Síndrome

Metabólica
SUMÁRIO
1. Definição e epidemiologia....................................................................................3

2. Fisiopatologia......................................................................................................5

3. Quadro clínico e diagnóstico................................................................................8

Avaliação laboratorial.................................................................................................. 11

4. Tratamento........................................................................................................13

Referências ........................................................................................................................17
1. DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Ao passo que a obesidade se tornou mundialmente uma doença crônica grave e
prevalente na faixa etária pediátrica, diversas patologias relacionadas à obesidade,
que até então eram apenas vistas em indivíduos adultos, passam a atingir também a
população de crianças e adolescentes. É nesse cenário que temos visto o aumento
da prevalência da chamada Síndrome Metabólica (SM) a qual é uma condição clíni-
ca em que anormalidades antropométricas, fisiológicas e bioquímicas levam ao au-
mento do risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e doenças
cardiovasculares (DCV).
No Brasil, esse aumento da SM tem sido visto principalmente em crianças obesas
entre 7-10 anos de idade, onde a prevalência de SM chega a 17,3%. Como veremos
a seguir na fisiopatologia, a obesidade está de fato relacionada com a gênese dessa
síndrome, de modo que alguns estudos mostram a prevalência de 28,7% e 6,1% em
adolescentes norte-americanos obesos e com sobrepeso, respectivamente, em con-
traposição com apenas 0,1% de prevalência de SM em eutróficos.
Não existe um consenso sobre o que define SM na faixa etária pediátrica, sendo
necessários ainda mais estudos com crianças e adolescentes para identificar quais
seriam os “pontos de corte” e exames necessários para definir essa Síndrome para
este grupo especificamente. A Sociedade Brasileira de Pediatria adota o consenso
proposto pela International Diabetes Federation (IDF) que estabelece critérios para
crianças entre 6-16 anos, não estabelecendo critérios para menores de 6 anos, e pa-
ra aquelas acima dos 16 anos adota os mesmos critérios já estabelecidos para os
adultos.
Na tabela abaixo é possível observar 3 dos principais critérios para definição de
SM na faixa etária pediátrica: da IDF, da Organização Mundial da Saúde (OMS) e
National Colesterol Education Program-Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III).

Síndrome Metabólica   3
 Critérios definidores de síndrome metabólica por autor
Nº crité- Sinais para Diagnóstico de Síndrome Metabólica
rios para
Autor Idade Pressão
diagnós- Obesidade Triglicerídeos HDL Glicemia
Arterial
tico

CA + 2
IDF 6-16 anos >p90 ≥ 130/85 ≥150 <40 ≥100
critérios

CA:
CA + 2 >94 cm M: <40
IDF >16 anos ≥ 130/85 ≥150 ≥100
critérios (M) F: <50
>80 cm (F)

NCEP-ATP PAS ou M: ≤ 40
3 critérios 12-19 anos >p90 ≥110 ≥110
III PAS >p90 F: ≤ 45

2 critérios
*: realizar
exame de ≥110 e
PAS ou
OMS microalbu- - IMC≥p97 ≥150 M: ≤35 hiperinsuli-
PAS ≥p90
minúria e nemia
resistência
à insulina.

CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica;
IMC: índice de massa corpórea
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019.

No entanto, como vimos na aula de Dra. Nathalia, mais importante do que saber
todos esses critérios e pontos de corte diferentes é fundamental compreender o que
expressa a síndrome metabólica, ou seja, um conjunto de fatores de risco cardiovas-
cular que já podem estar presentes nas crianças e nos adolescentes, podendo culmi-
nar em desfechos deletérios na idade adulta com alta morbimortalidade.

Síndrome Metabólica   4
 Saiba mais! Estudo realizado com 771 crianças de 5 a 19 anos
avaliou presença do diagnóstico de síndrome metabólica e as reavaliou após
25 anos. Após esse período, 19,4% das crianças que apresentaram síndrome
metabólica na infância apresentaram doença cardiovascular na vida adulta e
apenas 1,5% daquelas que não tiveram síndrome metabólica na infância tive-
ram doença cardiovascular quando adultos. Fonte: Morrison JA, Friedman LA,
Gray-McGuire C. Metabolic syndrome in childhood predicts adult cardiovascular
disease 25 years later: the Princeton Lipid Research Clinics Follow-up Study.
Pediatrics 2007; 120(2):340-5.

MAPA MENTAL SINDROME METABOLICA E RISCO CARDIOVASCULAR

OBESIDADE CENTRAL

Dislipidemia Resistência Insulínica Hipertensão Arterial

↑ RISCO CARDIOVASCULAR

Fonte: Elaborado pelo autor.

2. FISIOPATOLOGIA
O mecanismo fisiopatológico da SM ainda é um pouco controverso, no entanto,
como dito anteriormente, a obesidade, e todos os mecanismos fisiopatológicos para
seu surgimento abordados no Super Material de Obesidade (Pediatria), parece ser o
principal “ponto de partida” para a síndrome metabólica; associado a isso, a resis-
tência insulínica é outro componente-chave para o desenvolvimento da SM, sendo o
principal componente metabólico dela.
O início dessa patogênese ocorre desde eventos intrauterinos que culminam em
restrição do crescimento intrauterino ou baixo peso ao nascer e geram um fenótipo
“poupador” de calorias nessas crianças, interferindo na sua programação metabóli-
ca. Associado a fatores exógenos, podem transformar-se em alterações metabólicas
futuras relacionadas à SM. Além disso, crianças com ganho de peso excessivo nos

Síndrome Metabólica   5
primeiros 6 meses de vida também irão criar essa “memória metabólica” que pode
levar à obesidade, resistência insulínica, hipertensão, DM2 e síndrome metabólica.
O papel endócrino do tecido adiposo, sobretudo, da gordura visceral, permite expli-
car a possível gênese da resistência insulínica/DM2 e das outras afecções presentes
na SM como dislipidemia, esteatose hepática, da hipertensão arterial. Quando em
excesso, os adipócitos passam a produzir em maior quantidade adipocinas como a
leptina e as citocinas inflamatórias, bem como o aumento de adiponectinas o que re-
sulta em maior estado inflamatório, diabetogênico, aterosclerótico e redução do gasto
energético em pessoas com excesso de gordura.

Hora da revisão! A leptina é a principal adipocina produzida

pelo tecido adiposo responsável por favorecer a “sensação de saciedade” e
aumentar o gasto energético, aumentando em quantidade conforme aumenta
o tecido adiposo. Porém, apesar de possuírem grandes quantidades de leptina
circulando, indivíduos obesos possuem reduzida sensibilidade a sua ação o
que leva estes a não serem beneficiados com os efeitos dela, agravando o qua-
dro de obesidade. Importante revisar também o papel das adiponectinas, prote-
ínas produzidas pelo tecido adiposo, que têm seus níveis reduzidos conforme
o aumento da obesidade e quanto maior for o grau de resistência insulínica no
indivíduo. Estas possuem um efeito antidiabético, antiaterogênico e anti-infla-
matório; logo, como estão reduzidas nas pessoas com obesidade, que não se
beneficiam de tais efeitos.

Com esse aumento do tecido adiposo tem-se um aumento dos ácidos graxos li-
vres no organismo e há uma redução da sinalização para os efeitos da insulina (um
dos efeitos da insulina, inclusive, é aumentar a síntese de ácidos graxos) culminando
em uma resistência à insulina. Tanto a resistência insulínica quanto o aumento da in-
gesta calórica leva ao excesso de triglicerídeos circulantes, o que gera um estímulo

Síndrome Metabólica   6
hepático para síntese de lipoproteínas ricas em triglicerídeos como as LDL pequenas
e densas e HDL disfuncionais que logo são excretadas pelos rins. Com isso, ocorre
um aumento dos triglicerídeos e LDL, ao passo que há redução dos níveis de HDL,
o que caracteriza o quadro de dislipidemia. Além disso, o aumento de lipídios perife-
ricamente, em indivíduos predispostos, leva ao acúmulo de gordura em células pan-
creáticas (esteatose da ilhotas pancreáticas), que resulta em apoptose das células
beta e compromete a secreção de insulina levando ao DM2.

Se liga! Os principais efeitos metabólicos da insulina são: aumento

da captação de glicose principalmente no músculo e tecido adiposo, aumento
da síntese de proteínas e ácidos graxos, bloqueio da produção hepática de gli-
cose, proteólise e lipólise.

Com a resistência insulínica (RI) ocorre no organismo uma resposta compensató-

ria que eleva os níveis de insulina, gerando um hiperinsulinismo que contribui para a
retenção renal de sódio e água, hipertensão diastólica, proliferação da camada mé-
dio-intimal das artérias, bem como alterações pró-inflamatórias/trombóticas, conjun-
to de alterações que acarretam na hipertensão arterial sistêmica (HAS). Além disso,
vale ressaltar que aquele efeito endócrino do tecido adiposo associado ao aumento
do tônus simpático vai interferir na sinalização da insulina e elevar a pressão arterial.

Síndrome Metabólica   7
 FLUXOGRAMA FISIOPATOLOGIA SINDROME METABOLICA

Fatores ambientais Fatores comportamentais Fatores genéticos

OBESIDADE CENTRAL

↑TNF-α ↓Adiponectina
↑Leptina ↑IL-6

↑TG e LDL Esteatose das Ilhotas

↑Ácidos graxos livres
↓HDL pancreáticas

↓Sinalização dos Apoptose de

efeitos da insulina células beta

DISLIPIDEMIA RESISTÊNCIA INSULÍNICA DM2

Hiperinsulinismo

Retenção renal Pró-inflamatórias +

de sódio e água e trombóticas ↑Tônus simpático

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Fonte: Elaborado pelo autor.

3. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O principal elemento do quadro clínico é a obesidade, mas é importante atentar-se
para outros fatores de risco tais como: dislipidemia, HAS, história pessoal de intole-
rância à glicose, diabetes gestacional, histórico familiar de DM2 e doenças cardio-
vasculares, adrenarca precoce e síndrome dos ovários policísticos. Outro fator de
risco que pode indicar resistência insulínica e que se apresenta como sinal clínico
chama-se acantose nigricans: manchas aveludadas e escuras presentes em dobras
do corpo.

Síndrome Metabólica   8
 Figura 1: Acantose nigricans.
Fonte: kwanchai.c/shutterstock.com.

Além da anamnese completa é importante que o exame físico já busque rastrear

os principais componentes da síndrome metabólica como aumento da circunferên-
cia abdominal e do IMC, resistência insulínica (através da presença de acantose)
e hipertensão arterial. A classificação da criança por meio do IMC, como vimos no
Super Material de Obesidade, por si só não diferencia aquelas que possuem exces-
so de gordura ou massa muscular, por isso a importância de realizar a medida da
circunferência abdominal (CA) que auxilia na correlação com o IMC para identificar
aquelas crianças com obesidade central.
A avaliação da pressão arterial (PA) é importante para o rastreio de HAS em crian-
ças a partir dos 3 anos de idade, sobretudo, naquelas que já possuem diagnóstico de
obesidade, não devendo deixar de ser aferida nesses casos devido à relevância des-
te elemento para o diagnóstico da SM. A HAS na Pediatria pode ser tanto de origem
primária, a qual vem crescendo em prevalência geralmente em crianças acima de 6
anos de idade e com sobrepeso/obesidade/histórico familiar para HAS, quanto pode
ter origem secundária, como na trombose de artéria renal, nas malformações congê-
nitas renais, na coarctação de aorta etc.
A medida da PA em crianças possui algumas particularidades quanto ao manguito
e à classificação, já vistos nos Super Materiais de Puericultura e Obesidade, mas que
revizaremos de modo breve no fluxograma abaixo. Uma vez realizado o diagnóstico
de HAS (após 3 medidas de PA em situações diferentes) é importante realizar o ras-
treio de lesão de órgão-alvo com ecocardiograma com doppler para avaliar possí-
veis alterações na musculatura ventricular decorrente da hipertensão. Vale ressaltar
que, o Eco é o único exame em que há consenso para investigação de órgão-alvo.

Síndrome Metabólica   9
 FLUXOGRAMAS REVISÃO DOS PASSOS DE AFERIÇÃO DA PA

Medir circunferência do ESCOLHA DO MANGUITO

braço no ponto médio entre
acrômio e olécrano

AFERIR A PA

Verificar estatura Colocar no Gráfico de Percentil

Estatura do CDC ou deixar
da criança
estatura em cm

RELACIONAR NA TABELA:
40% da largura Idade x Estatura (percentil ou Tabela de Percentis de PA
80-100% comprimento cm aproximada) (verificar tabela completa)
DO BRAÇO DA CRIANÇA x medida de PAS e PAD

VERIFICAR PERCENTIL
DE PA CORRESPONDENTE

CLASSIFICAR:

Crianças ≥ 13
Crianças 1-13 anos de idade
anos de idade

NORMAL < p90 < 120/80 mmHg

≥p90 ou <p95 ou 120/80 mmHg + <p95

ELEVADA 120- 129/<80 mmHg
(o que for mais baixo)

≥ p95 até <p95 +12 mmHg ou PA

ESTÁGIO 1 130-139/ 80-89 mmHg 130-139/ 80-89 mmHg
(o que for mais baixo)

≥ p95 + 12 mmHg ou PA ≥ 140/90 mmHg

ESTÁGIO 2 ≥ 140/90 mmHg
(o que for mais baixo)

Fonte: Elaborado pelo autor.

Síndrome Metabólica   10

 Se liga! Crianças acima de 6 anos com obesidade ou sobrepeso ou
história familiar positiva para HAS e/ou não tem achados sugestivos de etiolo-
gia secundária para a hipertensão não devem ser extensamente investigadas
para tal. No entanto, o fato da criança ter sobrepeso/obesidade não exclui a
possibilidade de causa secundária associada à hipertensão.

Avaliação laboratorial
A avaliação laboratorial é importante não somente para o diagnóstico da SM co-
mo também na investigação de patologias relacionadas. Como vimos, independen-
temente do ponto de corte para critério de definição de SM, além das medidas de
pressão arterial e verificação da obesidade (seja por medida de CA ou IMC), todos
abarcam o rastreio do perfil lipídico (triglicerídeos e HDL) e perfil glicêmico (glicemia
em jejum). Sendo a criança obesa é importante também proceder a investigação de
doença hepática gordurosa não alcóolica (DHGNA).
A investigação do perfil glicêmico é feita pela medida da glicemia em jejum e se
necessário pelo teste de tolerância oral à glicose. Já a investigação do perfil lipídico
deve ocorrer para crianças a partir dos 2 anos se elas tiverem fator de risco cardio-
vascular pessoal como é o caso daquelas em que suspeitamos do diagnóstico de
SM ou que possuam fator de risco no histórico familiar. E, quanto à investigação de
DHGNA, todas as crianças com sobrepeso ou obesidade devem ser submetidas a
uma avaliação da função hepática e uma ultrassonografia (USG) hepática.

Síndrome Metabólica   11

 FLUXOGRAMAS INVESTIGAÇÃO SINDROME METABOLICA

PERFIL GLICÊMICO PERFIL LIPÍDICO

Glicemia de Jejum Valores de referência para > 2 anos de idade:

Lipopro-teínas
Desejáveis Limítrofes Elevados
100-126: ALTERADA (mg/dL)

Colesterol
< 100: ADEQUADO ≥ 126: DIABETES <150 150-169 ≥ 170
total
Ampliar investigação

Teste de Tolerância LDL < 100 100-129 ≥ 130

Oral à Glicose (TTOG)

HDL ≥ 45 < 40
≥ 140 a <200:
INTOLERÂNCIA À GLICOSE
Trigli-cerídeos < 100 100-129 ≥ 130

< 140: ADEQUADO ≥ 200: DIABETES

PERFIL HEPÁTICO

Função hepática + USG

Sem alterações ALT (TGP) > 40

Avaliação ANUAL Sugere ESTEATOSE

USG NORMAL:
USG ALTERADA:
Exclusão de outras doenças
Encaminhar para o
hepáticas e sistêmicas.
especialista.
Avaliar ingesta alcoólica.
Fonte: Elaborado pelo autor.

Síndrome Metabólica   12

 Como vimos, a resistência insulínica e o hiperinsulinismo podem causar repercus-
sões relevantes no contexto da SM. Vimos a acantose nigricans como um sinal de
resistência à insulina, porém, é possível quantificar esse hiperinsulinismo por meio
de alguns métodos diagnósticos. O padrão-ouro é através da realização do “clamp
hiperinsulinêmico-euglicêmico”, mas por ser um exame caro e invasivo, alguns pro-
fissionais utilizam o índice de HOMA-IR (Homeostasis Model for the Assessment of
Insulin Resistance), que relaciona os valores de glicemia e insulina em jejum da se-
guinte forma: insulina de jejum (mcU/mL) × glicemia de jejum (mmol/L)/22,5, quando
o valor é >2,5 fala-se que há algum grau de resistência à insulina. Importante lembrar
da observação dada por Dra. Nathalia na aula, de que na puberdade há um aumento
da insulina em jejum, logo, deve-se atentar para não gerar um possível “confundidor”
ao avaliar hiperinsulinismo em adolescentes.

4. TRATAMENTO
O tratamento da síndrome metabólica consiste no tratamento dos componentes
dela, individualizando os tratamentos para HAS, dislipidemia e RI. A perda de peso,
melhora dos hábitos alimentares e realização de atividade física são a melhor op-
ção terapêutica para o tratamento da SM melhorando a dislipidemia, hipertensão e
o risco cardiometabólico como um todo. No entanto, como essa mudança no estilo
de vida envolve não somente os hábitos da criança, mas de toda família, em grande
parte das vezes essa estratégia acaba falhando.
Para o tratamento especificamente da resistência insulínica, é liberado no Brasil o
uso de metformina para crianças e adolescentes acima dos 10 anos de idade com
potencial de redução da glicemia, dos níveis de insulina, do ganho de peso, interrom-
pendo o ciclo de intolerância à glicose e retardando a progressão para DM2.
Quanto ao tratamento da dislipidemia, além de uma dieta com baixa ingestão
de gorduras, em pacientes a partir de 8 anos que mesmo após as medidas não far-
macológicas por 6 meses mantenham LDL ≥190 ou LDL ≥160 + obesidade/HAS/
tabagismo/histórico familiar de DCV ou LDL ≥130 + DM deve ser considerado o trata-
mento com estatinas ou quelantes de sais biliares.

Síndrome Metabólica   13

 Quanto à HAS, deve ser tratada se: ausência de resposta ao tratamento não me-
dicamentoso, hipertensão sintomática, hipertrofia de ventrículo esquerdo, doença
renal crônica, estágio 2 de HAS sem fator modificável identificável ou DM tipo 1 ou
2. O tratamento é iniciado com inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA)
ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) ou bloqueador do canal de cálcio
(BCC) ou diurético tiazídico objetivando uma PA alvo <p90 ou <130/80 mmHg.
Apesar do tratamento clínico e comportamental ter melhores resultados no trata-
mento da obesidade e comorbidades associadas, para além das estratégias citadas,
assim como nos adultos, é possível lançar mão da cirurgia bariátrica em algumas
situações específicas e com muita cautela. Cautela nesse momento é fundamental,
pois, por serem mais jovens, esses adolescentes terão de conviver mais tempo com
as possíveis complicações da cirurgia bariátrica. Desde 2013, a idade mínima para
realização da cirurgia em adolescentes mudou para 16 anos, mas sempre deve ser
avaliada a idade óssea que deve ser > 15 anos devido ao risco de interferência no
crescimento do adolescente. Antes da decisão pela cirurgia, a equipe médica e a
família devem dialogar a fim de evidenciar potenciais complicações durante e após
o procedimento cirúrgico. As possibilidades técnicas a serem realizadas podem ser
tanto cirurgias restritivas (redução do volume gástrico) quanto mistas (redução do
volume gástrico + alteração do trânsito intestinal, diminuindo a sua absorção).

Síndrome Metabólica   14

 MAPA MENTAL TRATAMENTO

TRATAMENTO
SÍNDROME METABÓLICA:
TRATAR SEUS
COMPONENTES!
>7 anos OU
Comorbidades
PERDA DE PESO NÃO FARMACOLÓGICAS Cirurgia FARMACOLÓGICAS: Se falha por 6 meses na perda de peso
e mudança no estilo de vida

Obesidade/Sobrepeso Falha no tratamento clínico Resistência insulínica METFORMINA

Mudanças alimentação
< 7anos e farmacológico
+
Idade mínima: > 16 anos Hipertensão IECA ou BRA ou BCC
Atividade física
MANTER O PESO Se óssea > 15 anos
Dislipidemia ESTATINAS

LDL ≥190 ou LDL ≥160 + obesidade/HAS/tabagismo/

histórico familiar de DCV ou LDL ≥130 + DM
Fonte: Elaborado pelo autor.

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 MAPA MENTAL RESUMO

Resistência
↑ Triglicerídeos
Critérios IDF (6-16 anos): Insulínica Quadro clínico
e Diagnóstico
CA >p90 + 2 critérios:
Fatores de risco:
PA ≥ 130/85 Obesidade, acantose,
baixo peso ao nascer,
TGL ≥150 Hipertensão ↑ LDL histórico familiar
Arterial ↓ HDL de DM2 e DCV
HDL <40
IMC, CA, PA
Glicemia ≥100
Laboratório: Perfil
Estado Inflamatório e
glicêmico, lipídico, TGP.
Pró-trombrótico

Medicamentos:
Controle do peso e Se não for suficiente:
Tratamento RI → Metformina
mudanças na alimentação
(tratar componentes) HAS → IECA, BRA, BCC
e hábitos de vida
Dislipidemia → Estatinas
Fonte: Elaborado pelo autor.

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REFERÊNCIAS
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de
Orientação: Obesidade na infância e adolescência. 3. ed. São Paulo: SBP, 2019.
Burns DAR et al. (orgs.). Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed.
Barueri: Manole, 2017.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nefrologia. Manual de
Orien­tação: Hipertensão arterial na infância e adolescência. N. 2, 2019.
Sociedade de Pediatria de São Paulo. Recomendações: Cirurgia bariátrica na ado­
lescência. Departamento de Endocrinologia. Atualizações de condutas em Pediatria.
Depar­tamentos Científicos SPSP, 2014.

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