AULA 6

TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL NA
PREVENÇÃO DO SUICÍDIO

Profª Silvia Helena Brandt

TEMA 1 – FASE INTERMEDIÁRIA DO TRATAMENTO PARA PACIENTES
SUICIDAS

Nessa fase, o profissional auxilia o paciente a desenvolver suas habilidades

de coping cognitivas, comportamentais e afetivas, com o objetivo de desenvolver
recursos autônomos que o levem a lidar de modo funcional com as crises suicidas,
bem como a diminuir o risco de tentativas de suicídio.
O Protocolo para tratamento ao paciente suicida de Wenzel, Brown e Beck
(2010), que estamos estudando, segue praticamente os mesmos passos da
terapia cognitiva geral, contando com a mesma estrutura de sessão, por exemplo,
verificação de humor, retomada da sessão anterior com revisão da tarefa de casa
discutindo itens relevantes que surgiram na tarefa, estabelecimento de agenda e
de novas tarefas de casa, resumo e feedback. Mas neste protocolo, como o
conteúdo segue um tema específico, o suicídio, há também itens adicionais que
devem ser abordados durante cada sessão, na breve avaliação de humor:

• avaliação do risco de suicídio;

• avaliação do uso de álcool e drogas;
• avaliação da conformidade com outros serviços;
• revisão do plano de segurança.

1.1 Avaliação do risco de suicídio

Deve ser realizado de modo continuado, a cada uma das sessões, o que
auxilia no planejamento de cada sessão. De acordo com os autores desse
protocolo, “a avaliação é feita como parte da breve verificação do humor; portanto,
essa verificação foca mais na ideação e na intenção suicida e menos no humor
do que as breves verificações de humor” (Wenzel; Brown; Beck, 2010, p. 151).

• As perguntas a serem realizadas pelo profissional devem focar-se na

ideação e intenção suicida, assim como buscar compreender gatilhos,
pensamentos automáticos, crenças e comportamentos que estejam
diretamente ligados a comportamentos suicidas;
• Realizar avaliação de risco mais detalhada quando perceber, com base na
breve avaliação de que houve aumento no risco de suicídio. Fatores que
podem indicar esse aumento: ideação suicida, alto nível de desesperança,
piora no quadro geral do paciente, quando não há melhora ou houve uma

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 perda significativa na vida dele e também quando sinais de alerta traçados
no plano de segurança são atingidos.

1.2 Avaliação de álcool e outras drogas

O risco de suicídio aumenta quando o paciente está fazendo uso de álcool

e outras drogas, porque geralmente isso diminui a inibição (as barreiras que
existiam para efetivar o ato) e por diminuir a capacidade de julgamento lógico e
consciente.
É essencial o profissional:

• Conhecer histórico de uso/abuso;

• Avaliar o uso entre as sessões – frequência, quantidade e efeitos no humor
do paciente e o risco de desencadear comportamentos autoagressivos;
• Avaliar o desejo do uso de álcool e outras drogas, em especial quando
ligados a tentativas anteriores de suicídio.

1.3 Avaliação da conformidade ao tratamento

Como já estudamos, é comum os pacientes suicidas fazerem uso de

medicação, por isso é de fundamental importância o profissional da psicologia
questionar se houve mudança em sua medicação entre as sessões. Pode ser
perguntado se o paciente encontrou dificuldade em cumprir a prescrição médica
e se está ciente da data das consultas psiquiátricas. Compreender se o paciente
cumpre o uso da medicação ou os outros atendimentos da rede é importante para
perceber se há ou não resistência ao tratamento.

1.4 Revisão do plano de segurança

O plano de segurança deve ser revisado periodicamente como parte da

breve avaliação de humor, porém pode ser assinalado na agenda se o profissional
e/ou o paciente considerar importante.
Caso o paciente não tenha feito o uso do plano de segurança durante uma
crise, é relevante buscar compreender os motivos para isso, inclusive buscando
quais os pensamentos automáticos estão ligados ao não uso para compreender
as expectativas e as crenças acerca desse recurso.

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TEMA 2 – ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO (FASE INTERMEDIÁRIA)

A seguir, a divisão teórica que Wenzel, Brown e Beck (2010) fazem para
essa fase do protocolo. É importante lembrar a ressalva que esses autores trazem,
que é a de que as três estratégias devem ser utilizadas em conjunto para que se
atinja o objetivo de gerar autonomia de recursos para que o paciente lide com
suas crises suicidas, diminuindo o risco de suicídio.

2.1 Estratégias comportamentais

As estratégias comportamentais visam levar o paciente a reconhecer

quais atividades geram prazer a ele, para que possam efetivamente ser
desenvolvidas em sua rotina o mais brevemente possível, aumentando as
possibilidades de reforços positivos. Prepara-se, na sessão, uma lista de
atividades que o paciente possa realizar em seu ambiente e comunidade, e vale
ressaltar que é necessário misturar atividades individuais e coletivas para que o
paciente possa desenvolver recursos internos de prazer ao se relacionar consigo
próprio e com outros.

• Fazer uma lista de atividades prazerosas. Identificam-se atividades que dão

muito prazer e as que são mais viáveis de serem realizadas. As que
implicam maior grau de dificuldade e valor financeiro são menos prováveis
de serem realizadas, portanto devem ser menos desejáveis nessa lista;
• Pode ser estabelecido um calendário para que essa atividade seja
realizada;
• Solicitar que o paciente classifique cada atividade dentro de uma escala de
0 (nenhum prazer) e 100 (muito prazer);
• Quando uma atividade for concluída com sucesso, atualizar o plano de
segurança.

As estratégias para melhorar seus contatos sociais preveem ampliação

e qualificação de sua rede de apoio. Aqui, busca-se fortalecer as relações que já
existem (família e amigos) e criar novas.

Saiba mais

Uma rede de apoio fortalecida traz sensação de pertencimento e de

esperança. A presença de uma lista de pessoas que possam ser o apoio do

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paciente pode encorajá-lo a agendar atividades sociais com essas pessoas.
O profissional deve avaliar quando o paciente em risco suicida, motivado
por seu estado de desesperança e baixa autoestima, não consegue observar
comportamentos positivos em membros de sua rede de apoio. Ele (paciente) pode
estar se autoboicotando.

É útil realizar algumas sessões com a família, quando indicado, para

trabalhar o fortalecimento de vínculos. Aqui o profissional pode avaliar a
veracidade ou não da crença de que o paciente não tem apoio, bem como revisar
o plano de segurança.

Os familiares, durante essas sessões, podem entender o que se passa com

o paciente, aprendendo a deixar o ambiente mais seguro, a reconhecer sinais de
alerta e ajudar os pacientes a implementar as estratégias estabelecidas em
terapia, bem como a contatar os profissionais pertinentes durante situações de
crises.
As estratégias de aumento da conformidade com outros serviços visam
auxiliar o paciente a cumprir com os atendimentos da rede (clínico, terapêutico,
psiquiátrico, para dependência química, de assistência social etc.). Mais do que
isso, o profissional aqui busca compreender quais são as crenças limitantes que
impedem o paciente de engajar-se no tratamento como um todo e trabalhar essa
crença frente à realidade, para que seja trocada por um esquema cognitivo mais
funcional. Por isso, a importância de se observar a rotina de medicação do
paciente. Muitos pacientes têm resistência em medicar-se, o que pode ser devido
as crenças negativas, ou ainda por falta de concentração. Nesse caso, podem-se
conhecer as atividades em que o paciente se envolve no momento de tomar o
remédio e então buscar parear ambos.
Além dessas duas atribuições citadas no parágrafo acima, é possível ainda
ao profissional, conhecendo bem as demandas de seu paciente, encaminhá-lo
para os serviços disponíveis na rede. Para isso, é essencial que o terapeuta
assuma uma postura ativa e pesquise quais são os serviços disponíveis na
comunidade do paciente – se preciso for, conversando com outros profissionais e
serviços. O papel proativo ainda é observado na necessidade de, muitas vezes,
ser necessário que seja feita modelagem de comportamentos em que o paciente
ligue e marque uma consulta.

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2.2 Estratégias de coping afetivo

São estratégias que permitem que o paciente administre melhor suas

emoções. É importante que reconheçam suas emoções e o que elas despertam
em seu corpo.
O terapeuta pode indicar que o paciente realize atividades físicas, que irão
regular o sistema fisiológico, aliviando tensões corporais e permitindo assim que
as estratégias cognitivas tenham maior efetividade. O terapeuta pode também
fazer uso de técnicas de relaxamento, meditação guiada, disponibilizar áudios
para que o paciente faça o relaxamento fora do horário da sessão.

2.3 Estratégias cognitivas

2.3.1 Modificação de crenças centrais

Até este ponto, já sabemos que uma das técnicas da TCC é auxiliar o
paciente no desenvolvimento da identificação de pensamentos automáticos das
crenças centrais que o levam a comportamentos desadaptados. Sendo assim,
para pacientes suicidas, é de fundamental importância que o paciente desenvolva
habilidade de reconhecer quais crenças estavam ativas no momento da crença
suicida para que possa reconhecer antecipadamente quando está prestes a entrar
em uma crise e, ainda mais importante, alterar as crenças.

Quadro 1 – Crenças centrais comuns em pacientes suicidas:

Crenças centrais de Crenças centrais de Crenças centrais de

desamparo desamor desvalor

Eu sou um incompetente Eu não sou atraente Eu estou quebrado

Eu estou preso Eu serei rejeitado Eu sou um desperdício
Eu sou inferior Eu não tenho o que oferecer Eu sou um fardo
Eu não consigo lidar comas coisas Eu sou tedioso Eu não mereço viver

Fonte: Wenzel; Brown; Beck, 2010, p. 163.

Saiba mais
A imaginação pode ser importante recurso para pacientes suicidas, já que
muitos relatam em consultório que não conseguem visualizar um futuro. O
terapeuta pode aplicar técnicas que levem o paciente a imaginar o tempo futuro,

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como ele estará, onde, com quem, o que terá etc. Isso poderá auxiliar na
diminuição da desesperança.

2.3.2 Identificando razões para viver

De modo geral, os pacientes em risco suicida apresentam inúmeras razões

para morrer, mas o contrário não é verdadeiro. Por isso, é importante que, durante
as sessões de terapia, sejam construídas essas razões. Para isso, pode-se
solicitar ao paciente que, quando fora das crises suicidas, escrevam o que lhes
dá motivo para levantar da cama todos os dias, criando assim uma lista.
Uma boa alternativa, proposta Wenzel, Brown e Beck (2010), é a criação
de um kit de Esperança, que serve como algo visual e concreto para lembrar os
pacientes dos momentos, lugares e pessoas importantes em sua vida. O kit
consiste em uma caixa, ou um caderno, ou ainda um blog que contenha fotos
significativas, poemas, frases etc.

2.3.3 Cartões de coping

Terapeuta e paciente devem trabalhar juntos para construir os cartões de

coping, e é interessante que os cartões sejam escritos com as palavras do próprio
paciente, o que lhes proporciona maior proximidade no momento da crise suicida.
Wenzel, Brown e Beck (2010, p. 166) relatam que há 3 modelos de cartões que
são eficientes para os pacientes em risco suicida:

1. Cartão que auxilia o paciente com a avaliação e crenças automáticas

negativas.
Um pensamento automático relacionado ao suicídio que já foi identificado
durante a terapia pode ser escrito em um lado do cartão, enquanto a resposta
adaptativa será escrita no verso.
Os autores nos sugerem algumas perguntas para orientar a elaboração das
respostas adaptativas:

a. Qual é a evidência de que esse pensamento automático é verdadeiro? Ou

de que não é verdadeiro?
b. Existe alguma explicação alternativa?
c. O que é o pior que poderia acontecer? Você conseguiria suportar isso? O
que é o melhor que poderia acontecer? Qual é o resultado mais realista?
d. Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia

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 ser o efeito de eu mudar meu pensamento?
e. O que eu deveria fazer a respeito?
f. Se [nome de um amigo] estivesse nessa situação e tivesse esse
pensamento, o que você diria a ele ou ela?

2. Listar evidências que mostrem que a crença central não é realista.

3. Listar estratégias de coping para que possa escolher em um momento
de crise suicida.

2.3.4 Aumentar a habilidade de resolução de problemas

No início do tratamento, o terapeuta e o paciente trabalham juntos para

elencar as demandas prioritárias e traçar estratégias para desenvolver as
habilidades de resolução dos problemas.
Nesta etapa, realiza-se a técnica de brainstorming, pensando e escrevendo
o maior número possível de alternativas para solução de determinado problema.
Listam-se as vantagens e as desvantagens de cada uma das alternativas e
escolhe-se uma para realizar o teste prático.

2.3.5 Reduzir a impulsividade

Deve-se criar uma lista de vantagens e desvantagens de agir pelo impulso

e mostrar que o impulso é temporário.

TEMA 3 – FASE AVANÇADA DO TRATAMENTO

Nesse ponto, já sabemos que o objetivo geral do TCC para pacientes com
risco de suicida. Então passemos a compreender o objetivo da fase avançada
desse protocolo que estamos estudando, que é o de avaliar se os pacientes
desenvolveram recursos e habilidades para controlar e encerrar as crises
suicidas.
Nessa fase, o terapeuta possui quatro tarefas que veremos a seguir.

3.1 Revisão e consolidação de habilidades

Quando o terapeuta percebe que o paciente já não possui mais ideação

suicida, que já foram abordadas a maior parte das questões problemas que
desencadeavam as crises e os sintomas tenham diminuído, com visível aumento

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de habilidades para lidar com as crises ligadas ao tema do suicídio, o terapeuta
revisa os planos de segurança junto ao paciente e observa se as estratégias foram
apreendidas. Se a resposta à revisão for positiva, é possível encerrar-se a terapia
focada no suicídio, e as questões que ainda perdurarem podem ser trabalhadas
no tratamento de continuação.

3.2 Prevenção de recaídas para crises suicidas

Essa fase do protocolo consiste em uma série de técnicas de imaginação,

em que o terapeuta guia o paciente em visualizações de cenas que remetem a
crises suicidas, com a finalidade de ensaiar o coping de enfrentamento e avaliar
se o paciente está pronto para isso de forma adaptativa.
De acordo com Wenzel, Brown e Beck (2010), o protocolo de prevenção
possui cinco fases:

a. Fase de preparação – acontece geralmente uma sessão antes do exercício

guiado, serve para o terapeuta informar o objetivo ao paciente;
b. Revisão da crise suicida recente – o terapeuta solicita o consentimento
verbal do paciente antes de iniciar a imaginação guiada. Usa-se aqui a
cópia dos registros da primeira fase, para que, ao recriar a cena da crise
suicida, possam ser usados os gatilhos apropriados;
c. Revisão da crise suicida recente usando habilidades – também um
exercício de imaginação guiada, realizado na mesma sessão do anterior.
Aqui o terapeuta pede que o paciente descreva de 0 a 100 o nível de
intenção suicida e solicita que ele descreva quais habilidades poderiam ter
usado;
d. Revisão de uma futura crise suicida – pode ser realizado na mesma sessão
dos dois anteriores ou na próxima. O terapeuta cria uma cena realista, na
qual o paciente provavelmente teria disparada a crise suicida. Aqui os
pacientes estão localizados no presente e vão respondendo aos estímulos
do terapeuta em voz alta e no presente;
e. Debriefing e seguimento – após os exercícios de imaginação guiada,
reforça-se o esforço do paciente. Emprega-se esse momento também para
reflexão do resultado dos exercícios e do aprendizado durante o processo
terapêutico.

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Saiba mais

Caso se perceba que o paciente ainda não está pronto para avançar em
seu tratamento, o terapeuta oferece sessões adicionais ou ainda ligações
telefônicas de acompanhamento.

TEMA 4 – REVISÃO DOS OBJETIVOS E PLANEJAMENTO ADICIONAL DO

TRATAMENTO

4.1 Revisão dos objetivos

Aqui, o terapeuta deve realizar novamente a avaliação de risco para mediar

o nível de ideação e intenção suicida.
Os pacientes que não se apresentam prontos para lidar com a crise suicida
devem permanecer em tratamento, a menos que tenham se engajado em outro
tratamento alternativo e com grandes possibilidades de resultados.
Para as questões remanescentes, ou seja, as demandas que persistem,
mas que já não estão ligadas ao risco de suicídio, terapeuta e paciente identificam
objetivos e estratégias para a continuação do processo terapêutico.

4.2 Planejamento adicional do tratamento

Com o protocolo de prevenção e recaída tendo sido avaliado e após ter

sido constatado sucesso, paciente e terapeuta decidem pelas seguintes opções:

a. Continuação do tratamento – a fase de continuação não tem tempo

estipulado e servem para trabalhar as mais diferentes demandas do
paciente. Caso não haja questões mais salientes que precisem ser
trabalhadas, as sessões vão se espaçando e diminuindo. Podem ainda ser
marcadas sessões pontuais para reforço e também deixar a possibilidade
de agendamentos esporádicos em situações de crises;
b. Encaminhamento para tratamento adicional – dependência de álcool,
psiquiátricos, dentre outros;
c. Término do tratamento – mesmo ao término, acompanhar por um período
(transição) é válido e importante.

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TEMA 5 – COMO QUEBRAR O PADRÃO AUTOMÁTICO DE PENSAR

Vamos trazer outras técnicas fora do protocolo apresentado em aulas

anteriores e nos primeiros quatro temas desta aula.
As crenças geram alguns padrões comportamentais que se repetem todos
os dias, sem que se reflita a respeito – são os padrões automáticos: a pessoa
age como se as coisas acontecessem para ela, como se ela não fosse parte
autora dos fatos.
Por isso, é importante reconhecer essas crenças que movem o dia a dia da
pessoa e passar a refletir sobre elas, descobrindo o que é realmente importante
para que os comportamentos sejam funcionais.
Passos:

1. Reconhecer as crenças pessoais;

2. Entender como elas motivam e influenciam os comportamentos;
3. Ressignificá-las.

Saiba mais

Qual o diagnóstico do paciente?

Quais são seus problemas atuais? Como esses problemas se
desenvolveram e como são mantidos?
Que pensamentos disfuncionais e crenças estão associados aos
problemas? Que reações (emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão
associadas a esses pensamentos?
[...]
Como o paciente vê a si mesmo, os outros, seu mundo pessoal e o seu
futuro?
Quais são as crenças subjacentes do paciente (incluindo atitudes,
expectativas e regras) e pensamentos?
Como o paciente está enfrentando suas cognições disfuncionais?
Que estressores (precipitantes) contribuíram para o desenvolvimento dos
seus problemas psicológicos atuais ou interferem na resolução desses
problemas?
Se relevante, que experiências anteriores podem ter contribuído para os
problemas atuais do paciente? Que significado o paciente extraiu dessas

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experiências e que crenças se originaram delas ou foram fortalecidas por essas
experiências?
Se relevante, que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais
(adaptativos ou desadaptativos) o paciente desenvolveu para enfrentar essas
crenças disfuncionais?
Fonte: Beck, 2014.

De acordo com Beck (2014, p. 219),

a habilidade para aprender a identificar os pensamentos automáticos é

análoga a aprender qualquer outra habilidade. Alguns pacientes (e
terapeutas) conseguem fazer com facilidade e rapidez; outros precisam
de muito mais orientação e prática para identificar pensamentos e
imagens automáticas. A pergunta básica que você deve fazer é: O que
estava passando pela sua cabeça?

Quadro 2 – Padrão automático de pensamento

Situação: um conhecido conta que ganhou uma promoção

Pensamento automático: “Nunca serei reconhecido profissionalmente”

Emoção: revolta

Despertar cognitivo:

• Veja;
• Ouça;
• Sinta;
• Prove;
• Toque;
• Conexão com a natureza;
• Imersão total.

5.1 Controlando as emoções

As emoções, em especial as negativas, interferem na capacidade de

raciocínio da pessoa. Pacientes psiquiátricos, de acordo com Beck (2014), podem
vivenciar emoções de forma tão intensa que podem parecer, aos olhos de quem
acompanha externamente, que tanto essas emoções quanto as demonstrações
são exageradas e inadequadas.
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 Ao avaliar as emoções junto ao paciente, é necessário que o terapeuta as
acolha sem julgamento, sendo empático, colocando o foco nos pensamentos e
crenças que geram tais emoções.
As emoções são estados emocionais passageiros e transitórios, reações
bioquímicas geradas por pensamentos automáticos e crenças. É importante que
o paciente possa chegar ao ponto de reconhecê-las.
Para que se reconheçam as suas próprias emoções, muitas vezes é
preciso aprender a nomeá-las, depois compreender a diferença entre o ser e o
estar:

Eu sou ansiosa  eu estou ansiosa.

Algumas técnicas para mudar os estados emocionais estão listadas a

seguir.

5.1.1 Modelagem

Pedir para o paciente escolher uma pessoa que admire, que tenha o estado
emocional que gostaria de ter, para ser seu modelo de comportamento. Essa
técnica auxilia de forma prática o aprendizado de um novo modelo
comportamental, que gerará novas respostas do meio em que o paciente vive,
respostas essas que, se positivas, podem reforçar o novo comportamento,
tornando-se, a médio e longo prazo, parte integrante do repertório do paciente.
Fingir até que seja.

5.1.2 Associação emocional

Estabelecer âncoras (um movimento, imagem ou som) e associá-las a

emoções a fim de que, quando necessário, use desse recurso para lembrar-se do
estado emocional que se deseja alcançar.

5.1.3 Engenharia reversa emocional

Uma técnica que, assim como a modelagem, busca alterar as emoções de

fora para dentro. Consiste em treinar o paciente para ter uma
ação/comportamento contrária ao que teria no momento em que algo lhe
despertar uma emoção negativa: teve vontade de brigar ou chorar, force o sorriso.

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Assim, o cérebro entenderá o movimento do sorriso e passará a liberar
substâncias bioquímicas que o farão sentir-se bem.
Solicitar ao paciente que pense em uma linguagem corporal específica para
usar de âncora: criar uma linguagem corporal que te leve a lembrar de um estado
de empoderamento do Eu, que lhe garantirá manter-se atuando com base em
comportamentos funcionais.

5.1.4 Movimento

Atividades físicas – acelera o metabolismo, libera substâncias bioquímicas

de prazer.
Atividades sociais – interação, socialização.

A participação social é um processo organizado, coletivo, livre, inclusivo,

no qual há uma variedade de atores, de atividades e de graus de
compromisso, que está orientado por valores e objetivos compartilhados,
em cuja realização se produzem transformações comunitárias e
individuais. (Montero, 2004, p. 109)

O paciente suicida pode encontrar na participação em atividades sociais

motivação para sua mudança de sentimento, pensamento e comportamento,
porque passa por um processo de ressignificação de crenças nucleares.

5.1.5 Lista pessoal

Músicas, livros, filmes, passeios, atividades físicas etc. que disparem

emoções de poder, controle, bem estar, felicidade, etc.
Os itens citados acima influenciam as emoções e podem ser fonte de
reflexão, gerando novas formas de pensar sobre si e o mundo, ressignificando
crenças, bem como servem de âncoras em momentos de estresse.
Passado gera nostalgia.
Futuro gera ansiedade.
Viva no presente!

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REFERÊNCIAS

BECK, J. S. Terapia cognitivo-comportamental. 2. ed. Porto Alegre: Artmed,

2014.

MONTERO, M. Introducción a la psicología comunitaria: desarrollo, conceptos

y procesos. Buenos Aires: Paidós, 2004.

WENZEL, A.; BROWN, G. K.; BECK, A. T. Terapia cognitivo-comportamental

para pacientes suicidas. Porto Alegre: Artmed, 2010.

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