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    Apac Geral

    Enviado por

    Icaro Silva Ferrari
    Este laudo solicita uma ressonância magnética no joelho direito para Fabio da Silva para diagnosticar condropatia patelar direita. O paciente apresenta dor crônica, instabilidade e edema no joelho. O procedimento foi solicitado por Tarcisio Freitas e aguarda autorização.

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    Este laudo solicita uma ressonância magnética no joelho direito para Fabio da Silva para diagnosticar condropatia patelar direita. O paciente apresenta dor crônica, instabilidade e edema no joelho. O procedimento foi solicitado por Tarcisio Freitas e aguarda autorização.

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    Apac Geral (1)

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    Este laudo solicita uma ressonância magnética no joelho direito para Fabio da Silva para diagnosticar condropatia patelar direita. O paciente apresenta dor crônica, instabilidade e edema no joelho. O procedimento foi solicitado por Tarcisio Freitas e aguarda autorização.

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    SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

    LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE


    PROCEDIMENTO AMBULATORIAL
    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE
    NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES
    ESF DORALIZE MARQUES VIDAL  2400472

    IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
    NOME DO PACIENTE NÚMERO DO PACIENTE
    FÁBIO DA SILVA      
    APELIDO CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) DATA DE NACIMENTO
        707505203276290   / /
    POSSUI OUTRO CONVÊNIO NOME DO CONVÊNIO SEXO RAÇA/COR
    SUS      
    NOME DA MÃE NOME DO RESPONSÁVEL DDD NÚMERO DO TELEFONE
              |    
    ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA; AVENIDA; COMPLEMENTO...) NÚMERO BAIRRO
               
    PONTO DE REFERÊNCIA MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA CÓD. IBGE MUNICÍPIO UF CEP
                     BA   -   
    PROCEDIMENTO SOLICITADO
    CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QUANTIDADE
          RNM JOELHO DIREITO 01
    PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)
    CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
          ------------------------------------------------------      
    CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
          --------------------------------------------------------      
    CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
          -----------------------------------------------------------      
    CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
          ------------------------------------------------------------      
    CÓDIGO DO PROCED. SECUNDÁRIO NOME DO PROCED. SECUNDÁRIO QUANTIDADE
          ------------------------------------------------------------      
    JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
    DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO CID 10 PRINCIPAL CID 10 SECUNDÁRIO CID 10 CAUSAS ASSOC.
    CONDROMALÁCIA PATELAR A DIREITA M22            
    OBSERVAÇÕES
    PACIENTE COM QUADRO DE DOR CRÔNICA EM JOELHO DIREITO, ASSOCIADA A INSTABILIDADE ARTICULAR,
    CREPTAÇÃO E EDEMA RECORRENTES.
    SOLICITAÇÃO
    NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
    TARCÍSIO FREITAS S. MOREIRA
    POSSUI OUTRO CONVÊNIO Nº DO DOCUMENTO [CNS/CPF] DO PROFISSIONAL SOLICITANTE Nº DO CONSELHO DE CLASSE
    033.511.155.63 30752
    DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA COM O CARIMBO DO PROFISSIONAL SOLICITANTE / Nº DO CONSELHO DE CLASSE
    21/07/23
    AUTORIZAÇÃO
    NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADO
         
    POSSUI OUTRO CONVÊNIO Nº DO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADO
         
    DATA DA AUTORIZAÇÃO CÓDIGO DO ORGÃO EMISSOR
      /  /        
    PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
         
    ASSINATURA DO AUTORIZADO/CARIMBO/REGISTRO DO CONSELHO DE CLASSE

    IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE


    NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES
         

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