SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 03

DIRETRIZES DA NOVA POLÍTICA DE

FINANCIAMENTO DO SUS 07

UMA VISÃO GERAL DAS MUDANÇAS FISCAIS

PROPOSTAS 12

PROPOSTA SETORIAL: NOVO PISO DE APLICAÇÃO

DE SAÚDE E OUTRAS MEDIDAS 14

PROPOSTA FISCAL 22

PROPOSTA TRIBUTÁRIA 24

CONCLUSÃO 27

REFERÊNCIAS CONSULTADAS 29

ANEXO 31

APÊNDICE 32

2
 INTRODUÇÃO1

Desde 2020, a partir da crise sanitária provocada pela Covid-19, economistas de

todos os matizes são obrigados a examinar como a política econômica e a política
de saúde podem sobre determinar as causas de morbimortalidade de uma
sociedade.

Nesse sentido, David Stuckler e Sanjay Basu deram uma contribuição importante.
Em 2013, publicaram um livro intitulado The body economic: Why austerity kills, no
qual criticam e demonstram os efeitos negativos das políticas de austeridade fiscal
sobre as condições de vida e saúde das populações.

Ora, se antes da pandemia esse quadro já era preocupante, quando assistimos no

Brasil à morte de mais de 660 mil pessoas, não deixa de ser chocante constatar o
desfinanciamento do Sistema Único de Saúde (SUS), agravado pelo conjunto das
regras fiscais, em especial o teto de gastos definido pela Emenda Constitucional n.º
95 – EC 95 em 2016 (Dweck, Moretti e Melo, 2021).

De modo geral, a política macroeconômica adotada pelo Brasil apenas reforça os

problemas sociais e econômicos atuais. O ciclo de aperto monetário, via aumento
da Selic, é pouco efetivo para controlar a inflação, que se origina de choques de
oferta relacionados a problemas externos, ao câmbio e à política de preços de
combustíveis, e não ao excesso de demanda. A inflação afeta especialmente os
mais pobres e determinou a queda do rendimento real habitual de quase 8% entre
2021 e 2022, considerando o trimestre encerrado em abril, segundo dados da
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua (PNADC). Ademais, o
aumento dos encargos financeiros com a dívida pública tem elevado custo
distributivo, em um contexto em que os gastos primários estão sujeitos a regras de
austeridade. A combinação de política monetária e fiscal restritivas será decisiva
para a baixa performance do PIB per capita e a piora da desigualdade de renda em
2022, afetando a determinação social do processo saúde/doença.

Neste contexto de restrição orçamentária, parece plausível conceber que boa parte
dos problemas de gestão do SUS, como as dificuldades com a aquisição de insumos

1 Este texto foi elaborado a partir do convite feito pela Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES) aos autores para subsidiar
o debate sobre uma nova política de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), no contexto do orçamento da Seguridade Social
trazido pela Constituição de 1988, com as entidades ligadas à Reforma Sanitária Brasileira, movimentos sociais e populares de saúde,
Conselho Nacional de Saúde, universidades e no Seminário da ABrES (realizado em Salvador em 22/07/2022). As contribuições oriundas
desses debates realizados desde abril estão sendo sistematizadas para posterior publicação, de modo a evidenciar os consensos e
diferenças em relação às propostas apresentadas neste texto.

3
e com a alocação de profissionais em determinadas regiões, guarda forte relação
com essa crise de financiamento, e, portanto, a adoção de medidas para melhorar a
eficiência do sistema não deveria servir como argumento para cortar seus recursos
financeiros e/ou organizacionais.

Se verificamos, de um lado, o aumento da pobreza e da desigualdade e o

desemprego em patamares elevados (determinação social do processo
saúde/doença) e, de outro, a presença da tripla carga de doença (infecções,
doenças crônicas e causas externas), fica evidente a natureza rudimentar desse tipo
de gerencialismo, que atende, em última instância, aos interesses mercantis, que
crescem a passos largos dentro e fora do Estado na área da saúde.

Na verdade, sem ampliar o orçamento do SUS e mitigar a desigualdade de acesso,

a adoção tecnocrática de medidas de eficiência, descontextualizadas da sua eficácia
e efetividade, não resolverá seus problemas de gestão, tampouco vivificará suas
diretrizes constitucionais em torno da universalidade, da integralidade e da
igualdade.

Neste período pós-pandemia, diversos países pretendem ampliar o gasto público em

saúde, capacitando o Estado a retomar o crescimento e a enfrentar a desigualdade.
Entretanto, o Brasil segue em sentido oposto: apesar da aplicação dos créditos
extraordinários para o enfrentamento da Covid-19 – que não são contabilizados no
teto de gastos – o governo federal aprofundou a política de austeridade fiscal em
2021, decerto seletiva, reduzindo o alcance dos direitos sociais, na contramão do
que foi estabelecido na Constituição de 1988.

Nesse contexto, o problema do SUS é frequentemente reduzido à falsa dicotomia

financiamento versus gestão, e, sem recursos financeiros adicionais, não há como
melhorar sua gestão.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, o gasto total com saúde do

Brasil em proporção do PIB, de 9,6% em 2019, é próximo ao de países que também
contam com acesso universal como Canadá (10,8%), Reino Unido (10,2%), Portugal
(9,5%) e Espanha (9,1%), e acima da média da Europa (8,6%), mas o gasto público
(3,9%) representa menos da metade do gasto total, enquanto nesses países
corresponde a cerca de 70% a 80%, em média, do gasto total. Ou seja, o gasto
privado no Brasil é muito superior aos desses países. Em outras palavras, no ano

4
de 2019, a participação do gasto público federal em saúde foi de 42%2 do gasto
público total (soma das três esferas de governo)3, enquanto o gasto público per
capita dia aplicado nas Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) foi de R$ 3,79.

Tabela 1 - Gasto público e privado em saúde em países selecionados, 2019

Gasto
Gasto total Gasto
Gasto público Público Gasto público com
com Saúde privado com
País com Saúde em % do Saúde per capita
em % do Saúde em
em % do PIB gasto (dólar PPC)
PIB % do PIB
total

França 11,1 8,3 2,7 75 4.137

Canadá 10,8 7,6 3,2 70 3.874
Reino Unido 10,2 8,1 2,1 79 4.043
Austrália 9,9 7,1 2,8 72 3.795
Brasil 9,6 3,9 5,7 41 610
Portugal 9,5 5,8 3,7 61 2.143
Espanha 9,1 6,4 2,7 71 2.813
Itália 8,7 6,4 2,3 74 2.955
Fonte: Organização Mundial da Saúde, OMS/WHO <https://bit.ly/3LwHB9P>. PPC: paridade do poder de compra.

Além de gastarmos pouco, o congelamento do piso federal de aplicação de saúde

pela EC 95 retirou quase R$ 37 bilhões do SUS entre 2018 e 2022 (Tabela 2), em
comparação com a regra anterior (EC 86). Ademais, os recursos vinculados à saúde,
relativos aos royalties do petróleo, estão sendo desvinculados do setor, ao serem
utilizados para a amortização da dívida pública, nos termos da EC 109/2021, sendo
que as perdas para o SUS podem alcançar R$ 11 bilhões, totalizando assim R$ 48
bilhões a menos de recursos para financiar a saúde.

2. Esse resultado é da Conta de Saúde, que utiliza a metodologia da OCDE (Conta SHA - System of Health Accounts ) produzida em
parceria entre IPEA, Fiocruz, IBGE, Ministério da Saúde e ANS. A conta do período de 2015 a 2019 foi publicada em fevereiro de 2022
(https://bit.ly/34pDBqO), e serviu como informação oficial do governo brasileiro para a publicação dos indicadores da Organização Mundial
da Saúde (OMS - WHO), plataforma que publica os indicadores de financiamento de 192 países (https://bit.ly/3LwHB9P). A metodologia
SHA analisa as funções de cuidados de saúde e prestadores, segmentados segundo regimes e fontes de financiamento. Já a Conta
Satélite de Saúde (CSS), publicada pelo IBGE em parceria com as mesmas instituições que participam da elaboração da Conta SHA,
adota a perspectiva macroeconômica do Sistema de Contas Nacionais, baseado na metodologia da ONU, garantindo a consistência dos
indicadores macroeconômicos da saúde e a comparabilidade com os agregados da economia, tais como valor adicionado, produto interno
bruto, consumo intermediário, geração de empregos, remunerações, entre outros. A CSS, cuja última publicação abrangeu o período de
2010 a 2019 (https://bit.ly/37MOwNb), classifica os gastos em despesas de consumo do governo, das famílias e das instituições sem fins
lucrativos a serviço das famílias, enquanto a Conta SHA classifica segundo regimes de financiamento (governamentais, pagamentos
voluntários - como planos de saúde - e pagamentos diretos do bolso) e fontes de financiamento (governamentais, seguro social, famílias,
governos estrangeiros, entre outros). Os resultados são bastante próximos: no ano de 2019, por exemplo, os gastos com saúde foram de
9,6% do PIB em ambas as contas; na conta SHA o gasto público foi de 3,9% do PIB, o privado de 5,4%, e 0,3% em regimes não
identificados, enquanto na CSS o gasto do governo foi de 3,8% do PIB, e o das famílias e das instituições sem fins de lucro a serviço das
famílias somaram 5,8% do PIB. Ambas as contas (SHA e CSS) utilizam métodos de classificação dos gastos que diferem ‘ligeiramente’
do conceito de Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), que segue os parâmetros legais (Lei Complementar 141/2012) de vinculação
constitucional de recursos para o SUS. Os gastos com ASPS para 2019, por exemplo, coincidem com o resultado da Conta SHA em % do
PIB (3,9%), apesar das diferenças metodológicas (ver o apêndice D da publicação da Conta SHA 2015-2019).
3. Aproximadamente 57% da receita líquida dos entes federativos está centralizada na União.

5
 Tabela 2 – Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS): estimativa das perdas do
orçamento federal em função da EC 95 - 2018-2022
(Em R$)

Despesa ASPS sem Perdas com a EC

MPs de créditos EC 86 - 15% da RCL 95
Ano
extraordinários para (B)
COVID-19 (A) (B – A)

2018 116.820.887.299 120.802.260.520 3.981.373.221

2019 122.269.917.718 135.848.788.439 13.578.870.721

2020 118.812.279.123 97.791.489.905 - 21.020.789.219

2021 131.713.511.353 159.377.857.166 27.664.345.814

2022 146.666.689.315 159.384.000.000 12.717.310.685

Total 636.283.284.808 673.204.396.030 36.921.111.222

Fonte: Siop, LOA e STN. Entre 2018 e 2021, empenho. Para 2022, LOA inicial. Não considera MPs com despesas Covid,
que não são contabilizadas no limite da EC 95.

Ante o exposto, superando as regras do atual regime fiscal, é urgente fortalecer o

orçamento do SUS e recompor a participação da União no gasto público de saúde
dentro do pacto federativo. Essa é a forma de garantir recursos compatíveis com a
universalidade e a integralidade do SUS, considerando as pressões conjunturais
como os impactos da Covid-19 sobre os serviços públicos de saúde, bem como as
pressões estruturais associadas à transição demográfica, epidemiológica,
nutricional e tecnológica. A reestruturação do orçamento de saúde deve ser efetuada
no contexto de retomada do projeto constitucional da seguridade social, com
garantia de direitos universais e vinculação de recursos, em oposição frontal ao
conceito de seguro social, no qual o acesso aos benefícios e serviços depende de
contribuição prévia.

Paralelamente, considerando que parte dos problemas atribuídos ao SUS, com a

intenção de deslegitimá-lo perante a sociedade, deriva do cerco patrocinado pelos
interesses econômicos do capital, no contexto da financeirização, devemos procurar
eliminar o parasitismo do mercado sobre o SUS, em especial viabilizando a redução
dos gastos dos trabalhadores e dos empregadores com bens e serviços privados de
saúde. A ideia central é que o subfinanciamento crônico enfraquece o sistema
público e induz a mercantilização da saúde, de modo que há um vínculo entre
financiamento adequado do SUS e contenção do avanço da lógica de mercado

6
sobre a saúde pública. Para seu êxito, será necessário igualmente refrear a
internacionalização do setor mediante a revogação da Lei 13.097/2015, fortalecendo
a regulação da indústria farmacêutica, dos planos empresariais de saúde, dos
hospitais privados, das organizações sociais e da medicina liberal.

Na verdade, além de melhorar os indicadores clínicos e epidemiológicos da

população, a política de saúde pode, a um só tempo, combater o desemprego (uma
vez que é intensiva em força de trabalho) e a desigualdade (uma vez que é
desconcentradora de renda), contribuindo para o crescimento econômico (efeito
multiplicador) e para a competitividade internacional (inovação tecnológica de alto
valor agregado), em novo ciclo de desenvolvimento inclusivo com sustentabilidade
ambiental. Mas a política econômica atual, particularmente baseada na austeridade
fiscal, representa um obstáculo para se alcançar esses objetivos sociais e
econômicos.

DIRETRIZES DA NOVA POLÍTICA

DE FINANCIAMENTO DO SUS

É fundamental revogar a Emenda Constitucional 95, de um lado, aprovando medidas

que tenham previsão constitucional e legal para definir uma nova regra de piso
menos sensível ao ciclo econômico, e de outro, determinando o crescimento real per
capita do gasto público federal em saúde, conferindo-lhe uma evolução sustentável
no longo prazo e superando o modelo atual, marcado pela queda real da despesa
per capita e pela participação crescente de emendas parlamentares no orçamento
federal de saúde (Gráfico 1 e Tabela 3).

7
 Gráfico 1 – Valores federais per capita ASPS (a preços de 2021*) e participação das
emendas no orçamento ASPS (%)

900 11,1% 12%

800 8,8%
10%

700 216 222 8%

7,6%
19
5,5%
600 6%
4,7%
4,3%
3,6%
500 4%
660 687 647 668 662 641 664 650 650
598 608 3,2% 608 617 630
400 525 529 2%
474 493
427 435435 412 453 1,6%

300 0%

ASPS Sem MPs Covid ASPS MPs Covid % de Emendas Parlamentares

* IPCA médio. Fonte: Siop e IBGE. Consulta em 02 jul. 2022. Elaboração dos autores.

Tabela 3 – Emendas parlamentares no orçamento federal ASPS

(2014-2022)*
Emendas Emendas
Orçamento Total Emendas
impositivas e de relator - E = D/A
Ano ASPS - A (R$ D=B+C
de comissão - C (R$ (%)
bilhões) (R$ bilhões)
B (R$ bilhões) bilhões)
2014 91,9 2,9 2,9 3%
2015 100,1 1,6 1,6 2%
2016 106,2 3,8 3,8 4%
2017 114,7 5,0 5,0 4%
2018 116,8 5,5 5,5 5%
2019 122,6 6,7 6,7 5%
2020 161,5 8,8 3,4 12,3 8%
2021 179,1 8,1 7,6 15,7 9%
2022 150,6 8,7 8,1 16,9 11%
* Entre 2014 e 2021, empenho. Para 2022, LOA atual. Inclui recursos dos royalties do petróleo. Fonte: Siop. Consulta
em 02 jul. 2022. Elaboração dos autores.

8
Convém lembrar, o orçamento de 2023 será elaborado em 2022, sob o atual
arcabouço fiscal, razão pela qual será necessário alterar a Constituição no
Congresso Nacional, para viabilizar a flexibilização fiscal, autorizando
emergencialmente gastos fora do teto, da regra de ouro e da meta de resultado
primário.

Para 2023, portanto, considerando a atual crise econômica, sanitária e social, é

crucial adotar um programa emergencial de despesas com elevados efeitos
multiplicadores e redistributivos, não considerados nas regras fiscais vigentes. No
caso da saúde, os valores emergenciais poderiam ser equivalentes ao montante que
será previsto nos termos da nova regra de piso – permitindo, desse modo, que já
vigorasse no ano que vem o novo modelo de financiamento do SUS.

Vale dizer, diferentemente do que é difundido pelo senso comum em torno da

austeridade fiscal, não faltam recursos4. Não apenas o Estado brasileiro deve contar
com receitas tributárias, potencializadas pelo crescimento da economia e por uma
reforma tributária progressiva, como, na baixa do ciclo econômico, é possível emitir
dívida soberana, garantindo a continuidade dos gastos capazes de conduzir e
sustentar mudanças estruturais. Em particular, a Conta Única do Tesouro - CUT
possui elevado saldo apurado em balanço (de 18,5% do PIB em abril de 2022,
segundo dados do Banco Central), constituindo mais uma opção para viabilizar um
programa emergencial em 2023, sobretudo diante da piora das condições de
financiamento e rolagem da dívida, que pode requerer menor exposição ao mercado
de títulos públicos. Vale lembrar que parcela expressiva dos recursos da CUT tem
vinculações legais. Desta forma, referimo-nos, não ao uso geral da CUT como fonte
de financiamento, mas à eventual utilização das fontes desvinculadas ou daquelas
com vinculações às áreas contempladas em um programa emergencial para a
recuperação econômica, preservação de serviços públicos, geração de empregos e
aumento da renda. O aumento de liquidez resultante, em geral, transforma-se em
operações compromissadas ou depósitos voluntários emitidos pela autoridade
monetária, como forma de manter a taxa de juros de curto prazo.

De modo geral, o foco em gastos sociais e investimentos públicos poderá aliviar os

efeitos da crise, bem como apoiar a retomada da economia, criando um círculo

4. Importa salientar que o tamanho da expansão fiscal em 2020, quando a despesa primária federal alcançou 26% do Produto Interno
Bruto (PIB), desmonta a tese de que o país está quebrado. O argumento sequer faz sentido: além de elevadas reservas internacionais, o
Brasil está endividado em moeda local, sendo capaz de rolar sua dívida por meio da substituição de títulos antigos por novos, não
possuindo as restrições típicas de países com elevada dívida externa.

9
virtuoso, em que o próprio crescimento do PIB contribuirá para a sustentabilidade
fiscal a médio e longo prazos. Simultaneamente ao programa emergencial em 2023,
deve-se definir novo arcabouço fiscal, substituindo as atuais regras por um regime
capaz de garantir, a partir de 2024, que o orçamento preveja gastos com fortes
retornos econômicos, sanitários e sociais.

Para tanto, o Brasil deve se alinhar à experiência internacional, em direção a um

modelo mais flexível no campo das regras fiscais, preservando o financiamento de
gastos estratégicos, a partir da combinação de um modelo de crescimento com
inclusão social e sustentabilidade ambiental. Nessa linha, Orszag, Rubin e Stiglitz
(2021) propõem um arcabouço alternativo à adoção de âncoras fiscais rígidas (top-
down) – que impactam negativamente sobre o orçamento, especialmente em
momentos de crise econômica. Os principais elementos dessa abordagem são:

(i) expansão dos estabilizadores automáticos, como a transferência de renda

e seguro-desemprego, para fazer frente às incertezas e aos choques
econômicos, evitando os efeitos prolongados das contrações;

(ii) a criação de um novo estabilizador automático, referente aos

investimentos em infraestrutura (especialmente os relacionados à
sustentabilidade), mitigando o caráter pró-cíclico dos investimentos;

(iii) alongamento da dívida pública a taxas pré-fixadas, emitindo-se títulos de

maior maturidade5;

(iv) o ajuste de forma automática da trajetória orçamentária de longo prazo

de gastos públicos estratégicos por meio dos fatores socioeconômicos que
os condicionam;

5 No caso brasileiro, este é um objetivo particularmente complexo, dada a cultura do setor financeiro de exacerbação da busca pela
segurança, demandando títulos de curto prazo e elevada liquidez, no contexto da financeirização da economia brasileira pelos ganhos de
juros, que sucedeu o regime marcado pelos ganhos inflacionários (Bresser-Pereira, de Paula e Bruno, 2019). Especialmente, as
instituições financeiras detêm em sua carteira títulos pós-fixados como LFTs e operações compromissadas, respectivamente, ofertados
pelo Tesouro em meio à rolagem da dívida e utilizados pelo Banco Central para administração da liquidez do mercado interbancário. Há,
portanto, certa associação entre Tesouro, autoridade monetária e mercado (Dornelas e Terra, 2021), sustentando o atual quadro em
relação aos mercados de títulos e de reservas bancárias.

10
 (v) a política fiscal deve se valer de uma discricionariedade residual, para
além dos estabilizadores automáticos, quando eles são insuficientes para
reverter a desaceleração da economia.

O mais relevante é inverter a lógica orçamentária e financeira, em que uma âncora

estabelece previamente restrições fiscais artificiais (autoimpostas), as quais
preveem um severo ajuste naqueles gastos relacionados à seguridade social (no
caso do teto, implicando, até 2036, redução da despesa primária como proporção
do PIB, deteriorando a qualidade dos serviços públicos).

Em seu lugar, uma nova política econômica dotaria o Estado de capacidade para
induzir um tipo de crescimento inclusivo e sustentável, financiando gastos
estratégicos como os de saúde. Neste caso, o gasto público não apenas ampliaria
seus efeitos redistributivos, como apoiaria a transição para um modelo baseado no
“consumo público” (Kerstenetzky, 2016), que permitisse a criação de empregos de
qualidade e que reduzisse as pressões ambientais próprias do consumo privado.

Dentro deste novo padrão fiscal, despesas estratégicas se ajustariam

automaticamente a seus fatores condicionantes, em que o gasto de saúde cresceria
de acordo com os fatores estruturais de pressão sobre o SUS. O fundamental é que
o orçamento público cresça e tenha estabilidade no longo prazo, superando o
impacto de regras pró-cíclicas e, em particular, das regras que determinam uma
redução estrutural do piso de aplicação de saúde como proporção do PIB ou da
receita (Rossi e Dweck, 2016).

Em suma, o exposto acima apenas reforça que o Estado, mediante a articulação

entre as políticas fiscal e monetária, é plenamente capaz de realizar um programa
de gastos estratégicos, com vista a suavizar flutuações econômicas e responder aos
desafios de mudanças estruturais nos planos econômico, sanitário e social, em que
o SUS pode desempenhar um papel central.

11
 UMA VISÃO GERAL DAS MUDANÇAS
FISCAIS PROPOSTAS

No contexto do desfinanciamento, ante as pressões estruturais sobre o SUS, os

gastos federais de saúde devem cair continuadamente como proporção do PIB ou
da receita, como determinado pelo atual arcabouço fiscal? Em momentos de crise
econômica, quando há maior demanda por gastos de saúde, eles devem ser
reduzidos em termos per capita, acompanhando o comportamento de variáveis
macroeconômicas? Afinal de contas, o SUS não requer uma nova regra de piso, que
garanta financiamento adequado e estável para o provimento das ações e serviços
públicos de saúde?

Em perspectiva histórica, partimos do acúmulo técnico e político produzido pelo

Movimento Saúde +10, capitaneado pelo Conselho Nacional de Saúde e pelas
entidades da sociedade civil organizada, removendo os eventuais impactos
negativos do ciclo econômico sobre o financiamento do SUS.

Superadas as atuais regras do regime fiscal, é preciso debater uma nova regra de
piso na esfera federal, caso se queira eliminar as iniquidades de acesso, bem como
melhorar as condições de assistência médica e saúde da população brasileira, seja
mudando a composição da relação público/privado no gasto total em saúde em favor
do SUS, seja aumentando a participação do gasto federal no interior do setor público
nos próximos dez anos.

Em síntese, tendo em mente a necessidade de aprofundar o debate com o Conselho

Nacional de Saúde, a Frente pela Vida e as entidades da reforma sanitária brasileira,
essa nova política de financiamento do SUS formulada pela ABrES tem os seguintes
objetivos gerais:

(i) revogar a regra de ouro, que limita o endividamento para financiar

despesas correntes. Além disso, revogar a EC 95 e a EC 109, que vêm
retirando recursos do SUS (estimativa de perda de R$ 48 bilhões entre 2018
e 2022), de modo a viabilizar a adoção de arcabouço fiscal mais flexível e
nova regra de piso relacionada ao gasto público federal em saúde;

12
(ii) aprovar PEC emergencial, autorizando gasto extraordinário fora da regra
de ouro, do teto e do primário em 2023, tendo em vista, de um lado, as
sequelas da Covid, as demandas reprimidas, o reajuste dos planos privados
de saúde etc., e de outro, o impacto da saúde sobre o nível de emprego e o
combate à desigualdade. A PEC deveria trazer a previsão de gastos
emergenciais para 2023, mas também apontar para a modernização do atual
arcabouço fiscal, substituindo as regras atuais por novas regras mais flexíveis
a partir de 2024, de modo que a política fiscal possa atuar no sentido da
estabilização da economia, do aumento do PIB potencial e da garantia da
oferta de serviços públicos essenciais;

(iii) propor, com vigência a partir de 2024, nova regra fiscal capaz de abrir
espaço no orçamento a gastos com forte efeito multiplicador e redistributivo,
bem como conferir estabilidade de longo prazo para absorver futuras
necessidades de saúde, por meio das seguintes fontes de custeio:

- ampliar progressividade do sistema tributário, taxando renda,

patrimônio e riqueza financeira (Imposto de Renda sobre lucros e
dividendos e Imposto sobre Grandes Fortunas), bem como rever os
gastos tributários em saúde (teto das renúncias de saúde no IRPF).
Desta forma, junto a outras medidas pelo lado da receita e a revisão
de gastos de baixa qualidade (como as emendas de relator), será
possível efetivar um programa de ampliação de gastos, focado nas
despesas com elevados retornos econômicos e sociais, apontando
para a sustentabilidade fiscal no médio prazo, para a qual contribuirá
a retomada do crescimento, tendo em vista, inclusive, os estímulos
fiscais à demanda agregada.

(iv) extinguir as emendas de relator (RP 9), de modo que a ampliação do

orçamento seja destinada, no campo da saúde, a gastos com critérios
sanitários e demográficos sujeitos às instâncias de deliberação do SUS;

(v) canalizar a ampliação de recursos, especialmente, para: a) estruturação

das redes regionalizadas de atenção à saúde, com ênfase no papel da
atenção primária em saúde como principal porta de entrada e coordenadora

13
 do cuidado; b) para o complexo econômico-industrial-digital de saúde
(financiamento do SUS com produção nacional e estatal).

(vi) emendas impositivas não seriam contabilizadas no piso da saúde.

Para atingir tais objetivos, apresentamos abaixo um conjunto de propostas no âmbito

setorial, fiscal e tributário para o exame do campo democrático e popular na área da
saúde, visando subsidiar o debate em torno do financiamento das políticas de saúde,
às vésperas das eleições presidenciais.

PROPOSTA SETORIAL: NOVO PISO DE

APLICAÇÃO DE SAÚDE E OUTRAS MEDIDAS

1. Considerando que regras baseadas na RCL e/ou no PIB nominal ampliam o gasto
em termos reais per capita na alta do ciclo econômico, mas levam à redução da
despesa em momentos de desaceleração, conforme verificado no período 2014 a
2016 (Gráfico 2), uma opção capaz de ampliar e sustentar o aumento do gasto do
SUS é a seguinte regra de piso: partindo da média da despesa empenhada entre
2020 e 2022, reposição da inflação do período anterior (IPCA), acrescida da taxa de
crescimento da população idosa (proxy da transição demográfica) e de um fator de
correção de iniquidade no acesso à saúde, garantindo que os valores federais
aplicados em saúde cresceriam, no mínimo, a uma taxa relacionada à evolução real
dos gastos tributários associados a despesas médicas no Imposto de Renda da
Pessoa Física verificada no passado, inclusive, de modo a considerar as demais
pressões sobre o sistema (vazio assistencial, incorporação tecnológica etc.). Tal
concepção tem sido discutida no âmbito do Projeto “Desafios para o Sistema Único
de Saúde (SUS) no contexto nacional e global de transformações sociais,
econômicas e tecnológicas - CEIS 4.0” e foi apresentada em Dweck, Moretti e Melo
(2022).

14
 Gráfico 2 – Estimativas para valores federais per capita ASPS – 2000-2016
(R$/habitante, a preços de 2016*)

689
700 642
639
600 541 584 538
517
467 500 553
500
414 532 515
370 481
400
343 382
343
300 343
316 301
306
200 277 279
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Gasto federal Asps 15% da RCL Piso EC 95 IPCA + pop idosa + 2,25%

Fontes: Siop, STN e IBGE. * IPCA médio. Elaboração dos autores.

1.1 Ante o exposto, apresentamos três cenários para o fator de correção de

iniquidades: a) 2,25% (metade do crescimento médio anual real do gasto
tributário com despesas médicas no IRPF entre 2004 e 2019); b) 3,4%
(metade do crescimento médio anual real do gasto tributário com planos de
saúde no IRPF entre 2004 e 2018); c) 4,68% (percentual abaixo da taxa de
crescimento das renúncias com planos de saúde no IRPF, mas suficiente,
sob determinadas hipóteses, para que o gasto público alcance 60% do gasto
total de saúde). As simulações apresentadas abaixo estão na tabela do
Anexo 1.

1.2 Caso o fator de correção de iniquidade fosse de 2,25% (metade da taxa

de crescimento médio real anual dos gastos tributários com despesas
médicas no IRPF entre 2004 e 2019), a preços de 2021, o piso per capita em
2023 seria de R$ 772, valor mais alto da série histórica desde 2000,
alcançando R$ 1.079 em 2032. Além disso, estima-se que o valor aplicado
como proporção da Receita Corrente Líquida chegaria a 21% da RCL em
2032. O gasto federal ASPS como proporção do PIB seria de 2,37% do PIB
em 2032.

1.3 Se o fator de correção fosse de 3,4% (metade do crescimento médio real

anual do gasto tributário com planos de saúde no IRPF entre 2004 e 2018),
a preços de 2021, o piso per capita em 2023 seria de R$ 780, que passaria a
ser valor mais alto da série desde 2000. Em 2032, o piso per capita seria de
R$ 1.207. Os valores ASPS como proporção da RCL chegariam a 23,5% em
2032 e alcançariam 2,65% do PIB.

15
 1.4 Por fim, com o fator de correção de 4,68%, a preços de 2021, o per capita
seria de R$ 790 em 2023, alcançando R$ 1.365 em 2032. Neste cenário, os
valores ASPS chegariam a 26,6% da RCL em 2032. Ademais, o gasto federal
ASPS alcançaria 3% do PIB em 2032. Sob a hipótese de que o gasto privado
de saúde recuaria para 4% do PIB em 2032 (implicando que, ante o
crescimento do gasto público, a evolução do gasto privado seria inferior à do
PIB) e o gasto dos entes subnacionais passaria a 3% do PIB (sob o efeito do
crescimento do PIB e de uma reforma tributária que ampliasse a receita
pública), o cenário 3 levaria o gasto público a representar 60% do gasto total
de saúde. Além disso, a União representaria metade do gasto público de
saúde, invertendo a tendência verificada desde os anos 2000 (e que se
acelerará sob a vigência da EC 95), de redução da participação relativa da
União no financiamento do SUS. Dada a legitimidade do SUS diante das
camadas populares e médias, a depender da correlação de forças, é possível
e desejável acelerar a ampliação do gasto público no Brasil pós-pandemia,
na direção de um financiamento adequado no longo prazo, visando o
fortalecimento do Estado e a redução das desigualdades na área da saúde.
Por exemplo, para o gasto federal atingir 3% do PIB em cinco anos (de modo
que o gasto público seja de 6% do PIB, mantida a hipótese de o gasto dos
entes subnacionais avançar para 3% do PIB no mesmo período), o fator de
correção teria que ser de 9,5% ao ano até 2027, o que, sem dúvida, permitiria
ao governo federal deixar mais claro seu compromisso de inserir o SUS no
centro de um novo modelo de desenvolvimento com inclusão social e
sustentabilidade ambiental.

2. Considerando que ⅔ dos recursos da União são repassados para os entes

subnacionais, que foram responsáveis pelo financiamento de 58% do gasto público
com saúde no ano de 2019 (Gráfico 3), é fundamental ampliar a participação relativa
do governo federal no gasto total em saúde.

16
 Gráfico 3 - Gasto público com saúde, esfera de governo,
% do total - 2000 a 2019
100%
90% 21,7% 25,6% 24,7% 27,0% 29,0% 28,4% 29,4% 31,1% 31,7% 30,9% 31,5%
80%
70% 18,5%
21,9% 26,0%
60% 26,3% 27,6% 26,9% 25,3% 26,5% 25,5% 26,5%26,5%
50%
40%
30% 59,8%
52,5% 49,3% 46,7% 43,4% 44,7% 45,3% 42,4% 42,8% 42,6%42,0%
20%
10%
0%
20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019

União Estados Municípios

Fonte: Siops. Elaboração dos autores.

3. Considerando as medidas que alteraram o financiamento da política da atenção

primária em saúde, que comprometem a universalidade e a integralidade do SUS, é
preciso suspender os atos normativos que modificaram o modelo de alocação da
Política Nacional de Atenção Básica por meio da implementação do Programa
Previne Brasil (Portaria MS nº 2.979/2019); da regulamentação das Equipes de
Atenção Primária (Portaria MS nº 2.539/2019); da criação da Agência para o
Desenvolvimento da Atenção Primária em Saúde (ADAPS), do Programa Médicos
pelo Brasil (Lei Federal nº 13.958/2019); e da Carteira de Serviços da Atenção
Primária em Saúde

3.1 Tais alterações modificaram, profundamente, a política de saúde na

atenção primária, alterando o financiamento federal das redes municipais de
atenção primária – gerando uma distribuição não equitativa de recursos entre
os municípios (com diversos casos de redução) e fomentando um modelo de
atenção à saúde médico-centrado, focalizado, assistencialista, distante do
vínculo com o território e a comunidade, sem prioridade para o cuidado
multiprofissional, bem como pautado pela lógica produtivista (metas de
produção), em detrimento da abrangência ampliada do cuidado, com
prevenção e promoção à saúde.

3.2 São, portanto, medidas que ferem os princípios do SUS, ampliam as

possibilidades de privatização do sistema e se opõem à prioridade de
expansão da Estratégia Saúde da Família, de tal maneira que é preciso
retomar a implementação dos critérios de distribuição dos recursos federais

17
 a partir das necessidades de saúde dos diferentes territórios, tal como
determina a Lei Complementar nº 141/2012.

3.3 A oposição à prioridade de expansão da Estratégia Saúde da Família fica

evidenciada pela ampliação do número de equipes (ESF) existentes nas
redes de saúde municipais não homologadas para cofinanciamento federal
no período de vigência do Programa Previne Brasil. No período de vigência
da PNAB 2011 e PNAB 2017 o percentual de ESF existentes nas redes de
saúde homologadas para cofinanciamento federal era de aproximadamente
98%. A partir da implementação do Programa Previne Brasil6, o percentual
médio de ESF homologadas para cofinanciamento pelo Ministério da Saúde
caiu para 91,2%, ampliando a pressão sobre os orçamentos municipais que
já arcam com 31,5% do gasto público em saúde como destacado
anteriormente.

3.4 Cabe destacar, a mudança de critérios demanda o incremento de novos

recursos, para evitar que os municípios tenham redução de repasses, uma
vez que, entre 2014 e 2021, o aumento real de recursos federais transferidos
para a APS foi condicionado, a partir de 2017, pela ampliação específica de
emendas parlamentares, sendo que em 2021 e 2022 metade delas são
emendas de relator – o chamado orçamento secreto.

6
A partir da competência de setembro/21 (Portaria do Ministério da Saúde nº2.254/2021), ocorre a mais significativa
mudança do parâmetro do Componente da Capitação Ponderada, que passa a se amparar no volume de cadastros
válidos e não mais sobre a meta potencial de cadastro, parâmetro da regra de transição do programa – o maior valor
possível do componente por município. A portaria cria ainda duas novas regras: uma que possibilita o pagamento dos
cadastros válidos acima da meta potencial, condicionado ao atingimento de 7 ou mais no indicador sintético final do
Componente de Pagamento por Desempenho 6; e outra que possibilita o pagamento de até 50% da diferença entre a
meta potencial e o volume de cadastros válidos, a depender do desempenho do conjunto de municípios por tipologia. O
fato é que, com a alteração, os valores das transferências do componente foram reduzidos, uma vez que o volume de
cadastro válido era inferior à meta potencial. Assim, o contingenciamento das homologações das equipes (ESF)
observado nas competências posteriores, passa a obstaculizar a ampliação das transferências relacionadas ao
componente (acima dos níveis anteriores à competência de setembro/21), uma vez que a homologação das equipes é
requisito para ampliação da meta potencial. Desta forma, a partir da competência de setembro de 2021, o Ministério da
Saúde passou a reduzir sua contribuição sobre o custo da expansão das equipes da Estratégia de Saúde da Família
realizada pelos municípios, seja pelo impacto da alteração de parâmetros (antes pautados na meta potencial – melhor
valor possível), seja pela redução do ritmo de homologação para cofinanciamento das equipes (ESF) existentes nas
redes municipais.

18
 Tabela 4 - Gasto federal com atenção primária à saúde - valor empenhado,
2014-2021. Em R$ bilhões de 2021 (IPCA médio)
Variaçã Variação
Tipo de Despesa 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 o 2019- 2014-
2021 2021

Total APS (1 + 2) 28,3 26,3 25,9 28,3 29,4 30,5 31,6 35,1 15,1% 24,1%

1 - Fundo a fundo total 24,3 22,8 22,2 24,0 26,0 27,2 29,2 32,1 18,2% 32,3%

1.1 - Fundo a Fundo Custeio Regular 20,3 20,5 19,5 18,4 19,8 20,3 22,4 20,4 0,6% 0,8%

1.2 – Estruturação da AB – Programa. 1,9 1,3 0,7 1,1 0,4 0,2 0,0 0,2 45,1% -87,4%

1.3 - Incremento PAB - Programação 2,9 n.a. n.a.

1.4 - Emendas Parlamentares 2,2 1,0 1,9 4,4 5,8 3,8 4,0 8,7 127,6% 298,4%

1.4.1 - Incremento PAB 0,1 0,3 0,8 2,8 4,7 3,2 3,4 7,8 141,9% 6297%

1.4.2 - Estruturação da AB 2,1 0,7 1,2 1,7 1,1 0,6 0,7 0,9 50,5% -56,5%

1.5 - Covid - custeio e investimento 2,7 2,8 n.a. n.a.

2 - Aplicações Diretas, Transf. ao

4,0 3,5 3,7 4,4 3,4 3,3 2,4 3,0 -10,1% -25,6%
exterior e outras Mod. Aplicação

2.1 - Mais Médicos 3,8 3,4 3,5 3,9 3,2 3,1 2,2 2,9 -6,2% -23,3%

2.2 – Emendas 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,2 n.a. n.a.

2.3 - Outras despesas 0,2 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,0 0,1 -70,4% -72,4%
Elaboração dos autores. Fonte: Siga Brasil / Senado Federal e Benevides (2021).

Notas: 1) valores atualizados para 2021 pela variação anual média do IPCA/IBGE.
2) Esta tabela apresenta as seguintes diferenças com relação à classificação da despesa ASPS na subfunção 301 - AB: foram
consideradas na APS i) parte das despesas de 2013 a 2018 da ação 4525 - Apoio à manutenção de unidades de saúde, classificadas na
subfunção 122 - Adm. geral, apuradas conforme metodologia apresentada em Benevides (2021); ii) as despesas do Provab/Mais Médicos
empenhadas de 2013 a 2015 no PO 000A da ação 20YD - Educação e formação em saúde, incorporadas à ação 214U - Implementação
do Programa Mais médicos, criada em 2016; iii) despesas do programa Academia da Saúde, das ações 217U e 20YL; iv) despesas da
ação 21C0 - de enfrentamento à covid-19 empenhadas em 2020 na subfunção 122 - Adm. geral com o termo “SAPS” na variável
“observação” do Siga Brasil além das portarias nº 430 (horário estendido UBS), 1857 (escolas públicas), 2222 (gestação, pré-natal e
puerpério) e 2405 (APS populações específicas); v) despesas empenhadas em 2021 na ação 8581 pela fonte 142 - compensação financ.
pela prod. Petróleo. Por outro lado, foram excluídas vi) as despesas empenhadas até 2017 na ação 20K5 – Apoio ao Uso de Plantas
Medicinais e Fitoterápicos no SUS, que até então eram classificadas na subfunção 301 - atenção básica, e a partir de 2018 passaram para
a ser classificadas na subfunção 303 - suporte profilático e terapêutico; e as despesas da ação 212B - Benefícios obrigatórios a servidores
(referentes a despesas com auxílios alimentação, transporte, pré-escolar e funeral), inexplicavelmente classificadas a partir de 2021 na
subfunção 301 - Atenção básica, ao invés da 331 - Benefícios obrigatórios a servidores, utilizada até o exercício de 2020.
3) Estão incluídas as despesas empenhadas nas modalidades de aplicação 35, 45 e 95, destinadas à compensação de restos a pagar
cancelados de empenhos a partir do exercício de 2013 (LC 141/2012).

19
 Tabela 5 – Evolução da quantidade de Equipes de Saúde da Família (eSF) -
Comparativo: ESF existentes nas redes de saúde x eSF cofinanciadas pelo Ministério
da Saúde, por competência, 2011 - 2022

(b) eSF Percentual (b/a) de

(a) eSF homologadas para equipes cofinanciadas pelo
Competências
existentes cofinanciamento Ministério da Saúde (em
federal %)

dez/11 32.860 32.295 98,3

dez/12 34.093 33.404 98,0
dez/13 35.242 34.715 98,5
dez/14 39.637 39.310 99,2
dez/15 40.969 40.162 98,0
dez/16 41.639 40.098 96,3
dez/17 42.736 42.119 98,6
dez/18 43.950 42.975 97,8
dez/19 44.188 43.223 97,8
dez/20 49.082 40.536 82,6
dez/21 50.463 48.447 96,0
jan/22 50.622 48.447 95,7
mai/22 50.865 48.344 95,0
Elaboração dos autores. Fonte: Ministério da Saúde - relatórios públicos: SCNES e E-Gestor AB

Notas:
1) Os dados ampararam-se nas competências de dezembro de cada exercício. Esta escolha de competências, ampara-se no objetivo de
contemplar a alteração ocorrida a partir de competência de maio/20 na codificação das equipes de Saúde de Saúde da Família no
Sistema de Cadastro dos Estabelecimentos de Saúde (SCNES) impetrada pela Portaria do Ministério da Saúde nº 99/2020. Esta escolha
também ampara-se no objetivo de refletir as alterações realizadas a partir da competência de set/21 nos parâmetros de pagamento do
Componente da Capitação Ponderada, dado o que determinou a Portaria do Ministério da saúde nº2.254/2021- em que foram excluídas
as medidas temporárias e/ou transição, que pautavam as transferências a partir da Meta Potencial de Cadastro.
2) Os dados de 2011 a 2019 (ESF cadastradas no SCNES e ESF homologadas para cofinanciamento federal) foram retirados do sistema
E-gestor AB, especificamente do relatório público: Histórico do quantitativo de equipes e serviços custeados - APS - Equipes
cadastradas no sistema x Equipes implantadas com financiamento do MS.
3) Os dados das equipes homologadas para cofinanciamento federal de 2020, 2021 e 2022 foram retirados do sistema E-gestor AB,
especificamente do relatório público "Financiamento APS".
4) Os dados das equipes cadastradas de 2020, 2021 e 2022 foram retirados do CNES e consideraram as ESF sob o novo código nº 70
criado pela Portaria do Ministério da Saúde nº 99/2020 publicada em fevereiro de 2020 e implementada na versão do CNES de
maio/2020. Este novo código substituiu uma série de códigos, a saber: 01 ESF - EQUIPE DE SAUDE DA FAMILIA, 02 ESFSB M1 - ESF
COM SAUDE BUCAL - M I, 03 ESFSB M2 - ESF COM SAUDE BUCAL - M II, 04 EACS - EQUIPE DE AGENTES COMUNITARIOS DE
SAUDE, 05 EPEN - EQUIPE DE AT. SAUDE SIST. PENITENCIARIO, 06 NASF1 - NUCLEO DE APOIO A SAUDE DA FAMILIA-NASF
MODALIDADE 1, 07 NASF2 - NUCLEO DE APOIO A SAUDE DA FAMILIA-NASF MODALIDADE 2, 08 EMSI - EQ MULTIDISC AT
BASICA SAUDE INDIGENA, 09 EMSIAL EQ MULTIDISC AT BASICA SAUDE INDIGENA-AMAZONIA LEGAL, 10 EACSSB M1 - EQ
AGENTES COMUNITARIOS COM SAUDE BUCAL - MI, 11 EACSSB M2 - EQ AGENTES COMUNITARIOS COM SAUDE BUCAL - MII,
12 ESFR - EQUIPE DE SAUDE DA FAMILIA RIBEIRINHA, 13 ESFRSB MI - ESF RIBEIRINHA COM SAUDE BUCAL MI, 14 ESFF -
EQUIPE DE SAUDE DA FAMILIA FLUVIAL, 15 ESFFSB - ESF FLUVIAL COM SAUDE BUCAL, 16 EAB1 - EQUIPE DE ATENCAO
BASICA TIPO I, 17 EAB2 - EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO II, 18 EAB3 - EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO III, 19 EAB1SB
- EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO I COM SAUDE BUCAL, 20 EAB2SB - EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO II COM SAUDE
BUCAL, 21 EAB3SB - EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO III COM SAUDE BUCAL, 24 ESF1 - ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
TIPO I, 25 ESF1SB M1 - ESF TIPO I COM SAUDE BUCAL MODALIDADE I, 26 ESF1SB M2 - ESF TIPO I COM SAUDE BUCAL
MODALIDADE II, 27 ESF2 - ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA TIPO II, 28 ESF2SB M1 - ESF TIPO II COM SAUDE BUCAL
MODALIDADE I, 29 ESF2SB M2 - ESF TIPO II COM SAUDE BUCAL MODALIDADE II, 30 ESF3 - ESTRATEGIA DE SAUDE DA
FAMILIA TIPO III, 31 ESF3SB M1 - ESF TIPO III COM SAUDE BUCAL MODALIDADE I, 32 ESF3SB M2 - ESF TIPO III COM SAUDE
BUCAL MODALIDADE II, 33 ESF4 - ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA TIPO IV, 34 ESF4SB M1 - ESF TIPO IV COM SAUDE
BUCAL MODALIDADE I, 35 ESF4SB M2 - ESF TIPO IV COM SAUDE BUCAL MODALIDADE II, 36 ESFTRANS - ESF TRANSITORIA,
37 ESFTRANSSB M1 - ESF TRANSITORIA COM SAUDE BUCAL MI, 38 ESFTRANSSB M2 - ESF TRANSITORIA COM SAUDE BUCAL
MII, 39 ESFRSB MII - ESF RIBEIRINHA COM SAUDE BUCAL MII. Segundo o disposto na referida Portaria, os gestores tinham 3
competências para alterar o código das equipes no registro do CNES.

20
 Gráfico 4 - Evolução do percentual de Equipes de Saúde da Família (ESF) existentes
homologadas para cofinanciamento federal por período, segundo médias anuais
(PNAB 2011, PNAB 2017, Programa Previne Brasil - maio/22)

100%

98%

96%

94%

92% 98% 98,10%

90%

88% 91,20%
86%

PNAB 2011 PNAB 2017 Previne Brasil

Média anual período 2011 - 2016 Média anual período 2017 - 2019 Média Anual 2020 - 2022 (maio)

Elaboração dos autores. Fonte: Ministério da Saúde - relatórios públicos: SCNES e E-Gestor AB

Notas:
1) Para o período da PNAB 2011 considerou-se a média anual das competências de dezembro dos exercícios de 2011 a 2016
2) Para o período da PNAB 2017 considerou-se a média anual das competências de dezembro dos exercícios de 2017 a 2019.
3) Para o período "Previne Brasil" considerou-se a média das competências dez/20, dez/21 e maio/22. Isto porque, a partir da competência
de maio/20 inicia-se o processo de alteração dos códigos dos tipos de Equipe de saúde da Família determinado pela Portaria do Ministério
da Saúde nº99/2020. Para exercício de 2022 utiliza-se a competência de maio/22 - a mais atualizada no momento de elaboração deste
estudo.

4. Considerando a necessidade de retomada dos investimentos da área de ciência,

tecnologia e inovação, torna-se fundamental fortalecer a base produtiva e
tecnológica de saúde e reduzir a vulnerabilidade externa do SUS, de modo que a
ampliação dos gastos não implique maior dependência frente a importações:

4.1 Isso poderá ocorrer com as políticas de inovação tanto do lado da

demanda (Parcerias para o Desenvolvimento Produtivo, compras públicas,
acordos offset, encomendas tecnológicas), quanto do lado da oferta (linhas
de financiamento dos bancos públicos, incentivos fiscais à pesquisa,
desenvolvimento de fundos de infraestrutura em saúde para criação de
incubadoras e parques tecnológicos etc.) capazes de articular
desenvolvimento produtivo, tecnológico e a inovação com a garantia do
direito social à saúde.

4.2 A dependência tecnológica na área de saúde tem se ampliado nos últimos

anos. Em consequência, o déficit da balança comercial de produtos de saúde

21
 cresceu nas últimas décadas, apesar de uma série de políticas públicas
intersetoriais, que buscavam o fortalecimento do complexo econômico-
industrial-digital da saúde: investimentos em ciência e tecnologia;
investimentos em empresas produtoras de bens e serviços de saúde; criação
de marcos regulatórios para a transferência de conhecimento e tecnologia de
empresas privadas para empresas públicas etc.

4.3 Desde 2016, os investimentos em C&T têm caído drasticamente. Soma-

se a isso o desmonte de iniciativas do Banco Nacional de Desenvolvimento
Econômico e Social e do Ministério da Saúde, bem como a redução dos
investimentos em educação, comprometendo a possibilidade de o Brasil ter
autonomia produtiva em áreas estratégicas como a do desenvolvimento e
produção de vacinas.

4.4 Com a pandemia, vimos que a soberania sanitária é fundamental para

garantir o abastecimento interno na qualidade, quantidade e tempo
necessários. Assim, deve-se retomar com urgência uma política industrial
que assegure tal soberania, com foco na capacitação de pessoal,
fortalecimento dos laboratórios públicos e investimentos de longo prazo.

PROPOSTA FISCAL

1. Considerando a política de austeridade fiscal, é imperativo acabar com a atual

sobreposição de regras, que impede o uso adequado da política fiscal. É preciso
aprovar medidas que tenham previsão constitucional e legal para definir uma regra
fiscal moderna e flexível, apta a combinar estabilização da dívida pública em relação
ao PIB no médio prazo, crescimento econômico, suavização de ciclos econômicos
e financiamento de serviços públicos essenciais e investimentos estratégicos, com
efeitos multiplicadores e redistributivos substantivos e que lidem com os desafios
estruturantes da sociedade brasileira. No interior deste novo arcabouço fiscal, será
possível prever, de um lado, piso de saúde menos sensível ao ciclo econômico, e de

22
outro, determinar o crescimento real per capita do gasto público federal em saúde,
conferindo-lhe um aumento sustentável no longo prazo (regra acíclica para evitar
queda do gasto público de saúde, quando há desaceleração da economia e a
demanda por serviços de saúde tende a aumentar).

2. Considerando que a Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar

101/2000) concebe a gestão fiscal responsável como aquela que garante equilíbrio
orçamentário e financeiro dos entes federados, os principais indicadores de gestão
são os limites para a dívida (estoque; capacidade de pagamento de juros e
amortização; contratação anual de novas dívidas) e os limites para as despesas de
pessoal como percentuais da Receita Corrente Líquida (RCL).

2.1 Desse modo, a capacidade fiscal dos entes federados passa a ser
expressa em termos de uma variável cíclica que tende a induzir ajuste na
despesa em momentos de crise, agravando o viés pró-cíclico das regras
fiscais, cujo impacto é particularmente nocivo às despesas de pessoal, ante
sua natureza continuada.

2.2 Como se pode evidenciar, de um lado, regras fiscais rígidas, com limites
indexados à RCL, tendem a induzir modelos de parceria entre setores público
e privado, por vezes incompatíveis com as diretrizes do SUS, as
necessidades de saúde e os requisitos constitucionais básicos como a
publicidade e a impessoalidade; e, de outro, os entes subnacionais dispõem
de maior rigidez fiscal em relação à União, uma vez que não são emissores
de dívida soberana.

2.3 É preciso rever os indicadores (limites para a dívida e para os gastos com
pessoal) para flexibilizar esses limites fiscais de uma variável cíclica como a
RCL, no contexto do financiamento tripartite e do planejamento ascendente
do SUS definido pela Lei Complementar 141/2012, priorizando o atendimento
das necessidades de saúde da população para esse fim.

23
 PROPOSTA TRIBUTÁRIA

1. Considerando a necessidade de ampliar a progressividade do sistema tributário,

taxar renda, patrimônio e riqueza financeira, bem como rever gastos tributários
regressivos

1.1 Parece justo retomar a cobrança de Imposto de Renda sobre lucros e

dividendos distribuídos à pessoa física, permitindo que os mais ricos paguem
mais, combatendo um sistema regressivo e concentrador de renda. Ademais,
tal imposto geraria recursos para estados e municípios por meio dos Fundos
de Participação dos Estados e dos Municípios.

1.1.1 Além da tributação progressiva da renda, é preciso avançar na

tributação sobre a riqueza, especialmente, por meio da
regulamentação do Imposto sobre Grandes Fortunas, que poderia
arrecadar 1,2% do PIB anualmente (Nascimento, 2021).

1.1.2 Outra medida relevante é a revisão de gastos tributários

regressivos, especialmente, na saúde, que consomem vultosos
recursos públicos, agravando a iniquidade de acesso à saúde. Uma
opção que merece ser aprofundada é a imposição de um teto às
renúncias de saúde no Imposto de Renda da Pessoa Física (IRPF) e
no Imposto de Renda da Pessoa Jurídica (IRPJ), desacelerando o
crescimento de tais gastos. Por exemplo, apenas a renúncia
relacionada a planos de saúde no IRPF cresceu em termos reais,
entre 2004 e 2018, 6,8%, na média anual do período.

2. Considerando a demanda por mais recursos depara a saúde, é preciso garantir

que parcela da renda petrolífera, oriunda da exploração da província do pré-sal, seja
efetivamente canalizada para o SUS, tanto considerando os royalties (25%
destinados à saúde, 75% à educação), como as demais receitas que compõem o
Fundo Social da União (50% dos recursos destinados à educação, 50% às outras

24
áreas), especialmente o excedente em óleo (parcela do profit oil, que as empresas
petrolíferas destinam à União)7.

3. Ainda sobre o tema do financiamento, importa destacar o caráter estratégico do

orçamento da seguridade social para o país avançar na inclusão social e na redução
de desigualdades. É necessário, em especial, retomar a concepção de seguridade
social presente na Constituição, desvirtuada com a exclusão de receitas
(especialmente por meio da Desvinculação de Receitas da União e da concessão
de benefícios tributários de impacto duvidoso) e a inclusão de despesas estranhas
às áreas abrangidas pela seguridade. Tais operações sustentam o discurso oficial
do déficit da seguridade social que, em última instância, induz “reformas” que
suprimem direitos, reduzem a cobertura e promovem exclusão, como a
previdenciária. Segundo a ANFIP (2020), os déficits da seguridade (medidos
conforme as previsões constitucionais) aparecem apenas a partir de 2016, resultado
da crise econômica e do seu impacto sobre a arrecadação. Logo, é preciso levar em
conta o impacto da conjuntura econômica sobre a seguridade, sem deixar de
reconhecer que estão em curso transformações estruturais no mundo produtivo que
afetam os fundos públicos. Ante o exposto, é fundamental não apenas revogar a
Desvinculação de Receitas da União e rever benefícios tributários como também
discutir novas fontes de financiamento da seguridade, especialmente em razão das
mudanças no mercado de trabalho e nas relações de produção no contexto do
capitalismo financeirizado e do advento das novas tecnologias digitais. Assim,
reafirma-se a necessidade de discutir uma reforma tributária que preveja novas
fontes de financiamento da seguridade, bem como a transição da base de tributação
focada em salário para outra, baseada em renda e patrimônio, avançando-se na
progressividade do sistema tributário, mas também na ampliação dos gastos
públicos inscritos na seguridade social.

4. Por fim, é crucial que os avanços no arcabouço fiscal e no financiamento do SUS

não sejam interditados ou prejudicados por iniciativas legislativas em curso. Neste
particular, é necessário salientar os riscos envolvidos no PL 1583/2022,

7 A medida apoiaria a implementação de nova regra de aplicação mínima em saúde no caso dos recursos do Fundo Social, exceto os
royalties, não contabilizados no piso. Em 2021, R$ 941,8 milhões, referentes à fonte de royalties do petróleo, foram alocados na saúde,
sendo que a área não recebeu recursos da fonte Fundo Social. No mesmo ano, R$ 44,7 bilhões do superávit financeiro das duas f ontes
foram canalizados para amortização de dívida, nos termos da EC 109, privilegiando os detentores da riqueza financeira sob a forma de
títulos públicos.

25
encaminhado ao Congresso Nacional pelo governo Bolsonaro, que autoriza o Poder
Executivo a ceder a parcela da União no excedente em óleo por meio de leilão,
desvinculando os recursos do Fundo Social. Considerando os contratos já
celebrados, é possível que o projeto retire uma receita superior a R$ 300 bilhões do
Fundo Social, a preços de 2021. Além disso, a Lei Complementar no 194/2022
determinou a adequação das alíquotas de combustíveis, gás natural, energia
elétrica, comunicações e transporte público à alíquota modal adotada em cada
estado (que varia entre 17% e 18%). O projeto de lei foi aprovado em meio ao
choque de preços de commodities e à escalada de preços de combustíveis no Brasil.
Contudo, como não há medidas dirigidas à mitigação do impacto da volatilidade
internacional sobre preços internos8, o projeto tem efeitos incertos sobre preços de
combustíveis num horizonte de prazo mais largo, ao mesmo tempo em que reduz
estruturalmente a arrecadação do ICMS e, portanto, a receita considerada para
efeito de definição dos pisos constitucionais de educação e saúde e do valor do
Fundeb nos estados e municípios. O dispositivo que previa a compensação aos
entes pelas perdas das áreas de educação e saúde foi vetado pelo Presidente da
República, não havendo o Congresso apreciado o veto ainda. Em particular, há forte
risco para o financiamento do SUS, sobretudo levando em conta que os entes
subnacionais já respondem por quase 60% dos gastos públicos de saúde e que a
melhora de seus indicadores fiscais é conjuntural, relacionando-se, sobretudo, à
elevada inflação e ao crescimento do PIB nominal (ao qual tende a estar vinculada
a arrecadação) acima do IPCA e do INPC (que influenciam o comportamento da
despesa), não havendo evidência de que tal quadro será permanente. Por fim,
convém citar que a Lei de Diretrizes Orçamentárias para 2023 manteve as emendas
de relator, reforçando a tendência de apropriação do orçamento por demandas
clientelistas que comprimem ainda mais o espaço no orçamento para ampliação de
gastos de saúde sujeitos a critérios sanitários e às instâncias de gestão e controle
social do SUS.

8 Por exemplo, o governo conservador do Reino Unido estabeleceu uma taxa extraordinária sobre o lucro das empresas petrolíferas , que
ampliaram substantivamente suas receitas com a explosão do preço do barril do petróleo. Os valores arrecadados serão destinados à
atenuação dos elevados preços dos combustíveis.

26
 CONCLUSÃO

Em julho de 2022, o Congresso Nacional sancionou a Emenda Constitucional no 123

– EC 123/2022, que autorizou a execução de R$ 41,25 bilhões, voltados
principalmente à criação e ampliação de benefícios sociais no contexto de choque
de preços de commodities, escalada inflacionária e aumento da pobreza e da fome.

A medida escancarou a discricionariedade do atual regime fiscal. Afinal, a EC 123

não apenas autorizou o pagamento de benefícios em período eleitoral (por meio da
previsão de um estado de emergência, procurando contornar as restrições da
legislação eleitoral que objetivam assegurar a paridade de armas), como previu que
os valores não serão contabilizados no teto de gastos.

De fato, o atual quadro econômico e social é marcado pelo aumento da pobreza,

pela ainda elevada desocupação (10 milhões de pessoas) e por uma taxa de
informalidade de 40% dos ocupados, segundo dados da Pnadc/IBGE para o
trimestre encerrado em junho de 2022. Para o referido trimestre, o rendimento real
habitual do trabalho teve queda de 5,1%, comparando-se com o mesmo período de
2021. O IPCA acumulado de 12 meses até junho de 2022 é de 11,89%.

Nesse contexto, a política fiscal é decisiva para mitigar os problemas sociais e

estimular a atividade econômica. Contudo, as regras atuais limitam a capacidade de
resposta do Estado, demandando flexibilizações pontuais que agregam mais
incertezas ao cenário econômico e produzem contração na “retomada” das regras,
conforme ocorreu após 2020.

A despesa primária deverá passar de 18,9% do PIB em 2022 (já computados os

efeitos da EC 123) para 17,8% do PIB em 2023, segundo os dados da lei de
diretrizes orçamentárias. Sem a mudança do arcabouço fiscal, a despesa alcançaria
16,7% do PIB em 2025, para ajuste ao teto de gasto, independente do
comportamento da arrecadação.

As contínuas flexibilizações do teto desde 2019 explicitam a artificialidade das

restrições fiscais e afastam a tese do “Estado quebrado”. A propósito, para dados
de junho de 2022, a reserva de liquidez do Tesouro para pagamento da dívida
pública segue em níveis confortáveis, mais de duas vezes acima do limite
prudencial.

27
Para 2022, há larga folga para cumprimento da meta de resultado primário,
impulsionado especialmente pelo impacto da inflação sobre as receitas. Todavia, o
teto não contém cláusulas de escape que permitam o aumento de gastos financiado
pela receita extraordinária, demandando alteração constitucional.

Para 2023, a retomada do teto leva, conforme já exposto, à redução da despesa

que, somada à retomada da tributação federal sobre combustíveis, produziria
significativa contração fiscal. A política fiscal pró-cíclica reduziria a renda dos mais
pobres e provocaria aumento de preços de combustíveis. Somando-se tais impactos
aos efeitos defasados do ciclo de aperto monetário por meio do aumento da Selic
(que, ademais, também amplia o custo da dívida pública e concentra renda),
teríamos em 2023 o recrudescimento da crise e a desaceleração da atividade
econômica. Segundo expectativas de mercado, o PIB deve crescer menos de 0,5%
em 2023.

A mudança do arcabouço fiscal é urgente e viável. No curto prazo, é preciso evitar

a contração fiscal contratada para 2023, abrindo espaço no orçamento a despesas
emergenciais. A partir de 2024, conforme exposto ao longo do trabalho, é possível
adotar regras mais flexíveis que conciliem ampliação de gastos com fortes efeitos
multiplicadores e redistributivos com sustentabilidade fiscal no médio prazo.

Tanto do ponto de vista emergencial como estrutural, o SUS tem de estar no centro
das mudanças fiscais. De um lado, há evidente demanda da população por serviços
públicos de saúde, que sofrem a redução, combinada a crescentes pressões
conjunturais e estruturais sobre o sistema. De outro, ante seu potencial econômico
e efeitos redistributivos, o SUS deve ser um dos motores da retomada de um projeto
de desenvolvimento com crescimento sustentável e inclusão social, demandando
estabilidade no financiamento e investimentos compatíveis com sua universalidade.

28
 REFERÊNCIAS CONSULTADAS

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DWECK, E.; MORETTI, B.; MELO, M. F.G.C.de. Pandemia e desafios estruturais do

CEIS: financiamento do SUS, federalismo da saúde e as relações público-privadas.
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KERSTENETZKY, C. L. Consumo social e crescimento redistributivo: notas para se

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MENDES, A; MELO, M.A.; CARNUT, L. Análise crítica sobre a implantação do novo
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em: https://diplomatique.org.br/austeridade-fiscal-e-clientelismo-no-orcamento-publico/.
Acesso em: 20 out. 2021.

29
MORETTI, B. et al. Austeridade fiscal impacta o SUS e esvazia o caráter público do
orçamento e das receitas do pré-sal. Disponível em:
https://fpabramo.org.br/focusbrasil/wp-
content/uploads/sites/11/2022/03/Focus_18Mar2022.pdf. Acesso em: 20 mar. 2022.
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https://www.piie.com/publications/policy-briefs/fiscal-resiliency-deeply-uncertain-world-
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ROSSI, P.; DWECK, E. Impactos do novo regime fiscal na saúde e educação. Cad.
Saúde Pública, vol. 32, n.32, p. e00194316, 2016.
STUCKLER, D.; BASU, S. The body economic: why austerity kills. UK: Penguin; 2013.

30
 ANEXO

Evolução da Cobertura Saúde da Família em percentual de 2011 – 2020

70

65

64,7 64,5 63,6

60 62,8
62,2
61,0
55 56,9
56,3
55,5
50 53,6 54,3

45

40
abr/12

abr/17
jul/13

jul/18
nov/11

dez/13

ago/15

nov/16

dez/18

ago/20
mai/14

mar/15

mai/19

mar/20
jan/11
jun/11

jan/16
jun/16
out/14

out/19
set/12
fev/13

set/17
Elaboração dos autores Fonte: Ministério da Saúde - relatório público: E-Gestor AB fev/18
Notas:
1) A partir da competência de 2021 o Ministério da Saúde alterou a metodologia de cálculo da Cobertura de Saúde da
Família e deixou de disponibilizar os dados segundo metodologia anteriormente utilizada. A nova metodologia, vigente
para o período de 2020 a 2023 - período do atual Plano Nacional de Saúde, baseia-se na população cadastrada e
considera o volume do cadastro vinculado às Equipes de Saúde da Família e Equipes de Atenção Primária (Criadas pela
Portaria nº 2.539/2019). A metodologia anterior considerava a quantidade de Equipes de Saúde da Família calculadas
pelo somatório do número de Equipes de Saúde da Família, número de equipes de Atenção Básica tradicional
parametrizadas para adesão ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) e número de equipes de
Atenção Básica tradicional equivalentes a equipes da Estratégia Saúde da Família, conforme carga horária ambulatorial
de médicos e enfermeiros na Atenção Básica. O parâmetro de cobertura das equipes anteriormente utilizado era de 3.450
pessoas por equipe.

31
APÊNDICE
(Simulações)

Orçamento federal ASPS (% do PIB)

Ano Cenário 1 - 2,25% Cenário 2 - 3,4% Cenário 3 - 4,68%
2022 1,6% 1,6% 1,6%
2023 1,9% 1,9% 1,9%
2024 2,0% 2,0% 2,0%
2025 2,0% 2,1% 2,2%
2026 2,1% 2,2% 2,3%
2027 2,1% 2,2% 2,4%
2028 2,2% 2,3% 2,5%
2029 2,2% 2,4% 2,6%
2030 2,3% 2,5% 2,7%
2031 2,3% 2,6% 2,9%
2032 2,4% 2,7% 3,0%

Orçamento federal ASPS (% da RCL)

Ano Cenário 1 - 2,25% Cenário 2 - 3,4% Cenário 3 - 4,68%
2022 14,2% 14,2% 14,2%
2023 16,6% 16,8% 17,0%
2024 17,3% 17,7% 18,1%
2025 17,8% 18,4% 19,1%
2026 18,3% 19,2% 20,1%
2027 18,8% 19,9% 21,1%
2028 19,3% 20,6% 22,2%
2029 19,7% 21,3% 23,2%
2030 20,2% 22,1% 24,3%
2031 20,6% 22,8% 25,5%
2032 21,0% 23,5% 26,6%

32
 Orçamento federal ASPS per capita (a preços de 2021*)
Ano Cenário 1 - 2,25% Cenário 2 - 3,4% Cenário 3 - 4,68%
2022 646 646 646
2023 772 781 790
2024 813 831 852
2025 846 875 908
2026 878 918 964
2027 910 963 1.024
2028 944 1.009 1.086
2029 977 1.057 1.152
2030 1.011 1.106 1.220
2031 1.045 1.156 1.291
2032 1.080 1.207 1.365
Elaboração dos autores. Fonte: Siop, IBGE, STN, IFI, BCB. Para 2022, LOA atual. Entre 2023 e 2032, simulações
considerando base de partida dada pela média do orçamento entre 2020 e 2022, acrescida da estimativa da taxa de
crescimento da população idosa e da expectativa de IPCA, ambos do ano anterior, e de três cenários para o fator de
correção de iniquidades.

33