Pos Operatorio - 24
Pos Operatorio - 24
Pos Operatorio - 24
INTENSIVA
ASSISTINDO AO PACIENTE EM PÓS-
OPERATÓRIO NA UTI - ASPECTOS GERAIS
I- INTRODUÇÃO
Pós-Operatório é o período durante o qual se observa e se assiste a recuperação de
pacientes em pós-anestésico e pós "stress" cirúrgico. Os objetivos da equipe multidisciplinar
durante este período são: a manutenção do equilíbrio dos sistemas orgânicos, alívio da dor e
do desconforto, prevenção de complicações pós-operatórias, plano adequado de alta e
orientações.11
A unidade de Pós-Operatório ( UPO ) tem por principal objetivo atender aos pacientes vindos
da sala cirúrgica ou da Recuperação Pós-Anestésica (RPA) e que foram submetidos a
cirurgias eletivas - de uma única ou de várias especialidades. Nela também podem atender a
cirurgias de urgência e transplantes, conforme a estrutura organizacional da Instituição.
O paciente, assistido nesta unidade, se portador crônico de alterações funcionais em órgãos
ou sistemas, poderá apresentar repercussões importantes no pós-operatório. Nas cirurgias
eletivas estas alterações são tratadas ou compensadas antes do ato operatório. Entretanto
nas cirurgias de urgência tais disfunções nem sempre são compensadas no pré-
operatório.17
Os pacientes que evoluem com estabilidade hemodinâmica na RPA podem voltar à
enfermaria para completar sua recuperação. Aqueles que manifestam instabilidade na RPA,
ou que têm antecedentes mórbidos passíveis de complicações, geralmente são transferidos
à UPO para observação intensa e contínua.
O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a segunda, a intra-
operatória e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a enfermagem desempenha o
importante papel de proporcionar ao paciente o retorno às atividades rotineiras.
O pós-operatório inicia-se com os períodos pós-anestésico e pós-operatório imediato, nos
quais o paciente está se recuperando dos efeitos anestésicos. O pós-operatório tardio é o
tempo de cicatrização e prevenção das complicações, este período pode durar semanas ou
meses após cirurgia.
A assistência de enfermagem durante o período pós-operatório imediato concentra-se em
intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que seja a cirurgia, o
risco de complicações sempre estará presente. A prevenção destas, no pós-operatório
promove rápida convalescençia, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza a dor e
aumenta a sobrevida.
Após a avaliação, pelo enfermeiro, dos controles gerais, dos antecedentes clínicos, da
fisiopatologia da doença, das intercorrências intra-operatórias e anestésicos, e de um exame
físico completo, é possível elaborar um plano de cuidados individualizado.
A transferência do paciente para sua unidade de origem é um momento de grande ansiedade
para ele. A fim de evitar este sentimento, o paciente deve ser preparado num estágio precoce
à hospitalização.
A evolução clinica satisfatória do paciente e a estabilização do estado hemodinâmico são
sinais de que a fase critica do pós operatório terminou e que será transferido. Durante sua
internação na UPO deve-se orientar o paciente, sempre que possível, sobre seu estado, a
fim de prepará-lo para uma transferência ou para sua permanência na unidade, diminuindo
assim sua ansiedade
Os familiares devem ser orientados sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente,
possíveis complicações, perspectiva de permanência na UPO e transferência para
enfermaria.
Este capítulo tem por objetivo orientar os enfermeiros sobre os cuidados serem realizados a
pacientes pós-cirúrgicos incluindo desde o preparo do leito, transferência para UPO,
admissão, período de internação até a alta para enfermaria.
2. ADMISSÃO DO PACIENTE
O período pós-operatório imediato é um momento crítico para o paciente, sendo importante a
observação cuidadosa para manter as funções fisiológicas vitais dentro dos parâmetros da
normalidade, até que os efeitos da anestesia desapareçam.
É atribuição da equipe de enfermagem providenciar o leito e prepará-lo para receber o
paciente.
A unidade deve estar provida de materiais e equipamentos em perfeitas condições de uso, a
fim de atender qualquer situação de emergência.
MONTAGEM DO BOX
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS:
Cama com grades laterais de segurança, se possível, antropométrica;
Monitor Multiparamétrico: contendo ECG e opicional para pressão arterial
não invasiva e invasiva (PAP,PVC,PIC,DC), oximetria de pulso, capnografia,
temperatura e respiração. Incluindo os acessórios: cabo paciente, sensor
para oximetria de pulso, cabo para transutor de pressão, suporte de
transdutor, kit de monitorização completo ou para montagem (transdutor,
domo, intraflow, torneirinha, tubo extensor e bolsa de pressão);
Respirador;
Bomba de Infusão;
Esfigmomanômetro;
Estetoscópio;
Termômetro;
Suporte de soro;
Painel de gases checado (manômetro de oxigênio, ar comprimido e vácuo, e
fluxometro de oxigenio e ar comprimido);
Aspirador a vácuo (coluna d’água);
Aspirador de secreção (frasco coletor e redutor);
AMBÚ com máscara;
Nebulizador com traquéia e máscara;
Umidificador.
EQUIPAMENTOS DISPONÍVEIS
Carrinho cardiorespiratório, contendo desfibrilador , materais e drogas;
ColchãoTérmico;
Eletrocardiógrafo;
Gerador de Marcapasso;
Balão Intra-aórtico;
Bomba de Aspiração à vácuo Intermitente.
5. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
Tem indicação para recuperação em UPO, os pacientes que apresentarem instabilidade
hemodinâmica na RPA, transplantes e as grandes cirurgias programadas, entre elas:
torácica, cardíaca, urológica, gastrointestinais, vascular, cabeça e pescoço. Para as cirurgias
neurológicas recomenda-se unidades específicas, uma vez que a recuperação do paciente
neurológico é mais demorada e, quanto maior a rotatividade de pacientes, maior é a
otimização das vagas e agendamento das cirurgias.
A área da válvula mitral normal é de 4 a 6 cm2. Quando este valor for menor que 1,5 cm2,
significa que há estenose mitral grave e a cirurgia está indicada.
5.2.2 - Insuficiência Mitral: Ocorre quando a incompetência e distorção da válvula mitral
impedem que as margens livres se ajustem durante a sístole.
A insuficiência mitral crônica pode resultar de doença reumática (49%), tumor degenerativo
da válvula mitral (40%), isquemia do miocárdio (4%), ou dilatação ventricular esquerda.
5.2.3 - Estenose Aórtica: Estreitamento do orifício entre o ventrículo esquerdo e a aorta.
Pode-se desenvolver como resultado de febre reumática, calcificação congênita de uma
válvula bicúspide, calcificação degenerativa ou como conseqüência do envelhecimento. A
doença causa fusão das comissuras e contraturas das fibras das cúspides, obstruindo o fluxo
do ventrículo esquerdo.
5.2.4 - Insuficiência Aórtica: Fechamento incompleto do orifício aórtico durante a diástole
ventricular, permitindo que o sangue reflua da aorta para o ventrículo esquerdo.
Ocorre como conseqüência da febre reumática, hipertensão sistêmica, Síndrome de Marfan,
sífilis, artrite reumatóide, envelhecimento do tecido valvular ou estenose subaórtica discreta.
5.2.5 - Insuficiência Tricúspide: Ocorre habitualmente como resultado de falência avançada
do lado esquerdo do coração e de hipertensão pulmonar grave.
5.2.6 - Estenose Tricúspide: Raramente é uma lesão isolada. Ocorre habitualmente em
processo simultanêo com a doença aórtica e (ou) mitral, sendo a principal origem a febre
reumática.
5.2.7 - Revascularização do Miocárdio: Envolve o uso de derivações destinadas a controlar
as artérias coronárias obstruídas. Os enxertos com maior sucesso são os realizados com a
artéria mamária interna, artéria radial e veia safena. Atualmente a artéria gastroepiplóica,
transportada através do diafragma, também tem sido utilizada.
5.2.8 - Circulação ExtraCorpórea ( CEC ): A CEC ou "bypass" cardiopulmonar corresponde
a uma forma mecânica de fazer circular e oxigenar o sangue do paciente, enquanto a maior
parte da volemia é desviada do coração e pulmão durante a cirurgia cardíaca.
Antes do início da CEC os circuitos da bomba são preenchidos com solução hidroeletrolítica
balanceada. Heparina é administrada através da CEC para evitar formação de coágulos no
circuito.
Durante a CEC a temperatura corporal do paciente é reduzida até cerca de 28 0C, chegando
a diminuir em 50% as necessidades de oxigênio dos tecidos, protegendo os órgãos vitais de
lesões isquêmicas. O sangue é reaquecido até a temperatura normal antes do término da
cirurgia.
A hemodiluição é também utilizada para melhorar a oxigenação tecidular, e o fluxo sanguíneo
através da microcirculação sistêmica e pulmonar durante a CEC. Solução de cardioplegia é
reinfundida a intervalos regulares durante a CEC para manter o coração arrefecido e parado,
diminuindo, portanto, as necessidades de oxigênio do miocárdio.
5.2.9 - Minimamente Invasiva: Trata-se de um enxerto da artéria coronária introduzido
recentemente na cirurgia cardíaca. O procedimento promete tornar-se uma importante adição
ao tratamento cirúrgico de pacientes que requerem revascularização de artérias coronária
descendente anterior.
A técnica pode ser realizada com o coração batendo, sem circulação extracorpórea, com via
de acesso menor que o habitual, geralmente através de uma pequena toracotomia ântero-
lateral (7-10 cm), no quinto espaço intercostal, anastomosando enxerto para a artéria
coronária descendente anterior. Um dreno em pericárdio é mantido, para prover adequada
drenagem de fluidos acumulados no local da cirurgia . Se a hemostasia é evidente o dreno é
removido após 24 horas.
Por não ser necessário o uso de CEC, é menos comum a ocorrência de infarto miocárdico,
falência renal, reoperações, insuficiência respiratória e AVC. . Este procedimento está
associado com significante redução de recursos, sendo que, aproximadamente 41% dos
pacientes são extubados na sala cirúrgica. A média de internação na UTI é de 3 a 12 horas e,
no hospital, de 0,8 a 2,5 dias, com significante diminuição da morbidade.
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Pacientes de cirurgia cardíaca têm risco de desenvolver complicações devido à doença de
base e ao trauma cirúrgico. Além disto, o enfermeiro deve lidar com problemas relacionados
à CEC e à hipotermia pós-operatória.
Hipotensão (déficit de fluido intravascular): por perda para o 3 0 espaço, diurese pós-
operatória e vasodilatação súbita (fármacos);
Aumento de peso e edema (30 espaço): devido à diminuição da concentração das
proteínas plasmáticas;
Diminuição do débito cardíaco (depressão do miocárdio): devido à hipotermia,
aumento da resistência vascular sistêmica, tempo prolongado da CEC e doença
cardíaca preexistente;
Hemorragia (coagulação): devido à heparina sistêmica, traumatismo mecânico das
plaquetas;
Diminuição da mecânica pulmonar (disfunção pulmonar): por diminuição da produção
de surfactante, microembolias pulmonares, acúmulo de fluidos no interstício
pulmonar;
Hemoglobinúria (hemólise): por destruição de eritrócitos no circuito da bomba;
Aumento da glicose sérica (hiperglicemia): por diminuição da liberação de insulina,
estimulação da glicogênese;
Diminuição do potássio sérico (hipocalemia): por transferências intracelulares durante
a CEC;
Diminuição do magnésio sérico (hipomagnesemia): devido à diurese pós-operatória
secundária a hemodiluição;
Diminuição do estado de consciência, déficits motores e sensoriais (disfunção
neurológica): devido à perfusão cerebral diminuída e microembolias cerebrais;
Aumento transitório da pressão arterial (hipertensão): devido à liberação de
catecolaminas e à hipotermia sistêmica, provocando vasoconstrição.
5. Sangramento Pós-Operatório
O sangramento pós-operatório pode ter como causa: a não-reversão da atividade da
heparina pela protamina ao término da cirurgia; trombocitopenia, devido à lesão traumática
das plaquetas ou hemostasia inadequada.
Embora o sangramento através dos drenos ( do mediastino, toráx ou pericárdio) seja
esperado, o enfermeiro deve diferenciar entre o normal e excessivo. A coloração normal da
drenagem é vermelho-escura, diluída, serossanguinolenta e sem coágulos por causa da
ação da heparina. Usualmente a drenagem é de aproximadamente 100ml por hora na
primeira ou segunda hora, diminuindo subseqüentemente.
O sangramento arterial é raro e exige tratamento emergencial. Normalmente resulta de
rompimento das linhas de sutura. O sangue é vermelho vivo e o frasco-drenagem se enche
em minutos; o paciente se torna hipovolêmico e rapidamente hipotenso.
O sangramento venoso é mais comum que o arterial. É causado por problemas cirúrgicos ou
coagulopatias.
Controlar a hipertensão, manter drenos permeáveis para prevenir tamponamento cardíaco e
manutenção adequada do volume intravascular são ações essenciais no cuidado do paciente
com sangramento. A ordenha dos drenos é controversa, pois crê-se que a elevada pressão
negativa gerada por este método provoque lesão nos tecidos intratorácicos, fato que
contribui para desencadear hemorragia. Todavia, o risco deve ser bem calculado, tendo-se
em vista a possibilidade de ocorrer tamponamento cardíaco se o sangue não for
convenientemente drenado. Por essa razão é recomendado que, na presença de coágulos,
os drenos sejam ordenhados, procedimento que provoca menor pressão negativa e diminui o
risco de hemorrgia.
6. Tamponamento Cardíaco
Pode ocorrer por acúmulo de sangue em torno do coração e compressão do miocárdio,
impedindo o retorno venoso, diminuindo o débito cardíaco e a pressão do sangue. Trata-se
de uma complicação incomum se as drenagens forem mantidas permeáveis. No entanto,
quando ocorre é perigoso e deve ser reconhecido e tratado rapidamente.
Os sinais e sintomas incluem: redução da pressão arterial, acompanhada de aumento da
pressão venosa central e da capilar pulmonar; pressão de pulso reduzida; pulso paradoxal
pode estar presente; bulhas cardíacas hipofonéticas e taquicardia. Diagnóstico definitivo é
feito com raios X de tórax que mostram alargamento do mediastino ou por meio de
ecocardiograma, que mostra fluidos dentro do espaço pericárdico.
As intervenções de enfermagem visam: assegurar a permeabilidade dos drenos; observar
aumento ou redução da drenagem; manter controle da infusão de fluidos e drogas
vassopressoras para o débito cardíaco e a pressão arterial adequados. Estas intervenções
visam, também, prevenir a necessidade de reexploração cirúrgica, visto que a
pericardiocentese não pode ser utilizada em tamponamento cardíaco pós-operatório, em
virtude da presença de coágulos no sangramento mediastino que não podem ser aspirados
com agulha.
7. Arritmias
As arritmias no pós-operatório são comuns e ocorrem em aproximadamente 30% dos
pacientes, podem ser resultantes do trauma e manipulação cirúrgica; distúrbios
hidroeletrolíticos, especialmente hipocalemia; alterações no pH e PO 2; liberação das
catecolaminas devido à dor e à ansiedade. No período pós-operatório são comuns as taqui-
bradiarritmias.
Na prática, costuma-se dividir as taquiarritimias em ventricular e supraventricular. Geralmente
ocorrem em 20 a 40% e aparecem de 24 a 36 horas após a cirurgia.
Taquiarritimias podem comprometer o débito cardíaco, diminuir a perfusão da artéria
coronária e aumentar a demanda de oxigênio do miocárdio. A taquicardia sinusal pode ser
causada por hipovolemia e efeitos colaterais de drogas inotrópicas (especialmente a
dopamina). Catecolaminas liberadas durante a cirurgia, dor, ansiedade e febre também
podem contribuir. O tratamento é direcionado para a correção da causa.
Bradiarritimias e bloqueios ocorrem no período pós-operatório, devido à depressão das
células do sistema de condução; por cardioplegia ou lesão do nódulo e feixes de condução;
por manipulação cirúrgica, sutura ou edema no local.
8. Disfunção Pulmonar
Pacientes de cirurgia cardíaca apresentam maior risco para desenvolver complicações
pulmonares devido aos efeitos da CEC, visto que esta provoca diminuição da ventilação
pulmonar pelo uso do oxigenador. Atelectasias e derrames pleurais podem estar presentes,
já que o espaço pleural é invadido durante a cirurgia.
Quando é restaurada circulação pulmonar, ocorre a perfusão dos alvéolos não-ventilados e a
troca de sangue não-oxigenado para a circulação sistêmica. Há aumento da permeabilidade
pulmonar, sendo que fluidos podem passar para o interstício e alvéolo do pulmão. Isto
dificulta a difusão gasosa, aumenta as secreções, podendo ocorrer hipoxemia.
A maioria dos pacientes de cirurgia cardíaca são extubados nas primeiras 4 a 12 horas após
a cirurgia. Alguns pacientes com doença pulmonar de base, relacionada a disfunções
valvulares preexistente, poderão requerer ventilação mecânica prolongada.
Após a extubação, deve-se estimular a tosse e respiração profunda, bem como a
mobilização precoce, o mais rápido possível. A esternotomia e os tubos de drenagem
causam dor e podem interferir na tosse e na respiração profunda. Para facilitar a higiene
pulmonar, incentivar a respiração profunda e a tosse, é necessário apoiar a incisão,
preveninindo deiscência e, também, administrar medicação para dor.
9. Disfunção Renal
Embora falência renal seja uma complicação pouco comum, pacientes de cirurgia cardíaca
têm maior risco que outros em virtude da CEC. O fluxo sangüíneo renal se reduz durante a
CEC, eritrócitos são danificadas, e a hemoglobina (Hb) é liberada por destruição das células
do sangue. A "debris "celular e Hb livre podem danificar os túbulos renais. Este risco é maior
com o aumento do tempo da CEC e a disfunção renal pré existente.
Manter adequado volume urinário é imperativo para prevenir danos aos túbulos renais.
10.Disfunsão Neurológica:
Uma disfunção neurológica transitória é frequente após a cirurgia cardíaca e deve-se,
provavelmente, à redução da perfusão e a microembolias cerebrais, ambas
relacionadas com à CEC. O risco de complicação neurológica aumenta quanto maior
for a idade e o tempo de CEC; se há doenças cérebro-vascular ou de carótida
préexistentes e, ainda, doença valvular, especialmente se a fibrilação atrial está
presente.
Placas de ateromas liberadas durante a manipulação cirúrgica e por embolia gasosa
do sistema CEC, sendo possível, também, que causem deficit neurológico.
Identificando-se os fatores de risco, a avaliação neurológica facilitaria o
reconhecimento do potencial problema e possibilitaria um tratamento precoce.
Intervenções de Enfermagem
A avaliação do paciente após cirurgias urológicas envolve, principalmente, atenção ao
balanço hidroeletrolítico. A monitorização contínua do débito urinário a cada hora, durante as
primeiras 24 horas é essencial, a fim de proteger e preservar a função renal residual dos rins.
Inicialmente, a urina apresenta-se sanguinolenta, tornando-se rosea e, a seguir, adquire sua
cor normal. Quando está prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos
celulares e coágulos sanguíneos, recorre-se à irrigação contínua. Este sistema pode ser
empregado para lavagem periódica da bexiga. Deve ser fechado, contínuo e estéril para
reduzir o risco de infecção.
O líquido de irrigação será isotônico, pois a água destilada pode provocar depleção dos
eletrólitos ou intoxicação hídrica. Na irrigação intermitente utiliza-se solução isotônica em
pequenas quantidades (60 a 100ml), na contínua, o volume deve ser suficiente para manter o
fluxo de drenagem da urina límpido ou ligeiramente rosado.
O enfermeiro avaliará frequentemente a permeabilidade do cateter, assegurando-se que
esteja drenando. Manterá registro preciso da ingesta oral, da administração endovenosa e
dos débitos, anotando a quantidade infundida na irrigação. A solução de irrigação será
subtraída dos registros de ingestão e excreção, para evitar uma medida inexata da função
renal do paciente e da retenção vesical.
Na presença de estoma, observar o tamanho, formato e cor. Uma cor parda ou cianótica
pode indicar um suprimento sanguíneo insuficiente e início de necrose. O enfermeiro
permanecerá atento aos sinais de peritonite, pois o vazamento provoca entrada de urina na
cavidade abdominal.
O pH da urina será verificado, visto que, a urina alcalina irrita a pele e facilita a formação de
cristais. A irritação pode resultar também de mudança excessiva da bolsa de drenagem.
Todas as vezes que a bolsa for trocada, a pele ao redor do estoma será limpa com água e
sabão; se houver cristais sobre a pele, lavar com solução diluída de vinagre para ajudar a
removê-los. Uma compressa de gaze ou tampão será colocada sobre o estoma durante a
limpeza, para evitar que a urina flua sobre a pele. Durante as mudanças dos dispositivos
deixar a pele exposta ao ar pelo maior período possível. Bolsa do tipo "Karaya" não pode ser
usada como bolsa urinária, pois é corroída pela urina.
O paciente pode apresentar dor em resposta a cirurgia; dor adicional se a drenagem dos
tubos urinários estiver obstruída; espasmos vesicais causados pela superdistensão da
bexiga ou, ainda, irritação provocada pelo balonete do cateter de demora.
Complicações podem ocorrer, entre elas: hemorragia, choque, tromboflebite, pielonefrite,
pneumotórax e infecção.
O enfermeiro deve observar o volume, cor, odor e concentração urinários; e estar atento ao
débito urinário, condições e permeabilidade do sistema de drenagem, bem como a presença
de sedimentos na urina.
A ingesta líquida adequada é excepcionalmente importante para este paciente, no pós-
operatório. Grandes quantidades de líquido são geralmente a regra; se o paciente pode
tolerá-los por via oral, deve-se escolher esta via.
É necessário trocar curativos sempre que for preciso, e utilizar barreira a fim de proteger a
pele de escoriações causadas pela acidez da urina.
Intervenções de Enfermagem
O paciente submetido a estas cirurgias pode desenvolver quaisquer das complicações de um
procedimento cirúrgico.
Além dos cuidados pós-operatórios gerais, o enfermeiro permanecerá atento às
complicações imediatas que incluem: distensão abdominal, obstrução intestinal ,
hemorragias e deiscência da linha de sutura. Além disto, avaliará se ocorrem complicações
cirúrgicas gerais, tais como: choque, problemas pulmonares, trombose, evisceração, íleo
paralítico e infecção.
Geralmente durante o período pós-operatório o paciente precisará de uma sonda
nasogástrica para prevenir a retenção de secreções gástricas. Estas sondas serão mantidas
na mesma posição, abertas em drenagem por gravidade. Se a sonda nasogástrica estiver
permeável (desobstruída), náuseas e vômitos não ocorrerão.
Os ruídos hidroaéreos serão auscultados pelo menos a cada 8 horas, para avaliar o retorno
da atividade intestinal normal.
O paciente submetido a uma gastrectomia é mais vulnerável à dor, que piora com a tosse e a
respiração profunda, porque a incisão, localizada na porção superior do abdômen e a
distensão também interferem na insuflação abdominal.
No pós-operatório o paciente manterá jejum e uma sonda nasogástrica em drenagem. A
permeabilidade desta será mantida para assegurar que o coto gástrico não seja distendido
por um acúmulo de secreções, gases ou drenagem, que esticariam a sutura e romperiam o
coto. O material drenado deve ser vermelho vivo num período de 8 a 10 horas, tornando-se
esverdeado, devido à bile, após 24 horas. Na presença de gastrostomia, esta deve ser
mantida em drenagem.
As complicações decorrentes do pós-operatório de gastrectomia são: úlceras marginais,
hemorragias, gastrite por refluxo alcalino, dilatação gástrica aguda, problemas nutricionais,
Síndrome de Dumping, fístula gastrojejunocólica e obstrução pilórica. Destas complicações,
a hemorragia é causada habitualmente por uma lesão esplênica ou pelo desligamento de
uma ligadura; na dilatação gástrica ocorre uma sensação de plenitude, soluços ou vômitos
que melhoram após desobstrução ou introdução de uma sonda nasogástrica; a obstrução
pilórica se manifesta por vômitos e ocorre no piloro, sendo secundária à fibrose, edema,
inflamação ou a uma combinação destes eventos; outra complicação é o íleo paralítico, que
ocorre quando a atividade motora do trato gastrintestinal não volta ao normal devido ao
trauma cirúrgico ou escoamento do conteúdo gástrico na linha de sutura, podendo ocorrer
também na presença de hipocalemia.
Na proctolectomia, o enfermeiro deve monitorar o estoma (ileostomia), para certificar-se que
não esteja sendo exercida pressão sobre o mesmo, que possa interferir na circulação. A cor
será avaliada em intervalos freqüentes. Caso torna-se pálida, pardacenta ou cianótica
comunica-se ao médico imediatamente.
As ileostomias raramente geram problemas no pós-operatório, porém, podem ocorrer
complicações como hemorragia, hipóxia e desequilíbrio hidroeletrolítico.
Considerando-se que uma ileostomia drena continuamente, será usado um kit para
drenagem aberta de ostomia. Este deve ser moldado de forma a apresentar uma adaptação
de aproximadamente 0,15 a 0,3 cm maior que o estoma, evitando-se, assim, irritação da
pele, que pode variar de hiperemia, dermatite secretante até ulceração. A irritação pode
resultar também de adesivos ou remoção frequente do dispositivo. A pele será lavada com
água e sabão, enxaguada e seca, e o estoma, coberto com gaze entre as trocas.
O enfermeiro permanecerá atento a ineficácia do padrão respiratório resultante da distenção
abdominal, ascite, dor na incisão ou complicação respiratória, avaliando a respiração quanto
à frequência e esforço. A avaliação deve incluir: ausculta pulmonar, percurssão torácica,
inspeção do tipo respiratório, avaliação dos gases sanguíneos, secreção pulmonar e do
Raios X.
O paciente em Poi de pancreatectomia pode apresentar défict de volume de líquidos e
desequilíbrio eletrolítico por vômitos, drenagem nasogástricas, jejum, desvio de fluidos
corporais, hipertermia e sudorese.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes incluem: monitorização hemodinâmica para
avaliação de possíveis mudanças no estado hídrico e alterações de ritmo cardíaco que
podem ser a primeira indicação de desequilíbrio eletrolítico. O enfermeiro deve conferir os
valores dos exames laboratoriais para detectar modificações significativas e observar os
sinais e sintomas, indicativos de hiperglicemia, hipocalemia e hipocalcemia .Também deve
estar atento a resposta do paciente à administração de fluidos e hemoderivados, observando
edemas, ruidos pulmonares, turgor cutâneo, estado de membranas mucosas e monitorar
ingesta e excreção.
O enfermeiro deve avaliar a capacidade funcional do tecido pancreático restante após a
excisão do pâncreas. Se o paciente perdeu toda a função endócrina necessitará de insulina,
será necessária uma rigorosa monitorização da hipoglicemia(Dugas 46).
A assistência de enfermagem aos pacientes em Poi de hepatectomia variam de acordo com
o grau de disfunção metabólica , problemas hemorrágicos, edema, ascite, incapacidade de
biotransformar detritos endógenos e exógenos (drogas), hipoproteinemia, ictericia e
complicações endócrinas e respiratórias.
O enfermeiro deve monitorar o estado hidroeletrolitico, devido sobrecarga hídrica podendo
ocasionar: edema pulmonar e ICC, possíveis sinais de sangramento devido anastomoses;
permeabilidade dos drenos abdominais, a obstrução destes drenos podem causar aumento
da pressão intrabdominal em virtude do acumulo de ascite e sangue.
Em geral , a esplenectomia é seguida de leucocitose e trômbocitose leve, porém
persistentes. A trombocitose predispõe à formação trombos. Para previnir as complicações
trombóticas o enfermeiro deve estimular os exercícios no leito, deambulação precoce e a
hidratação adequada. (Dugas 46).
O paciente deve ser monitorado quanto ao desenvolvimento de hemorragias através de
controles dos sinais vitais e medida da circunferência abdominal. O risco é aumentado em
pacientes após esplenectomia por trombocitopenia (Dugas 46).
Intervenções de enfermagem
A assistência de enfermagem pós-operatória, na cirurgia vascular, é determinada pelo local
da cirurgia; pela extensão da revisão cirúrgica e anestesia . Os principais objetivos no
cuidado aos pacientes vasculares são: suporte do sistema vascular, estabilização
hemodinâmica e controle da dor.
Geralmente o paciente é internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde são monitorizados
sinais vitais e outros parâmetros hemodinâmicos; há acompanhamento do equilíbrio hídrico e
eletrolítico. O doente é mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas.
A avaliação pós-operatória e os cuidados de enfermagem a pacientes submetidos à cirurgia
da aorta incluem: monitorar as condições circulatórias para determinar a permeabilidade do
enxerto, verificando a presença e qualidade dos pulsos arteriais periféricos e profundos
( femoral e poplíteo e pedioso dorsal); avaliar o sistema neurovascular através da presença e
localização da dor, palidez, parestesia, paralisia e ausência de pulso; verificar a temperatura,
coloração e mobilidade dos membros.
É necessário manter o volume hídrico vascular adequado, através da constatação da
estabilidade hemodinâmica, para prevenir choque hemorrágico em decorrência da perda de
sangue na cirurgia ou no pós-operatório.
O paciente é posicionado em decúbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em
300 a 400 e orientado a não fletir os joelhos ou quadris,na presença de enxertos abdominais
ou femorais.
A correção de aneurisma é considerada uma grande cirurgia e várias complicações pós-
operatórias específicas podem surgir. Uma das mais sérias é o IAM, decorrente de doença
arterial das coronárias.
A monitorização da função dos rins, através da ingestão e eliminação de líquidos, é vital, pois
complicações renais podem ocorrer, devido à isquemia por baixo fluxo aórtico, redução do
débito cardíaco, êmbolos, hidratação inadequada ou pinçamento da aorta acima das artérias
renais durante a cirurgia.
Êmbolos também podem alojar-se nas artérias das extremidades inferiores ou mesentéricas.
As manifestações clínicas incluem: sinais de oclusão arterial aguda (dor ou perda dos nervos
sensitivos decorrentes da isquemia, parestesias e perda da sensação de posição,
poiquilotermia(frieza), paralisia, palidez cutanea, ausência de pulso) , necrose intersticial, íleo
paralítico, diarréia e dor abdominal.
Isquemia da medula espinhal pode ocorrer, resultando em tetra/paraplegia, incontinência
urinária e retal ou anestesia, hipoestesia nos hemisférios de correlação clínica e alteração do
tonus vascular podendo resultar em comprometimento da temperatura, quando o aneurisma
estiver rompido.
Na endarterectomia de carótida o paciente apresenta grande risco de ter a perfusão cerebral
reduzida durante a cirurgia, por embolização, que causa oclusão cerebral e isquemia; podem
surgir coágulos na artéria causando isquemia cerebral; aumento da Pressão Intracraniana
(PIC), devido à hemorragia intracraniana; perfusão cerebral inadequada, em virtude da
intolerância ao clampeamento da artéria.
Os cuidados de enfermagem a estes pacientes são essenciais nas primeiras 24 horas e
incluem: avaliação cuidadosa dos sinais vitais e da função neurológica ( reação pupilar, nível
de consciência, função motora e sensorial). Manter a cabeça ereta e elevada ajuda na
permeabilidade das vias aéreas e minimiza o "stress" no local da cirurgia. Avalia-se o padrão
respiratório, a pulsação e a pressão arterial. A pressão arterial sistólica será mantida entre
120 e170mmHg para garantir a perfusão cerebral. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas
superiores devido ao engurgitamento do pescoço ou à formação de hematoma localizado. Se
ocorrer está hematoma é indicada aplicação de frio no local da incisão.
É necessário avaliar a função dos nervos cranianos: facial(VII), vago(X), acessório(XI) e
hipoglosso(XII). Os danos mais comuns são: paralisia das cordas vocais ou dificuldade no
controle da saliva e desvio da língua. Em geral, o dano é temporário, mas pode durar meses.
Os danos mais comuns são: paralisia das cordas vocais ou dificuldade no controle da saliva
e desvio da língua.
As complicações mais comuns da cirurgia vascular são: a hemorragia e o choque, que
podem resultar da cirurgia ou de uma lesão associada à aorta, à veia cava ou a vasos
próximos, inclusive artérias e veias ilíacas, renais ou lombares.
Intervenções de Enfermagem
Os cuidados de enfermagem à pacientes com extensa cirurgia de cabeça e pescoço
requerem um intenso monitoramento de sinais vitais, gases sanguíneos e exames
laboratoriais. É essêncial nesta e nas fases subsequentes atenção às necessidades de
conforto, nutrição e comunicação.
A obstrução das vias aéreas é uma das mais sérias complicações no pós operatório.
Sintomas de inquietação ou dispnéia, taquicardia e taquipnéia indicam que as vias aéreas
estão obstruídas(dudas). Esta pode ser uma resposta ao edema ou hemorragia, sendo que
na tireoidectomia por dano bilateral do nervo laringeo(cp6l). Deve-se manter nebulização
continua para facilitar a respiração e fluidificação das secreções, realizar aspiração do
estoma, nariz e boca, com sondas maleáveis e não traumáticas. Pode ser necessário
ventilação mecânica , material de entubação deve estar preparado (tubo orotraqueal ou
cânula de traqueostomia)(cp62).
A imobilização da cabeça e pescoço é essencial para evitar a flexão e hiperextensão do
pescoço, com resultante tensão e edema na linha de sutura . O paciente deve ser
posicionado em semi-fowler baixa, com a cabeça elevada cerca de 30 graus. Esta posição
promove a drenagem das secreções, reduz o edema, evita a compressão nas linhas de
sutura e facilita as respirações. Mobilizar, estimular a tosse e respiração profunda são
essenciais para evitar atelectasias e pneumonia hipostática (cp62) e( RPA).
Geralmente a drenagem do estoma da traquestomia é mínima. O curativo fica sujo devido as
secreções e sudorese. O mesmo deve ser trocado sempre que necessário e a pele mantida
limpa e seca para evitar maceração e infecção. A pele ao redor do estoma deve ser limpa
com soro fisiológico e solução antisséptica. As bordas da traqueostomia protegidas com
gazes dobradas. A fixação da cânula de traqueostomia deve ser suficiente para assegurar
uma tensão adequada e evitar deslocamento ou saída acidental , que pode resultar em
complicações agudas das vias aéreas .
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A assistência de enfermagem no pós-operatório imediato é de fundamental importância
dentro do contexto do atendimento multidisciplinar ao paciente grave. Evidentemente, além
dos cuidados de enfermagem que visam promover o conforto e o bem estar do paciente , o
profissional nesta unidade deve ter amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas
pelo ato cirúrgico, estando apto a detectar precocemente alterações que possam
comprometer a evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe
multidisciplinar, para que ações imediatas possam ser tomadas.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS