Questionário de Avaliação Bimestral (Treinador Antonio Neto)

INSTRUÇÕES
É importante que continue preenchendo a anamnese para que sua Avaliação Física continue sendo
adequada. O conteúdo continua de absoluto sigilo, respeitando a relação contratante/contratado
(Não será divulgada em hipótese alguma).
Esta avaliação tem por objetivo verificar o que mudou e de continuar fornecendo as informações que
auxiliarão na nova prescrição de suas atividades, bem como o estabelecimento de metas possíveis de
serem alcançadas, demonstrando as limitações ou riscos para a prática das atividades que serão
propostas.
ANAMNESE
Nome:
Data de Nascimento:
Profissão:
Tel:
Email:
Estado civil:( ) casado(a) ( ) solteiro(a) ( ) divorciado Possui filhos:( ) sim ( ) não Quantos ( )
CPF:
( ) Atleta - Modalidade (categoria):
1. Surgiram alguns dos sintomas abaixo?

( ) Dor nas costas
( ) Dor nas articulações, tendões ou músculo
( ) Outras Doenças
Por favor, explique:
2. Liste os medicamentos que você passou/continua tomar (nome e motivo) (use o verso caso necessário)
R:
3. Algum médico disse que você tinha alguma restrição à prática de atividade física (inclusive cirurgia)?
( ) não( ) sim
Por favor, explique, R:
4. Mulheres - Você está grávida? ( ) não ( ) sim
5. Você está fumando? ( ) não ( ) sim ( ) cigarros por dia ( ) charutos por dia ( ) cachimbos por dia.
6. Você ingere bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) sim
( ) 0-2 doses/semana ( ) 3-14 doses/semana ( ) mais de 14 doses/semana
Nota: uma dose é igual a 28,3g de licor forte (cálice de licor), 169,8g de vinho (taça de vinho), ou 339,6g de cerveja (caneca de
chope)
7. Você mediu sua taxa de colesterol nos últimos 2 meses?

( ) não
( ) sim – acima de 200
( ) sim – abaixo de 200
( ) sim – não sabe o valor
8. Atualmente você tem conseguido seguir os dias e treinamento prescrito?

( ) não ( ) sim
Se não explique. R:
9. Está seguindo a dieta 100%? ( ) Sim ( ) Não Caso negativo, explique por favor a razão.
R:
10. Liste os suplementos que você está tomando (nome e motivo)

R:
11. Verifique a descrição que melhor representa a quantidade de estresse que você tem durante um dia normal:
( ) sem estresse ( ) estresse leve ocasional ( ) estresse moderado frequente
( ) estresse elevado freqüente ( ) estresse elevado constante
12. Quais são os seus objetivos hoje?
( ) perder peso ( ) melhorar a aptidão cardiovascular

( ) melhorar a flexibilidade ( ) melhorar a condição muscular
( ) reduzir as dores nas costas ( ) reduzir o estresse
( ) parar de fumar ( ) diminuir o colesterol
( ) melhorar a nutrição ( ) sentir-se melhor
( ) somente promoção de saúde ( ) ser atleta (da modalidade:_____ )
13. O mais você espera que a atividade física possa te ajudar?
14. Quantos dias na semana poderá se exercitar? ( )
15. Quanto tempo tem disponível nestes dias: ( ................ )
16. Caso esteja usado recursos ergogênicos(anabolizantes e ou afins), fazendo reposição hormonal ou já fez uso de ,
descreva o protocolo do ciclo usado, dias, quantidades (ml), dosagem do esteroide (de quantos mg):
17. Os esteroides foram prescritos por um médico? ( ) Sim ( ) Não
18. Quando foi a última vez que foi ao médico fazer um check up?
19. Caso afirmativo, houve alguma alteração em algum exame? ( ) Sim ( ) Não
Descreva: taxa de filtração glomerular: tgo: tgp:
taxa de filytta
20. Complete as informações:
Qual horário acorda:

Qual horário costuma dormir:
Peso atual:
21- o que você pretende realizando essa consultoria? Você esta disposto(a) a modificar sua rotina de vida para
favorecer a sua a saúde física/mental, bem estar e estética ?
Circunferência de Membro dominante (ou seja tudo do lado direito ou esquerdo):
Panturrilha (maior porção):

Coxa medial (20 cm a cima da patela do joelho):
Quadril (maior porção glúteo):
Abdome ( em cima do umbigo):
Cintura (abaixo das costelas/acima do umbigo - menor porção):
Peitoral homens (em cima do mamilo):
Peitoral mulheres (na linha das pregas axilares):
Biceps contraído (maior porção):
Biceps relaxado (mesmo local):
Antebraço (maior porção):
Foto em boa luz (preferência de dia) corpo inteiro (sunga, biquíni, top e short de lycra curto):
Se não for atleta: frente, costas e de lado (relaxado e coluna ereta)
Atleta: quarto de voltas e demais: frente, lado direito, lado esq, costas, expansão de dorsais (frente e costas), duplo
bíceps (frente e costas), peito: melhor lado, tríceps: melhor lado.

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1. Surgiram alguns dos sintomas abaixo?

Por favor, explique:

Por favor, explique, R:

4. Mulheres - Você está grávida? ( ) não ( ) sim

6. Você ingere bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) sim

( ) 0-2 doses/semana ( ) 3-14 doses/semana ( ) mais de 14 doses/semana

7. Você mediu sua taxa de colesterol nos últimos 2 meses?

8. Atualmente você tem conseguido seguir os dias e treinamento prescrito?

10. Liste os suplementos que você está tomando (nome e motivo)

( ) estresse elevado freqüente ( ) estresse elevado constante

12. Quais são os seus objetivos hoje?

( ) perder peso ( ) melhorar a aptidão cardiovascular

13. O mais você espera que a atividade física possa te ajudar?

14. Quantos dias na semana poderá se exercitar? ( )

15. Quanto tempo tem disponível nestes dias: ( ................ )

17. Os esteroides foram prescritos por um médico? ( ) Sim ( ) Não

Qual horário acorda:

Circunferência de Membro dominante (ou seja tudo do lado direito ou esquerdo):

Panturrilha (maior porção):

Se não for atleta: frente, costas e de lado (relaxado e coluna ereta)

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