Motricidade-Orofacial Atualizado
Motricidade-Orofacial Atualizado
Motricidade-Orofacial Atualizado
Portal Educação
CURSO DE
MOTRICIDADE OROFACIAL
Aluno:
AN02FREV001/REV 3.0
1
CURSO DE
MOTRICIDADE OROFACIAL
MÓDULO I
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.
AN02FREV001/REV 3.0
2
SUMÁRIO
MÓDULO I
1 INTRODUÇÃO
2 BASES ANATÔMICAS DA FACE
3 OSSOS DO CRÂNIO
4 OSSOS DO ESQUELETO FACIAL
4.1 MUSCULATURA DA CABEÇA
5 MÚSCULOS DA FACE
5.1 MÚSCULOS DA EXPRESSÃO FACIAL
5.2 MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO
5.3 MÚSCULOS SUPRA E INFRA-HIÓIDEOS
5.4 MÚSCULOS DO PALATO MOLE
5.5 MÚSCULOS DA LÍNGUA
5.6 INERVAÇÃO OROFACIAL
5.7 VASCULARIZAÇÃO SANGUÍNEA DA FACE
MÓDULO II
6 BASES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
6.1 SUCÇÃO
6.2 DEGLUTIÇÃO
6.2.1 Propósitos da Deglutição
6.2.2 Fases da deglutição
6.2.3 Formação da pressão dirigida
6.2.4 Fechamento velofaríngeo
6.2.5 Elevação hiolaríngeo
6.2.6 Proteção da laringe
6.2.7 Contração progressiva da faringe
6.2.8 Abertura do esfíncter esofágico superior (EES)
7 RESPIRAÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
3
7.1 VIA NASAL
7.2 DINÂMICA DA RESPIRAÇÃO
7.3 MASTIGAÇÃO
7.4 ATO MASTIGATÓRIO
7.5 FASES MECÂNICAS DA MASTIGAÇÃO
7.6 PADRÃO DE MASTIGAÇÃO
7.7 ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA MASTIGAÇÃO
7.8 FATORES GERAIS CONDICIONANTES DA FORÇA MASTIGATÓRIA
7.9 INSUFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA
7.10 FONOARTICULAÇÃO
7.11 MECÂNICA DA FONAÇÃO
MÓDULO III
8 MASTIGAÇÃO
8.1 ALTERAÇÕES NA MASTIGAÇÃO
8.2 MASTIGAÇÃO UNILATERAL
8.3 MASTIGAÇÃO BILATERAL SIMULTÂNEA
8.4 MASTIGAÇÃO SEM VEDAMENTO LABIAL
8.5 MASTIGAÇÃO COM RUÍDO
8.6 MASTIGAÇÃO COM EXAGERADA PARTICIPAÇÃO DA MUSCULATURA
PERIORBICULAR E COM EXAGERADA CONTRAÇÃO DO MÚSCULO MENTUAL
8.7 MASTIGAÇÃO RÁPIDA
8.8 MASTIGAÇÃO LENTA
8.9 MASTIGAÇÃO ANTERIORIZADA
8.10 MASTIGAÇÃO COM MOVIMENTOS MANDIBULARES LIMITADOS
8.11 ALTERAÇÕES DA MASTIGAÇÃO NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
8.12 EXAME DA MASTIGAÇÃO
8.13 ASPECTOS DA TERAPIA
9 DEGLUTIÇÃO
9.1 FORMAS DE DEGLUTIR
9.2 ALTERAÇÕES NA DEGLUTIÇÃO
9.3 AVALIANDO A DEGLUTIÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
4
9.4 ABORDAGEM TERAPÊUTICA
9.5 TRABALHO EM EQUIPE
MÓDULO IV
10 RESPIRAÇÃO
10.1 RESPIRADOR ORAL (RO) E SUAS CONSEQUÊNCIAS
10.2 QUEIXAS E ALTERAÇÕES DO RESPIRADOR ORAL
10.3 AVALIANDO A RESPIRAÇÃO
10.4 OS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS
10.5 ATUAÇÃO COM CRIANÇAS ENTRE TRÊS E CINCO ANOS
10.6 COMPREENDENDO OS HÁBITOS ORAIS
10.7 ELIMINAÇÃO DE HÁBITOS ORAIS
10.8 FALA
10.9 ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS DA FALA
10.10 AVALIAÇÃO
10.11 ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AN02FREV001/REV 3.0
5
MÓDULO I
1 INTRODUÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
6
Conhecer as causas e as possibilidades de tratamento nas alterações
anatômicas e funcionais;
Ter conhecimento das adaptações compensatórias nas alterações
anatômicas e funcionais;
Ter conhecimento do desenvolvimento anatômico e funcional e da
terminologia relevante para a miologia orofacial e cervical;
Ter habilidade de análise e interpretação dos dados do paciente
relacionados à condição miofuncional orofacial e cervical;
Compreender os fatores contribuintes e causais relacionados aos
distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais;
Ter conhecimento da complexidade e das relações com os fatores
potenciais etiológicos para os distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais;
Ter conhecimento das relações entre estruturas orofaciais e cervicais,
suas funções e influências nos distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais;
Conhecer as possibilidades dos padrões de mastigação, deglutição,
respiração e articulação;
Conhecer e eliminar os hábitos nocivos que afetem as funções e
estruturas orofaciais;
Conhecer as características esqueléticas e suas possibilidades
funcionais, encaminhando, quando necessário, para outros especialistas;
Reconhecer doenças neurológicas que possam desenvolver distúrbios
miofuncionais orofaciais e cervicais;
Essas são algumas habilidades, conhecimentos e responsabilidade1 do
fonoaudiólogo que quer atuar bem na área de motricidade orofacial, para tanto este
curso vem aprofundar o conhecimento nesta área. Começaremos com as bases
anatômicas da face.
1
FONTE: Documento Oficial 02/2002 do Comitê de Motricidade Orofacial da SBFa
AN02FREV001/REV 3.0
7
2 BASES ANATÔMICAS DA FACE
Observações:
1) O esqueleto provê força,
estabilidade e uma base de
A cabeça tem um suporte esquelético ou ósseo sustentação para que os
músculos trabalhem e
que é chamado de crânio. Ao todo é composto de 22 produzam o movimento; 2) Os
ossos também servem de
ossos, irregulares ou achatados, que, com exceção da escudos para proteger os
delicados órgãos internos; 3) O
mandíbula são firmemente ligados por articulações sistema musculoesquelético é
formado pelo esqueleto, pelos
chamadas de suturas. Mesmo que seja uma estrutura músculos, tendões, ligamentos
única, didaticamente o crânio pode ser dividido em e outros componentes das
articulações. 4) O esqueleto é o
viscerocrânio (esqueleto da face) e neurocrânio (arcabouço conjunto de todos os ossos do
corpo; 5) O osso é um tecido
ósseo do crânio). orgânico que muda
constantemente e que
A cavidade do crânio é formada por oito ossos desempenha várias funções; 6)
Os ossos possuem duas formas
(frontal, occipital, esfenoide, etmoide, temporal e parietal) principais: plana (como as
placas do crânio e as vértebras)
rigidamente colados entre si através de suturas. Dentro e longa (como os ossos das
pernas e dos braços).
desta cavidade fica alojado o encéfalo e a parte mais alta http://mmspf.msdonline.com.b
r>. Acesso em: 02 abr. 2010; 7)
do crânio é conhecida como calvária ou calota craniana Além dos ossos faciais e
cranianos, a cabeça ainda tem
que protege o cérebro e as meninges encefálicas, as
outros sete ossos, num total de
partes proximais dos nervos cranianos e vasos 29. Eles se encontram no
aparelho auditivo (três pares de
sanguíneos. Os ossos que formam a calvária são formados ossículos na orelha média
bigorna, estribo e martelo),
de duas lâminas de substância compacta, uma externa e além do osso hioide, que é um
osso ímpar e não articular. O
outra interna, e uma hioide não tem contato direto
com nenhum outro osso do
camada de esqueleto. Zemlin, 2000.
8) Os ossos têm uma função
substância importante prender os
músculos e proteger os órgãos,
esponjosa, díploe. A por isso, seu metabolismo é
pertinente com estas funções.
inserção dos
músculos e
ligamentos da cabeça é nos ossos do crânio.
FONTE: Partes do crânio - AVANCINI & FAVARETTO.
Biologia Uma abordagem evolutiva e ecológica. v. 2.
São Paulo: Moderna, 1997. Disponível em:
<1.bp.blogspot.com/.../s320/Crânio..gif>. Acesso em: 20
set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
8
Os ossos do crânio contribuem também para os espaços que são delineados
e suportados pelos ossos e pelos tecidos moles, exemplos desses espaços são: a
calvária, que aloja o encéfalo, a cavidade oral, a cavidade nasal e a faringe. O crânio
possui um teto semelhante a uma abóbada e um assoalho ou base do crânio que é
composta do etmoide e partes do occipital e do temporal.
O esqueleto da face é a estrutura de sustentação dos órgãos da mastigação,
da produção da fala, da respiração, dos músculos da expressão e dos órgãos dos
sentidos, pois consiste em ossos que circundam a boca e o nariz e dão
conformidade para as órbitas. É composto de 14 ossos articulados entre si por
articulações fibrosas (suturas). A mandíbula é o único osso móvel da face, liga-se ao
crânio por uma articulação sinovial e tem amplos movimentos.
O crânio e o esqueleto da face têm poucas cartilagens, exceto as cartilagens
nasais que têm pouca relação com as funções estomatognáticas. O nariz é formado
de osso e cinco grandes cartilagens e diversas pequenas. As cartilagens maiores
são: duas nasais laterais, duas alares maiores e a cartilagem do septo nasal.
Algumas das menores são: cartilagens alares menor, vomeronasal e sesamoides.
Encontramos também no crânio inúmeros músculos e grupos de músculos. Eles têm
pontos de referência ósseos específicos para inserção, os quais devem ser
conhecidos porque suas funções fisiológicas são amplamente determinadas pelas
localizações dessas inserções (PALMER, 2003, p.19).
Estudar o crânio é muito importante, Palmer (2003) salienta que a
terminologia que é usada para identificar os ossos é também utilizada para designar
outras estruturas, por exemplo, o músculo estiloglosso está preso ao crânio no
processo estiloide e vai até a língua. Vejamos abaixo no quadro a divisão didática da
cabeça.
AN02FREV001/REV 3.0
9
QUADRO 1 - DIVISÃO DIDÁTICA DOS OSSOS DA CABEÇA
temporal (par)
parietal (par)
frontal (ímpar)
neurocrânio occipital (ímpar)
esfenoide (ímpar)
etmoide (ímpar)
AN02FREV001/REV 3.0
10
Antes de falarmos de cada osso do crânio e do esqueleto da face, vamos
nos familiarizar com sua localização, observando as figuras abaixo numa visão
frontal, lateral e inferior do crânio. Podemos observar nas figuras abaixo cada osso
do crânio e do esqueleto da face, além de seus mais importantes pontos de
referência, que envolvem um ou mais ossos.
Numa visão frontal do crânio (F.3) observa-se que três orifícios são mais
aparentes as duas órbitas e a cavidade nasal. Nas órbitas, que são depressões na
face, encontram-se os globos oculares e seus tecidos associados. Logo abaixo,
entre as órbitas, observamos a cavidade nasal, ela atravessa a profundidade do
esqueleto facial.
1.Osso frontal
2.Glabela
3. Arco superciliar
4. Incisura supraorbital
5. Margem supraorbital
6. Processo zigomático
7. Lâmina orbital do osso
frontal
8. Face orbital do osso
esfenoide
9. Osso nasal
10. Processo frontal do
maxilar
11. Fissura orbital superior
12. Canal óptico
13. Face orbital do osso
zigomático
14. Base do zigomático
15. Forame infraorbital
16. Septo nasal
17. Cavidade nasal
18. Fossa canina da maxila
19. Concha nasal inferior
20. Espinha nasal anterior
21. Corpo da maxila
22. Linha oblíqua da
mandíbula
23. Forame mentoniano
24. Corpo da mandíbula
AN02FREV001/REV 3.0
11
25. Protuberância
mentoniana
Abaixo (F.4) podemos ver numa visão lateral dos ossos e estruturas que
compõem o crânio e o esqueleto da face.
AN02FREV001/REV 3.0
12
12. Processo coronoide 27. Osso occipital
13. Parte alveolar da 28. Processo mastoide
mandíbula
14. Linha oblíqua da 29. Processo estiloide
mandíbula
2
Forame é o nome dado a uma abertura para passagem de vasos e nervos em ossos ou entre
ligamentos.
AN02FREV001/REV 3.0
13
1.Forame incisivo 15.Meato acústico
externo
2.Sutura palatina mediana 16.Processo estiloide
(intermaxilar)
3.Processo palatino da maxila 17,Forame
estilomastóideo
4.Processo zigomático da 18.Fossa jugular
maxila
5.Forame palatino menor 19.Forame lacero
6.Forame palatino maior 20.Parte basilar do osso
esfenoide
7.Arco zigomático 21.Fossa condilar
8.Asa maior do esfenoide 22.Côndilo occipital
9.Parte horizontal do osso 23.Forame magno
palatino
10.Espinha nasal posterior 24.Linha nucal inferior
11.Lâmina lateral do 25.Canal carotídeo
pterigoide
12.Vômer 26. Espinha do esfenoide
13.Forame oval 27.Forame espinhoso
14.Fossa mandibular
AN02FREV001/REV 3.0
14
Forame jugular – ou lácero posterior este forame é formado
anteriormente pela porção petrosa do osso temporal e posteriormente pelo osso
occipital. Localiza-se lateralmente ao forame magno, posterolateralmente ao canal
carótico e perto do canal do nervo hipoglosso, Por dentro dele, na parte anterior
passa os nervos cranianos glossofaríngeo, vago e acessório e, na parte posterior, a
veia jugular interna, principal via de drenagem sanguínea do cérebro.
AN02FREV001/REV 3.0
15
3 OSSOS DO CRÂNIO
FONTE: Osso etmoide. Disponível em: <www.portalsaofrancisco.com.br>. Acesso em: 20 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
16
FONTE: Osso etmoide Disponível em: <www.portalsaofrancisco.com.br>. Acesso em: 20 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
17
FONTE: Osso esfenoide vista posterior. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia/>.
Acesso em: 20 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
18
FONTE: Osso frontal visão anterior. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia/>. Acesso
em: 20 set. 2010.
Osso parietal ossos pares que formam o teto e os lados do crânio. Cada
osso é formado por uma lâmina de osso curva, e tem a forma aproximada de um
quadrilátero, tendo duas faces, quatro ângulos e quatro margens. O parietal articula-
se com cinco ossos: occipital, frontal, temporal, esfenoide e parietal do lado oposto.
Na figura 10, podemos observar em verde o osso parietal.
AN02FREV001/REV 3.0
19
FONTE: Osso parietal. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia>. Acesso em: 20
set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
20
FONTE: Osso occipital e coluna cervical. Disponível em:
<commons.wikimedia.org/wiki/File:Occipital_rid..., >. Acesso em: 20 set. 2010.
3
Foliado: que tem aspecto de folhas.
AN02FREV001/REV 3.0
21
forame magno, comunicando-se por ele com o canal cervical. Nas figuras acima e
ao lado temos uma imagem da localização do occipital junto à coluna cervical (F.12)
e uma imagem da face externa em que podemos observar o forame magno (F.11).
AN02FREV001/REV 3.0
22
Osso temporal osso par que forma as laterais do crânio. O osso temporal
(destacado pela seta na figura 13, juntamente com a mandíbula) é muito importante
para o fonoaudiólogo, pois contribui significativamente para os processos da fala e
da audição, é nele que temos a inserção de músculos da mastigação, da língua e da
faringe, aloja a parte principal dos mecanismos da audição periférica e os órgãos
terminais do equilíbrio (Palmer, 2003), por isso vamos estudá-lo com mais
profundidade. Articula-se com cinco ossos: occipital, zigomático, parietal, esfenoide
e mandíbula. A anatomia do osso temporal humano é considerada uma das mais
complexas do organismo, pois se observa em seu interior estruturas nervosas,
vasculares e outras que estão muito próximos, às vezes, separadas apenas por
alguns milímetros. Na literatura encontra-se que o temporal é dividido de três a cinco
partes, aqui seguiremos Palmer (2003) que apresenta quatro partes: escamosa,
mastóidea, petrosa, timpânica.
1ª Parte escamosa onde encontramos o longo arco que é o processo
zigomático (local de inserção do masseter), que se une ao processo temporal do
osso zigomático, formando o arco zigomático. Encontra-se a fossa mandibular, que
está articulada com o côndilo da mandíbula e a fossa temporal. A parte
escamosa é delgada e em forma de concha, formando as porções lateral, anterior e
superior do osso temporal. Na parte lisa e convexa da porção escamosa temos a
origem do músculo temporal.
AN02FREV001/REV 3.0
23
3ª Parte timpânica situada na frente do processo mastoide e logo abaixo
das porções escamosa e petrosa, é uma estrutura fina e um tanto torcida que possui
uma lâmina em forma de rolo que forma grande parte do meato acústico externo.
AN02FREV001/REV 3.0
24
4 OSSOS DO ESQUELETO FACIAL
Osso palatino.
Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set. 2010. SOBOTTA, Johannes. Atlas
de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
AN02FREV001/REV 3.0
25
articula-se inferiormente com os maxilares e ossos palatinos e na parte superior com
a lâmina perpendicular do etmoide e com o rostro esfenoidal. O lado posterior é livre
e a anterior articula-se com o septo cartilaginoso.
Lacrimais são os menores e mais frágeis ossos da face, formam parte das
paredes mediais das órbitas (ao lado da peça em laranja na figura 16). Eles se
articulam com quatro ossos: frontal, etmoide, maxilar e a concha nasal inferior.
Contribui para o sulco lacrimal e para o ducto lacrimonasal.
FONTE: Maxila e palatino, vista inferior. Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20
set. 2010. FSOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000.
AN02FREV001/REV 3.0
26
Maxila, vista lateral. Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set. 2010.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
FONTE: Representação esquemática dos reforços que dão apoio ao esqueleto facial. Escaneado de
Zemlin, W. R. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed,
2000, p. 227.
AN02FREV001/REV 3.0
27
cavidade nasal e contribui para a formação de três cavidades: o assoalho e a parede
lateral da cavidade nasal, o teto da boca e o assoalho da órbita. É formado por uma
parte vertical e uma horizontal e apresenta três processos: piramidal, orbital e
esfenoidal.
Maxilas osso plano e irregular, sendo que juntas contribuem para a
formação do teto da boca, o assoalho e as paredes laterais da cavidade nasal e o
assoalho da órbita. Têm um papel importante na produção da fala. Articula-se com
nove ossos: frontal, etmoide, nasal, zigomático, concha nasal inferior, lacrimal,
palatino, vômer e maxila do lado oposto. Cada osso é formado por um corpo e
quatro processos:
-zigomático pequeno, irregular, triangular e se articula com o zigomático;
-frontal forma parte do limite lateral do nariz;
-alveolar espesso e esponjoso, contem oito alvéolos em que nos adultos
estão alojados os dentes superiores;
-palatino forma a maior parte do assoalho do nariz e o teto da boca,
formando cerca de do palato duro.
Na figura 18 podemos observar uma vista inferior da maxila (em amarelo
claro) e o osso palatino (em cinza).
AN02FREV001/REV 3.0
28
Obs.: as maxilas não são ossos maciços, cada uma contém um extenso seio
maxilar. Assim, no adulto, as maxilas são conchas ocas que podem facilmente gerar
as pressões de mordida e mastigação, porém isso não acontece, pois ela recebe
três reforços ósseos que fazem trajeto oblíquo para cima, a partir do arco alveolar.
Veja como são esses reforços que estão apresentados esquematicamente na figura
20. O primeiro percorre o lado medial da órbita, o outro percorre o lado lateral e
dividem-se nos ramos, superior e inferior, cada um com trajeto horizontal de volta
para o zigoma, o ramo superior forma o limite lateral e a parede da órbita, atingindo
o osso frontal. O terceiro reforço é formado pelos processos pterigóideos do osso
esfenoide, estendendo-se do último molar superior até a base do crânio (Zemlin,
2000, p. 225).
AN02FREV001/REV 3.0
29
A figura 21 apresenta uma visão anterior da mandíbula, em que podemos
observar as suas estruturas, com destaque para o corpo da mandíbula e os
processos condilar e coronoide.
FONTE: Mandíbula visão anterior. Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set.
2010. SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2000.
AN02FREV001/REV 3.0
30
Mandíbula vista lateral Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso em: 20 set. 2010.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
AN02FREV001/REV 3.0
31
A figura 23 apresenta uma vista anteromedial da mandíbula, em que
podemos visualizar algumas estruturas que ficam em sua parte interna. Nesta figura,
observa-se também mais claramente a cabeça da mandíbula. A fóvea4 pterigóidea é
a ligação do músculo pterigóideo lateral. O forame mandibular permite a entrada de
nervos e vasos sanguíneos. Pelo forame mentoniano passa o nervo mentoniano e
os vasos sanguíneos do interior do osso para sua face externa. A linha milo-hióidea
marca o local de ligação do músculo milo-hióideo na mandíbula, contribuindo para o
assoalho da boca (Zemlin, 2000).
O osso hioide – é um osso importante, que faz parte do sistema
respiratório, mastigatório, e fonoarticulatório. É um osso único, situado na parte
anterior do pescoço, abaixo da mandíbula, não se articula com nenhum outro osso e
é suportado pela musculatura do pescoço e suporta a base da língua. Sua forma
parece uma ferradura e dividi-se em corpo e em cada extremidade lateral deste
corpo parte dois prolongamentos chamados de grande e pequeno corno. Veja na
figura 23a, o osso hioide na laringe.
4
Fóvea termo que significa pequena depressão na superfície de uma estrutura ou órgão (Comitê de
Motricidade orofacial, 2007, p. 33).
AN02FREV001/REV 3.0
32
que nos permitem rir, piscar, falar, respirar, mastigar, andar... Temos músculos no
corpo todo nos membros superiores e inferiores, no tórax, abdômen, cabeça. Aqui
vamos nos detalhar nos músculos que compõem a cabeça, a musculatura do
sistema respiratório, da deglutição e da mastigação. Comecemos nossos estudos
pelos músculos da cabeça que para fins didáticos podem ser divididos em:
Músculos da mastigação temporal, masseter, pterigóideo medial e
pterigóideo lateral,
AN02FREV001/REV 3.0
33
Na figura 24 pode-se observar com clareza a localização lateralmente de
alguns dos músculos da face:
AN02FREV001/REV 3.0
34
Na figura 25, vemos além dos músculos da face o esternocleidomastoideo, o
músculo platisma, os músculos do couro cabeludo e da órbita.
AN02FREV001/REV 3.0
35
5 MÚSCULOS DA FACE
5
Bainhas fasciais - A fáscia é o tecido fibroso que envolve vasos, órgãos e músculos, e ao mesmo
tempo os separa, dá forma ao corpo e viabiliza seus movimentos, ao se estender e transmudar em
ligamentos e tendões e, também, se concentrar em cápsula que revestem juntas e articulações. A
fáscia funciona como um esqueleto fibroso que, suporta os esforços de tensão, enquanto o esqueleto
ósseo suporta os esforços de compressão, que são as duas principais forças motoras atuantes no
corpo humano. Disponível em: <http://www.medicinageriatrica.com.br/2008/08/24/saude-
geriatria/fascia/>. Acesso em: 3 mar. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
36
5.1 MÚSCULOS DA EXPRESSÃO FACIAL
AN02FREV001/REV 3.0
37
Quadro 3. Músculos da mímica facial, origem, inserção, ação e
inervação.
MÚSCULO ORIGEM INSERÇÃO AÇÃO INERVAÇÃO
Levantador do Processo frontal da maxila; Lábio superior na Eleva porção do Ramos
lábio superior margem inferior da órbita; linha mediana lábio superior zigomáticos do
zigomático. nervo facial
Levantador do Fossa canina da maxila Ângulo da boca, Eleva porção do Ramos
ângulo da boca lábio superior lábio superior zigomáticos do
nervo facial
Zigomático Osso zigomático Ângulo da boca, Leva o canto da Ramos
lábio superior boca para cima e zigomáticos do
para trás nervo facial
* frequentemente há uma tira menor de músculo, que é o zigomático menor, fica
adjacente ao zigomático maior
Risório Pele da bochecha e fáscia Pele do ângulo da Retrai o canto da Ramo bucal
sobre o masseter boca boca inferior do
nervo facial VII
Abaixador do Linha oblíqua da mandíbula Ângulo da boca, Abaixa o canto da Ramo marginal
ângulo da boca lábio inferior boca da mandíbula
do nervo facial
Abaixador do Linha oblíqua da mandíbula Lábio inferior entre o Puxar a parte Ramo marginal
lábio inferior ângulo e a linha lateral do lábio da mandíbula
mediana inferior do nervo facial
diretamente para
baixo
Mentual Mandíbula ao longo da Pele do mento Protrai o lábio Ramo
sínfise inferior, enruga o mandibular do
queixo nervo facial
Orbicular dos Quase todo cutâneo (um músculo esfinctérico, Fecha a boca, Ramos bucal
lábios derivado de outros da área, sem origem e inserções franze os lábios, superior e
definidas). É considerado um músculo complexo da comprime os inferior do
área da boca, constituído de fibras musculares lábios contra os nervo facial
derivadas de outros músculos que se inserem nos dentes
lábios. Forma um círculo que circunda a boca.
Bucinador Processos alveolares da Ângulo da boca Distende a Ramos bucal
mandíbula, ligamento misturando se com bochecha e a do nervo facial
pterigomandibula fibras de músculos comprime de
que formam os encontro aos
lábios superior e dentes, retrai o
inferior ângulo da boca e
achata o mento
Platisma Fáscia torácica sobre os Protuberância Abaixa a Ramo cervical
músculos peitoral maior, mentual da mandíbula, e o do nervo facial
deltoide e trapézio mandíbula, pele do canto da boca,
mento, ângulo da enruga a ele do
boca pescoço e do
queixo
Occipitofron Aponeurose epicraniana Pele do supercílio e Puxa a pele da fronte Ramo auricular
tal da raiz do nariz, e para cima posterior do
região occipital facial e ramo
temporal do
nervo facial
Obs.: este músculo é dividido em occipital e frontal
AN02FREV001/REV 3.0
38
Obs.: este músculo divide se em porção palpebral, orbitária e lacrimal.
AN02FREV001/REV 3.0
39
movimento do que com a força. Parte de suas fibras tem origem no assoalho da
fossa temporal e parte na superfície medial da fáscia temporal. A inserção encontra-
se na face medial do processo coronoide, na crista temporal até as proximidades do
trígono retromolar. É inervado pelo nervo trigêmeo e sua vascularização vem das
artérias temporais profundas, posterior e anterior que são ramos da artéria maxilar
Músculo masseter tem uma conformação retangular, sendo um músculo
extremamente forte. Ele é constituído de duas partes: uma superficial e uma parte
profunda. Sua parte superficial tem origem na margem inferior do osso zigomático,
estendendo-se até a sutura zigomático-temporal, e, a parte profunda tem origem na
margem inferior e na face medial do arco zigomático, estendendo-se até a
eminência articular. Insere-se nos dois terços inferiores da face lateral do ramo da
mandíbula. É inervado pelo Nervo massetérico (ramo do mandibular do nervo
trigêmio), e sua irrigação arterial vem da artéria massetérica (a. maxilar).
AN02FREV001/REV 3.0
40
Músculo pterigóideo medial apresenta fibras curtas e trançadas. Suas
fibras fazem trajeto para trás, para baixo e para a lateral, inserindo-se na face medial
do ramo e do ângulo da mandíbula. Tem origem na fossa pterigóidea, entre as
lâminas, lateral e medial do processo pterigoide. Na sua origem o pterigóideo medial
relaciona-se lateralmente com o músculo pterigóideo lateral. Forma com o masseter
a alça mandibular, que é uma faixa muscular na qual o ângulo da mandíbula fica
repousado e que fixa o ramo do crânio. A inervação deste músculo é dada pelo
nervo pterigóideo medial (trigêmeo), e a vascularização pelos ramos pterigóideos da
artéria maxilar.
Músculo pterigóideo lateral – possui dois feixes distintos o inferior e o
superior. Quando o feixe inferior se contrai coloca os côndilos da mandíbula em
rotação e os abaixam em direção aos tubérculos articulares, abrindo e protruindo a
mandíbula, neste momento o feixe superior permanece inativo, atua principalmente
na estabilização do fechamento da boca. O ponto de origem do feixe superior é na
superfície infratemporal da asa maior do osso esfenoide, enquanto o feixe inferior se
origina na face lateral da lâmina lateral do processo pterigóideo. Os dois feixes têm
inserção na fóvea pterigóidea do colo da mandíbula. A inervação deste músculo é
dada pelo nervo pterigóideo lateral (trigêmeo), e a vascularização pelos ramos
pterigóideos da artéria maxilar.
AN02FREV001/REV 3.0
41
Quadro 4 Músculos da mastigação, origem, inserção, ação e inervação.
MÚSCULO ORIGEM INSERÇÃO AÇÃO INERVAÇÃO
Temporal Fossa temporal e sua Margem anteriores dos Eleva e retrai a Trigêmeo
fáscia de cobertura ramos da mandíbula e mandíbula divisão
processos coronoides mandibular
Masseter Arco zigomático Face lateral do ângulo e Eleva a Trigêmeo
ramo mandíbula divisão
contra a mandibular
maxila
Pterigóideo Lâmina lateral do Ramo e ângulo da face Eleva e protrai
Trigêmeo
lateral processo pterigóideo, medial da mandíbula a mandíbula
divisão
palatino, túber da mandibular
máxila
Pterigóideo A cabeça superior nasce Côndilo da mandíbula e Abaixa a Trigêmeo
medial da fossa infratemporal disco articular mandíbula, divisão
e asa maior do leva a mandibular
esfenoide; a cabeça mandíbula
inferior nasce da face para frente e
lateral da lâmina lateral para os lados.
do processo
pterigóideo do
esfenoide
FONTE: Palmer, JM. Anatomia para a fonoaudiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2003, p. 62.
São músculos que têm sua inserção ou origem no osso hioide e tem como
ação dar movimento e estabilidade a este osso. Os supra-hioides localizam-se
acima do osso hioide e os infra-hióideos abaixo do hioide na altura do pescoço. As
funções destes músculos são abaixar o osso hioide e a laringe, assim como fixar o
AN02FREV001/REV 3.0
42
osso hioide (os infra-hióideos) para que os músculos supra-hióideos tenham a ação
de abaixar a mandíbula.
Estilo hióideo Processo estiloide Osso hióideo Eleva o osso Nervo facial
(temporal) hioide
puxando o para
trás
O palato mole é uma parte do palato duro, uma extensão de tecido mole
músculo membranosa, é móvel, e com isso produz mudanças no volume e formato
AN02FREV001/REV 3.0
43
das duas cavidades oral e nasal. É o principal contribuinte do fechamento
velofaríngeo, que é muito importante na deglutição e na fala. É constituído
principalmente de músculos, sendo que cinco músculos compõem a parte principal.
Na figura 27 abaixo, podemos ver os músculos do palato.
6
Rafe: uma linha formada pela união de duas partes (fonte: Palmer, 2003, p, 252)
7
Fauces espaço entre a boca e a faringe (fonte: Palmer, 2003, p. 250).
AN02FREV001/REV 3.0
44
abaixa o lado do
palato
Palatofaríngeo Post. à cartilagem Rafe do palato Abaixa o palato Nervo vago (plexo
tirepoidea, mole, ajuda a faríngeo)
paredes da elevar a laringe e
faringe a faringe,
constringe o istmo
das fauces
FONTE: Palmer, J. M. Anatomia para a fonoaudiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
2003, p. 69.
AN02FREV001/REV 3.0
45
músculos extrínsecos têm sua origem em outra parte do corpo e se ligam a língua e
os intrínsecos originem-se na própria língua. A língua é formada de corpo e raiz.
AN02FREV001/REV 3.0
46
Douglas (2002) apresenta um quadro que sintetiza os grupos musculares do
sistema estomatognático:
Músculos estomatognáticos
AN02FREV001/REV 3.0
47
(área que se estende sobre o ângulo da mandíbula). Os nervos motores da face são
o nervo facial, para os músculos da expressão facial, e a raiz motora do nervo
mandibular para os músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigoide medial
e lateral). Com exceção do elevador da pálpebra superior, que é inervado pelo nervo
oculomotor, e da musculatura mastigatória que é inervada pelo nervo trigêmeo,
todos os outros músculos da face são inervados pelas fibras provenientes da porção
inferior do núcleo do nervo facial (Gomes, Vasconcelos e Bernardes, 2004).
A porção sensitiva do nervo trigêmeo inerva as estruturas superficiais e
profundas da face, boca e mandíbula e a porção motora é responsável pela
inervação dos músculos da mastigação, o palato mole, o músculo milo-hioide e o
ventre anterior dos músculos digástricos. Lesões neste nervo podem gerar vários
sintomas: provocar fraqueza/dificuldades na mastigação, devido à paralisia causada
na musculatura responsável, maior sensibilidade aos sons, devido à paralisia do
músculo tensor do tímpano, falta de sensação no lado da lesão, perda do reflexo
corneano, perda do tônus muscular no assoalho da boca (Zemlin, 2000). Os
músculos do palato mole têm inervação do vago (plexo faríngeo), menos o tensor do
véu palatino que é inervado pelo trigêmeo, ramo mandibular. Os músculos supra e
infra-hióideos são inervados pelo trigêmeo, facial, hipoglosso, e alça cervical (C1, C2
e C3), conforme visto no quadro 5. Os músculos da língua são inervados pelo
hipoglosso, exceto o palatoglosso que recebe sua inervação do plexo faríngeo do
nervo vago.
AN02FREV001/REV 3.0
48
nervos sensitivos da face. Esta artéria segue para cima num curso tortuoso em
direção ao ângulo da boca e é coberta pelo músculo platisma e o risório. Segue
profundamente até os músculos zigomáticos e levantador do lábio superior e corre
ao longo do nariz até ao ângulo medial do olho, onde se anastomosa8 com os ramos
terminais da artéria oftálmica. Divide-se em quatro ramos distintos, sendo eles:
a artéria submental, artéria labial inferior, a artéria labial superior e a artéria
lateral do nariz. Veja na figura abaixo as ramificações da artéria carótida.
FIM DO MÓDULO I
8
Anastomosa juntar por anastomose, ou seja, comunicação entre dois vasos sanguíneos ou outras
formações tubulares (Dicionário Aurélio)
AN02FREV001/REV 3.0
49
MÓDULO II
AN02FREV001/REV 3.0
52
temporomandibular (ATM), ainda fazem parte das estruturas passivas, outros ossos
cranianos e o osso hioide e a coluna vertebral cervical. A unidade neuromuscular
representa as estruturas dinâmicas ou ativas, e são responsáveis em mobilizar as
estruturas estáticas.
Essas estruturas estão interligadas formando um sistema com
características próprias, que tem uma unidade morfofuncional localizada
centralmente na cavidade oral (Douglas, 2002, p. 290) e desenvolve funções em
comum, ou seja, as funções estomatognáticas. Estas funções são divididas no grupo
das funções adaptadas o beijo, sorriso, mordida, bocejo, etc.; e das funções
clássicas, que estão ligadas a alimentação e a respiração mastigação, sucção,
deglutição, respiração e fonoarticulação (Douglas, 1998).
AN02FREV001/REV 3.0
53
Funcionalmente o sistema estomatognático está constituído por quatro
elementos básicos: articulação temporomandibular, componente neuromuscular,
superfícies e pressões oclusais e periodonto.
Articulação temporomandibular (ATM) a mandíbula fica articulada ao
cérebro através de uma articulação dupla bilateral, que se move por meio de
movimentos amplos e sincronizados entre as duas articulações. A ATM não suporta
forças, e tende a manter em posição a mandíbula, que está pendurada na
articulação. A ATM tem os movimentos de translação lateral, translação
anteroposterior, movimentos de rotação e circunvalares (Douglas, 2002).
Componente neuromuscular é o conjunto de musculoesqueléticos,
cuja função depende diretamente da ação motora do SNC. Os músculos principais
são os mandibulares, principalmente os levantadores (Douglas, 2002, p. 293).
Superfície e pressões oclusais é a parte da área oclusal dentária que
intervém na função oclusal, como ocorre na mastigação, por exemplo, em que
constitui superfície triturante ou cortante. A pressão oclusal é a pressão exercida
sobre os dentes e é determinada pela relação entre força sobre área oclusal. A
superfície oclusal é maior nos molares, enquanto nos caninos e incisivos é
inexpressiva, já a pressão oclusal é muito alta no incisivo e menor no molar, no pré-
molar apresenta pressão relativamente elevada, e superfície oclusal relativamente
grande, sendo o dente ideal para a trituração (Douglas, 2002, p. 299).
Periodonto são as estruturas responsáveis pela fixação e
sustentação dos dentes, formadas pelo osso alveolar, a gengiva marginal, cemento
e as fibras periodontais. (que ligam o dente ao osso alveolar). Marchesan (1993)
salienta que a parte do periodonto que participa na dinâmica estomatognática é o
ligamento periodontal ou as fibras periodontais.
Como todo o corpo, o sistema estomatognático sofre mudanças, e, a
primeira modificação importante ocorre no primeiro ano de vida, mas precisamente,
após o 6ª mês de vida. Observa-se alongamento da faringe, mudanças importantes
no esqueleto facial, início da erupção dentária. O amadurecimento do sistema
estomatognático modifica o funcionamento da musculatura facial (Douglas, 1998).
AN02FREV001/REV 3.0
54
FONTE: Disponível em: <www.nutrinews.com.br/.../news/amamentação.jpg>. Acesso em: 21 set.
2010.
6.1 SUCÇÃO
A sucção1 é uma função inata, que pode ser observada perfeitamente na 29ª
semana de vida gestacional, porém, está totalmente aperfeiçoada na 32ª semana e
por volta da 34ª, o controle entre a sucção a deglutição e a respiração acontece de
forma coordenada. O reflexo da sucção é um reflexo motor simples que tem o
controle nervoso da medula e da ponte, e deve estar presente no recém-nascido,
pois se trata de um fenômeno reflexo, do tipo alimentar visando à ingestão de leite.
Deixa de ser reflexo por volta do 4º mês de vida, passando a ser de controle
voluntário, permanecendo durante toda a vida. (Xavier, 1998, Douglas, 2002,
Hernandez, 2003, Tanigute, 2005).
1
Em relação a data precisa do aparecimento da sucção, existe variação entre os autores,
encontramos autores falando que exames ultrassonográficos detectaram padrão de sucção na 15ª
semana de vida intrauterina (Hernandez, 2003), na 32ª semana (Felício, 2004), porém aqui vamos
utilizar os dados de Douglas, 2002.
AN02FREV001/REV 3.0
55
Douglas (2002) salienta que a boca do recém-nascido é altamente sensível
e que é por meio dos lábios e da ponta da língua que são captadas todas as
informações que vem de fora este conjunto é chamado de fronte líguo-labial. A
partir deste conjunto que partem as aferências que desencadeiam o reflexo de
sucção, ocorrendo de maneira rítmica por comando do núcleo supratrigeminal,
provocando um vácuo na boca permitindo a sucção que ocorre em três fases
distintas, consideradas mecânica da sucção (Douglas, 2002).
I Fase – produção de pressão negativa intraoral a boca determina
um vácuo a pressão oral é menor que a pressão atmosférica. Este vácuo ocorre
devido ao posicionamento da mandíbula numa posição elevada através da ação
tônica dos músculos levantadores, em seguida ocorre o selamento anterior da boca,
por convergência da língua com os lábios, após segue-se o selamento posterior da
boca forma-se uma câmara hermétrica fechada suscetível de determinar o vácuo.
Em seguida observa-se a formação da colher glóssica depressão central da língua
enquanto a ponta da língua ergue-se para cima. Quando a colher glóssica está
formada, a mandíbula se abaixa, sem haver abertura dos orifícios anterior e
posterior da boca. Em seguida ocorre a contração da musculatura perioral, condição
fundamental para o leite ingressar na boca ao pressionar o mamilo ou bico da
mamadeira, ficando na colher glóssica. Observa-se em seguida depressão da base
da língua, produzida pelo abaixamento dos músculos infra-hióideos.
II Fase – promoção de pressão positiva intraoral após o leite ser
depositado na língua, inicia-se a fase de pressão positiva, pois a ocorre a contração
da musculatura levantadora da mandíbula, com isso ela se levanta. A mandíbula e a
língua elevada mais a contração do bucinador determina na cavidade oral uma
pressão positiva. Esta pressão é aumentada quando o centro da língua sobre,
passando de uma côncava para convexa, impelindo o leite para trás, como uma
função de êmbolo.
III Fase – deglutição associada ou consectária com a pressão
aumentada na boca abre-se o esfíncter linguopalatino e o fechamento do orifício
posterior das narinas através do movimento do esfíncter velofaríngeano. Ao mesmo
tempo a parte posterior da língua se abaixa devido a contração do hioglosso e o leite
é impulsionado para trás.
AN02FREV001/REV 3.0
56
Este processo é repetido tantas vezes quanto for necessário para a ingestão
da quantidade de líquido a ser sugado, devendo ocorrer de forma ritmada no padrão
duas ou três sucções seguindo de uma deglutição. Vejamos no quadro abaixo os
mecanismos neuromusculares dos fenômenos que estão envolvidos na sucção:
AN02FREV001/REV 3.0
57
(Douglas, 2002). Para uma adequada sucção, deve haver sincronia de movimentos
dos lábios, língua, bochechas, mandíbula, maxila e faringe/laringe, sendo que o
bucinador é bem ativo (Tanigute, 2005).
Ao mamar o bebê movimenta a mandíbula
dorsalmente, para frente e para trás, voltando à
posição inicial para obter o leite, com a
repetição destes movimentos o bebê estará
fazendo um grande exercício, exercitando a
mandíbula, musculatura orofacial, as
bochechas, os lábios e a língua. Este exercício
é muito importante para o desenvolvimento
craniofacial. No aleitamento materno o bebê
executa de 2000 a 3500 movimentos de
mandíbula em 24 horas, enquanto na
mamadeira, esses movimentos são bem
menores, de 1500 a 2000 (Tanigute, 2005).
6.2 DEGLUTIÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
58
Esta fase é caracterizada pelo posicionamento lingual entre as gengivas,
pela contração da musculatura facial, estabilizando assim a mandíbula, e, devido a
deglutição ser guiada pela relação sensorial existente entre os lábios e a língua. A
deglutição madura aparece a partir da erupção dos primeiros molares decíduos, com
o início dos verdadeiros movimentos da mastigação. A deglutição nesta fase
apresenta-se com os dentes em oclusão, a mandíbula é estabilizada pelas
contrações dos músculos levantadores, o terço anterior da língua coloca-se acima e
atrás dos incisivos superiores e os lábios estão unidos, com contração mínima
(Tanigute, 2005, p. 6). Além da erupção dos dentes, iniciando um processo instintivo
de mastigar, esta transição da deglutição infantil para a madura é favorecida pelo
amadurecimento dos elementos neuromusculares, o surgimento da postura ereta da
cabeça, e a capacidade de manipular alimentos de várias texturas (Felício, 2004).
Veja na figura abaixo, o bolo alimentar se preparando para a deglutição, a
movimentação da língua, da epiglote e do esfíncter velofaringeano.
A deglutição é considerada uma função hegemônica, ou seja, o organismo
não pode se permitir não realizar, mesmo que esta lhe cause grande dispêndio.
Pode-se definir deglutição como o processo de enviar o bolo alimentar, o líquido ou
a saliva da cavidade oral para o estômago (conforme observamos o alimento em
rosa, fazendo o trajeto até o estômago, na figura 6).
AN02FREV001/REV 3.0
59
É uma função fundamental, sendo considerado como a real função alimentar
(Felício, 2004, p. 200). Douglas (2002, p. 372) define mais amplamente,
considerando como:
o conjunto de mecanismos motores, perfeitamente coordenados,
visando a passagem do conteúdo oral para o estômago, com
participação ativa da faringe e esôfago. Tal efeito se refere ao
conteúdo oral, seja bolo alimentar (de consistência elevada) ou de
líquido, seja de bebida ou secreção salivar, mas também refere-se à
expulsão do contento das vias aéreas sub-faríngeas, especialmente
as secreções mucosas, por mecanismos respiratórios de retropulsão
de caráter protetor, que remove particular originariamente captadas
em ditas vias.
AN02FREV001/REV 3.0
60
Aposição do palato mole contra parede da faringe Levantador do palato
Levantamento e tração da laringe M. supra-hióideos
Estilo-hióideo
Adução das pregas vocais M. intralaríngeos
Apneia Grupo dorsal deprimido
Inibição do vômito
Estimulação de receptores de baixo limiar
Via aferente vagal menos usada na deglutição
Ponto de ingresso: núcleo do trato solitário
Do núcleo do trato solitário ligação inibidora da área
postrema
FONTE: Douglas, C. R. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial,
2002, p. 372.
AN02FREV001/REV 3.0
61
quando sentimos o cheiro de algum alimento e começamos a nos preparar para
deglutir em segundo viria a fase preparatória, a oral, a faríngea, a esofágica. Estas
divisões ocorrem somente para fins didáticos, pois todo processo ocorre muito
rápido. Aqui usaremos a divisão mais utilizada pelos autores que são quatro fases:
preparatória, oral, faríngea e esofágica. Apresentamos antes o quadro proposto
por Douglas sobre as características das diversas fases deglutitórias.
2
P gradiente pressórico ou diferença de pressões (Douglas, 2002, p. 373).
3
Fk função de condutância (Douglas, 2002, p, 373).
AN02FREV001/REV 3.0
62
nervo trigêmeo, facial e hipoglosso participam, comandando os músculos que vão
atuar (Douglas, 2002, Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).
AN02FREV001/REV 3.0
63
Características da fase III faríngea
Douglas (2002) considera a fase faríngea a mais complexa da deglutição,
devido ao grande número de estruturas atuantes e da necessária coordenação
temporal entre as funções, respiratória e digestória. Esta fase é considerada
involuntária, e tem início quando a resposta de deglutição foi desencadeada e o bolo
alimentar passa pelo véu palatino elevado, pela epiglote e pela região
laringotraqueal protegida, atravessando o esfíncter esofágico superior, trajeto que
dura entre 0,7 a 1,0 segundo. De acordo com Corbin-Lewis, Liss e Sciortino (2009,
p. 44) a passagem do bolo alimentar pelos receptores sensoriais das fauces
anteriores e da base da língua, desencadeia esta terceira fase da deglutição.
Consiste em: fechamento velofaríngeo, inversão da epiglote sobre a entrada da
laringe, deslocamento anterior e superior do complexo hiolaríngeo, fechamento das
pregas vocais verdadeiras e falsas, contração progressiva da faringe e abertura do
esfíncter esofágico (EES). Toda essa sequência de movimentos, consiste numa
série de eventos involuntários de proteção das vias aéreas e propulsão do bolo
alimentar.
Tanigute (2005) salienta que nessa fase ocorre apneia de aproximadamente
um segundo, facilitando assim, a passagem do bolo alimentar para o esôfago e não
para as vias respiratórias.
Acompanhe na tabela abaixo, proposta por Douglas (2002), a sequência de
fenômenos mecânicos que ocorrem na faringe durante a fase III da deglutição.
AN02FREV001/REV 3.0
64
- Epiglote adota posicionamento horizontal por deslocamento do hioide promovida pela
contração do tireo-hióideo
- Fechamento da glote (tireo-aritenóideo)
- Deslocamento global da laringe para cima e frente pelos músculos supra-hióideos e
tireo-hióideo
- Contração do constritor médio da faringe
- Contração do constritor inferior da faringe
Inibição da respiração (apneia)
FONTE: Douglas, C. R. Tratado de fisiologia aplicada à fonoaudiologia. São Paulo: Robe Editorial,
2002, p. 372.
AN02FREV001/REV 3.0
65
do bolo alimentar ao estômago, encerrando-se assim o processo da deglutição
(Macedo F., Gomes e Furkim, 2000, p. 23).
O esôfago é o tubo aonde o alimento vai para o estômago, também permite
o movimento inverso durante o vômito e a eructação. O alimento é transportado
através de ondas peristálticas sincronizadas, sendo que, podemos dizer que o
peristaltismo é a compressão sistemática do segmento muscular que ficou para trás
do bolo alimentar, com relaxamento simultâneo do segmento que está a sua frente.
Este movimento provoca uma espécie de
estiramento do bolo na faringe e no esôfago.
AN02FREV001/REV 3.0
66
A faringe tem a forma de um tubo (Figura 6c vista lateral das divisões da
cavidade faríngea) que vai da base do crânio, atrás da cavidade nasal, até o
esfíncter esofágico superior, na verdade, não é um tubo completo, mas sim um
semicírculo fechado na parte de trás. É um órgão com grande complacência,
podendo adquirir graus variados de distensão de acordo com a quantidade do bolo
alimentar ingerido. É recoberta por uma membrana mucosa. A parede posterior da
faringe está posicionada contra a face anterior das vértebras cervicais, porém,
separadas totalmente pelas camadas de fáscia, com isso, ela fica livre para se
encurtar ou se alongar verticalmente. Esse tubo formado pela faringe e pelas
estruturas anteriores não é liso e uniforme, mas é composto de dois recessos pelos
quais o bolo alimentar passa durante o percurso na faringe as valéculas e os seios
piriformes (conforme podemos observar na figura 6d que apresentamos uma vista
posterior dos recessos faríngeos em secção coronal). Inicialmente, o bolo alimentar
passa pelos espaços em L das valéculas, seguindo para os seios piriformes, em
seguida desloca-se por canais laterais da laringofaringe
(Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).
AN02FREV001/REV 3.0
67
Alguns conceitos importantes na deglutição:
A soma das fases oral e faríngea da deglutição forma a pressão dirigida, que
ocorre devido a um tubo e quatro válvulas que trabalham na deglutição. O tubo é a
cavidade oral e a faringe juntas, e, as válvulas são representadas pelos lábios,
região velofaríngeana, laringe e pelo cricofaríngeo. Vamos ver a sequência de
funcionamento dessas válvulas: enquanto o bolo alimentar permanece na cavidade
oral e na faringe, as quatro válvulas estão fechadas, propiciando um aumento de
pressão nessa região. A pressão na orofaringe é de 10.9 (3.9) kPa sendo que a
pressão na base da língua é de 16.3kPa. Quando ocorre a abertura do cricofaríngeo
na fase faríngea da deglutição, resulta em um diferencial de pressão entre a
orofaringe e o esôfago, que tem a pressão mais baixa que a câmara de alta pressão
formada na orofaringe. Com isso, o alimento passa da faringe para o esôfago
(Macedo F, Gomes e Furkim, 2000).
AN02FREV001/REV 3.0
68
Estes músculos juntos produzem três movimentos distintos:
1. Elevação velar, inicialmente anterior seguida de um rápido movimento
para trás, em direção à parede posterior da faringe, na junção oronasofarínge;
2. Movimento medial das paredes laterais da faringe, e
3. Deslocamento anterior da parede posterior da faringe.
AN02FREV001/REV 3.0
69
cricoaritenóideo lateral, interaritenóideo, e o músculo vocal (tireoaritenóideo). Esses
são os mesmos músculos que fecham as pregas vocais durante a fonação. O único
músculo que participa diretamente na deglutição é o cricotireóideo, que é inervado
pelo ramo laríngeo superior do nervo vago (Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).
Até pouco tempo, era utilizado o termo peristaltismo faríngeo para designar a
contração segmentar e sequencial da parede da faringe, porém, este termo foi
mudado para contração progressiva da faringe, pois peristaltismo é um termo
utilizado para os movimentos de um tubo muscular (como o esôfago) e a faringe tem
características de um músculo semicircular. A contração faríngea é iniciada com a
resposta de deglutição, sendo essencial para gerar as forças e pressões
necessárias para uma condução eficiente do bolo alimentar até o esfíncter esofágico
superior (Corbin-Lewis, Liss e Sciortino, 2009).
AN02FREV001/REV 3.0
70
6.2.8 Abertura do esfíncter esofágico superior (EES)
Fala, deglutição e a
7 RESPIRAÇÃO
respiração são
funções sobrepostas
do trato
O que é respirar?
aerodigestivo.
Para Gameiro,
Bonjardim, Pereira e Coelho-Ferraz (2005, p. 37)
“O centro da deglutição está
fortemente conectado – pelo respirar é aspirar, puxar para dentro, formar um
núcleo do trato solitário – com o
centro respiratório (grupo dorsal espaço, reter para assimilação e troca e, depois,
e centro pneumotáxico) e o
núcleo cardiomoderador que atua expelir.” Se pegarmos a definição no dicionário
através do núcleo motor do vago,
controlando ambas as funções – teremos que respirar é absorver o oxigênio do ar
respiratórias e cardiovasculares – e expelir o gás carbônico resultante das queimas
poderosamente associadas à
deglutição.” orgânicas” (Houaiss, 2008, p. 650). Se pegarmos
Douglas, 2002, p.386
a definição de um poeta, talvez ele dissesse
respirar é viver, respirar é vida. Sabemos que
respirar é vital, se não respiramos, não
sobrevivemos. E se respiramos errado, quais as
consequências para nosso organismo? É o que
veremos a seguir.
AN02FREV001/REV 3.0
71
A respiração pulmonar é o primeiro e mais importante fenômeno que
acontece com o nascimento e exerce função vital para a sobrevivência humana,
porém movimentos respiratórios do tórax e do abdome já são observados na fase
pré-natal, por volta de 18,5 semanas. Na 25ª observa-se uma respiração que não é
profunda, mas pode manter a vida por algumas horas, quando estabelecida (Felício,
2004, Gameiro, Bonjardim, Pereira e Coelho-Ferraz, 2005, Tanugite, 2005). Desde o
nascimento até o final dos dias, a manutenção fisiológica das vias aéreas tem
importância vital e contínua, sendo que a musculatura oral e dos maxilares é
responsável pela manutenção das vias aéreas orofaríngeas. É importante salientar
que quando nascemos o padrão respiratório é predominantemente nasal, pois a
língua ocupa todo o espaço da boca, o palato mole e a epiglote se tocam, com isso,
fica difícil respirar pela boca, caso aja necessidade (Felício, 2004). Em crianças ou
adultos, esse padrão de respiração bucal é considerado patológico, desencadeando
a Síndrome do Respirador Oral. Di Francesco (2003) também afirma que a
respiração nasal é a mais adequada, e, é fundamental para o crescimento e
desenvolvimento craniofacial harmonioso, e, quando a criança ou adulto apresenta
uma respiração oral, deve ser considerada patológica.
A função principal da respiração é suprir nosso corpo de oxigênio,
executando trocas gasosas entre nosso organismo e o meio, removendo o produto
gasoso (dióxido de carbono) do metabolismo celular. A troca gasosa é realizada
pelos alvéolos, nos pulmões, e o ambiente. Os pulmões participam também da
manutenção do pH plasmático dentro da faixa fisiológica, regulando a eliminação do
ácido carbônico (CO2). O aparelho respiratório participa ativamente da fonação e da
defesa contra agentes agressores ao nosso organismo, pois o nariz tem a função de
filtrar o ar, além de aquecê-lo e umidificá-lo (Felício, 2004, Tanugite, 2005, Gameiro,
Bonjardim, Pereira e Coelho-Ferraz, 2005). Quando respiramos, o ar deve
preferencialmente, entrar pelas narinas, local em que é filtrado por uma ação
mecânica dos pelos, da função ciliar e da ação química e bactericida do muco nasal,
passa para a nasofaringe, onde é aquecido e umidificado. O processo de
condicionamento de temperatura é realizado pela irradiação do calor das veias e
artérias e da intensa vascularização da mucosa nasal e o umedecimento acontece
pela secreção mucosa e lacrimal (Felício, 2004).
AN02FREV001/REV 3.0
72
Bydlowski e Douglas (2002) salienta que respirar é um processo automático
e basicamente involuntário, porém pode ser modificado quando houver necessidade,
se a pessoa quer inspirar mais profundamente, ou quiser segurar por um tempo a
respiração. Também a fala, tosse ou o soluço alteram o padrão respiratório.
A entrada do ar no pulmão e logo após a sua saída chamado de fenômeno
respiratório é repetida ritmicamente, determinando-se certa frequência respiratória,
que determinam uma amplitude ou intensidade respiratória que pode ser avaliada
pela quantidade de ar mobilizado durante a ventilação chamado de volume
corrente (VC). Partindo-se de uma referência de 500ml, hiperpneia seria o aumento
deste volume e hipopneia a diminuição. A frequência respiratória (FR) de um adulto
sadio em repouso seria de 12 a 15
respiração/minutos, espaçadas entre si. O
ritmo respiratório é determinado pelo sistema
nervoso central, por descarga rítmica de
neurônios altamente excitáveis e é
determinado pela sequência de movimentos
respiratórios caracterizados por certa
frequência e certa magnitude da distensão. O
volume destes dois fatores constitui o volume
ventilatório por minuto. Em relação ao ritmo
respiratório normal, de uma pessoa em
situação de repouso, foi calculado por volta
de 7 litros/minuto (Bydlowski e Douglas,
2002, p. 454).
AN02FREV001/REV 3.0
73
partículas e micro-organismos do ar que inspiramos; umidificar e aquecer o ar,
protegendo assim, as vias aéreas inferiores. O nariz desempenha também outras
funções a olfação, a ressonância da voz e o controle da conduta por meio dos
feromônios4 que agem no órgão vômero-nasal. (Douglas, 2002, Gameiro, Bonjardim,
Pereira e Coelho-Ferraz, 2005).
4
Substâncias químicas que, captadas por animais de uma mesma espécie (intra-específica),
permitem o reconhecimento mútuo e sexual dos indivíduos (dicionário Michaelis on-line. Disponível
em: <http://michaelis.uol.com.br>. Acesso em: 21 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
74
respiratório. Na figura F.7b podemos observar o aparelho respiratório com suas
principais estruturas.
AN02FREV001/REV 3.0
75
inspiração e separa a cavidade torácica da abdominal. Quando contraído, o
diafragma se move para baixo, em direção ao abdome, aumentando o volume da
caixa torácica, principalmente verticalmente. Já os músculos intercostais externos,
quando contraídos elevam as costelas, movendo-as para cima e para fora, com isso,
os espaços intercostais ficam tensos, evitando a sua alteração pela diminuição da
pressão intratorácida durante a inspiração (Bydlowski e Douglas, 2002).
AN02FREV001/REV 3.0
76
7.3 MASTIGAÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
77
7.4 ATO MASTIGATÓRIO
AN02FREV001/REV 3.0
78
7.5 FASES MECÂNICAS DA MASTIGAÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
79
Na pulverização a mandíbula realiza movimentos horizontais, laterais e de protrusão
ou retrusão (Douglas, 2002, Bianchini, 2005).
AN02FREV001/REV 3.0
80
7.7 ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA MASTIGAÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
81
7.8 FATORES GERAIS CONDICIONANTES DA FORÇA MASTIGATÓRIA
AN02FREV001/REV 3.0
82
Diminuição da área dentária de oclusão – vai diminuir menor corte e
menor trituração, pois quando existe uma diminuição da área dentária, reduz-se
também a área útil para mastigação. Esta diminuição pode ser devido à ausência de
dentes, relações oclusais anormais e reabilitação protética (Douglas, 2002).
Limitação de outros componentes estomatognáticos – quando língua,
bochechas, lábios estão flácidos ou apresentam alguma dificuldade em conduzir o
alimento, a mastigação pode ficar insuficiente.
Desequilíbrio ou limitação da força mastigatória – se a pessoa
apresentar dor ao mastigar, periodontopatias, uso de prótese removível pode haver
um desequilíbrio ou limitação na mastigação.
Movimentos mandibulares anormais – causados pelos distúrbios da
articulação temporomandibular ou em transtornos da contratilidade muscular.
Motta (2004, p, 62) salienta que a mastigação é importante não apenas pela
ingestão de alimentos, mas também às funções sistêmicas, mentais e físicas do
organismo humano, pois, ela ocupa importante papel no desenvolvimento das
estruturas craniofaciais, proporciona efeitos benéficos no crescimento e manutenção
dos tecidos orais, exige dissociação dos movimentos de língua, lábios e mandíbula
que é importante para a preparação da musculatura para a articulação. Com isso,
ela afirma que a mastigação seria uma função estomatognática fundamental na
prevenção dos distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais.
7.10 FONOARTICULAÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
83
e o mecanismo de formação das palavras (Douglas, 2002, p. 471). É uma função
que está ligada ao desenvolvimento e maturação do sistema miofuncional oral e às
demais funções estomatognáticas (Tanigute, 2005).
A produção da fala consiste na produção de um som pela laringe, através da
vibração das pregas vocais que ocorre na expiração a fonação, posteriormente,
será modificada e ampliada por meio do mecanismo de ressonância nos vários
espaços que existem entre a laringe e os lábios e finalmente articulado nos órgãos
articuladores (Douglas, 2002). É um processo sensório-motor que envolve a
regulação de forças ativas entre várias estruturas musculares do trato vocal os
lábios, mandíbula, maxila e dentes, língua, velofaríngeo e complexo laríngeo-
respiratório, controlados pelos nervos cranianos correspondentes, conforme
podemos verificar no quadro abaixo, proposto por Felício (1999). Para que o emissor
produza o que um ouvinte vai escutar, é necessário uma série de atividades
coordenadas dos músculos respiratório, faciais, mandibulares e outros necessários
para a produção da fala.
AN02FREV001/REV 3.0
84
7.11 MECÂNICA DA FONAÇÃO
A laringe - órgão onde estão situadas as pregas vocais é formada por uma
estrutura cartilaginosa composta de:
Cartilagem cricóidea
Cartilagem tireóidea
Um par de aritenóideas
E a epiglote.
Este conjunto estabelece uma arquitetura anatomofuncional que protegem a
laringe de impactos que possam atingir seu interior. Vejam na figura F.9a a
disposição especial das cartilagens na laringe, observando a cartilagem cricóidea
que tem uma porção superior mais alta que a inferior, com isso sustenta as
cartilagens aritenóideas. A tireoide serve como anteparo de proteção (Silva, Paula e
Douglas, 2002, p. 485). A este conjunto, deve-se acrescentar o osso hioide e a
traqueia, estruturas extralaríngeas fundamentais para a fonação (Figura F9b).
AN02FREV001/REV 3.0
85
A sustentação e a fixação da laringe são realizadas pela musculatura
extrínseca da laringe e a produção do som é de responsabilidade da musculatura
intrínseca que ligam as cartilagens entre si. Cinco músculos formam esse complexo
fonatório:
AN02FREV001/REV 3.0
86
5) Cricotireóideo, músculo par, produz modulação importante da tensão
das pregas vocais, pois abaixa e anterioriza a cartilagem tireóidea, aumentando a
distância entre as aritenoides e a tireoide (Silva, Paula e Douglas, 2002).
Então, podemos dizer que de acordo com sua ação, os músculos da laringe
dividem-se em:
- Adutores, que aproximam as cordas vocais: são os cricoaritenóideos
laterais e ariaritenóideos;
- Abdutores, que afastam as cordas vocais: são os cricoaritenóideos
posteriores;
AN02FREV001/REV 3.0
87
A integridade das estruturas orofaciais é importante para a articulação dos sons
da fala além de: um fluxo respiratório adequado; bom mecanismo de válvula com
palato mole, língua e lábios; estruturas, dental e alveolar suficientes para manter a
tonicidade labial; liberdade de movimento da mandíbula e um sistema nervoso
intacto.
FIM DO MÓDULO II
AN02FREV001/REV 3.0
88
MÓDULO III
AN02FREV001/REV 3.0
91
8 MASTIGAÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
92
física são obtidos. Ao morder o alimento e colocá-lo na boca, duas metas devem ser
atingidas: esse alimento deve ser reduzido a partículas muito pequenas para serem
deglutidos e a saliva deve ser misturada a esse alimento, para formar o bolo
alimentar (Felício, 1999). Cattoni (2004, p. 277) salienta que os objetivos da
mastigação são:
“Fragmentar os diversos alimentos e prepará-los para a deglutição e
digestão;
Promover ação bacteriana sobre os alimentos para formar o bolo
alimentar;
Proporcionar o desenvolvimento dos ossos maxilares e
Manter os arcos dentários com o estímulo funcional.”
A mandíbula tem articulações bilaterais com anatomia igual, sendo formadas
por duas hemiarcadas simétricas, portanto, deve ter condições para funcionar
igualmente de ambos os lados, por isso o padrão mastigatório deve ser bilateral
alternado (Marques Jr e Lenci, s/d). Se a mandíbula tem condições para tal, o
padrão bilateral alternado, multidirecional, é o modelo de mastigação fisiológico ideal
do ser humano, pois é apropriado para o estímulo de todas as estruturas de suporte,
para a estabilidade da oclusão e para a limpeza dos dentes (Marques Jr e Lenci,
s/d). Esse padrão é fundamental para a manutenção do equilíbrio oclusal, pois
promove uma distribuição uniforme das forças mastigatórias no tecido que suporta
os dentes, o que não acontece quando a mastigação é unilateral. Um padrão correto
de mastigação promove também sincronia nas atividades dos músculos da
mastigação, contribuindo para um desenvolvimento, crescimento e estabilidade dos
arcos dentários, além de permitir o desenvolvimento normal e equilibrado da
mandíbula. Além de mastigar bilateralmente, os lábios devem estar fechados, sendo
considerado assim um padrão maduro de mastigação (Cattoni, 2004, Marques Jr e
Lenci, s/d, Pastana, Costa e Chiappetta, 2007). Esse padrão só é conseguido na
presença de dentes, de equilíbrio oclusal, de contatos prematuros ou da ausência de
interferências dentais, de um bom funcionamento e estabilidade das ATM e da
maturação neuromuscular (Bianchini, 2005), ou seja, é necessário ter condições
anatômicas adequadas e saúde dos dentes. A mastigação bilateral alternada é
essencial na prevenção dos distúrbios miofuncionais, pois estimula constantemente
a musculatura orofacial, com isso contribui para que a face fique harmoniosa, sendo,
AN02FREV001/REV 3.0
93
portanto, de grande importância no crescimento crânio facial (Pastana, Costa e
Chiappetta, 2007).
Vamos relembrar como ocorre o ato mastigatório - no lado de trabalho, o
atrito oclusal produzirá um esforço mastigatório com intrusão fisiológica dos molares
ao canino, levantando muito pouco o plano oclusal de trás para frente. Ao mesmo
tempo, no lado do balanceio, a mandíbula caminha abaixo e os dentes perdem
ligeiramente o contato oclusal no final da excursão lateral mandibular. Procuram,
então, o contato com o antagonista, sofrendo uma compensação fisiológica, a qual
levará dente e osso alveolar a uma busca de contato oclusal com os dentes
antagonistas neste momento. Quando a mastigação for bilateral e alternada,
ocorrerá intrusão fisiológica do lado de trabalho e compensação fisiológica do lado
de balanceio, estabelecendo, desta forma, uma situação do plano oclusal ideal. Essa
é a melhor condição para obtermos o equilíbrio fisiológico do sistema mastigatório
(Marques Jr e Lenci, s/d). Durante a mastigação bilateral, alternam-se os lados e
com isso realizam-se rotações condilares mandibulares. A alternância dos lados é
importante para que ocorra desgaste simétrico dos dentes, estimulação de maneira
proporcional das duas articulações temporomandibulares, além de estimular o
crescimento facial harmônico (Oncins, Freire e Marchesan, 2006). O que ocorre
então quando a mastigação não é ideal?
AN02FREV001/REV 3.0
94
dentofacial; estimula apenas as estruturas do lado do trabalho, impedindo assim que
do lado do balanceio ocorre desgaste fisiológico das
cúspides dentárias, podendo ocorrer interferências
oclusais bem como a instalação de placas bacterianas. O
crescimento dentofacial inadequado ocorre, pois mastigar
de um lado só, favorece maior desenvolvimento
posteroanterior da mandíbula do lado do balanceio e maior
desenvolvimento da maxila do lado do trabalho, isto se
deve a disfunção neuromuscular, levando a pessoa a
apresentar uma assimetria muscular. (Douglas, 2002,
Cattoni, 2004, Pastana, Costa e Chiappetta, 2007). Veja
exemplo na figura F.2. Uma mastigação unilateral pode
levar também a assimetria das bochechas, pois o lado que
está sendo usado para mastigar fica hipertrófico, além de
a musculatura apresentar maior potência do lado do
trabalho, principalmente o bucinador, masseter e temporal,
já a musculatura do lado do balanceio tem a força
diminuída e fica mais alongada (Cattoni, 2004).
AN02FREV001/REV 3.0
95
oclusais do balanceio que impedem os movimentos de lateralidade (Felício, 1999,
Cattoni, 2004).
AN02FREV001/REV 3.0
96
posteroanterior de língua durante a mastigação, pois a musculatura periorbicular,
auxiliada pelo músculo mentual, entra em hiperfunção para conter o movimento da
língua.” Esse padrão de mastigação é observado em paciente com face longa, que
apresentam os músculos da face estirada e hipofuncionante.
AN02FREV001/REV 3.0
97
8.9 MASTIGAÇÃO ANTERIORIZADA
1
As medidas de abertura de boca variam dependendo dos dados das pesquisas – Bianchini (1998) encontrou
entre amplitude de abertura de 45 a 60mm para o adulto, Ríspoli e Bacha (1998), apresentaram dados de 40 a
45mm, Rodrigues (2000) 40mm, portanto aqui usei a medida mínima e a máxima citadas.
AN02FREV001/REV 3.0
98
sistema estomatognático poderão estar comprometidas (Bianchini, 2005). A dor é
um sintoma associado às DTM, principalmente durante a mastigação, o que
compromete esta função, pois os movimentos mandibulares ficam limitados. O que
ocorre geralmente é o paciente passar a utilizar alimentos mais pastosos e engolir
os alimentos rapidamente. Na DTM todas as fases da mastigação estão
comprometidas, o ritmo mastigatório é lento, com movimentos mandibulares
predominantemente verticais. O padrão mastigatório mais frequente apresentado por
esses pacientes é o unilateral, e geralmente do lado da ATM comprometida, pois o
movimento condilar deste lado apresenta menor amplitude, com isso evita traumas
(Cattoni, 2004).
AN02FREV001/REV 3.0
99
1- Análise das estruturas
AN02FREV001/REV 3.0
100
atuação do dentista ou ortodontista deve ser anterior ao nosso trabalho (Bianchini,
2005).
Descrição da tipologia facial e relação posteroanterior das bases
ósseas – a mastigação está associada ao tipo de face. Pacientes com face longa
apresentam uma musculatura menos potente, a mastigação é mais lenta ou com
menor vigor, já na face curta, observa-se geralmente mastigação mais vigorosa, com
ritmo mais intenso, maior facilidade de vedamento labial e utilização do mecanismo
bucinador. A mastigação nestes casos não é alterada, mas sim adaptada ao tipo de
face. Na retrognatia, no prognatismo também pode-se observar adaptações à
mastigação, para aumentar o espaço funcional intraoral (Bianchini, 2005).
Verificação dos movimentos mandibulares – o avaliador deve solicitar a
realização lenta da abertura, fechamento, lateralização e movimento mandibular
protrusivo. Observar: ocorrência de desvio no percurso, limitações em sua amplitude
e/ou presença de ruídos articulares. A medida da abertura máxima da boca é
realizada com um paquímetro ou uma régua pequena (10cm), verificando-se na
vertical, mesmo se houver desvio intenso na abertura (Bianchini, 2005).
Análise das funções estomatognáticas – avaliar a respiração,
deglutição e fonoarticulação (Bianchini, 2005).
2- Avaliação funcional da mastigação – após a verificação das estruturas,
realiza-se a avaliação da mastigação propriamente dita, que deve ser realizada com
alimento. O alimento ideal é o que favoreça a visualização da mastigação e que não
cause atipias erroneamente (Junqueira, 2005). Os alimentos mais utilizados para
avaliar-se a mastigação é o pão francês ou a maçã. Durante a mastigação, o
avaliador deve observar (Bianchini, 2005, p.56):
Movimentos mandibulares quanto à direção e amplitude;
Utilização dos músculos orbicular da boca e bucinador;
Preferência do lado de mastigação ou utilização bilateral;
Excursão condilar e ruídos articulares durante os ciclos mastigatórios;
Apoio ou modificação da posição de cabeça auxiliando o movimento
mandibular e
Relação com a respiração e deglutição.
AN02FREV001/REV 3.0
101
Junqueira (2005) complementa que se deve observar
Como foi o corte do alimento;
Com que dentes ele mordeu e qual o tamanho do alimento que ele
colocou na boca;
Mastiga com lábios fechados ou abertos;
Mastiga com ou sem ruídos;
Interposição do lábio inferior;
Mastiga dos dois lados com alternância.
Em relação à avaliação das estruturas Felício (1999, p. 96) salienta que elas
devem ser “avaliadas de acordo com suas características morfológicas, o papel que
desempenham em diferentes situações e o relacionamento com os diferentes
componentes do sistema, tomando-se como parâmetros os padrões de normalidade
e considerando-se as suas variações.” Na avaliação da mastigação propriamente
dita, o primeiro aspecto a ser observado é se a pessoa consegue morder ou se corta
o alimento em pedaços para colocar na boca, se morde, quais os dentes utilizados
para esta função.
Muitas vezes é necessário outros exames para completar o diagnóstico
diferencial, necessitando muitas vezes de uma reunião de caso com os profissionais
que estão atendendo o paciente, definindo-se o diagnóstico, o tratamento e a
hierarquia de trabalho. Após a coleta de todos os dados é preciso analisar se existe
relação entre os diferentes aspectos coletados, a partir das conclusões, definem-se
as metas terapêuticas.
AN02FREV001/REV 3.0
102
que se deve fazer o seguinte questionamento: Existe relação entre as desordens?
Se existem, quais? Respondida essa questão, elabora-se a proposta terapêutica.
AN02FREV001/REV 3.0
103
Em relação ao uso de objetos artificiais, Bianchini (2005) afirma que esses
objetos promovem um aumento de massa e tônus muscular, mas não trabalham a
mastigação em sua fisiologia normal, pois não ocorre trituração e pulverização; os
ciclos mastigatórios são sempre iguais, mesma amplitude e mesma força,
consequentemente a musculatura mastigatória é utilizada de maneira excessiva ou
deletéria; o aumento do tônus adquiridos por meio desses exercícios costuma
perder-se com a falta de treino, como é uma “coisa” artificial, não entra na rotina do
paciente. Quando os exercícios são realizados com alimentos, torna-se natural, e
como A FUNÇÃO QUE MANTÉM O TÔNUS, o tônus que aumentou, continua. Usar
alimentos de consistência variada para trabalhar a função mastigatória, é o mais
adequado, pois facilita o controle da função, garantindo o aprendizado e
consequente modificação funcional.
Durante os treinos de mastigação a musculatura deve ser trabalhada
intensamente, com treino de mastigação unilateral (mastigar uma porção de um lado
e a porção seguinte do outro, alternando os lados) no início, para que o paciente
perceba melhor a musculatura e os movimentos utilizados. Assim que ele tem o
controle básico da mastigação, o paciente pode passar a mastigar bilateralmente
com alternância (Bianchini, 2005).
Não podemos esquecer que às vezes é necessário adequar o tônus da
língua, relaxar a musculatura perioral, quando faz uso exagerado desta musculatura;
se apresentar respiração oral, sendo que esta pode ser a causa de uma mastigação
inadequada, deve-se corrigi-la, ou seja, não podemos pensar somente na
mastigação, mas ver o paciente como um todo, adequando outras funções, se
houver necessidade.
AN02FREV001/REV 3.0
104
9 DEGLUTIÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
105
1. A mordida está aberta devido a interposição da língua ao deglutir ou se
a língua se interpõe porque a mordida está aberta, devemos fazer este
questionamento. Marchesan (2005) afirma que a maior parte dos autores acredita
que devido à mordida aberta, a língua é projetada na deglutição e não o contrário.
Nas hipotonias ou tamanho desproporcional da língua, também se observa
interposição.
AN02FREV001/REV 3.0
106
A hiperfunção do mentual pode ser observada através de “furinhos” que se formam
no queixo, sinal da tensão do músculo (Cattoni, 2004, Marchesan, 2005).
5. Deglutição com interposição do lábio inferior – pacientes que
apresentam distanciamento vertical ou horizontal dos dentes superiores em relação
aos inferiores, necessitam interpor o lábio inferior para que ocorra vedamento da
cavidade oral. Esse vedamento é necessário para garantir uma adequada pressão
intraoral, facilitando a ejeção do bolo alimentar para a orofaringe (Marchesan, 2005).
6. Deglutição com movimento de cabeça – problemas na mastigação
podem levar o paciente a apresentar durante a deglutição, movimentos
compensatórios de cabeça, geralmente com estiramento da musculatura anterior da
cabeça. O paciente leva a cabeça para trás, retificando o tubo por onde passa o
alimento, assim, facilita a descida do bolo alimentar (Cattoni, 2004, Marchesan,
2005).
7. Deglutição com ruídos - deve-se primeiramente verificar se o ruído é
durante a mastigação ou na deglutição. O ruído durante a deglutição é ocasionado
pelo movimento exagerado da parte média da língua contra o palato duro, no
momento da passagem do bolo da cavidade oral para a orofaringe. Geralmente, este
movimento exagerado ocorre por uma hipotonia da ponta para a parte média da
língua e assim ela fica baixa, ou quando o terço inferior da face aumentou muito,
levando a língua a um posicionamento de ponta baixa e parte média alta durante a
deglutição (Cattoni, 2004, Marchesan, 2005).
8. Com resíduos após deglutir – a causa mais comum de resíduos na
cavidade oral após a deglutição é a hipotonia ou hipofuncionalidade do bucinador,
com isto, o alimento cai no vestíbulo durante a mastigação. O bucinador tem a
responsabilidade de manter o alimento em cima dos dentes, se ele estiver flácido ou
sem função, não consegue segurá-lo e o alimento vai para o espaço entre os dentes
e a bochecha. A diminuição da quantidade de saliva na boca é outra causa, pois
com pouca saliva fica mais difícil a formação do bolo alimentar. Outras causas são
alterações da mobilidade ou propriocepção da língua, falta de percepção do alimento
na boca. Este problema não é da deglutição em si, mas vai interferir na deglutição
(Cattoni, 2004, Marchesan, 2005).
Segundo Marchesan (2005, p. 64) estas são as características mais
encontradas, citadas na literatura, porém outras poderão ser encontradas, e “o mais
AN02FREV001/REV 3.0
107
importante é, antes de simplesmente classificá-la como deglutição atípica, tentar
compreender como e por que ocorre de determinada forma e não de outra.”
Também se deve entender se a alteração encontrada é devido à deglutição estar
alterada, ou se é decorrente de outra função alterada.
A observação da face, da postura do paciente, é fundamental, pois se pode
prever como será a deglutição, e após a avaliação, Marchesan (2005, p. 64) salienta
que se deve perguntar:
“Será a forma de deglutir que observamos a responsável pela má
oclusão que o paciente apresenta?
Ou será ela, a deglutição, consequência da má oclusão?
Não estará a deglutição adaptada ao padrão esquelético?
Será que a deglutição não é consequência de outra etiologia, como,
por exemplo, projeção anterior da língua por aumento das tonsilas palatinas?”
Ou seja, devemos sempre analisar: é a forma que está alterada e com isso
interfere na função ou a função está alterada e interferiu na forma? Respondendo
este questionamento, inicia-se o processo terapêutico.
AN02FREV001/REV 3.0
108
FONTE: Disponível em: <http://www.jornallivre.com.br/images_enviadas/a-importancia-do-trabalho-
em-c.jpg>. Acesso em: 18 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
109
causas dos distúrbios, e se presentes, dos hábitos orais deletérios.”
Alguns fatores devem ser considerados na avaliação da deglutição, pois a
forma de deglutir depende destes fatores:
Características craniofaciais;
Oclusão e mordida;
Idade;
O que se deglute;
Tônus;
Propriocepção.
AN02FREV001/REV 3.0
110
tratamento ortodôntico, sinais e/ou sintomas de alterações nas articulações
temporomandibulares, condições de oclusão, tipo de aparelho ortodôntico, obstrução
respiratória orgânica e frênulo da língua muito curto, nestes casos deve ser proposto
outro tipo de intervenção ou intervir num momento mais adequado (Bacha, 2004).
Inicialmente deve-se trabalhar a propriocepção e a conscientização do seu
problema, por último a sistematização do padrão novo. A motivação envolve o
paciente e sua família, visando fortalecer a autonomia do paciente, deve ocorrer
durante todo o processo terapêutico. A conscientização envolve o
autoconhecimento, a compreensão da fisiologia, levando o paciente a perceber o
seu padrão alterado (Cattoni, 2004, Bacha, 2004, Marchesan, 2005).
Desenvolvendo a propriocepção – essa etapa da terapia tem o objetivo
de levar o paciente a perceber como é à deglutição dele, quais compensações ele
usa. Como as funções orofaciais são automáticas, nesse momento, é necessário
que ele se observe, se perceba e perceba como está mastigando, deglutindo,
respirando, com isso ele poderá se perceber, que é o primeiro passo do processo
terapêutico.
Conscientização do problema – já falamos acima, é a parte que
devemos mostrar a normalidade, os aspectos fisiológicos das funções orofaciais,
conhecer as estruturas orofaciais. Aqui podem ser utilizados livros com ilustrações,
quando possível é interessante apresentar animações, que já temos disponíveis no
mercado (Swallowing2, Homem virtual3).
Treino muscular - pode ser utilizado os recursos da terapia
miofuncional orofacial (TMO) e/ou mioterapia orofacial (M). Na TMO trabalha-se com
os músculos por meio da modificação da função, ou funções orofaciais, na
mioterapia, a ação é aplicada na musculatura orofacial por meio de exercícios
(Bacha, 2004). A realização de exercícios isolados, sem conexão com a função,
deve ser evitada, pois pode não ter significado para o paciente, e com isso, ele não
o realiza (Cattoni, 2004).
Aprendizagem dos padrões adequados - esta etapa envolve a
realização, de forma consciente e dirigida, de cada etapa das funções orofaciais.
2
Swallowing – Blue Tree Publishing Inc. www.bluetrepublishing.com
3
Projeto Homem Virtual/Telemedicina FMUSP. Disponível em:
<http://www.projetohomemvirtual.com.br/>. Acesso em: 21 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
111
Trabalha-se com a função – mastigando alimentos, que pode ser mudado a
consistência e a deglutição do bolo alimentar.
AN02FREV001/REV 3.0
112
MÓDULO IV
10 RESPIRAÇÃO
AN02FREV001/REV 3.0
115
10.1 RESPIRADOR ORAL (RO) E SUAS CONSEQUÊNCIAS
Quando existe algum impedimento para que a respiração nasal possa ser
realizada, tem-se a respiração oral. Não deve ser
considerada uma adaptação fisiológica, e sim,
considerá-la uma adaptação patológica, podendo
desencadear várias alterações para o indivíduo. Este
paciente, respirador oral apresenta significativas
alterações morfofuncionais da face, além de outros
distúrbios sistêmicos, como os pulmonares (Di
Francesco, 2003).
AN02FREV001/REV 3.0
116
Quadro 13- Respiração oral
AN02FREV001/REV 3.0
117
o Frequente inclinação vestibular dos incisivos superiores;
o Ângulo nasolabial aberto por estreitamento e projeção da maxila.
FONTE: Respirador oral – linha dentária. Disponível em: <linhadentaria.blogs.sapo.jpg>. Acesso em:
19 set. 2010.
FONTE: Postura do respirador oral. Disponível em: <www.unisite.com.br/saude>. Acesso em: 21 set.
2010.
AN02FREV001/REV 3.0
118
Alterações corporais
o Deformidades torácicas;
o Musculatura abdominal flácida e distendida;
o Olheiras, olhar cansado;
o Cabeça mal posicionada em relação ao pescoço, levando a alterações
de coluna;
o Ombros rodados para frente comprimindo o tórax;
o Face assimétrica, visível principalmente em bucinador;
o Indivíduo sem cor, muito magro ou, às vezes, obeso.
AN02FREV001/REV 3.0
119
o Redução do apetite, alterações gástricas, sede constante, engasgos,
palidez, inapetência, perda de peso com menor desenvolvimento físico ou
obesidade;
o Menor rendimento físico, incoordenação global, com cansaço
frequente;
o Agitação, ansiedade, impaciência, impulsividade e desânimo;
o Dificuldades de atenção e concentração, gerando dificuldades
escolares.
FONTE: RO postura bucal. Disponível em: <www.spsp.org.jpg>. Acesso em: 21 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
120
com um trabalho conjunto, mais cedo ele poderá usar o nariz, sem esforço para
respirar, e menos consequências ele terá.
Para Becker (2005) até a adolescência o RO crônico poderá tomar dois
caminhos predominantes e facilmente identificáveis – o RO tipo 1 “o acelerado” (F.9)
e o RO tipo 2, “o boca-aberta” (F.8). No quadro abaixo, listamos as características de
cada um:
AN02FREV001/REV 3.0
121
Tipo magro, agitado, elétrico, Lento, parado, desatento.
hiperativo Cansado.
Incisivos superiores com Acima do peso.
projeção anterior Dorme muito mal.
Retrognatismo aparente Respira ruidosamente,
Rosto longo com malar baixo mesmo quando em pé.
(modigliano) Não consegue ficar bem
Deglutição atípica, sentado.
“empurrando” alimentos com “Come muita porcaria”.
líquido Alimentação pastosa e sem
Fala de boca cheia fibras.
Interposição de língua Constipação crônica.
Baixo ganho ponderoestatural Ombros estreitos.
Segundo a mãe “Não come Adultos com a cabeça
nada” (ao menos durante as enterrada entre ombros.
refeições, pois deglute ar ou Lábio inferior hipotônico.
secreção, o que obriga ingerir Papada.
em pequenas porções e fazer Olheiras.
lanchinhos), mas seu apetite Seu rosto inchado ou
pode melhorar com a gordinho disfarça uma arcada
puberdade. superior estreita com
Sono agitado, só rebaixamento do malar.
adormecendo quando Baixo rendimento escolar.
exausto. Baixa resistência física ao
Baba no travesseiro. exercício.
Sua com muita facilidade ao
conciliar o sono.
Tem hipermobilidade
ligamentar e tendinosa.
O autor salienta que ainda existe um terceiro grupo de RO, que é menos
frequente, incluindo uma mistura dos dois grupos, mas comum histórico
1
Genu valgo ou joelho valgo: é a projeção dos joelhos para dentro da linha média do corpo, causada,
geralmente, pela hipertrofia da musculatura lateral da coxa e/ou hipotonia da musculatura medial da
coxa. Disponível em: <http://www.cdof.com.br/fisiote3.htm>. Acesso em: 21 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
122
predominante de um dos grupos, que se transformou por algum dos fatores de
interferência: puberdade, prática intensiva de esportes, tratamento médico,
odontológico, fonoaudiológico ou fisioterápico, doença adicional.
Em vista do que vimos até aqui - Podemos dizer que toda pessoa que fica
com a boca aberta é respiradora oral? Não, pois, primeiramente, a maioria das
pessoas apresenta na verdade uma respiração mista (oronasal) e o fato de ficar com
a boca aberta não significa que o vedamento da boca não está ocorrendo, vimos
acima, que o vedamento pode ser com a língua no palato. Ainda existem as pessoas
que ficam de boca aberta por hábito, mas não tem obstrução nasal, então, mesmo
de boca aberta, a respiração é nasal. Portanto a avaliação é muito importante.
AN02FREV001/REV 3.0
123
o Avaliando os aspectos funcionais – a
respiração é realizada por meio da observação clínica;
utilização do espelho de Glatzel. As outras funções O fonoaudiólogo é o
profissional que atua
orofaciais sempre devem ser avaliadas também. com o paciente
respirador oral para
o Fotografar e filmar tanto a avaliação como
educar a respiração
a terapia2 (Marchesan, 2005). nasal e demais
funções, quando
Em anexo, segue o protocolo de avaliação necessário.
Junqueira, 2003, p.26
proposto por Machesan (2003, p. 61-78).
2
Não podemos esquecer que a filmagem ou fotografias devem ser autorizadas por escrito pelo
paciente.
AN02FREV001/REV 3.0
124
possibilidade de respiração nasal. Aqui deve-se propor situações em que o paciente
necessite respirar pelo nariz.
IV – adequação do tônus muscular e postura dos órgãos fonoarticulatórios -
algumas vezes o paciente mesmo após a retirada da obstrução nasal e/ou faríngea
permanece com o hábito de respirar pela bocal, isto pode acontecer devido a
dificuldade em manter a mandíbula e/ou os lábios fechados. Sendo assim, é
necessária a realização de exercícios miofuncionais para o fortalecimento dessas
estruturas, principalmente da musculatura elevadora da mandíbula e facial. Sempre
lembrando, que o uso que faz com que o tônus dos músculos se mantenha, os
exercícios devem sempre ser associados ao posicionamento e função dos
músculos.
V – adequação das demais funções – geralmente o paciente RO apresenta
outras funções orofaciais alteradas, devendo-se atuar de acordo com o distúrbio
encontrado.
AN02FREV001/REV 3.0
125
FONTE: Contador de história. Disponível em:
<http://2.bp.blogspot.com/_XiG1DwAIaCE/SwXdGFCGufI/AAAAAAAABn4/vyFje2r4jxQ/s320/contador
_hist1.jpg>. Acesso em: 21 set. 2010.
3
Livro Nariz Entupidinho, autoras Josepha Medrano Rotta e Tânia Medrano R.Oizumi. Coleção
Brinque odonto. Rua Perdizes, 87 - Cep 18040-720 - Fone/Fax: (0xx15) 231-2537 - Sorocaba/SP,
[email protected], www.brinqueodonto.com.br
4
Aprendendo a respirar pelo nariz – exercícios, jogos e brincadeiras. Vera Lúcia Orlandi Cunha, Rio
de Janeiro: Revinter, 2008.
AN02FREV001/REV 3.0
126
seguramente a terapia não atingirá os resultados esperados. Não se pode esquecer
que nesta faixa etária as crianças ainda estão muito ligadas aos pais, precisando de
seu apoio, incentivo e aprovação, por isso a participação deles é fundamental.
Explicar para os pais os procedimentos da respiração, como ocorre o processo para
melhora do quadro de seu filho auxilia na compreensão do processo terapêutico, e
consequentemente a ajuda deles.
AN02FREV001/REV 3.0
127
características morfológicas, em padrões normais e patológicos. Os hábitos de
sucção de chupeta, mamadeira e digital trazem consequências importantes na
morfologia do palato duro, inclinação vestibular dos incisivos centrais superiores,
retroinclinação dos incisivos inferiores, diastema, mordida cruzada posterior e
mordida aberta anterior, posicionamento inadequada da língua.
FONTE: Sucção digital. Disponível em: <www.linhadentaria.blogs.sapo.pt>. Acesso em: 21 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
128
10.7 ELIMINAÇÃO DE HÁBITOS ORAIS
AN02FREV001/REV 3.0
129
da mamadeira na cama: cáries, otite, alterações miofuncionais orofaciais. Sugerir a
utilização de copos, para realizar a transição.
Sucção digital: é considerado muito prejudicial e de difícil retirada. Uma
abordagem que é muito utilizada, apesar da condenação por muitos profissionais, é
a troca do dedo pela chupeta. Sugere-se para a mãe oferecer a chupeta sempre que
a criança colocar o dedo na boca. Posteriormente, é mais fácil retirar a chupeta.
Aqui, é necessário resgatar o significado do hábito, o que ele expressa na relação
mãe-bebê, antes de qualquer intervenção.
AN02FREV001/REV 3.0
130
Bitar (2004, p. 90) salienta que algumas intervenções são contraindicadas:
Desconsiderar a relação da díade mãe-criança e indicar a retirada do
hábito antes de conhecer o funcionamento da díada.
No caso do uso de mamadeira/chupeta, sugerir/incentivar a troca por
presentes em ocasiões especiais: muitas vezes as crianças sentem a falta da
mamadeira/chupeta quando o interesse pelo brinquedo acabar e geralmente as
mães devolvem-no.
Cortar ou perfurar a ponta do bulbo da chupeta para que a entrada de
ar provoque colabação no momento da sucção e consequente desprazer para a
criança – isto contraria a norma de segurança de chupetas (NBR10337).
Passar produto com gosto desagradável nos dedos e bicos de chupeta
ou mamadeira: a criança buscará outro meio de sentir o prazer que este hábito
proporcionava.
Pôr luva ou amarrar mão/dedo/braço de modo a impedir que a criança
leve o dedo à boca: como no caso anterior, poderá ocorrer a substituição por outro
hábito.
10.8 FALA
AN02FREV001/REV 3.0
131
o autor a linguagem “é o sistema simbólico usado para representar os significados
dentro de uma cultura.”
Zorzi (2005) afirma que a linguagem verbal é o uso convencional de palavras
faladas ou escritas, que tem por objetivo a comunicação entre as pessoas,
envolvendo a aquisição ou domínio de vários aspectos linguísticos-comunicativos,
inclusive a fala. Enquanto a fala diz mais respeito aos aspectos articulatórios, a
linguagem diz respeito aos aspectos pragmáticos, semânticos, morfossintáticos e
fonológicos. Para Zorzi (2005, p.72) “a fala corresponde à realização motora da
linguagem”, é o “ato motor que expressa a linguagem” (Marchesan, 2004, p.292),
então toda alteração na fala poderia ser entendida como um distúrbio de linguagem?
Até poderia, mas existem distinções entre distúrbios da fala e distúrbios da
linguagem. Os distúrbios da linguagem prejudicam aspectos ligados à fase de
planejamento e da própria compreensão da linguagem, já os distúrbios da fala
correspondem às alterações que afetam os padrões de pronúncia ou de produção
dos sons da fala. Estão ligadas, principalmente às fases de programação e/ou
execução neuromotora (Zorzi, 2005). Marchesan (2004) acrescenta que os
problemas de fala geralmente não afetam a linguagem.
A fala é um processo que envolve músculos e comando do sistema nervoso
central (SNC), ou seja, depende de um sistema neuromuscular. Para que ocorram
movimentos articulatórios é necessário um comando do SNC, para tanto a fala
depende da integridade da área de Broca, do córtex motor suplementar e primário,
do trato piramidal e extrapiramidal, dos núcleos subcorticais, do tronco cerebral e do
cerebelo, como também dos nervos cranianos. Na articulação propriamente dita,
estão envolvidos os órgãos fonoarticuladores que são: lábios, língua, bochecha,
palato mole, dentes, mandíbula, faringe, laringe e os músculos da respiração. Para
que a produção da fala seja correta todas as estruturas do cérebro, bem como os
órgãos fonoarticulatórios devem ter uma total integridade (Marchesan, 2004).
AN02FREV001/REV 3.0
132
10.9 ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS DA FALA
AN02FREV001/REV 3.0
133
quando ocorre a ausência, apinhamento, inclinação lingualizada ou vestibularizada
dos incisivos superiores pode levar a uma alteração do espaço intraoral,
consequentemente, dificultando o posicionamento da língua para a articulação
precisa. Nos casos de diastemas, podem ocorrer anteriorização dos fonemas
linguodentais, fala com assobio e maior escape de saliva.
Oclusão e mordida
Mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas – favorecem o
aparecimento de pontos de contato inadequado na produção de fonemas.
Sobremordida – comum aparecer assobio na produção das sibilantes,
devido à diminuição do espaço vertical interno.
Mordidas cruzadas – pode aparecer deslizamento da mandíbula para a
lateral, favorecendo a má produção de /s/ e /z/.
Mordida aberta – pode aparecer ceceio anterior e a anteriorização do
ponto de articulação dos fonemas linguodentais.
Má-oclusão classe II de Angle – ocorre discrepância posteroanterior da
maxila com a mandíbula, com isso os fonemas bilabiais /p/, /b/ e /m/ - são
produzidos com o lábio inferior em contato com os dentes incisivos superiores, em
vez do contato lábio com lábio. Também pode ocorrer ceceio lateral. Pode-se
observar acúmulo de saliva na boca, e, para evitar a saída da saliva durante a fala, o
paciente fala com a boca mais fechada (articulação mais fechada).
Classe III de Angle – mudança do ponto de articulação de /f/ e /v/, com
uma articulação invertida – o lábio superior que se articula com os dentes inferiores.
AN02FREV001/REV 3.0
134
Uso maior do lábio superior nas plosivas e maior participação da parte média da
língua durante a fala.
Disfunção temporomandibular – podem apresentar redução da
amplitude do movimento mandibular; aumento da atividade da musculatura perioral;
lateralização da mandíbula na produção de /s/ e /z/; diminuição da velocidade da fala
e alterações de voz.
Movimentos mandibulares – os deslizes mandibulares frontais ou
laterais, a menor abertura da boca ou os movimentos exagerados da mandíbula
aparecem em pacientes com RO, classe II de Angle divisão 1ª; excessiva
sobressaliência; mordida cruzada lateral ou aberta anterior e na DTM. Esses
movimentos inadequados de mandíbula, provavelmente ocorrem na tentativa de
realização correta da articulação dos fonemas que o paciente quer produzir, é como
uma compensação articulatória.
Saliva – excessos, diminuição e a qualidade de saliva interferem na
articulação.
Excesso – acumula-se nas comissuras e será expelida durante a fala,
para evitar isso, o paciente tende a diminuir o espaço entre os maxilares, porém,
essa manobra leva a uma imprecisão articulatória.
Diminuição – a língua aumenta seus movimentos na tentativa de
aumentar a produção de saliva. O movimento exagerado da língua provoca ruídos
característicos.
Alterações estruturais da face – quando o crescimento craniofacial
não ocorre de maneira adequada, ocorrendo desproporções maxilomandibulares,
tanto horizontalmente, quanto verticalmente ou transversalmente, a criança terá
mais possibilidades de apresentar alterações na articulação dos sons da fala. As
alterações na fala serão de acordo com o tipo de alteração estrutural observada.
Face longa - musculatura mais flácida, posicionamento baixo de língua
devido à abertura de boca.
AN02FREV001/REV 3.0
135
FONTE: Disponível em: <http://www.odontoespecializada.odo.br/MyImages/ImgOrtoFacial04.jpg>.
Acesso em: 21 set. 2010.
Face curta – espaço intraoral menor, com isso pode ocorrer maiores
deslizamentos da mandíbula, anterior ou lateralmente para tentar articular
corretamente os sons sibilantes.
AN02FREV001/REV 3.0
136
grupos consonantais com /l/ e /r/. O mais comum é a criança apresentar dificuldades
na aquisição de alguns sons, principalmente o /r/, ou a produção é imprecisa.
AN02FREV001/REV 3.0
137
Quadro 15 – Alterações na fala
10.10 AVALIAÇÃO
Quadro 16 – Anamnese
Sua fala é:
Correta: sim não às vezes não sabe
É bem entendida: sim não às vezes não sabe
Com salivação excessiva: sim não às vezes não sabe
Articulação muito trancada: sim não às vezes não sabe
Ceceio anterior: sim não às vezes não sabe
Ceceio lateral: sim não às vezes não sabe
Descreva o problema de
fala:__________________________________________________________________
Este problema interfere nas suas atividades de trabalho ou sociais: sim não às
vezes não sabe
Se interferir, relate
como:______________________________________________________________________
AN02FREV001/REV 3.0
138
A avaliação realiza-se com o exame das estruturas anatômicas da cabeça e
da face para verificar se estas estruturas estão interferindo na produção da fala.
Observa-se a morfologia, o tônus e a mobilidade das estruturas moles da boca e da
face, além da morfologia das estruturas duras. Observação dos dentes, tipo de
oclusão, tipologia facial, tipos de compensação utilizados e o comprometimento que
a alteração encontrada causa na inteligibilidade da fala, podem fornecer dados sobre
o tipo de alteração encontrada. Também devemos avaliar as outras funções
orofaciais (Marchesan, 2004).
Não podemos nos esquecer que quando chega um paciente com queixas de
fala, principalmente criança, com histórico de otites de repetição, um exame
audiológico deve ser solicitado para diagnóstico diferencial de perda auditiva.
No quadro 17 apresentamos um roteiro de exame da fala, proposto por
Marchesan (2004, p. 299). Também se pode utilizar o protocolo de avaliação
miofuncional orofacial, apresentada no módulo anterior.
AN02FREV001/REV 3.0
139
Outras
observações:_______________________________________________________________
AN02FREV001/REV 3.0
140
que ele apresenta, ou seja, o terapeuta deve conscientizar o paciente da alteração
que ele tem, da causa e do prognóstico, assim ele não ficará frustrado.
FIM DO MÓDULO IV
AN02FREV001/REV 3.0
141
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AN02FREV001/REV 3.0
142
COMITE DE MOTRICIDADE OROFACIAL. Motricidade orofacial – como atuam os
especialistas. São José dos Campos: Pulso, 2004.
AN02FREV001/REV 3.0
143
Disponível em: <http://www.fosjc.unesp.br/anatomia/mimicos/mimico_2.htm>.
Acesso em: 21 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
144
FELÍCIO, C. M de. Fonoaudiologia aplicada a casos odontológicos – motricidade
oral e audiologia. São Paulo: Pancast, 1999.
AN02FREV001/REV 3.0
145
MACEDO F. ED de, GOMES, G. F.; FURKIM, A. M. Manual de cuidados do
paciente com disfagia. São Paulo: Lovise, 2000.
AN02FREV001/REV 3.0
146
MÚSCULOS DA MASTIGAÇÃO e ATM. Disponível em:
<www.odontologiadiferenciada.com.br/imagens/di.. >. Acesso em: 21 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
147
OSSO PARIETAL. Disponível em: <www.anatomiaonline.com/osteologia>. Acesso
em: 20 set. 2010.
AN02FREV001/REV 3.0
148
SOBOTTA, Johannes. Face. Disponível em: <www.auladeanatomia.com>. Acesso
em: 21 set. 2010. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000.
AN02FREV001/REV 3.0
149
ZEMLIN, W. R. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2000, p. 218, 219 e 220.
FIM DO CURSO!
AN02FREV001/REV 3.0
150