Guia Anatomico de Disfunção Temporomandibular
Guia Anatomico de Disfunção Temporomandibular
Guia Anatomico de Disfunção Temporomandibular
a b o r d a g e m c l í n i c a
46 Oclusão
Edson Chaves Junior
02
03 Eduardo Grossmann
Ricardo Tanus Valle
Renata Silva Melo Fernandes
José Stechman Neto
Exame Clínico do Paciente com
Disfunção Temporomandibular 68
80
Classificação, Diagnóstico e
Tratamento das Alterações
Articulares em DTM
Ricardo Tanus Valle
Eduardo Grossmann
Renata Silva Melo Fernandes
04
05 Marcelo de Mattos Garcia
112
Classificação, Diagnóstico e
Tratamento das Alterações
Musculares nas DTM
Wagner de Oliveira
06
07 Ricardo Tanus Valle
Renata Silva Melo Fernandes
Eduardo Grossmann
Disfunção Temporomandibular
em Crianças e Adolescentes 148
08
09 Henrique Carneiro de Campos
184 Fibromialgia
Flávio Calil Petean
Renata Silva Melo Fernandes
10
196 Sono e DTM
Paulo Afonso Cunali
Rafael Schlögel Cunali
11
12 Ricardo Tanus Valle
Renata Silva Melo Fernandes
Eduardo Grossmann
Sintomas Otoneurológicos
Associados à Disfunção
Temporomandibular
218
228
Otalgia ou Disfunção
Temporomandibular:
Maurício Schreiner Miura
13
Diagnóstico Diferencial
Bruxismo 236
15
16
Débora Bevilaqua Grossi
Gabriela Ferreira Carvalho
Lidiane Lima Florencio
Maria Claudia Gonçalves
Thaís Cristina Chaves
O Papel da Fisioterapia
na Avaliação e no Tratamento das 262
Disfunções Temporomandibulares
300
Aspectos Emocionais
Associados às Disfunções
Temporomandibulares – DTM
Jorge Alberto von Zuben
17
18
José Tadeu Tesseroli de Siqueira
322
Cirurgia da Articulação
Temporomandibular
Eduardo Grossmann
19
SUMÁRIO
s u m á r i o
ANATOMOFISIOLOGIA
DO SISTEMA MASTIGATÓRIO
Eduardo Grossmann
Silvania Furtado
Thiago Kreutz Grossmann
Ricardo Tanus Valle
Renata Silva Melo Fernandes
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
a b o r d a g e m c l í n i c a
MASTIGAÇÃO
A
mastigação é uma ativida- los que agem sobre essas estruturas de- com movimentação segundo três eixos,
de sensório-motora que vem também adaptar-se à mudança de condilar (elipsoide), com superfícies ós-
visa à preparação de ali- padrão de uso. Uma dessas adaptações seas discordantes.
mentos para a conclusão é a chamada miosina mastigatória, en-
do primeiro passo no pro- contrada especificamente nos músculos Seus componentes anatômicos são:
cesso da digestão, onde responsáveis pela elevação da mandíbu- osso temporal, mandíbula, ligamen-
as partículas alimentares la, a qual foi primeiramente descrita por tos, membrana sinovial, fluido sino-
são reduzidas em tama- Rowlerson et al.38 e é, fisiologicamente, vial, disco e zona retrodiscal, nervos e
nho adequado para o umedecimento muito mais rápida do que a miosina pre- vasos sanguíneos.
através da saliva e, finalmente, liberação sente nos músculos de contração rápida
dos sabores. dos membros posteriores de gatos.
OSSO ESFENÓIDE
OSSO ZIGOMÁTICO
OSSO OCCIPITAL
OSSO TEMPORAL
PARTE ESCAMOSA
MANDÍBULA
02
PARTE PETROSA
PARTE TIMPÂNICA
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
a b o r d a g e m c l í n i c a
TUBÉRCULO ARTICULAR
É uma barra transversal óssea revestida
por uma camada espessa de tecido con-
juntivo fibroso, desprovido de nervos e
vasos, ao contrário do resto da fossa
mandibular, que também apresenta
esse mesmo tecido de revestimento,
porém de menor espessura. Isso sinali-
za que essa é, verdadeiramente, a par-
te funcional da articulação temporo-
mandibular durante os atos funcionais
diários. Esse se apresenta extrema-
mente convexo anteroposteriormente
e levemente côncavo no sentido trans-
versal. Apresenta duas vertentes: uma
anterior e outra posterior. A posterior
tem grande importância, pois sua incli-
nação determinará a trajetória da cabe-
ça mandibular durante os movimentos
de abertura e fechamento da boca.
CAP
01
26 27
2
3
MANDÍBULA
É um osso composto por um corpo e ou superficial, e uma camada mais es- tando delimitar a articulação em duas: a
dois ramos. Nesses últimos encontra- treita, interna ou profunda. A porção porção supra e infradiscal. Esse ligamen-
se a parte articular da mandíbula com externa apresenta-se sob a forma de to é bem delineado e resistente, manten-
o temporal, que compreende um pro- leque, originando-se da face lateral do do em contato as superfícies articulares
cesso de forma ovoide denominado tubérculo articular e da raiz do pro- durante os movimentos, funcionando
cabeça mandibular. Essa está unida ao cesso zigomático do osso temporal, como uma “esponja” para retenção do
ramo da mandíbula por um segmento correndo obliquamente em direção fluido sinovial.
estreito, com leve inclinação frontal, à porção posterior do colo mandibu-
chamado de colo mandibular, que pos- lar. Suas funções são as de manter o
sui uma depressão médio-anterior - a complexo disco-cabeça da mandíbula LIGAMENTO
fóvea da mandíbula. Tais cabeças são contra o tubérculo articular e de pre-
mais largas lateralmente e estreitas venir o deslocamento lateral da cabe- ESTILOMANDIBULAR
medialmente. Seus pólos laterais são ça mandibular.
ásperos e geralmente pontiagudos. Os É uma densa concentração de fáscia cer-
mediais são, por sua vez, frequente- A sua porção interna é uma estreita vical que se estende do processo estiloide
mente arredondados. tira oriunda do tubérculo articular que do osso temporal até a porção posterior
se estende para posterior até o polo e medial da borda do ramo mandibular.
As suas dimensões são de aproximada- lateral da cabeça da mandíbula e parte Tal ligamento mostra-se relaxado na po-
mente 15 a 20 mm no sentido médio-la- posterior do disco articular. A função sição de abertura e fechamento bucal ou
teral e de 8 a 10 mm no sentido postero- dessa porção é restringir o movimen- quando a mandíbula está em repouso,
anterior. Seu mais longo eixo forma um to posterior da cabeça mandibular e tornando-se tenso somente na protrusão
ângulo reto com o plano do ramo. do disco no interior da fossa mandibu- exagerada da mandíbula.
lar, protegendo, consequentemente,
A cabeça da mandíbula apresenta-se a zona retrodiscal altamente inervada
com extrema convexidade posteroan- e vascularizada.
teriormente e menor convexidade mé- LIGAMENTO
dio-lateralmente. ESFENOMANDIBULAR
LIGAMENTO CAPSULAR
É um resquício da cartilagem de Meckel.
LIGAMENTOS DA ATM É um cone fibroso, bastante frouxo, que
Estende-se desde a espinha do osso es-
fenoide e da fissura petrotimpânica até
contorna toda a articulação temporo- a língula mandibular. Esse permanece
mandibular. Em sua formação, existem passivo durante a cinemática mandibu-
LIGAMENTO dois feixes de direção vertical, com dispo- lar, mantendo-se em uma mesma inten-
sição em dois planos: um superficial, com sidade de tensão durante a abertura e o
TEMPOROMANDIBULAR a presença de fibras longas e espessas, fechamento bucal.
com extensão desde o colo mandibular
Apresenta-se em número de dois de até a fossa mandibular do osso tempo-
cada lado, dividindo-se em duas cama- ral, e outro profundo, cujas fibras curtas
das distintas: uma ampla, mais externa terminam às margens do disco, possibili-
CAP
01
28 29
CABEÇA DA MANDÍBULA
PROC. CONDILAR
PROC. CORONÓIDE
LINHA OBLÍQUA RAMO DA
MANDÍBULA
PARTE ALVEOLAR
DA MANDÍBULA EMINÊNCIAS
ALVEOLARES
CORPO DA
MANDÍBULA
FORAME PROTUBERÂNCIA
MENTUAL MENTUAL
CABEÇA DA
MANDÍBULA
Incisura da
PROC. mandíbula
CORONÓIDE FÓVEA
PTERIGOIDEA
PROC.
FORAME DA CONDILAR
MANDÍBULA
B
RAMO DA
MANDÍBULA
PARTE
ALVEOLAR DA
MANDÍBULA
TUBÉRCULO
MENTUAL ÂNGULO DA
MANDÍBULA
LINHA
FORAME OBLÍQUA
MENTUAL
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
a b o r d a g e m c l í n i c a
CÁPSULA ARTICULAR
LIGAMENTO LATERAL
LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR
LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR
PROCESSO
ESTILÓIDE
LIGAMENTO
ESTILOMANDIBULAR
Figura 05 ›› Norma lateral esquerda dos diferentes
ligamentos da ATM.
CAP
01
30 31
LIGAMENTOS DISCAIS Tal estrutura fibrocartilaginosa divide a ATM bras colágenas que se origina na borda
em duas partes: a superior ou têmporo-dis- posterior do disco e dirige-se para baixo,
cal (mais extensa), que realiza predominan- inserindo-se na porção posterior do colo
Os ligamentos do disco da articulação
temente o movimento de translação, e a in- mandibular. O primeiro estira-se total-
temporomandibular são em número de
ferior ou discomandibular, responsável pelo mente durante a abertura bucal máxima,
quatro: medial, lateral, anterossuperior
movimento de rotação articular. produzindo uma força posterior retrátil
e anteroinferior. O medial fixa a extremi-
dade mediana do disco ao polo medial sobre o disco; o segundo funciona como
As principais funções do disco são: esta-
da cabeça mandibular; o lateral, à por- um amortecedor biológico nos movimen-
bilizar a cabeça mandibular, proporcio-
ção lateral da cabeça mandibular; o infe- tos de fechamento da boca e um propul-
nando seu posicionamento fisiológico
roanterior do disco, ao colo mandibular, sor do disco (joelho vascular), e o último
na fossa mandibular, possibilitar os mo-
e o anterossuperior parte do disco, indo limita o movimento de rotação anterior
vimentos combinados da ATM e regular
inserir-se no ligamento capsular e na do disco sobre a cabeça da mandíbula.
os movimentos mandibulares de uma
margem anterior da superfície articular
forma sincrônica (ação proprioceptora).
do osso temporal. Todos esses ligamen-
Além dessas, protege as superfícies arti-
tos são compostos de fibras colágenas
culares, evitando um contato direto com
e, consequentemente, não possuem
a fossa e/ou com o tubérculo articular,
capacidade de se estirarem. As funções
absorve forças durante a função e facilita
desses ligamentos são permitir que a ca-
a difusão do fluido sinovial.
beça da mandíbula e o disco funcionem
como uma unidade nos movimentos ro-
Durante a cinemática mandibular, o dis-
tatórios e translatórios articulares, e im-
co apresenta-se flexível, adaptando-se
pedir o deslocamento látero-medial do
às demandas funcionais articulares. Po-
disco em condições fisiológicas.
rém, sobrecarga ou mudanças estrutu-
rais na ATM podem produzir alterações
reversíveis ou irreversíveis, dependendo
DISCO ARTICULAR do tipo e da duração da alteração, da
magnitude da carga, de fatores locais e /
O disco articular é uma pequena placa ou sistêmicos e genéticos.
fibrocartilaginosa de forma elíptica,
que se localiza entre as superfícies ar- Figura 06 ›› A flecha indica, no exame de ressonân-
ticulares da cabeça da mandíbula e do ZONA RETRODISCAL cia magnética nuclear, boca fechada, corte sagital
oblíquo, T2, um disco com deslocamento anterior e
osso temporal. Seu maior eixo tem di- (ZONA TRILAMINAR) a presença de efusão no compartimento superior da
reção dorsomedial, assim como a cabe- ATM esquerda.
ça mandibular. No plano oblíquo, tem
orientação ventro-caudal. A superfície Assim é chamada a região que é uma ex-
periférica do disco se funde à cápsu- tensão do disco ou a quarta porção do
la articular, sendo ligada à cabeça da mesmo. É uma área altamente inervada e
mandíbula através de ligamentos. vascularizada. Localiza-se posteriormen-
te à banda posterior do disco articular.
No plano sagital, o disco pode ser dividido
em três regiões, segundo a sua espessura: A zona retrodiscal é composta por três
banda anterior com 2 mm, zona interme- estratos: a) um estrato superior, que se
diária com 1 mm e banda posterior com origina na borda posterior do disco e ter-
3 mm. Essa conformação anatômica se mina na placa timpânica. Sua composi-
deve ao fato de existirem fibras colágenas ção é gordura, fibras colágenas e elastina
anteroposteriormente entrelaçadas com em abundância, o que confere ao mesmo
fibras no sentido médio-lateral, nas por- capacidade de se estender; b) um estrato
ções anterior e posterior do tecido. intermediário que abriga tecido adiposo,
um joelho vascular e um plexo nervoso
Em um corte anatômico frontal, o disco é que se origina também na borda poste-
mais espesso na sua porção medial pro- rior do disco indo em direção à porção
porcional ao espaço entre a cabeça e à posterior da fossa mandibular. Finalmen-
fossa mandibular nessa região. te, um extrato inferior, composto de fi-
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
a b o r d a g e m c l í n i c a
3
2
1
6
7
9
4
11
5
10
12
A.ALVEOLAR SUPERIOR
POSTERIOR
08
A.ESFENO-PALATINA
Aa.TEMPORAIS PROFUNDAS
Rr. PTERIGOIDEOS
A. MENÍNGEA MÉDIA
A. AURICULAR PROFUNDA
A. TIMPÂNICA ANTERIOR
A. MASSETÉRICA
A. MAXILAR
A. BUCAL
A. ALVEOLAR
INFERIOR
R. MILOHIOIDEO
R. MENTUAL
CAP
01
FRONTAL PARIETAL
34 35
M.MASSETER
PARTE PROFUNDA
M.TEMPORAL
09
PROC. MASTÓIDE
PORO ACÚSTICO
EXTERNO
PROC. ESTILÓIDE
CÁPSULA ARTICULAR
M. PTERIGOIDEO LATERAL.
CABEÇA SUPERIOR
M. PTERIGOIDEO LATERAL.
CABEÇA INFERIOR
M. MASSETER PARTE
PROFUNDA
M. PTERIGOIDEO
MEDIAL
M. MASSETER PARTE
SUPERFICIAL
10
CAP
01
36 37
11
M. PTERIGOIDEO
MEDIAL
M. MASSETER
* Apresentam origem embriológica distinta, ou seja, estão relacionados aos 1° e 2° arcos faríngeos. Dessa feita, apresen-
tam a seguinte inervação: o ventre posterior é inervado pelo nervo facial e o anterior pelo trigêmeo (nervo mandibular).
CAP
01
38 39
MÚSCULO MILO-HIOIDEO milo-hióidea tomando uma direção As suas fibras posteriores se inserem no
posterior e medial onde encontra com corpo do osso hioide. Suas ações são:
Trata-se do principal músculo que cons- o do lado oposto na rafe milo-hióidea, levantar o hioide, a língua e o soalho bu-
titui o soalho bucal. Origina-se na linha que se dirige da mandíbula ao hioide. cal e abaixar a mandíbula.
MÚSCULO DIGÁSTRICO
(VENTRE ANTERIOR)
MÚSCULO DIGÁSTRICO
(VENTRE POSTERIOR)
MÚSCULO
ESTILO-HIOIDEO