RECEITUÁRIO
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Av. Doutor Teixeira de Barros, 686, Vila Prado- São Carlos/ SP Telefone (16) 33727430/982250500
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DATA___/___/___
DATA__/__/__
IDENT. DO COMPRADOR IDENT. DO FORNECEDOR
IDENT. DO COMPRADOR IDENT. DO FORNECEDOR
NOME:
IDENT: NOME:
ENDEREÇO: IDENT:
CIDADE: UF: ___________________ ENDEREÇO:
FONE: _/_/_ CIDADE: UF: ___________________
ASSINATURA DO FARMACEUTICO FONE: _/_/_
ASSINATURA DO FARMACEUTICO