Cirurgia

Indicadores de Qualidade
e Desfechos Clínicos

1º Trimestre | 2021
 Sumário
03 Cirurgia Bariátrica: Volume Cirúrgico

04 Cirurgia Bariátrica: Média de dias de internação no pós-operatório

05 Cirurgia Bariátrica: Melhora das comorbidades

06 Cirurgia Bariátrica: Perda de excesso de peso

07 Qualidade de vida de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica

08 Prostatectomia Robótica: Volume Cirúrgico

Prostatectomia Robótica: Média de dias de internação no

09 pós-operatório

10 Prostatectomia Robótica: Taxa de readmissão em 30 dias

11 Prostatectomia Robótica: Taxa de complicação

12 Prostatectomia Robótica: Taxa de reoperação em 30 dias

13 Cirurgia Robótica: Volume cirúrgico

14 Cirurgia Robótica: Taxa de readmissão em 30 dias

15 Cirurgia Robótica: Taxa de conversão da técnica robótica

16 Cirurgia Robótica: Taxa de reoperação em 30 dias

17 Cirurgia Robótica: Tempo médio de permanência pós-operatória

CIRURGIA BARIÁTRICA: VOLUME CIRÚRGICO

COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

A  obesidade pode ser definida como uma doença de causa multi-

363 fatorial, resultante da interação entre fatores genéticos complexos
349
334 e fatores ambientais aos quais os indivíduos estão expostos,
tais como alimentação inadequada e sedentarismo, proporcio-
nando assim um balanço energético positivo, caracterizado pela
maior quantidade de energia ingerida em relação à utilizada no
dia a dia; e tendo como consequência o aumento excessivo de
gordura corporal. Para a classificação da obesidade são utilizados
vários indicadores, sendo o Índice de Massa Corporal (IMC) o
75 mais comum. A Organização Mundial da Saúde preconiza como
indicação para a cirurgia bariátrica indivíduos com IMC ≥ 40 kg/m2
ou indivíduos com IMC ≥ 35 kg/m2 associado à presença de outras
doenças e histórico de tratamento clínico e nutricional por dois
2018 2019 2020 1º Tri 2021
anos sem sucesso. O Einstein, além de realizar cirurgias bariátricas,
possui um Centro de Tratamento para Obesidade, sendo uma
opção para o paciente seguir em acompanhamento no pré e
pós-operatório. Também acompanha a evolução no pós-operatório
através de contato telefônico realizado pela Célula de Desfecho.

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Número de pacientes submetidos a cirurgia bariátrica no
Mensura o volume de cirurgias bariátricas eletivas realizadas. período avaliado.

3
CIRURGIA BARIÁTRICA: MÉDIA DE DIAS DE INTERNAÇÃO
NO PÓS-OPERATÓRIO
COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

Utilizamos como meta o menor resultado do último triênio, que

2,28 registrou tempo médio de permanência de 2,06 dias. As nossas
2,22
2,05 taxas neste indicador se mantêm abaixo da literatura mundial e,
1,97 2,05
Meta a cada ano analisado, observamos uma melhora no resultado. No
Institucional primeiro trimestre de 2021, atingimos a meta, alcançando uma
2021
média de 1,97 dias de permanência após o ato cirúrgico.

* Benchmarking Internacional (referencial comparativo): Małczak, P., Pisarska, M.,

Piotr, M. et al. Enhanced Recovery after Bariatric Surgery: Systematic Review and
Meta-Analysis. OBES SURG 27, 226–235 (2017). https://doi.org/10.1007/s11695-016-2438-z.

2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Mensura a média de dias de internação no pós-operatório Soma dos dias de internação dos pacientes submetidos a cirurgia
da cirurgia bariátrica para avaliar medidas realizadas de bariátrica após a realização do procedimento
orientação e plano de cuidado do paciente, empoderando-o
sobre os seus cuidados e proporcionando uma recuperação Número de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
segura e mais ágil. Nesse caso, espera-se que o tempo médio no período avaliado
de dias seja inferior à meta institucional.

4
CIRURGIA BARIÁTRICA: MELHORA DAS COMORBIDADES

A obesidade está relacionada com diversas doenças crônicas/agudas,

como hipertensão, diabetes tipo 2 e dilispidemia. A cirurgia bariátrica
Entenda o indicador
melhora ou controla essas doenças quando estão relacionadas à
Mensuração da remissão das comorbidades previamente
obesidade. Por isso, com o objetivo de avaliarmos o impacto da diagnosticadas através da prevalência do uso de medicação
cirurgia bariátrica na qualidade de vida do paciente, acompanhamos para seu tratamento específico no pré e pós-operatório.
a presença de comorbidades a longo prazo após o procedimento
cirúrgico.

COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

PORCENTAGEM DE PACIENTES COM MELHORA NAS
COMORBIDADES EM 12 MESES E 24 MESES APÓS A CIRURGIA* Com o passar dos anos de pós-operatório, as comorbidades dos
pacientes vêm caindo, o que mostra a efetividade da cirurgia bariátrica
quando existem comorbidades preexistentes.

29% * Benchmarking Internacional (referencial comparativo): Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan
JP, Wolski K, Aminian A, Brethauer SA, Navaneethan SD, Singh RP, Pothier CE, Nissen SE,
Kashyap SR; STAMPEDE Investigators. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy
for Diabetes - 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):641-651. doi: 10.1056/
NEJMoa1600869. PMID: 28199805; PMCID: PMC5451258.
18%
15% * Benchmarking Internacional (referencial comparativo): Schiavon CA, Bersch-Ferreira
AC, Santucci EV, Oliveira JD, Torreglosa CR, Bueno PT, Frayha JC, Santos RN, Damiani LP,
Noujaim PM, Halpern H, Monteiro FLJ, Cohen RV, Uchoa CH, de Souza MG, Amodeo C,
Bortolotto L, Ikeoka D, Drager LF, Cavalcanti AB, Berwanger O. Effects of Bariatric Surgery
6% in Obese Patients With Hypertension: The GATEWAY Randomized Trial (Gastric Bypass to
4%
Treat Obese Patients With Steady Hypertension). Circulation. 2018 Mar 13;137(11):1132-1142.
2%
1% 1% doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032130. Epub 2017 Nov 13. Erratum in: Circulation. 2019
0%
Oct;140(14):e718. PMID: 29133606; PMCID: PMC5865494.
Pré-operatório 12 meses 24 meses

Hipertensão arterial (Total: 190 pacientes) FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR
Dislipidemia (Total: 195 pacientes)
Diabetes tipo 2 (Total: 196 pacientes) Número de pacientes que preferiram fazer
tratamento das comorbidades

Número total de pacientes que responderam ao

“Cirurgias realizadas: 2017-2018 instrumento em todos os períodos

5
CIRURGIA BARIÁTRICA: PERDA DE EXCESSO DE PESO

Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica buscam principalmente a

perda de peso, sendo este um dos principais indicadores do sucesso
Entenda o indicador
cirúrgico. Nós acompanhamos o indicador por meio da porcentagem
Mensura a porcentagem da perda de peso dos pacientes
do excesso de peso. O paciente responde a um questionário antes de
acompanhados pelo Protocolo Gerenciado de Gastroplastia
iniciar o tratamento e aos questionários de acompanhamento que são que foram submetidos ao procedimento após 12 meses e
aplicados em seis meses e anualmente após a cirurgia. 24 meses.

PORCENTAGEM DE PERDA DE EXCESSO DE PESO

APÓS A CIRURGIA BARIÁTRICA*

75% 75%

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

12 meses 24 meses
Número de Média da % de Perda de Excesso de Peso (PEP)
472 290
pacientes
peso inicial – peso atual
PEP=
peso inicial – peso ideal

* Cirurgias realizadas: 2017-2019 | O percentual de

24 meses (ainda) não completou tempo suficiente
de seguimento para 2019.

6
QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES SUBMETIDOS A
CIRURGIA BARIÁTRICA
Avaliamos a qualidade de vida relacionada a pacientes
submetidos à cirurgia bariátrica segundo instrumento EQ-5D-3L,
Entenda o indicador
que permite gerar um índice representando o valor do estado de
O EQ-5D é um instrumento composto por cinco dimensões
saúde do paciente. O paciente responde a um questionário antes (mobilidade, cuidados pessoais, atividades habituais, dor/
de iniciar o tratamento e aos questionários de acompanhamento mal-estar e ansiedade/depressão) com três níveis em cada
(nenhum problema, problemas moderados e problemas
que são aplicados em seis meses e anualmente após a cirurgia. extremos).
A combinação do nível de cada dimensão gera um escore
que varia de -0,716 a 1 e, quanto maior a pontuação, melhor a
qualidade de vida.

MÉDIA DE QUALIDADE DE VIDA APÓS

CIRURGIA BARIÁTRICA

0,96 0,94

0,74

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Pré-operatório 12 meses 24 meses
Número de Soma do resultado do escore de qualidade de vida de pacientes
782 477 295
pacientes que realizaram cirurgia bariátrica e responderam ao instrumento

Número total de pacientes que realizaram cirurgia bariátrica e

responderam ao instrumento

* Cirurgias realizadas: 2017-2019 | A pontuação do

score EQ-5D-3L de 24 meses (ainda) não completou
tempo suficiente de seguimento para 2019.

7
PROSTATECTOMIA ROBÓTICA: VOLUME CIRÚRGICO

O câncer de próstata é atualmente o segundo mais incidente entre homens

em todas as regiões do Brasil, atrás apenas do cancêr de pele não melanoma.
É considerado um câncer da terceira idade, um vez que 75% dos casos no 423
397
mundo ocorrem a partir dos 65 anos. Estima-se que 65.840 novos casos são
diagnosticado por ano no Brasil, o que corresponde a 62,95 de casos novos a
cada 100 mil homens (dados atualizados em 2020, INCA). No mundo, o câncer
245
de próstata assume a 4º posição de maior incidência de todos os tipos de
câncer, considerando o sexo feminino e masculino. O número de casos novos
diagnosticados é de aproximadamente 1.414.259 por ano, o que representa
7,3% de todas as incidências de câncer, e 375.304 (3.8%) de número de mortes 58
(2020, OMS). Com a recente difusão do rastreamento para câncer da próstata,
a doença passou a ser diagnosticada mais frequentemente em um estágio
2018 2019 2020 1º Tri 2021
“órgão-confinado” e em homens mais jovens e saudáveis. São pacientes
que almejam uma terapia definitiva para a doença, com preservação da
qualidade de vida e retorno rápido às suas atividades diárias. Com o uso das
plataformas robóticas no campo da Urologia, novas possibilidades foram
adicionadas ao tratamento do câncer de próstata. A prostatectomia radical
robô-assistida oferece vantagens inerentes ao sistema, como visão binocular,
tridimensional e magnificada, filtragem do tremor dos movimentos, melhor Entenda o indicador
ergonomia cirúrgica, além de instrumentos miniaturizados e articulados com Mensura o volume de cirurgias de prostatectomia robóticas
sete graus de liberdade de movimentos. Em função da relevância do assunto eletivas realizadas.
e do aumento dos casos de câncer de próstata, o Einstein segue um protocolo
gerenciado para acompanhamento dos pacientes submetidos à prosta-
tectomia radical robótica. Eles são acompanhados por até 18 meses após a
cirurgia, a fim de controlar desfechos clínicos pós-operatórios. Desde seu início,
são mais de 3 mil pacientes submetidos a prostatectomia radical robótica em
FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR
acompanhamento.
Número de pacientes submetidos a cirurgia de prostatectomia
robótica no período avaliado.

8
PROSTATECTOMIA ROBÓTICA: MÉDIA DE DIAS
DE INTERNAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO

COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

Desde 2018 estamos melhores que a literatura mundial, com

tempo médio de permanência do pós-operatório de 2,00 dias.
No primeiro trimestre de 2021 observamos uma melhora no
resultado comparado a 2020, atingindo uma média de 1,98 dias
2,00 2,00 2,00 1,98 2,00 de permanência após o ato cirúrgico. A meta institucional de
Meta
Institucional 2021 é baseada nos resultados do último triênio, de 2,00 dias de
2021 permanência no pós-operatório.

2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Mensura o tempo de internação de pacientes submetidos à Soma dos dias de internação dos pacientes após
cirurgia eletiva de prostatectomia robótica como forma de avaliar
serem submetidos à prostatectomia robótica
os cuidados ao paciente e à família, empoderando-o sobre os seus
cuidados e proporcionando uma recuperação segura e mais ágil.
Número de pacientes submetidos a prostatectomia robótica
Nesse indicador, esperamos que o valor esteja abaixo da meta no período avaliado
institucional.

9
PROSTATECTOMIA ROBÓTICA:
TAXA DE READMISSÃO EM 30 DIAS

COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

Nosso referencial comparativo é baseado em revisão sistemática

e atualização de meta-análise de 78 estudos relacionados a
2,00%
desfecho de pacientes submetidos a prostatectomia, com uma
taxa de readmissão de 0,7%. Nosso índice de readmissão em até
1,72%
1,60% 30 dias no primeiro trimestre foi de 1,72% (1 caso de readmissão),
apresentando aumento comparado ao ano anterior. Todas as
readmissão são analisadas para verificação de oportunidades de
melhoria.

* Benchmarking Internacional (referencial comparativo): Tang K, Jiang K, Chen H,

0,90%
Chen Z, Xu H, Ye Z. Robotic vs. Retropubic radical prostatectomy in prostate cancer:
0,70% A systematic review and an meta-analysis update. Oncotarget. 2017 May 9;8(19):32237-
32257. doi: 10.18632/oncotarget.13332. PMID: 27852051; PMCID: PMC5458281.
Benchmarking
internacional

2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Número de pacientes submetidos a cirurgia de prostatectomia
Mensura readmissão em 30 dias de pacientes submetidos
à prostatectomica robótica eletiva como forma de planejar robótica que tiveram episódio de readmissão não esperada
medidas de prevenção de complicações e avaliação do impacto em até 30 dias após o procedimento cirúrgico
das medidas preventivas empregadas.
Número de pacientes submetidos a prostatectomia
Nesse indicador, espera-se que o resultado esteja abaixo da
meta institucional. robótica no período avaliado

10
PROSTATECTOMIA ROBÓTICA: TAXA DE COMPLICAÇÃO

A análise das complicações cirúrgicas relacionadas à prostatectomia COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?
robótica torna-se essencial para a identificação de oportunidades de
Utilizamos o referencial comparativo de uma revisão sistemática
melhoria por meio da análise individual de cada caso.
e metanálise realizada em 2018, na qual a taxa de complicações
chegou a 13,50%, enquanto a taxa dos pacientes operados no
Einstein foi inferior no último triênio e no primeiro trimestre de 2021.

* Benchmarking Internacional (referencial comparativo): *Robot-assisted and

laparoscopic vs open radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer:
perioperative, functional, and oncological outcomes. Medicina. 2019;98:22.
13,50%
Benchmarking
internacional

7,00%

5,00% 5,00%

0%
2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Soma do número de pacientes submetidos a prostatectomia
Mensura a taxa de complicações agudas como forma de
robótica que tiveram complicações agudas no pós-operatório
planejar medidas de prevenção de complicações e avaliação
do impacto das medidas preventivas empregadas.
Número de pacientes submetidos a prostatectomia
Nesse indicador, espera-se que o resultado esteja abaixo da robótica no período avaliado.
meta institucional.

11
PROSTATECTOMIA ROBÓTICA:
TAXA DE REOPERAÇÃO EM 30 DIAS

COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

Utilizamos como referencial comparativo uma revisão sistemática

e metanálise realizada em 2018, na qual a taxa de reoperação foi
de 0,70%. No 1º trimestre de 2021 não tivemos nenhum caso de
reoperação nos pacientes submetidos a prostatectomia robótica e
observamos que, desde 2019, essa taxa vem melhorando.

* Benchmarking Internacional (referencial comparativo): Cao L, Yang Z, Qi L, Chen M.

Robot-assisted and laparoscopic vs open radical prostatectomy in clinically localized
1,20% prostate cancer: perioperative, functional, and oncological outcomes: A Systematic
review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 May;98(22):e15770. doi: 10.1097/
MD.0000000000015770. PMID: 31145297; PMCID: PMC6709105.

0,70%
Benchmarking
0,50% internacional
0,30%

0,00%
2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Número de pacientes que realizaram a prostatectomia robótica e
Mensura a taxa de reoperação em até 30 dias após a
que foram submetidos a reoperação não esperada em até
prostatectomia robótica como forma de avaliar os motivos
e planejar medidas de prevenção de complicações em 30 dias após a cirurgia primária
casos cabíveis, além da avaliação do impacto das medidas
preventivas empregadas. Número de pacientes submetidos a prostatectomia
robótica no período avaliado
Nesse indicador, espera-se que o resultado esteja abaixo da
meta institucional.

12
CIRURGIA ROBÓTICA: VOLUME CIRÚRGICO

Pioneiro em procedimentos robóticos na América Latina, o Einstein COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?
já realizou mais de 7.000 mil cirurgias robô-assistidas. Além disso,
O volume cirúrgico em 2020 e 2021 foi impactado pela pandemia
somos certificados como Epicenter e Academic Center, com o maior
de Covid-19. O Einstein adotou diversas ações para garantir uma
Centro de Treinamento da América Latina em Cirurgia Robótica, com
retomada segura dos procedimentos cirúrgicos.
seis pós-graduações, sendo uma delas para a enfermagem e cinco
médicas nas especialidades: Urologia, Cirurgia Torácica, Ginecologia,
Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Coloproctologia.

946 949

704

195

2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Mensura o volume de pacientes submetidos à cirurgia robótica. Número de cirurgias robóticas realizadas no período avaliado.

13
CIRURGIA ROBÓTICA: READMISSÃO EM 30 DIAS

Como forma de avaliar o desfecho clínico dos pacientes submetidos a COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?
cirurgia robótica, o Programa faz um acompanhamento após 30 dias
Utilizamos como meta nosso menor índice de reinternação em
da cirurgia e analisa eventuais casos de nova internação por motivos
até 30 dias após a realização de cirurgia robótica do último triênio,
relacionados ao procedimento cirúrgico. Se forem internações
que foi de 1,70% (12 readmissões não planejadas em 704 casos). No
inesperadas, os casos são avaliados pelos especialistas da área como
primeiro trimestre, tivemos um resultado de 2,00% (4 readmissões
forma de identif icar oportunidades de melhoria.
não planejadas). Todas as readmissões são analisadas para
verificação de oportunidades de melhoria.

3,00%

2,30%
2,00%
1,70% 1,70%
Meta
Institucional
2021

2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador Número de pacientes submetidos a cirurgia robótica que

Mensura readmissão em até 30 dias de pacientes submetidos tiveram episódio de readmissão não esperada em até
a cirurgia robótica eletiva como forma de planejar medidas 30 dias após o procedimento cirúrgico
de prevenção de complicações e avaliação do impacto das
medidas preventivas empregadas.
Número de pacientes submetidos a cirurgia
Nesse indicador, espera-se que o resultado esteja abaixo da robótica no período avaliado
meta institucional.

14
CIRURGIA ROBÓTICA: TAXA DE CONVERSÃO DA
TÉCNICA ROBÓTICA

COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

Utilizamos como meta nosso menor índice de taxa de conversão

da técnica robótica do último triênio, que foi de 0,10% (1 conversão
0,60% em laparotomia em 949 casos). Nossa taxa do primeiro trimestre
de 2021 está em 0,00% (nenhum caso).

0,30%

0,10% 0,10%
Meta
Institucional
0,00% 2021
2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Mensura a taxa de conversão da técnica robótica para técnica de
Número de pacientes submetidos a cirurgia robótica que, durante
laparotomia nos pacientes submetidos a cirurgia robótica como o procedimento, precisaram de conversão de técnica cirúrgica
forma de avaliar os motivos e planejar medidas de prevenção de
complicações em casos cabíveis, além da avaliação do impacto das Número de pacientes submetidos a cirurgia
medidas preventivas empregadas. robótica no período avaliado
Nesse indicador, espera-se que o resultado esteja abaixo da meta
institucional.

15
CIRURGIA ROBÓTICA: TAXA DE REOPERAÇÃO EM 30 DIAS

COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

Utilizamos como meta nosso menor índice de reoperação até

30 dias após procedimento primário no último triênio, que foi de
0,80% (6 reoperações em 704 casos). Até o primeiro trimestre,
tivemos 1,03% de reoperações ( 2 reoperações em 195 casos).
Todos os casos de reoperação são avaliados para verificação de
2,40%
oportunidades de melhoria.

1,80%

1,03%
0,80% 0,80%
Meta
Institucional
2021

2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Número de pacientes que realizaram cirurgia robótica
Mensura a taxa de reoperação em até 30 dias após a realização
de cirurgia robótica como forma de avaliar os motivos e foram submetidos a reoperação não esperada em até
e planejar medidas de prevenção de complicações em 30 dias após a cirurgia primária
casos cabíveis, além da avaliação do impacto das medidas
preventivas empregadas. Número de pacientes submetidos a
Nesse indicador, espera-se que o resultado esteja abaixo da cirurgia robótica no período avaliado
meta institucional.

16
CIRURGIA ROBÓTICA: TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA
PÓS-OPERATÓRIA

COMO ESTÁ O NOSSO RESULTADO?

Utilizamos como meta nosso menor tempo médio de

permanência no último triênio, que foi de 2,28 dias. Nosso
resultado no primeiro trimestre de 2021 foi de 2,34 dias. Visto os
cancelamentos cirúrgicos de procedimentos eletivos, o primeiro
2,39 2,40 trimestre de 2021 registrou um maior volume de cirurgias
2,28 2,34 2,28
Meta complexas, o que pode justificar o discreto aumento no tempo
Institucional médio de permanência.
2021

2,4%

2018 2019 2020 1º Tri 2021

FÓRMULA PARA O CÁLCULO DESSE INDICADOR

Entenda o indicador
Mensura o tempo de internação de pacientes submetidos Soma dos dias de internação dos pacientes
a cirurgia robótica como forma de avaliar os cuidados e as após serem submetidos a cirurgia robótica
orientações passadas ao paciente e a família, empoderando-o
sobre os seus cuidados e proporcionando uma recuperação Número de pacientes submetidos a
segura e mais ágil. cirurgia robótica no período avaliado
Nesse indicador, espera-se que o resultado esteja abaixo da
meta institucional.

17