Boletim de Produção Ambulatorial

Ministério
BPA-I Dados Individualizados
Da Saúde

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

ESF IV BOA VISTA

IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PROFISSIONAL

CBO MÊS/ANO EQUIPE FOLHA

04 / 23

SEQUENCIA 1

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE
204121531430001 MARIA APARECIDA SILVA PACHECO
DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO
24/04/1935 Areia Branca Zona Rural

PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31

SEQUENCIA 2

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE
898050026041601 OSMARINA SILVA DE PAULA BARBOSA
DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO
06/09/1938 BELO MONTE ZONA RURAL
PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31

SEQUENCIA 3
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE
8 9 8 00 41 6 0 1 1 2 8 2 1 ODETE LINA DA SILVA GOULART
DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO
22/06/1934

PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31

RESPONSAVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE GESTOR MUNICIPAL / ESTADUAL

CARIMBO RUBRICA CARIMBO RUBRICA

DATA. | | DATA. | |

Boletim de Produção Ambulatorial

Ministério
BPA-I Dados Individualizados
Da Saúde

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

ESF III AREIA BRANCA

IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PROFISSIONAL

CBO MÊS/ANO EQUIPE FOLHA

03 / 23

SEQUENCIA 1

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE
898050073088996 MARIA DA PENHA MESSIAS
DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO
06/05/1963 Fazenda Areia Branca Zona Rural S/N

PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31

SEQUENCIA 2

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE
898002370446635 FRANCISCO OSVALDO DE SÁ
DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO
03/10/1957 Areia Branca Zona Rural
PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31

SEQUENCIA 3
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE
898002397975558 RITA DE CASSIA ROMUALDO MESSIAS
DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO
21/11/1962 Areia Branca Zona Rural

PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31

RESPONSAVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE GESTOR MUNICIPAL / ESTADUAL

CARIMBO RUBRICA CARIMBO RUBRICA

DATA. | | DATA. | |

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Ministério
BPA-I Dados Individualizados
Da Saúde

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CNES

ESF III AREIA BRANCA

IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PROFISSIONAL

CBO MÊS/ANO EQUIPE FOLHA

03 / 23

SEQUENCIA 1

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE
702506386535932 CARLOS ALBERTO MOREIRA
DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO
15/09/1954 Areia Branca Zona Rural

PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31

SEQUENCIA 2

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE

DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO

PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31

SEQUENCIA 3
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) NOME DO PACIENTE

DATA DE NASCIMENTO ENDEREÇO BAIRRO NÚMERO

PROCEDIMENTO REALIZADO
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. MÊS DIAS 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11|12|13|14|15|16
0 |4 |0 |1 |0 |1 |0 |0 |1 |5 02 MARÇO 17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|28|29|30|31
RESPONSAVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE GESTOR MUNICIPAL / ESTADUAL

CARIMBO RUBRICA CARIMBO RUBRICA

DATA. | | DATA. | |