AULA 5

TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL NA
PREVENÇÃO AO SUICÍDIO

Profª Silvia Santos

TEMA 1 – A TCC E OS ESQUEMAS COGNITIVOS

A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) busca identificar significados,

percepções, interpretações e julgamentos, bem como avaliar de modo sistemático
em que nível essas cognições representam a real situação vivenciada.
Na TCC, compreende-se que esquemas cognitivos estão na base do
comportamento da pessoa, ou seja, na forma como ela percebe, recebe e
interpreta o mundo externo e, por consequência, na maneira como reage às
situações ambientais. Esquemas cognitivos são o filtro através do qual o sujeito
enxerga o mundo, filtro esse que ao receber uma nova informação, busca
informações pré-existentes para que a nova possa fazer sentido.
Para Clarak e Beck (1999, p. 79), esquemas

são estruturas internas relativamente duradouras de características

armazenadas, genéricas ou prototípicas, de estímulos, ideias ou
experiências que são usadas para organizar novas informações de uma
forma significativa, determinando, portanto, como um fenômeno é
percebido e conceituado.

Os esquemas são montados sobre crenças centrais, as quais indicarão o

foco de atenção que o sujeito disponibilizará para a leitura do mundo. Esquemas
depressivos, por exemplo, trarão memórias ligadas a momentos tristes, de
frustração e fracasso. Esquemas de perigo acionarão as memórias ligadas a
situações em que o sujeito correu risco, se machucou, sofreu etc., não sabendo
lidar com a situação, colocando-o em estado de ansiedade. Um esquema positivo
reagirá frente às situações externas, de modo a colocar o foco da atenção em
alternativas funcionais, buscando memórias que tragam calma e alternativas
positivas.
Os esquemas nem sempre distorcem a realidade, na maioria das vezes,
eles auxiliam as pessoas a compreenderem um grande número de informações
em um curto espaço de tempo, ajudando-as a decidir qual o comportamento mais
funcional a ser tomado.
Pensemos no seguinte exemplo: uma mulher aguarda a chegada de seu
marido em casa após o horário de trabalho dele. Após uma hora de espera, ele
ainda não chegou. Ela tenta então ligar para ele, mas seu celular está desligado.
Nesse momento, ela fala com algumas pessoas que possuem esquemas
cognitivos diferentes.

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 • a primeira pessoa possui em seu esquema a crença central de traição.
Diante disso, ela sugere à esposa que seu marido se encontra em um caso
extraconjugal, e que desligou o telefone para não ser incomodado;
• a segunda pessoa possui esquema cognitivo de desvalia, então ela passa
a perguntar para a esposa: “o que você falou para ele antes de ele sumir?”
“Você não tem se arrumado, né? Eu lhe disse na outra vez que se você não
mudasse seu jeito, ele iria lhe abandonar”;
• a terceira pessoa sugere à esposa que se tranquilize, pois o marido deve
ter se atrasado em uma reunião no trabalho e talvez esteja preso no
trânsito, ao mesmo tempo em que seu celular ficou sem bateria –
demonstrando um esquema cognitivo positivo.

Diferentes interpretações da mesma situação podem favorecer respostas

diferentes a nível cognitivo-afetivo-comportamental. Essas interpretações são
formadas com base nas experiências vividas ao longo da vida, emprestando uma
coloração diferente às situações.
Wenzel, Brown e Beck (2010) sugerem que há duas classes de pacientes
suicidas:

• os com forte sensação de desesperança e forte desejo de morrer;

• os que não apresentam desesperança e desejo de morrer fortes, porém,
denotam dificuldades em regular o humor e o comportamento impulsivo.
Esses podem ainda fazer algo tentando comunicar o que sentem à outra
pessoa.

Esquemas cognitivos negativos como os suicidas serão ativados a

depender da quantidade, intensidade e duração dos fatores de vulnerabilidade
disposicionais, do grau dos transtornos psiquiátricos e dos estressores.

• Fator de vulnerabilidade disposicional: características de personalidade

que aumentam a probabilidade de ocorrência de crises suicidas, como a
impulsividade, o déficit na resolução de problemas, o perfeccionismo e
outras atitudes e estilo supervalorizado de memória.

Há outros fatores de vulnerabilidade disposicional que não levam

diretamente a transtornos psiquiátricos e atos suicidas por si só: baixas condições
socioeconômicas, baixo grau de escolaridade, entre outros.

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1.2 Construtos cognitivos relacionados ao suicídio

• Desesperança: é uma cognição, ou seja, uma crença de que o futuro é

sombrio. O sujeito acredita que seus problemas nunca se resolverão;
• Impulsividade aumentada: a impulsividade não é um fator fácil de ser
identificado, talvez pelas variadas definições científicas. Fato é que as
pesquisas baseadas em testes psicológicos não mostram relevantes
diferenças no nível de impulsividade entre um paciente suicida e um
apenas com transtorno psiquiátrico.

No entanto, esse é um fator de vulnerabilidade social, uma vez que pode

aumentar a probabilidade de atos suicidas quando presentes a intolerabilidade e
a vontade de comunicar algo a outro, mas as habilidades de comunicação
funcionais não estão desenvolvidas.
Com base no relato de pacientes, Wenzel, Brown e Beck (2010) relatam
que puderam observar que em muitos casos há uma desorientação cognitiva no
momento que precede o ato, denotando uma decisão impulsiva de adotar um
comportamento que alivie a perturbação emocional. Via de regra, estão
associados pensamentos acelerados, inquietude e agitação agudas e uma fixação
atencional.

• Fixação atencional: constrição cognitiva, ou seja, os pacientes suicidas

possuem restrições em seu raciocínio de resolução de problemas,
percebendo o suicídio como a única maneira de resolver uma demanda e
aliviar uma dor, ignorando qualquer outra possibilidade que se apresente.
Disfunção geral do processamento cognitivo;
• Vieses do processamento de informação: já vimos que as crenças
centrais são sinalizadores que embasam a maneira como o sujeito
compreende o mundo. Esses vieses representam um processamento
seletivo, colocando sua atenção em estímulos diversos e os interpretando
pelo viés do suicídio. Dessa forma, ao receber uma informação que poderia
desencadear diferentes memórias, esse construto direciona a memória
para que traga à tona somente as que são relacionadas ao tema central do
esquema, no caso, o suicídio, o que suprime as memórias positivas e altera
a interpretação dessas para que se adequem ao tema do suicídio,
aumentando o nível de desesperança e a sensação de desespero;

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 • Estilo supergeneralizado de memória: exacerba a fixação atencional
durante a crise suicida, uma vez que gera dificuldades de lembranças
positivas e dificulta a lembrança ou criação de motivos para viver;
• Déficits na resolução de problemas: no momento de estresse, o sujeito
em crise suicida não encontra a solução para seu problema e sua dor,
considerando-se inábil para a modificação da situação. Isso leva a uma
maior desesperança e ideação suicida, pois passa a considerar a situação
intolerável.

Esses pacientes geram menos soluções para suas demandas, julgam

que as soluções que encontraram podem gerar consequências ainda mais
graves, costumam não usar as soluções que eles encontraram, usam
estratégias de negação e evitação.

• Atitudes disfuncionais: as crenças em pacientes suicidas acerca de si

mesmos, sobre o mundo e o futuro são distorcidas, o que leva à adoção de
comportamentos disfuncionais, que por sua vez, geram impactos no
ambiente externo, reforçando tais crenças e gerando ou reforçando
ideação suicida;
• Perfeccionismo: as pessoas com essas características não são flexíveis
quanto ao fracasso, consideram que ou fazem tudo perfeito, ou são
fracassados. Algumas pessoas perfeccionistas se isolam dos demais, por
hostilidade interpessoal e também por alto grau de sensibilidade emocional
nas relações interpessoais, gerando interpretações falhas de situações
externas.

TEMA 2 – MODELOS COGNITIVOS

2.1 Modelo da teoria cognitiva geral

Existe a possibilidade de se interpretar um mesmo evento de diversas

formas, as quais podem ativar diferentes respostas emocionais, fisiológicas e
comportamentais. Isso porque a forma como recebemos a informação externa não
é aleatória, ela é baseada em um filtro particular constituído com base nas
experiências vivenciadas ao longo da vida, ou que estão sendo experimentadas
no momento do evento. Além disso, há também a influência de transtornos
psiquiátricos.

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 Esquema

Negativo

Antecedentes

Ex.: Situação,

Experiência interna

Cognição

Ex.: pensamentos,

Imagens, interpretações,

Julgamentos.

Reação

Ex.: emoção,

sensação fisiológica

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2.2 Modelo de informação nas crises suicidas

Quando a pessoa tem como crença central do seu esquema cognitivo um

conteúdo distorcido e disfuncional, toda a sua interpretação passa a ser distorcida,
isso porque tudo o que é observado no meio externo passa pelo foco de atenção
da crença central, o que acionará a busca de lembranças que confirmem tal
crença, dispensando, assim, a observação mais realista e funcional do evento
externo.
Quando o sujeito está com o esquema de suicídio ativado, estímulos de
suicídio serão filtrados por ele, reforçando o estado de desesperança, que por sua
vez, ativa a fixação atencional (dispara a supergeneralização de memória,
trazendo à tona a inabilidade de se desvencilhar de sinais relacionados ao
suicídio). O estado de desesperança aciona estados de fuga e suicídio – ideação
suicida.
O limiar da tolerância é o ponto em que os sentimentos deixam de ser
ambivalentes acerca da ideação suicida, levando o sujeito a tomar a decisão de
pôr fim à própria vida. Esse ponto é atingido quando a pessoa não consegue mais
tolerar a experiência psicoemocional que o evento externo desencadeia. E quando
a interação entre a desesperança, a fixação atencional e a ideação suicida
ultrapassam o limiar da tolerância, ocorre a tentativa.

Esquema
de suicídio

Estado de Atenção Seletiva

Desesperança voltada para
sinais
relacionados ao
Fixação
Atencional

Ideação
Suicída

Tentativa de
Limiar da tolerância Suicídio

Fonte: Elaborado com base em Wenzel; Brown; Beck, 2010, p. 63.

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2.3 Modelo cognitivo dos atos suicidas

Wenzel, Brown e Beck (2010) afirmam que um modelo cognitivo dos atos
suicidas deve unir os dois primeiros modelos que estudamos acima com os
construtos teóricos e os psicológicos relacionados ao suicídio. Diante disso, os
autores construíram o Modelo Cognitivo dos Atos Suicidas.

• Fatores de vulnerabilidade disposicionais: incluem a impulsividade, os

déficits na resolução de problemas, perfeccionismo e estilo
supergeneralizado de memória.

Fatores de
Vulnerabilidade
Disposicionais

Estr
Estr

Processos
Cognitivos
associados a Processos
transtornos Cognitivos
psiquiátricos associados a
atos suicidas

Ato Suicida
Fonte: elaborado com base em Wenzel; Brown; Beck, 2010, p. 67.

TEMA 3 – O TRATAMENTO PARA PREVENÇÃO AO SUICÍDIO POR MEIO DA

TCC

3.1 Premissas e objetivos

Abordaremos o tratamento para prevenção ao suicídio tomando como

ponto de partida as estratégias e protocolo de tratamento desenvolvidos por
Wenzel, Brown e Beck, descritos na íntegra no livro Terapia cognitivo-
comportamental para pacientes suicidas (2010). De acordo com os autores, o
tratamento foi desenvolvido por meio de estudos realizados até o momento e
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pautado nas premissas de que os pacientes suicidas possuem inabilidade
cognitiva para lidar com questões dolorosas, tanto a nível comportamental quanto
afetivo, bem como usam habilidades disfuncionais (aprendidas previamente) para
lidar com as crises suicidas, deixando de usar recursos disponíveis que poderiam
ser úteis e funcionais.
Portanto, como objetivos principais do tratamento pela abordagem da TCC
para prevenção ao suicídio, temos:

• adquirir estratégias adaptativas de coping;

• desenvolver ferramentas cognitivas para identificar razões para viver e
promover esperança;
• melhorar as habilidades de resolução de problemas;
• aumentar a conexão dos pacientes com suas redes sociais de apoio; e
• aumentar a conformidade dos pacientes com as intervenções médicas e
psiquiátricas, de tratamento de adictos e de serviço social que estão
recebendo paralelamente (Wenzel; Brown; Beck, 2010, p. 113).

O número de sessões destinadas à prevenção do suicídio (fase aguda)

costuma ser de 10.

3.2 Fase inicial do tratamento

Segundo os autores tomados como referência para esta aula, os objetivos

dessa fase são:

a) obter um consentimento informado e socializar os pacientes na estrutura e

processo da terapia cognitiva;
b) engajar os pacientes no tratamento;
c) conduzir uma avaliação do risco de suicídio;
d) desenvolver um plano de segurança;
e) transmitir um senso de esperança; e
f) fazer com que os pacientes proporcionem uma descrição narrativa dos
eventos que ocorreram durante a crise suicida recente (Wenzel; Brown;
Beck, 2010, p. 113).

A relação terapêutica de confiança e com forte vínculo é muito importante,

já que os pacientes suicidas geralmente apresentam conteúdo de desesperança,
acreditando que o que estão vivendo e sentindo não tem solução.

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TEMA 4 – ETAPAS A SEREM SEGUIDAS

• Consentimento informado: consiste em um consentimento formal do

paciente para participar de avaliação psicológica e do tratamento. É
importante lembrar que, em alguns casos, o paciente não possuirá
condições de consciência para tal consentimento, mas ao evidenciar-se o
risco de suicídio, o profissional deve iniciar a avaliação de risco a fim de
proteger o paciente e, então, buscar o consentimento a posteriori.

Nessa etapa, o profissional estabelece diálogo com o paciente a fim de

obter respostas sobre o tratamento, bem como estabelecer e informar os limites
da confiabilidade, esclarecendo sobre como acontecerá o tratamento (estrutura
das sessões), os riscos e os benefícios que podem existir ao longo do tratamento
e se há tratamentos alternativos.
Para o protocolo dos autores que estamos estudando, assuntos fora do
tema suicídio podem ser trabalhados fazendo relação com a suicidalidade,
deixando para se trabalhar temas sem esta conexão tão logo o paciente
demonstre habilidades para gerenciar as ideações e crises suicidas.

• Confidencialidade: em casos de pacientes suicidas, é importante que o

paciente saiba que toda a informação deverá ser mantida em sigilo, exceto
sob circunstâncias específicas, conforme a lei local, a fim de manter-se a
segurança do paciente ou de quem estiver envolvido na questão;
• Possibilidades: chamar a polícia, profissionais de emergência ou
membros da família;
• Engajamento no tratamento: é de fundamental importância que o
profissional auxilie o paciente no comprometimento de seu tratamento. Na
primeira sessão, deve-se explicar a relevância do papel ativo do paciente
para planejamento das sessões e durante todo o seu decorrer.

Há fatores que podem dificultar a adesão e o comprometimento do

paciente, entre eles podemos citar: vulnerabilidade socioeconômica, crenças
negativas acerca do tratamento, transtornos mentais, uso e abuso de álcool e
outras drogas, vergonha das tentativas de suicídio, desesperança etc. Por isso, é
fundamental um bom rapport e feedback.

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 • Avaliação do risco de suicídio: o profissional deve fazer uma avaliação
de risco abrangente na primeira sessão e, nas subsequentes, realizar
avaliações mais breves. O objetivo é conhecer os fatores de risco (os que
são modificáveis e os que apresentariam uma característica mais fixa), os
de proteção, as comorbidades médicas e psiquiátricas e qual o melhor
tratamento para o paciente naquele momento.

A avaliação de risco abrangente deve conter perguntas:

• sobre a ideação suicida – frequência e intensidade;

• comportamentos relacionados ao ato suicida;
• histórico de diagnóstico médico e/ou psiquiátrico;
• uso de substâncias psicoativas;
• histórico de tratamento (se for detalhado, pode ajudar ainda mais);
• vulnerabilidades psicológicas (Ex.: desesperança);
• vulnerabilidades psicossociais (Ex.: perdas recentes);
• histórico de tentativas e comportamentos suicidas;
• acesso a meios letais;
• fatores de proteção (crenças e atitudes de esperança, razões para viver,
medo da morte, crenças de imoralidade quanto ao suicídio, quem é a rede
de apoio.

Após a avaliação de risco, o profissional define o nível de risco e julga a

necessidade de tomar outras ações, como encaminhar o paciente para
tratamentos adicionais, informar o grau de risco a outros clínicos que estejam
acompanhando o mesmo paciente, decidir se deve falar com alguém da rede de
apoio para informar do risco e obter informações adicionais.
O contato com a rede do paciente pode ser um valioso recurso – família,
amigos, outros clínicos.
É importante comunicar ao paciente que ao longo das sessões, será falado
de forma direta sobre o assunto, antecipando-lhe que embora lembranças possam
trazer sensações desagradáveis, os benefícios serão maiores que os riscos.

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TEMA 5 – PLANOS DE SEGURANÇA

Após a avaliação de risco, se o paciente puder ser tratado em terapia (no

caso da não hospitalização), é hora de iniciar o planejamento de estratégias para
lidar com o risco do suicídio e todas as variáveis que o desencadeiam. Os planos
devem ser curtos, de fácil leitura e de preferência escritos na linguagem do
paciente, já que é construído com sua participação ativa.
O plano de segurança é uma lista escrita de estratégias e recursos
priorizados de coping que os pacientes concordam em fazer ou em contatar
durante uma crise suicida (Wenzel; Brown; Beck, 2010, p. 127).

5.1 Os quatro passos que um plano de segurança deve conter

a) reconhecer sinais de alerta que precedem as crises suicidas: o

paciente deve aprender a reconhecer suas reações fisiológicas e seus
pensamentos automáticos, bem como os gatilhos que os disparam;
b) identificar estratégias de coping: listar atividades que possa realizar sem
a necessidade de acionar alguém de sua rede de apoio (Ex.: exercício
físico, meditação, assistir a filmes, ouvir música etc.);
c) contatar amigos ou familiares: se as estratégias do segundo passo
(coping) não funcionarem, o paciente deve ter em mãos uma lista de
pessoas de confiança que possa contatar no momento da crise suicida.
Essa lista deve ser elaborada conforme prioridade para o paciente (deve
constar telefones). A rede de apoio pode estar informada, inclusive munida
de informações de quais comportamentos são sinais de alerta e de como o
paciente gostaria que seus apoiadores agissem com ele. Mas caso o
paciente não se sinta à vontade para se abrir com a rede de apoio no que
tange às crises suicidas, pode procurar sua rede sem informar o real
motivo;
d) contatar profissionais ou estabelecimentos de saúde mental: elaborar
uma lista com telefones de profissionais e estabelecimentos de saúde que
o paciente possa procurar caso os passos anteriores não tenham dado
resultado.

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 O profissional ensina, incentiva e auxilia a elaboração do Plano de
Segurança, e após este estar pronto, deve trabalhar qualquer crença limitante que
possa impedir o paciente de vir a fazer uso desse recurso, aumentando as crenças
funcionais e a probabilidade do uso do plano.
O Plano de Segurança pode ser assinado pelo profissional e pelo paciente.
O segundo leva o original, deixando uma cópia com o profissional, a fim de ser
revisado nas próximas sessões.

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REFERÊNCIAS

WENZEL, A.; BROWN, G. K.; BECK, A. T. Terapia Cognitivo-Comportamental

para pacientes suicidas. Porto Alegre: Artmed, 2010.

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