Triagem de Saúde E Estratificação Dos Fatores de Risco Cardiovascular
Triagem de Saúde E Estratificação Dos Fatores de Risco Cardiovascular
Triagem de Saúde E Estratificação Dos Fatores de Risco Cardiovascular
1) Dados Pessoais
Nome: ________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/______/________ Sexo: ( )M ( )F
2) Você sente algum dos sintomas abaixo de forma frequente, sem outra explicação de saúde
e durante o exercício ou durante emoção(estresse)?
( ) Não ( ) Sim Qual(is)?
( ) Dor/Desconforto/Comp./ no peito/braço/pescoço ( ) Falha no coração (arritmia)
( ) Falta de ar (dispnéia) repouso ou exercício leve ( ) Dor no membro inferior (CI)
( ) Síncopes (tontura/desmaios) ( ) Fadiga incomum
( ) Palpitação ou taquicardia(batedeira no peito) ( ) Outros___________________________
3) Você tem problema cardiovascular (arritmia, doença valvar, cateterismo, angioplastia, revascularização, doença do
miocárdio, infarto do miocárdio, derrame, doença arterial periférica)?
( ) Não ( ) Sim. Qual(is)? ________________________________________________________________________
4.1) Você tem outros problemas de saúde? Qual(is)? ___________________________________________________
4.2) Você toma algum medicamento(remédio)?Qual(is)? _______________________________________________
( ) Procurar um médico:_______________________________________________________
8) Prescrição?
( ) Sim ( ) Não Por que? __________________________________________________________________