Resumo de Semiologia Abdominal
Resumo de Semiologia Abdominal
Resumo de Semiologia Abdominal
Percussão Abdominal
Sons da Percussão
● Claro pulmonar/Som timpânico pulmonar- som auscultado ao percutir sobre a caixa torácica,
ou seja, entre uma costela e outra. Som característico do pulmão, sendo uma ferreamente
importante no trauma.
● Macicez- reflete estruturas sólidas, corresponde a superfícies solidas, aquele som mais seco.
● Submacicez- som que está saindo timpânico e indo por maciço, fica no meio termo.
É importante percutir todos os quadrantes do
abdômen.
Identificar claramente o som que se espera em cada área, sendo que no abdômen de
forma geral há um predomínio do som timpânico e em algumas áreas como no rebordo
costal direito próximo ao fígado é possível escutar uma macicez, uma submacicez, porque
as vezes o fígado fica abaixo 1 cm do rebordo costal. Quando a bexiga está cheia, um
bexigoma, também será percebido certa macicez.
Palpação
Palpação Superficial
Técnica:
Palpação Profunda
Uso das duas mãos, até para ter mais firmeza durante a palpação, repousando uma sobre a
outra, de modo que a debaixo acaba estando um pouco mais espaçadinha para conseguir
palpar melhor a área. Então a mão inferior ajuda a conferir firmeza e a superior (mão
dominante) é que confere profundidade de fato ao movimento e a força, a demilitar os órgãos.
Fígado
Hepatimetria
*Se o paciente tiver ascite perde-se a referencia da macicez, paciente com derrame
pleural pode fazer com que o som pulmonar esteja um pouco maciço, com isso acaba
dificultando a referencia levando a uma superestimação da borda superior do fígado.
A palpação do fígado ajuda a identificar principalmente sua borda inferior.
A hepatimetria ajuda a identificar principalmente se há hepatomegalia.
Sinal de Torres-Homem
é a percussão dolorosa
circunscrita em região hepática,
sendo um sinal muito
característico de abcesso
hepático, que é outra causa de
hapatomegalia que também
requer intervenção.
o Buscar sentir a borda do fígado (fica bem abaixo da última costela, e nem sempre será
possível sua palpação).
Palpação em Garra
Útil em pacientes obesos (a gordura dificulta a palpação principalmente por causa da rigidez
então com a técnica em garra consegue sentir melhor isso).
Junto com a palpação em garra é necessário ter feito anteriormente a percussão que serve de
referencia para borda inferior do fígado.
Colocar as duas mãos lado a lado sobre o QSD, logo abaixo da borda da macicez hepática.
*Existe uma técnica que usa apenas uma mão, e essa mão vai submergindo, realizando
uma curvatura tipo em ‘’u’’ desde a fossa ilíaca direita até o fígado para tentar sentir a
borda hepática, porem não é uma técnica muito sensível.
Vesícula biliar
A vesícula normalmente não é palpável, assim quando é possível palpá-la isso indica algum
processo. Nesse caso será possível palpar uma massa em hipocôndrio direito em formato
de pera (sinal de courvoisier- massa em hipocôndrio direito muito característica de
neoplasia, tumor da vesícula biliar).
Então durante a palpação a vesícula não é palpável, assim quando é possível palpá-la, isso
indica principalmente neoplasias, sendo que tumores na vesícula são bem complexos e
invasivos, agressivo. Sendo que o processo de palpação acaba sendo bem doloroso.
A colelitíase é o processo mais comum de acontecer na vesícula biliar, que são pedras na
vesícula biliar ou até mesmo indo para o colédoco (coledocolitíase). Paciente vai queixar
muita dor, principalmente, após as refeições, sendo que se houver uma obstrução o
paciente vai apresentar alguns sinais como acolia fecal, colúria, icterícia.
Sinal de Murphy
Baço
Ponto de Castell
Linha axilar anterior no último espaço intercostal. O examinador irá percurtir tanto na
inspiração quanto na expiração, sendo o normal é que não haja macicez. Na inspiração o
diafragma contrai empurrando os órgãos abdominais pra baixo, permitindo uma melhor
avaliação. Se for perceptível uma macicez no momento da percussão isso indica uma
esplenomegalia e requer uma investigação.
A partir do ponto de Castell há a delimitação do espaço de traube
Espaço de traube
Seus limites são medialmente a borda do lobo esquerdo do fígado, lateralmente a borda
medial do baço e superiormente a borda inferior do coração. A delimitação imaginária do
espaço inclui uma linha vertical a partir da 6ª junção costocondral e outra linha perpendicular
a partir da 9ª costela na linha axilar anterior, ambas terminam no rebordo costal o quê forma
um quadrilátero irregular
Palpação do Baço
A palpação do baço é difícil, inclusive em pacientes com esplenomegalia. Para que o baço
seja melhor palpado, ele deve estar cerca de 2 a 3 vezes maior que o seu tamanho.
É muito difícil palpar o baço, de modo que a percussão no ponto de castell e o espaço de
Traube são melhores na identificação de esplenomegalia.
O processo da esplenomegalia tem o crescimento em direção a fossa ilíaca direita, por isso que
a palpação inicia próximo a cicatriz umbilical, porque é mais fácil de perceber o aumento do
baço.
Pâncreas
Atentar para a pancreatite que é caracterizada por uma dor em barra, que pega em forma
de faixa o quadrante superior do paciente.
Rins
Uma das formas de ser executado e que causa menos dor ao paciente é quando o médico
apoia uma mão espalmada no dorso do paciente e dá um leve ‘’soquinho’’. Se o paciente
tiver realmente uma dor de origem renal seja por causa de uma nefrolitíase ou uma
pielonefrite (acometimento do parênquima renal, com sintomas urinários com
repercussão mais sistêmicas), por causa da dilatação da pelve renal e da cápsula renal, o
paciente acaba sentindo dor.
Outra forma de ser feita é com uma mão reta, usando a lateral da
mão.
Não é palpável
Aorta abdominal
Pacientes mais magros acaba sendo mais fácil avaliar, agora pacientes com circunferência
abdominal maior a palpação acaba sendo mais difícil, e é justamente nesses pacientes que
pode-se identificar a presença de massa pulsátil.
Palpação renal
Importante para diferenciar de outros órgãos que possam estar aumentados, como ocorre
em casos de esplenomegalia, hepatomegalia ou massas abdominais (tumor).
Órgão não doloroso (não há um processo de dor no rim propriamente dito, sua cápsula
que é inervada, de modo que quando há dilatação pielocaliciana- dilatação da pelve renal,
ocorre a distensão da cápsula renal e com isso há o processo de dor).
A maioria das queixas urinarias, no entanto, estão mais relacionadas a quadros de cistite,
que acaba sendo caracterizada por alguns sintomas como disúria, polaciúria, urgência
miccional, dor na região hipogástrica e pélvica.
Dor em flanco já pensa-se em processos relacionados a dilatação da pelve renal, que está
muito associada a quadros de litíases renais (principal causa de cólica renal que é
caracterizada pela dor em flanco seguindo trajeto de ureter, no homem a irradiação pode
chegara até a região escrotal). Além da litíase, existe a pielonefrite que envolve tanto as
queixas urinárias quanto os sinais sistêmicos, principalmente relacionados a questão da
febre, do rebaixamento de consciência, da queda do estado geral.
3. Coloque a mão esquerda com cuidado no QSE, lateral e paralelamente ao músculo reto do
abdome.
6. Tente “capturar” o rim entre suas duas mãos (‘’tentar sentir o polo renal’’).
7. Solicite que o paciente expire e depois prenda a respiração por um breve período.
8. Libere lentamente a pressão procurando ao mesmo tempo sentir o rim voltando para sua
posição expiratória.
9. Se o rim for palpável devem ser descritos o seu tamanho, contorno e se há dor à palpação.
Atentar para a percepção de nodulações, por causa dos rins policísticos.
1. O rim direito normal pode ser palpável especialmente em pessoas magras e com bom
relaxamento muscular (o polo renal acaba estando um pouco mais abaixo, sendo que o
rim direito acaba não sendo tão protegido pelo gradil costal como o rim esquerdo).
3. Tente elevar o rim com a mão esquerda sob o dorso do paciente e com a mão direita palpe
profundamente o QSD.
7. Solicite que o paciente expire e depois prenda a respiração por um breve período.
8. Libere lentamente a pressão procurando ao mesmo tempo sentir o rim voltando para sua
posição expiratória.
9. O rim direito está localizado anteriormente e precisa ser diferenciado do fígado (o polo
inferior do rim tem um aspecto mais arredondado enquanto o fígado é mais continuo).
Manobra de Israel
Solicita-se que o paciente fique em decúbito lateral direito ou esquerdo, depende de qual rim
deseja-se palpar (‘’como se fosse a posição de shuster na hora da palpação do baço). Com o
paciente em decúbito lateral, uma mão apoia sobre o dorso do paciente e com a outra mão na
frente do abdômen tenta-se capturar, sentir, o rim nas duas extremidades.
Massas Abdominais
Gravidez- flexibilidade
Pesquisa de Ascite
Solicite ao paciente para que fique em decúbito lateral (decúbito lateral esquerdo acaba
permitindo melhor avaliação, já que durante o exame físico o médico deve se posicionar a
esquerda do paciente).
Na ascite o líquido muda para o lado do decúbito enquanto o timpanismo para a parte
superior (ar).
Manobra de Piparote (Teste da onda líquida)
● Infelizmente é comum esse sinal permanecer negativo até que a ascite já seja bem evidente,
ou seja, que tenha muito líquido, para que haja transmissão da onda líquida. Normalmente é
necessário mais de 3 litros.
Essa imagem demonstra como não deve ser feita a manobra, posi é
importante atentar para o fato que a mão do examinador está em um
local onde há acumulo de gordura, impedindo a transmissão da onda
líquida.
Especificidade- refere-se as características que uma determinada patologia vai ter e que
não é compartilhada por outras patologias.
Dessa forma, observa-se que embora o sinal de piparote seja bastante especifico da ascite,
nem sempre vai estar presente por causa da quantidade de líquido que é necessária para
que haja transmissão da onda líquida. Agora a macicez móvel embora não seja tão
específica para ascite apresenta uma alta sensibilidade.
Os achados mais úteis para descartar o diagnóstico de ascite são: ausência de história de
edema em tornozelos, ausência de aumento de volume abdominal, e a inabilidade de
demonstrar no exame físico macicez em flancos, macicez móvel e teste da onda líquida.
Os achados mais importantes para fazer o diagnóstico de Ascite são: teste da onda
líquida positiva, macicez móvel, edema periférico.
*Nunca descartar os outros sintomas que estão associados a ascite. Como, por exemplo,
paciente hepatopata, cirrótico grave, ascite acaba sendo um marcador de gravidade
importante. Paciente com ascite e começa a ter febre deve-se atentar para peritonite
bacteriana espontânea. Portanto é necessário atentar para os sinais durante o exame físico
que ajudam a direcionar para a gravidade dos fatos.
Apendicite
Importe pesquisar com cuidado os sinais de irritação peritoneal (atentar para questão da
defesa involuntária, como a rigidez abdominal que direciona o diagnóstico de abdômen
aagudo).
*Existe a ainda a possibilidade de realizar o toque retal- paciente sente uma dor durante a
realização do exame. Para apendicite acaba não sendo um exame tão sensível , sendo mais
usado em casos de diverticulite, processos de abdômen agudo.
Peça que ele eleve essa coxa contra a sua mão (nesse
momento da flexão há a tração da fibra, culminando
com o estímulo doloroso, de modo que o paciente irá
referir a dor) .
Como alternativa peça o paciente para que fique em decúbito lateral esquerdo e em
seguida estenda a perna direita do paciente na altura do quadril.
A flexão da perna nessa posição contrai o músculo psoas enquanto a extensão o alonga.
Para realizar de
forma lateral,
ocorre a
extensão da
perna que
estimula a
contração do músculo que psoas que está próximo ao apêndice.
Acaba sendo uma forma menos dolorosa de avaliar se trata de
um quadro de apendicite.
Sinal do Obturador
A história e o exame físico são tão ou mais precisos do que qualquer procedimento
laboratorial para determinação e exclusão do diagnóstico de apendicite.
Os raios-x simples e contrastado do abdome não são específicos nem sensíveis para o
diagnóstico de apendicite.
Fisiopatologia da Apendicite
Posição do Apêndice
Defesa (voluntária)- o paciente vai ter o ato de retirar sua mão, ou seja, o estímulo
doloroso.
Rigidez (involuntária)- a irritação peritoneal, acaba resultando em uma rigidez muscular,
então abdômen fica duro.
Descompressão dolorosa- sinal de Blumberg
Sinal de Rovsing
Sinal do Psoas
Sinal do Obturador
Toque retal
Então acaba sendo uma manobra não tão sensível e especifica e que causa muita dor no
paciente.
“Cough Test”
Lembrar o seguinte:
Laparotomia negativa leva a morte em 0.07%, mas, as complicações como infecções da
parede ou deiscência, pneumonia e obstrução intestinal , ocorrem em 15% dos casos.
Achados clínicos mais úteis para identificar os pacientes com maior probabilidade de
apendicite:
Achados clínicos mais úteis para excluir os pacientes com menor probabilidade de
apendicite:
Ausência de dor no QID (LR - 0,2) *Pouco provável que seja apendicite exceto em casos de
variação anatômica.
Presença de uma dor prévia semelhante (LR – 0,3)* Linfadenite mesentérica, por exemplo,
apresenta um quadro de muita dor em crianças especialmente.
Presença de vômito antes do episódio de dor na região de fossa ilíaca direita. Os vômitos
normalmente ocorrem juntamente com a dor em região epigástrica ou periumbilical.
Sinal do psoas positivo + febre + Dor migratória para o QID (+)→ indicam um quadro de
apendicite
X
Vômito antes da dor, ausência de migração da dor para QID, ausência de febre e de sinais de
peritonite ( - )
Score de Alvarado feito para apendicite
Para a avaliação de abdômen agudo a tomografia seria o melhor exame para diagnóstico
complementar ao exame físico, no entanto nem sempre está disponível, até mesmo o
ultrassom pode não estar disponível. Além desses recursos, existe a rotina de abdômen
agudo que é contemplada pelo raio-x de tórax e de abdômen em decúbito e ortostático.
“Toda situação abdominal alarmante” - (Annes Dias) * existem muitos quadros que
acabam sendo falsos.
“Toda dor abdominal que acomete um paciente que estava bem anteriormente e que dura
mais de seis horas”. - (Z. Cope)
Abdome Agudo
Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente
procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-24h *
(às vezes o quadro álgico pode demorar dias para evoluir, por exemplo, em um caso de
apendicite que pode demorar até 3 dias).
Toda condição de origem abdominal que leva o paciente a buscar o serviço de emergência.
*Existem as causas vasculares e hemorrágicas de abdômen agudo que não tem relação com o
trauma e sim com processos das próprias vísceras, dos órgãos abdominais e pélvicos
(principalmente na mulher).
Em casos de dor abdominal sempre deve ser descartado incialmente durante a avaliação
se é um abdômen agudo.
Características Inflamatório Obstrutivo Perfurativo Hemorrágico Vascular
Dor Processo inflamatório de Existe algum local obstruído Existe a perfuração de uma Processo em que o sangue Isquemia- interrupção do
algum órgão que pode gerar no TGI, então tende a ser víscera oca. está extravasando para a fluxo sanguíneo.
uma infecção, então ainda mais insidiosa. cavidade peritoneal.
associada a dor pode haver a Associado a dor pode haver Dor súbita-aguda- de Quadro pode ser um pouco Quadro muito insidioso
presença de náuseas, ausência de ‘’flagss, flasco’’, caráter fortíssima. Em insidioso, mas normalmente é
vômitos, febre, queda do de evacuação. decorrência da irritação súbito, embora o paciente Normalmente ocorre uma
estado geral. Dor moderada, mas de peritoneal associada, muitas possa ter uma condição que isquemia mesentérica, um
característica bem insidiosa, vezes, a sintomas sugestivos predisponha. processo tromboembólico
Moderada-forte que evolui de um quadro de uma infecção, como Dor forte- por causa da na artéria mesentérica,
álgico mínimo até o máximo febre, vomito. irritação provocada pelo causando uma isquemia,
com o decorrer do tempo. extravasamento de sangue infarto mesentérico.
para a cavidade peritoneal. Dor leve-moderada
Palpação ‘’Plastrão’’ Distensão- aumento do Pneumoperitônio- com a Dor a palpação profunda no Nada
volume abdominal. perfuração o ar desloca para local que está acontecendo o
o peritônio, causando uma processo.
irritação e distensão. Macicez móvel-
‘’Tábua’’- distendido, rígido. ‘’pseudiascite’’
RHA O processo inflamatório pode Aumento dos RHA Ausente- pois o ar desloca- RHA diminuído ou ausente Normal
interferir um pouco no se para a cavidade
transito intestinal, no entanto Hipertimpanismo- peritoneal. *Não há tanta alteração do
não o cessa. Por isso o RHA principalmente ao nível da trânsito intestinal.
tende a estar mantido, apenas obstrução. Hipertimpanismo
um pouco diminuído.
No primeiro momento em
que há ‘’luta’’, o RHA vai estar
aumentado, barulho metálico,
mais forte, porém com o
passar do tempo ele pode não
existir.
Importante Idade- normalmente acontece Atentar para os volvos Úlcera péptica- principal; Choque hipovolêmico- Pacientes com história de
em pacientes mais jovens, intestinais (torções), para as paciente já tem a história de paciente com forte dor arritmia (forma êmbolos,
mas também pode ocorrer aderências, corpos estranhos, gastrite. abdominal de inicio súbito, por causa dos batimentos
em idosos. áscaris, neoplasia, megacolon Úlcera gastroduodenal hipotenso, com sinais de anômalos, de modo que há
(doença chagásica), para Perfuração intestinal- um choque hipovolêmico= certa estase na câmera
Apendicite – processo de processos cicatriciais ruins. divertículo que estourou ou abdômen agudo hemorrágico cardíaca, o que pode
inflamação do apêndice cecal perfuração por causa de um culminar com a formação de
que pode evoluir para Não há eliminação de flascos corpo estranho. êmbolos, Esses êmbolos
supuração. Apresenta um (gases intestinais), ausência/ Gravidez ectópica- ocorre então podem sair pelo VE e
quadro de dor abdominal que diminuição do transito Uso continuo de anti- normalmente em mulheres ir para circulação, causando
irá começar insidiosamente e intestinal, então há inflamatório não esteroidal jovens uma ruptura de a obstrução em algum vaso
evoluir para moderada-forte constipação intestinal. gravidez ectópica, e consequentemente
de 6-48 horas. Tem como principalmente nas tubas isquemia).
característica a irritação Se a obstrução for muito uterinas.
peritoneal por causa do baixa pode acontecer vômitos Trombolia
processo inflamatório, fecaloides. Rompimento de baço
inicialmente irrita a camada Ateromas
visceral e depois a parietal, de Cirurgia prévia Ruptura de aneurisma de
modo que quando há irritação aorta Aneurisma de aorta integro
da camada parietal vai haver Doença de chagas
rigidez da parede abdominal e IAM- pode gerar processos
o plastrão (duro). Intussuscepção- Invaginação trombólicos.
de uma parte intestinal na
Pancreatite- a dor outra Discrepância entre o quadro
normalmente é muito forte e clínico aparentado em
de evolução bem rápida. Torção intestinal relação aos exames ruins.
José Carlos , 30 anos, caminhoneiro, solteiro, chega ao PAM, andando encurvado com a mão
na barriga, queixando de dor na boca do estômago de início há aproximadamente 15 minutos.
Na entrevista foi verificado que o paciente não apresentava doenças prévias e que a dor
abdominal teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem fatores de melhora ou piora,
acompanhado de dor torácica tipo pleurítica (respira e finca, tipo de dor muito associada a
casos de pneumoperitôneo). Nos antecedentes foi encontrado apenas uso de AINH para
lombalgia.
Ao exame:
o Regular estado geral, palidez cutânea e sudorese (por causa do processo álgico).
o TA: 35,8°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=110 bpm,
o PA=160x90 deitado no MSE.
o PA=146x80 em pé, no MSE
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: abdome com tensão superficial aumentada, doloroso à palpação superficial
o Difusamente (sinal importante para se pensar em peritonite), percussão dolorosa
difusamente, sem visceromegalias à percussão e RHA (-)
o Silêncio abdominal. Queda sobre os calcanhares (+)- sinal indica peritonite.
Ao exame:
o Regular estado geral, palidez cutânea e
sudorese.
o TA: 35,9°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=120 bpm,
o PA=90x60 deitada, no MSE.
o PA=66x44 em pé, no MSE.
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: abdome com tensão superficial aumentada, doloroso à palpação superficial
difusamente, percussão dolorosa difusamente e principalmente em baixo ventre, sem
visceromegalias à percussão e RHA (-) Silêncio abdominal. Queda sobre os calcanhares
(+)
*Taquicardia associada a hipotensão indica para um choque hipovolêmico.
Maria Eduarda , 17 anos, negra, estudante, solteira, chega ao seu consultório, claudicando,
com a mão na barriga, queixando de “dor no pé da barriga” de início há aproximadamente 3
horas. Na entrevista foi verificado que o paciente não apresentava doenças prévias e que a dor
abdominal teve início na região epigástrica, de intensidade moderada, com irradiação para a
região umbilical e posteriormente para a fossa ilíaca direita. Relata hiporexia e vômitos. A dor
piora ao andar e ao tossir. A paciente relata que nunca havia sentido isso antes. Não está
fazendo uso de nenhum medicamento no momento.
Ao exame:
o Regular estado geral, palidez cutânea e sudorese.
o TA: 37,9°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=110 bpm,
o PA=90x60 deitada, no MSE.
o PA=70x50 em pé, no MSE.
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: abdome com tensão superficial aumentada, doloroso à palpação superficial
difusamente, percussão dolorosa difusamente e principalmente em FID, sem
visceromegalias à percussão e RHA (-) Silêncio abdominal. Queda sobre os calcanhares
(+)
Caso Clínico 4
Você está no seu primeiro dia de estágio no internato rural. O preceptor solicita que você
atenda o Senhor João da Silva. Paciente de 50 anos com queixa de Dispnéia aos mínimos
esforços, edema de membros inferiores e despertares noturnos com “falta de ar” (dispneia
paroxística noturna, indicando que o paciente tem insuficiência cardíaca). O paciente relata
que desde sua adolescência, tem o intestino “muito preso e ressecado, que só funciona a
bases de laxantes, e às vezes é preciso fazer até lavagem”. Hoje ele relata que te procurou ,
pois a dois dias iniciou uma dor “dor no pé da barriga” à direita. O paciente refere que a dor é
como se a tripa estivesse torcendo “dando nó”. Há 4 dias não evacua, relata hiporexia e 2
episódios de vômitos . Sem fatores de melhora, e refere piora ao andar e descer escadas. A
paciente relata que nunca havia sentido isso antes. Não está fazendo uso de nenhum
medicamento no momento.
Ao exame:
o Regular estado geral, palidez cutânea e sudorese.
o TA: 37°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=120 bpm,
o PA=90x60 deitado, no MSE.
o PA=70x50 em pé, no MSE.
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: abdome com tensão superficial aumentada, doloroso à palpação superficial
difusamente, percussão dolorosa difusamente e principalmente em FIE, sem
visceromegalias à percussão e RHA (+) aumentado e borborigmos. Queda sobre os
calcanhares (+)
Megacólon
Chagásico.
Raio-x mostrando
um coração em
bota, evidenciando
insuficiência
cardíaca.
ECG mostra
bloqueio de ramo.
Maria Clara , 14 anos, branca, estudante, solteira, chega ao seu consultório com queixa de dor
abdominal de início há aproximadamente 3 meses. Na entrevista foi verificado que o paciente
não apresentava doenças prévias e que a dor abdominal é de localização ora difusa ora
periumbilical, de intensidade moderada, em caráter de cólica sem irradiação. Nega hiporexia e
vômitos. A dor não piora ao andar ou com alimentação. Não está fazendo uso de nenhum
medicamento no momento.
Ao exame:
o Regular estado geral, corada e hidratada.
o TA: 36°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=88 bpm,
o PA=90x60 deitado, no MSE.
o PA=80x50 em pé, no MSE.
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: RHA (+), normotenso, indolor à palpação e sem visceromegalias.* Não
colocar abdômen inocente, descrever o exame físico do abdômen.
Observa-se então quadro arrastado de dor abdominal e não súbito ou insidioso, o que
indica que não trata-se de um abdômen agudo. No caso em questão a paciente apresenta
giardíase que é uma parasitose causada por um protozoário.
● Dor visceral- está relacionada à localização anatômica e às vezes tendo como referência
mais próxima a linha média.
● Dor parietal- dor difusa, inespecífica, por causa da irritação parietal (peritoneal), seja por
sangue, processos inflamatórios, obstrutivos.
Paciente com dor abdominal na emergência a primeira coisa que deve ser feita é descartar
abdome agudo, atentando, por exemplo, que em casos de abdômen agudo inflamatório o
caráter da dor é insidioso, então às vezes será necessário uma reavaliação do paciente, por
isso é necessário orientar o paciente em relação a piora dos sintomas.
1. Localização
2. Cronologia As 7 dimensões dos
3. Qualidade sintomas ajudam a
4. Quantidade direcionar para que o
5. Circunstância diagnóstico seja mais
6. Fatores agravantes ou atenuantes assertivo
7. Manifestações associadas
*Atentar que determinadas patologias a dor estará difusa como no caso de gastroenterites.
Sobre os locais de dor referida
Por exemplo:
o Úlceras pépticas e DRG podem referir dor em tórax com irradiação para membro
superior esquerdo.
o Cólica ureteral que está relacionada a nefrolítiase, a dor pode iniciar em flanco e seguir
trajeto de ureter.
Teste de Carnett: paciente eleva sua cabeça no leito, tencionando os músculos da parede
abdominal. Nesse momento o paciente irá queixar muita dor, assim quando ele volta para
a posição de decúbito dorsal a dor melhora.
Sinal de Boas: sentir dor referida na ponta da escápula direita, ou seja, subescapular. Está
relacionada a uma colecistite ou até mesmo a uma colelitiase.
Sinal do Obturador: dor em abdome inferior, quando ocorre a flexão passiva da perna
sobre a coxa e da coxa sobre a pelve.
Abdome Agudo X Abdome Crônico
Abdome agudo normalmente necessita de uma intervenção rápida, até mesmo cirúrgica, mas
também existem as gastroenterites que são processos leves. Já os processos crônicos se
referem à dor abdominal que já tem mais tempo. As doenças inflamatórias intestinais como a
colite ulcerativa, a doença de Cron causam muita dor, normalmente em fossa ilíaca esquerda,
e apresentam associação com a diarreia crônica e fatores biopsicossociais. Além disso, existe a
gastrite, dispepsia, as parasitoses que causam dor abdominal crônica.
Existe o processo recorrente caracterizado por episódios que vão e voltam e o intermitente
que está relacionado a processos mais constantes.
Escala de dor
A escala numérica atentar que o paciente pode superestimar a dor. Acaba sendo uma
escala para evolução, acompanhamento. Para entender o processo da dor é preferível a
escala visual.
Característica da dor
‘’Como um nó’’= dor tipo cólica, ‘’nó nas tripas’’. Pensar em processos gástricos,
gastroenterites, cólica renal, cólica biliar.
Fincada= dor súbita de forte intensidade. Pensar em perfuração.
Alimentação
Atentar para a relação que o paciente tem com a dor e a alimentação, seja uma
alimentação saudável ou uma alimentação desregrada.
Se existe algum alimento que predispõe, que melhora ou que piora a dor.
Se quando alimenta piora (gastrite) ou melhora a dor (pode ser uma úlcera duodenal).
Uso de antiácidos.
Dor abdominal
Causas mais prováveis: GECA (gastroenterocolite aguda, dor abdominal difusa de inicio a
mais ou menos 1 dia, de caráter leve a moderado, as vezes com característica de cólica,
podendo estar associada náusea, diarreia e vômitos), Apendicite, Colecistites, Cólica Biliar,
Calculose urinária, Diverticulite.
Causas graves que deve ser consideradas: Cardiovasculares (IAM, Ruptura de aneurisma
de aorta, Dissecção da aorta, isquemia mesentérica), Neoplasia, Infecções graves (DIP,
Peritonites, Colangite aguda e outras complicações biliares, Abscesso intraabdominal),
Pancreatite, Gravidez ectópica, Obstrução de intestino delgado, Volvo de sigmóide,
Perfuração.
“Empachamento”.
“Empanzinamento”.
“Acho que tô com um problema no fígado”.
Dispepsia orgânica- está mais relacionada a inflamações, processos tumorais, ulcera que
podem estar gerando os sintomas no paciente.
○ Gastroduodenites
○ Úlcera péptica
○ CA gástrico
○ Doença do intestino irritável.
1 ou mais sintomas:
B-saciedade precoce (‘’doutor tô comendo duas colherzinhas e minha barriga parece um boi’’)
C- dor epigástrica
D-queimação epigástrica
Sintomas nos últimos três meses, que tenham tido inicio há pelo menos seis meses
Para ajudar na
diferenciação da DRGE,
na DRGE o paciente tem
a sensação que o
alimento está subindo, o
conteúdo gástrico reflui
para a boca.
Dispepsia Ulcerosa
Dispepsia
Pirose
Náuseas
Principais causas: H. pylori, uso de AINEs (diminui a ação das prostaglandinas que atuam na
proteção da mucosa gástrica; pacientes com risco cardiovascular elevado em uso de AAS para
prevenção secundária), Tabagismo, Etanol, Gastrinoma (tumor gástrico relacionado a secreção,
causando as ulceras repetitivas).
Complicações:
1. Hemorragia Digestiva Alta (paciente pode perder muito sangue em um intervalo curto de
tempo; o paciente apresenta sinais importantes)
2. Perfuração
3. Obstrução (cicatrizações ruins podem acabar diminuindo o lúmen)
Pirose
● Sinais:
○ Melena
○ Hematêmese
○ Hematoquezia
● Complicações:
Nota: anemia não é um diagnóstico fechado e sim um sinal que necessita de investigação,
sendo necessário avaliar a cinética do ferro, se há presença de neoplasias, sangramentos,
úlceras, realização de colonoscopia e endoscopias.
Hematêmese- vômito com sangue. Pensar em pacientes com úlcera gástrica e duodenal,
em que o sangue foi digerido e na hora do vômito acaba apresentando uma coloração
mais escura. Pode estar associada a vômitos, misturada com alimentos, e não tem o
quadro respiratório.
Hemoptise- tosse com sangue, um sangue ‘’vivo’’, bem avermelhado. Normalmente está
associado à tosse, dispneia.
Dor: SÚBITA
Ausculta: Ausente
Palpação: Plastrão (distendido, abdômen dolorido )
Sinal de Jobert
Hipertimpanismo à percussão
Descompressão dolorosa em todo abdômen
Murmúrio ausente ou diminuído
● Sinais:
○ Pirose
○ Dispepsia
○ Dor epigástrica
○ Piora dos sintomas após ingestão de alguns alimentos ou mudanças de posição
○ Pirose associado a regurgitação mais de 1 vez durante a semana
○ Sintomas respiratórios: Dor torácica, tosse (tosse crônica associada à alimentação), sibilos,
pneumonia por aspiração, rouquidão, odinofagia crônica. (garganta queimando, ardendo).
● Sinais de alarme:
○ Disfagia (dor, desconforto ao engolir, mostra que existe uma alteração no esôfago, ajuda a
atentar para neoplasias, alterações na musculatura)
○ Vômito recorrente
○ Evidências de hemorragia digestória
○ Saciedade precoce
○ Perda de peso
○ Anemia
○ Fatores de risco para câncer gástrico (como tabagismo- interfere nas questões
gastroesofágicas, etilismo)
○ Massa palpável
○ Icterícia indolor
Gastroduodenites
Sinais e sintomas:
● Dispepsia
● Pirose
● Dor epigástrica
Não existe uma úlcera propriamente dita, estando mais relacionada a um processo
inflamatório seja por uma questão infecciosa, devido ao uso de AINE...
Disfagia
“Tô engasgando”
“A comida não desce”
“Eu como um trem e parece que entala”
“A comida grudou”
Disfagia Alta
● Transferência orofaringiana
● Transmissão do bolo alimentar da orofaringe ao esôfago.
● Engasga
● Causas: Anatômicas, Neurológicas (paciente com demência, sequela de AVC), Musculares
(miastenia graves, inflamação muscular).
● AVC (pode haver lesão de algum par craniano como o glossofaríngeo ou o hipoglosso; pode
envolver também o acometimento de núcleos no tronco encefálico)
● Miopatias (distúrbios relacionados com dor, como miastenia graves- anticorpos que não
permitem a transmissão do impulso nervoso para que ocorra a contração muscular, há uma
desconexão neuromuscular-, inflamações)
Disfagia baixa
● Condução esofágica
● Distúrbio na condução do bolo alimentar do esôfago para o estômago
● Entala
● Causas: Esofágicas (obstrução do lúmen, alterações na motilidade, compressões externas)
Icterícia
Existem as síndromes ictéricas que são as icterícias com febre associada, existem os distúrbios
hepáticos (falhas no processo de conjugação), distúrbios da via biliar. Além disso, existem as
anemias hemolíticas (aumento da degradação da hemoglobina).
A icterícia é a coloração amarelada marcante da pele e das escleróticas causadas por níveis
aumentados de bilirrubina.
Diferenciar de Carotenemia (normalmente acontece na região palmar, plantar; enquanto
na icterícia a coloração da pele toda acaba estando amarelada).
Bilirrubina: Pigmento biliar derivado da degradação da hemoglobina.
Quando há uma síndrome colestática pode haver o aumento da bilirrubina direta que acaba
não indo para o intestino e nem para o rim, causando alterações na coloração tanto das fezes
quanto da urina. Se não há degradação nas fezes acolia fecal (fezes esbranquiçadas,
acizentadas) e a colúria (urina fica com cor de Coca-Cola).
Mecanismos da Icterícia:
● Aumento da produção da Bilirrubina (anemias hemolíticas, situações que irão causar anemia
hemolítica ou hemólise).
Se há uma hepatite, que esteja causando inflamação no fígado, não vai haver a formação
da bilirrubina direta.
A hepatopatia alcoólica é apenas uma das hipóteses diagnósticas, pois existem uma série
de processos que podem ocorrer causando a icterícia.
● História: Antecedentes (se já houve uma dor semelhante antes), Idade, Hábitos, Medicações
(hepatopatias; medicações que interferem na conjugação da bilirrubina), Viagens (atentar para
patologias endêmicas, como febre amarela, leptospirose, síndromes ictéricas), Profissão.
Avaliar se o processo foi gradual ou muito agudo.
● Sintomas Associados: Febre, Dor abdominal, Acolia fecal, Colúria, Prurido (por causa do
acúmulo de bilirrubina), Perda ponderal.
NOTA: paciente com dor abdominal, acolia fecal e colúria é importante pensar em síndromes
colestáticas, se está ocorrendo alteração na via biliar.
● Exame Físico: Sinais de Anemia, Sinais de Hepatopatia e Vesícula Biliar Palpável (sinal de
malignidade importante, principalmente se tiver um aspecto de porcelana).
Leptospirose- icterícia associada à febre, verificar se o paciente não teve contato com água
de chuva, de enchente.
Síndrome Colestática
Colelitíase
‘’Pedra na vesícula’’
Coledocolitíase
Canal que faz a ligação entre a vesícula e o intestino por meio da ampola.
Colangite
● Bactérias piogênicas
● Tríade de Charcot:
○ Icterícia
○ Febre com Calafrios
○ Dor abdominal
○ Confusão Mental e Choque Séptico com Hipotensão associados a icterícia, a febre com
calafrios e a dor abdominal.
Constipação Intestinal
**Atentar se o paciente faz uso de laxantes, pois eles promovem o alivio do paciente, contudo
deixam o intestino ‘’preguiçoso’ ’com o passar do tempo. Como estratégia para facilitar a
evacuação pode ser feito o uso de óleo mineral.
***Atentar que pacientes que fazem uso de opióides (morfina é uma das drogas que mais gera
constipação, nesse caso o uso de laxantes acaba sendo mais aconselhável, para evitar
obstruções, fecaloma) ou drogas antidepressivas podem apresentar constipação intestinal.
****Preferível prescrever laxantes de caráter mais osmótico do que aqueles que de fato
interferem na peristalse.
Nota: não é porque às vezes estão macias ou moles que não pode-se considerar como
constipação intestinal, pois as vezes o paciente pode estar fazendo uso de laxantes.
O hábito intestinal é o fator determinante ao bom funcionamento do intestino. A
constipação intestinal, dessa forma, é principalmente por uma questão funcional e não por
uma questão de origem patológica. Assim se o paciente se alimenta de alimentos
constipantes, ou tem uma dieta rica em massas, ou uma ingesta reduzida de fibras, ou
uma dieta rica em gordura, isso acaba favorecendo a constipação intestinal.
O sulfato ferroso que é uma medicação usada no tratamento da anemia ferropriva, além
de deixar as fezes escurecidas, pode causar constipação intestinal. Atentar que a gestante
já tem um fator fisiológico para constipação intestinal por causa da questão hormonal,
logo quando o sulfato ferroso é indicado a partir de 20 semanas acaba sendo mais um
fator para constipação intestinal.
Uso de opioides também podem causar constipação intestinal, sendo que esse tipo de
medicação acaba sendo mais utilizada justamente por pacientes oncológicos, assim se for
um paciente que já tem um CA de colón, já tem uma certa obstrução, somado ao uso do
opioide isso pode contribuir ainda mais para a constipação intestinal.
Diagnóstico: baseado na presença de sintomas clínicos de intestino irritável por três meses
ou mais, sendo que pode haver alternância da função intestinal, ora diarreia (desconforto
abdominal, após o episódio melhora), ora constipação por causa dos fatores
desencadeantes.
Fecaloma
Fezes impactadas no paciente, seja na ampola retal, no reto propriamente dito ou até
mesmo no colón descendente dependendo da intensidade.
**Quando o fecaloma vai ficando muito grande e endurecido, pode-se gerar associada ao
fecaloma uma diarreia de característica aquosa que consegue passar pelas bordas.
Na primeira imagem
demonstra 1 de grande
intensidade.
Grau 4- não há o retorno do prolapso, e esse é associado a muita dor. *Avaliar o risco de
trombose hemorroidária.
Parcial (o paciente ainda vai ao banheiro) ou Total (parada total da evacuação, da eliminação
de flatos).
História Clínica:
Diarreia
● Esteatorreia? (evacuação com gordura, associada a um cheiro muito forte, ‘’coco ficou
boiando’’). *Atentar para as pancreatites e ao uso de certas medicações que podem afetar a
absorção de lipídeos.
*Avaliar a hidratação, perfusão periférica, estado geral.
**Diarreias mais aquosas indicam processos acima do colón, enquanto as de caráter mais
pastoso indicam processos no colón.
● Noctúria
● Incontinência urinária.
● Hematúria.
● Dor em flancos.
● Cólica Renal
*Enurese noturna que é a perda involuntária da urina durante o sono, que acaba sendo
bastante comum em crianças.