Proposta Nova Politica de Financiamento SUS Abres
Proposta Nova Politica de Financiamento SUS Abres
Proposta Nova Politica de Financiamento SUS Abres
INTRODUÇÃO 03
PROPOSTA FISCAL 22
PROPOSTA TRIBUTÁRIA 24
CONCLUSÃO 27
REFERÊNCIAS CONSULTADAS 29
ANEXO 31
APÊNDICE 32
2
INTRODUÇÃO1
Nesse sentido, David Stuckler e Sanjay Basu deram uma contribuição importante.
Em 2013, publicaram um livro intitulado The body economic: Why austerity kills, no
qual criticam e demonstram os efeitos negativos das políticas de austeridade fiscal
sobre as condições de vida e saúde das populações.
Neste contexto de restrição orçamentária, parece plausível conceber que boa parte
dos problemas de gestão do SUS, como as dificuldades com a aquisição de insumos
1 Este texto foi elaborado a partir do convite feito pela Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABrES) aos autores para subsidiar
o debate sobre uma nova política de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), no contexto do orçamento da Seguridade Social
trazido pela Constituição de 1988, com as entidades ligadas à Reforma Sanitária Brasileira, movimentos sociais e populares de saúde,
Conselho Nacional de Saúde, universidades e no Seminário da ABrES (realizado em Salvador em 22/07/2022). As contribuições oriundas
desses debates realizados desde abril estão sendo sistematizadas para posterior publicação, de modo a evidenciar os consensos e
diferenças em relação às propostas apresentadas neste texto.
3
e com a alocação de profissionais em determinadas regiões, guarda forte relação
com essa crise de financiamento, e, portanto, a adoção de medidas para melhorar a
eficiência do sistema não deveria servir como argumento para cortar seus recursos
financeiros e/ou organizacionais.
4
de 2019, a participação do gasto público federal em saúde foi de 42%2 do gasto
público total (soma das três esferas de governo)3, enquanto o gasto público per
capita dia aplicado nas Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) foi de R$ 3,79.
Gasto
Gasto total Gasto
Gasto público Público Gasto público com
com Saúde privado com
País com Saúde em % do Saúde per capita
em % do Saúde em
em % do PIB gasto (dólar PPC)
PIB % do PIB
total
2. Esse resultado é da Conta de Saúde, que utiliza a metodologia da OCDE (Conta SHA - System of Health Accounts ) produzida em
parceria entre IPEA, Fiocruz, IBGE, Ministério da Saúde e ANS. A conta do período de 2015 a 2019 foi publicada em fevereiro de 2022
(https://bit.ly/34pDBqO), e serviu como informação oficial do governo brasileiro para a publicação dos indicadores da Organização Mundial
da Saúde (OMS - WHO), plataforma que publica os indicadores de financiamento de 192 países (https://bit.ly/3LwHB9P). A metodologia
SHA analisa as funções de cuidados de saúde e prestadores, segmentados segundo regimes e fontes de financiamento. Já a Conta
Satélite de Saúde (CSS), publicada pelo IBGE em parceria com as mesmas instituições que participam da elaboração da Conta SHA,
adota a perspectiva macroeconômica do Sistema de Contas Nacionais, baseado na metodologia da ONU, garantindo a consistência dos
indicadores macroeconômicos da saúde e a comparabilidade com os agregados da economia, tais como valor adicionado, produto interno
bruto, consumo intermediário, geração de empregos, remunerações, entre outros. A CSS, cuja última publicação abrangeu o período de
2010 a 2019 (https://bit.ly/37MOwNb), classifica os gastos em despesas de consumo do governo, das famílias e das instituições sem fins
lucrativos a serviço das famílias, enquanto a Conta SHA classifica segundo regimes de financiamento (governamentais, pagamentos
voluntários - como planos de saúde - e pagamentos diretos do bolso) e fontes de financiamento (governamentais, seguro social, famílias,
governos estrangeiros, entre outros). Os resultados são bastante próximos: no ano de 2019, por exemplo, os gastos com saúde foram de
9,6% do PIB em ambas as contas; na conta SHA o gasto público foi de 3,9% do PIB, o privado de 5,4%, e 0,3% em regimes não
identificados, enquanto na CSS o gasto do governo foi de 3,8% do PIB, e o das famílias e das instituições sem fins de lucro a serviço das
famílias somaram 5,8% do PIB. Ambas as contas (SHA e CSS) utilizam métodos de classificação dos gastos que diferem ‘ligeiramente’
do conceito de Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), que segue os parâmetros legais (Lei Complementar 141/2012) de vinculação
constitucional de recursos para o SUS. Os gastos com ASPS para 2019, por exemplo, coincidem com o resultado da Conta SHA em % do
PIB (3,9%), apesar das diferenças metodológicas (ver o apêndice D da publicação da Conta SHA 2015-2019).
3. Aproximadamente 57% da receita líquida dos entes federativos está centralizada na União.
5
Tabela 2 – Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS): estimativa das perdas do
orçamento federal em função da EC 95 - 2018-2022
(Em R$)
Fonte: Siop, LOA e STN. Entre 2018 e 2021, empenho. Para 2022, LOA inicial. Não considera MPs com despesas Covid,
que não são contabilizadas no limite da EC 95.
6
sobre a saúde pública. Para seu êxito, será necessário igualmente refrear a
internacionalização do setor mediante a revogação da Lei 13.097/2015, fortalecendo
a regulação da indústria farmacêutica, dos planos empresariais de saúde, dos
hospitais privados, das organizações sociais e da medicina liberal.
7
Gráfico 1 – Valores federais per capita ASPS (a preços de 2021*) e participação das
emendas no orçamento ASPS (%)
800 8,8%
10%
300 0%
* IPCA médio. Fonte: Siop e IBGE. Consulta em 02 jul. 2022. Elaboração dos autores.
8
Convém lembrar, o orçamento de 2023 será elaborado em 2022, sob o atual
arcabouço fiscal, razão pela qual será necessário alterar a Constituição no
Congresso Nacional, para viabilizar a flexibilização fiscal, autorizando
emergencialmente gastos fora do teto, da regra de ouro e da meta de resultado
primário.
4. Importa salientar que o tamanho da expansão fiscal em 2020, quando a despesa primária federal alcançou 26% do Produto Interno
Bruto (PIB), desmonta a tese de que o país está quebrado. O argumento sequer faz sentido: além de elevadas reservas internacionais, o
Brasil está endividado em moeda local, sendo capaz de rolar sua dívida por meio da substituição de títulos antigos por novos, não
possuindo as restrições típicas de países com elevada dívida externa.
9
virtuoso, em que o próprio crescimento do PIB contribuirá para a sustentabilidade
fiscal a médio e longo prazos. Simultaneamente ao programa emergencial em 2023,
deve-se definir novo arcabouço fiscal, substituindo as atuais regras por um regime
capaz de garantir, a partir de 2024, que o orçamento preveja gastos com fortes
retornos econômicos, sanitários e sociais.
5 No caso brasileiro, este é um objetivo particularmente complexo, dada a cultura do setor financeiro de exacerbação da busca pela
segurança, demandando títulos de curto prazo e elevada liquidez, no contexto da financeirização da economia brasileira pelos ganhos de
juros, que sucedeu o regime marcado pelos ganhos inflacionários (Bresser-Pereira, de Paula e Bruno, 2019). Especialmente, as
instituições financeiras detêm em sua carteira títulos pós-fixados como LFTs e operações compromissadas, respectivamente, ofertados
pelo Tesouro em meio à rolagem da dívida e utilizados pelo Banco Central para administração da liquidez do mercado interbancário. Há,
portanto, certa associação entre Tesouro, autoridade monetária e mercado (Dornelas e Terra, 2021), sustentando o atual quadro em
relação aos mercados de títulos e de reservas bancárias.
10
(v) a política fiscal deve se valer de uma discricionariedade residual, para
além dos estabilizadores automáticos, quando eles são insuficientes para
reverter a desaceleração da economia.
Em seu lugar, uma nova política econômica dotaria o Estado de capacidade para
induzir um tipo de crescimento inclusivo e sustentável, financiando gastos
estratégicos como os de saúde. Neste caso, o gasto público não apenas ampliaria
seus efeitos redistributivos, como apoiaria a transição para um modelo baseado no
“consumo público” (Kerstenetzky, 2016), que permitisse a criação de empregos de
qualidade e que reduzisse as pressões ambientais próprias do consumo privado.
11
UMA VISÃO GERAL DAS MUDANÇAS
FISCAIS PROPOSTAS
Superadas as atuais regras do regime fiscal, é preciso debater uma nova regra de
piso na esfera federal, caso se queira eliminar as iniquidades de acesso, bem como
melhorar as condições de assistência médica e saúde da população brasileira, seja
mudando a composição da relação público/privado no gasto total em saúde em favor
do SUS, seja aumentando a participação do gasto federal no interior do setor público
nos próximos dez anos.
12
(ii) aprovar PEC emergencial, autorizando gasto extraordinário fora da regra
de ouro, do teto e do primário em 2023, tendo em vista, de um lado, as
sequelas da Covid, as demandas reprimidas, o reajuste dos planos privados
de saúde etc., e de outro, o impacto da saúde sobre o nível de emprego e o
combate à desigualdade. A PEC deveria trazer a previsão de gastos
emergenciais para 2023, mas também apontar para a modernização do atual
arcabouço fiscal, substituindo as regras atuais por novas regras mais flexíveis
a partir de 2024, de modo que a política fiscal possa atuar no sentido da
estabilização da economia, do aumento do PIB potencial e da garantia da
oferta de serviços públicos essenciais;
(iii) propor, com vigência a partir de 2024, nova regra fiscal capaz de abrir
espaço no orçamento a gastos com forte efeito multiplicador e redistributivo,
bem como conferir estabilidade de longo prazo para absorver futuras
necessidades de saúde, por meio das seguintes fontes de custeio:
13
do cuidado; b) para o complexo econômico-industrial-digital de saúde
(financiamento do SUS com produção nacional e estatal).
1. Considerando que regras baseadas na RCL e/ou no PIB nominal ampliam o gasto
em termos reais per capita na alta do ciclo econômico, mas levam à redução da
despesa em momentos de desaceleração, conforme verificado no período 2014 a
2016 (Gráfico 2), uma opção capaz de ampliar e sustentar o aumento do gasto do
SUS é a seguinte regra de piso: partindo da média da despesa empenhada entre
2020 e 2022, reposição da inflação do período anterior (IPCA), acrescida da taxa de
crescimento da população idosa (proxy da transição demográfica) e de um fator de
correção de iniquidade no acesso à saúde, garantindo que os valores federais
aplicados em saúde cresceriam, no mínimo, a uma taxa relacionada à evolução real
dos gastos tributários associados a despesas médicas no Imposto de Renda da
Pessoa Física verificada no passado, inclusive, de modo a considerar as demais
pressões sobre o sistema (vazio assistencial, incorporação tecnológica etc.). Tal
concepção tem sido discutida no âmbito do Projeto “Desafios para o Sistema Único
de Saúde (SUS) no contexto nacional e global de transformações sociais,
econômicas e tecnológicas - CEIS 4.0” e foi apresentada em Dweck, Moretti e Melo
(2022).
14
Gráfico 2 – Estimativas para valores federais per capita ASPS – 2000-2016
(R$/habitante, a preços de 2016*)
689
700 642
639
600 541 584 538
517
467 500 553
500
414 532 515
370 481
400
343 382
343
300 343
316 301
306
200 277 279
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Gasto federal Asps 15% da RCL Piso EC 95 IPCA + pop idosa + 2,25%
15
1.4 Por fim, com o fator de correção de 4,68%, a preços de 2021, o per capita
seria de R$ 790 em 2023, alcançando R$ 1.365 em 2032. Neste cenário, os
valores ASPS chegariam a 26,6% da RCL em 2032. Ademais, o gasto federal
ASPS alcançaria 3% do PIB em 2032. Sob a hipótese de que o gasto privado
de saúde recuaria para 4% do PIB em 2032 (implicando que, ante o
crescimento do gasto público, a evolução do gasto privado seria inferior à do
PIB) e o gasto dos entes subnacionais passaria a 3% do PIB (sob o efeito do
crescimento do PIB e de uma reforma tributária que ampliasse a receita
pública), o cenário 3 levaria o gasto público a representar 60% do gasto total
de saúde. Além disso, a União representaria metade do gasto público de
saúde, invertendo a tendência verificada desde os anos 2000 (e que se
acelerará sob a vigência da EC 95), de redução da participação relativa da
União no financiamento do SUS. Dada a legitimidade do SUS diante das
camadas populares e médias, a depender da correlação de forças, é possível
e desejável acelerar a ampliação do gasto público no Brasil pós-pandemia,
na direção de um financiamento adequado no longo prazo, visando o
fortalecimento do Estado e a redução das desigualdades na área da saúde.
Por exemplo, para o gasto federal atingir 3% do PIB em cinco anos (de modo
que o gasto público seja de 6% do PIB, mantida a hipótese de o gasto dos
entes subnacionais avançar para 3% do PIB no mesmo período), o fator de
correção teria que ser de 9,5% ao ano até 2027, o que, sem dúvida, permitiria
ao governo federal deixar mais claro seu compromisso de inserir o SUS no
centro de um novo modelo de desenvolvimento com inclusão social e
sustentabilidade ambiental.
16
Gráfico 3 - Gasto público com saúde, esfera de governo,
% do total - 2000 a 2019
100%
90% 21,7% 25,6% 24,7% 27,0% 29,0% 28,4% 29,4% 31,1% 31,7% 30,9% 31,5%
80%
70% 18,5%
21,9% 26,0%
60% 26,3% 27,6% 26,9% 25,3% 26,5% 25,5% 26,5%26,5%
50%
40%
30% 59,8%
52,5% 49,3% 46,7% 43,4% 44,7% 45,3% 42,4% 42,8% 42,6%42,0%
20%
10%
0%
20002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019
17
a partir das necessidades de saúde dos diferentes territórios, tal como
determina a Lei Complementar nº 141/2012.
6
A partir da competência de setembro/21 (Portaria do Ministério da Saúde nº2.254/2021), ocorre a mais significativa
mudança do parâmetro do Componente da Capitação Ponderada, que passa a se amparar no volume de cadastros
válidos e não mais sobre a meta potencial de cadastro, parâmetro da regra de transição do programa – o maior valor
possível do componente por município. A portaria cria ainda duas novas regras: uma que possibilita o pagamento dos
cadastros válidos acima da meta potencial, condicionado ao atingimento de 7 ou mais no indicador sintético final do
Componente de Pagamento por Desempenho 6; e outra que possibilita o pagamento de até 50% da diferença entre a
meta potencial e o volume de cadastros válidos, a depender do desempenho do conjunto de municípios por tipologia. O
fato é que, com a alteração, os valores das transferências do componente foram reduzidos, uma vez que o volume de
cadastro válido era inferior à meta potencial. Assim, o contingenciamento das homologações das equipes (ESF)
observado nas competências posteriores, passa a obstaculizar a ampliação das transferências relacionadas ao
componente (acima dos níveis anteriores à competência de setembro/21), uma vez que a homologação das equipes é
requisito para ampliação da meta potencial. Desta forma, a partir da competência de setembro de 2021, o Ministério da
Saúde passou a reduzir sua contribuição sobre o custo da expansão das equipes da Estratégia de Saúde da Família
realizada pelos municípios, seja pelo impacto da alteração de parâmetros (antes pautados na meta potencial – melhor
valor possível), seja pela redução do ritmo de homologação para cofinanciamento das equipes (ESF) existentes nas
redes municipais.
18
Tabela 4 - Gasto federal com atenção primária à saúde - valor empenhado,
2014-2021. Em R$ bilhões de 2021 (IPCA médio)
Variaçã Variação
Tipo de Despesa 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 o 2019- 2014-
2021 2021
Total APS (1 + 2) 28,3 26,3 25,9 28,3 29,4 30,5 31,6 35,1 15,1% 24,1%
1 - Fundo a fundo total 24,3 22,8 22,2 24,0 26,0 27,2 29,2 32,1 18,2% 32,3%
1.1 - Fundo a Fundo Custeio Regular 20,3 20,5 19,5 18,4 19,8 20,3 22,4 20,4 0,6% 0,8%
1.2 – Estruturação da AB – Programa. 1,9 1,3 0,7 1,1 0,4 0,2 0,0 0,2 45,1% -87,4%
1.4 - Emendas Parlamentares 2,2 1,0 1,9 4,4 5,8 3,8 4,0 8,7 127,6% 298,4%
1.4.1 - Incremento PAB 0,1 0,3 0,8 2,8 4,7 3,2 3,4 7,8 141,9% 6297%
1.4.2 - Estruturação da AB 2,1 0,7 1,2 1,7 1,1 0,6 0,7 0,9 50,5% -56,5%
2.1 - Mais Médicos 3,8 3,4 3,5 3,9 3,2 3,1 2,2 2,9 -6,2% -23,3%
2.2 – Emendas 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,2 n.a. n.a.
2.3 - Outras despesas 0,2 0,1 0,2 0,1 0,2 0,2 0,0 0,1 -70,4% -72,4%
Elaboração dos autores. Fonte: Siga Brasil / Senado Federal e Benevides (2021).
Notas: 1) valores atualizados para 2021 pela variação anual média do IPCA/IBGE.
2) Esta tabela apresenta as seguintes diferenças com relação à classificação da despesa ASPS na subfunção 301 - AB: foram
consideradas na APS i) parte das despesas de 2013 a 2018 da ação 4525 - Apoio à manutenção de unidades de saúde, classificadas na
subfunção 122 - Adm. geral, apuradas conforme metodologia apresentada em Benevides (2021); ii) as despesas do Provab/Mais Médicos
empenhadas de 2013 a 2015 no PO 000A da ação 20YD - Educação e formação em saúde, incorporadas à ação 214U - Implementação
do Programa Mais médicos, criada em 2016; iii) despesas do programa Academia da Saúde, das ações 217U e 20YL; iv) despesas da
ação 21C0 - de enfrentamento à covid-19 empenhadas em 2020 na subfunção 122 - Adm. geral com o termo “SAPS” na variável
“observação” do Siga Brasil além das portarias nº 430 (horário estendido UBS), 1857 (escolas públicas), 2222 (gestação, pré-natal e
puerpério) e 2405 (APS populações específicas); v) despesas empenhadas em 2021 na ação 8581 pela fonte 142 - compensação financ.
pela prod. Petróleo. Por outro lado, foram excluídas vi) as despesas empenhadas até 2017 na ação 20K5 – Apoio ao Uso de Plantas
Medicinais e Fitoterápicos no SUS, que até então eram classificadas na subfunção 301 - atenção básica, e a partir de 2018 passaram para
a ser classificadas na subfunção 303 - suporte profilático e terapêutico; e as despesas da ação 212B - Benefícios obrigatórios a servidores
(referentes a despesas com auxílios alimentação, transporte, pré-escolar e funeral), inexplicavelmente classificadas a partir de 2021 na
subfunção 301 - Atenção básica, ao invés da 331 - Benefícios obrigatórios a servidores, utilizada até o exercício de 2020.
3) Estão incluídas as despesas empenhadas nas modalidades de aplicação 35, 45 e 95, destinadas à compensação de restos a pagar
cancelados de empenhos a partir do exercício de 2013 (LC 141/2012).
19
Tabela 5 – Evolução da quantidade de Equipes de Saúde da Família (eSF) -
Comparativo: ESF existentes nas redes de saúde x eSF cofinanciadas pelo Ministério
da Saúde, por competência, 2011 - 2022
Notas:
1) Os dados ampararam-se nas competências de dezembro de cada exercício. Esta escolha de competências, ampara-se no objetivo de
contemplar a alteração ocorrida a partir de competência de maio/20 na codificação das equipes de Saúde de Saúde da Família no
Sistema de Cadastro dos Estabelecimentos de Saúde (SCNES) impetrada pela Portaria do Ministério da Saúde nº 99/2020. Esta escolha
também ampara-se no objetivo de refletir as alterações realizadas a partir da competência de set/21 nos parâmetros de pagamento do
Componente da Capitação Ponderada, dado o que determinou a Portaria do Ministério da saúde nº2.254/2021- em que foram excluídas
as medidas temporárias e/ou transição, que pautavam as transferências a partir da Meta Potencial de Cadastro.
2) Os dados de 2011 a 2019 (ESF cadastradas no SCNES e ESF homologadas para cofinanciamento federal) foram retirados do sistema
E-gestor AB, especificamente do relatório público: Histórico do quantitativo de equipes e serviços custeados - APS - Equipes
cadastradas no sistema x Equipes implantadas com financiamento do MS.
3) Os dados das equipes homologadas para cofinanciamento federal de 2020, 2021 e 2022 foram retirados do sistema E-gestor AB,
especificamente do relatório público "Financiamento APS".
4) Os dados das equipes cadastradas de 2020, 2021 e 2022 foram retirados do CNES e consideraram as ESF sob o novo código nº 70
criado pela Portaria do Ministério da Saúde nº 99/2020 publicada em fevereiro de 2020 e implementada na versão do CNES de
maio/2020. Este novo código substituiu uma série de códigos, a saber: 01 ESF - EQUIPE DE SAUDE DA FAMILIA, 02 ESFSB M1 - ESF
COM SAUDE BUCAL - M I, 03 ESFSB M2 - ESF COM SAUDE BUCAL - M II, 04 EACS - EQUIPE DE AGENTES COMUNITARIOS DE
SAUDE, 05 EPEN - EQUIPE DE AT. SAUDE SIST. PENITENCIARIO, 06 NASF1 - NUCLEO DE APOIO A SAUDE DA FAMILIA-NASF
MODALIDADE 1, 07 NASF2 - NUCLEO DE APOIO A SAUDE DA FAMILIA-NASF MODALIDADE 2, 08 EMSI - EQ MULTIDISC AT
BASICA SAUDE INDIGENA, 09 EMSIAL EQ MULTIDISC AT BASICA SAUDE INDIGENA-AMAZONIA LEGAL, 10 EACSSB M1 - EQ
AGENTES COMUNITARIOS COM SAUDE BUCAL - MI, 11 EACSSB M2 - EQ AGENTES COMUNITARIOS COM SAUDE BUCAL - MII,
12 ESFR - EQUIPE DE SAUDE DA FAMILIA RIBEIRINHA, 13 ESFRSB MI - ESF RIBEIRINHA COM SAUDE BUCAL MI, 14 ESFF -
EQUIPE DE SAUDE DA FAMILIA FLUVIAL, 15 ESFFSB - ESF FLUVIAL COM SAUDE BUCAL, 16 EAB1 - EQUIPE DE ATENCAO
BASICA TIPO I, 17 EAB2 - EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO II, 18 EAB3 - EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO III, 19 EAB1SB
- EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO I COM SAUDE BUCAL, 20 EAB2SB - EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO II COM SAUDE
BUCAL, 21 EAB3SB - EQUIPE DE ATENCAO BASICA TIPO III COM SAUDE BUCAL, 24 ESF1 - ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA
TIPO I, 25 ESF1SB M1 - ESF TIPO I COM SAUDE BUCAL MODALIDADE I, 26 ESF1SB M2 - ESF TIPO I COM SAUDE BUCAL
MODALIDADE II, 27 ESF2 - ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA TIPO II, 28 ESF2SB M1 - ESF TIPO II COM SAUDE BUCAL
MODALIDADE I, 29 ESF2SB M2 - ESF TIPO II COM SAUDE BUCAL MODALIDADE II, 30 ESF3 - ESTRATEGIA DE SAUDE DA
FAMILIA TIPO III, 31 ESF3SB M1 - ESF TIPO III COM SAUDE BUCAL MODALIDADE I, 32 ESF3SB M2 - ESF TIPO III COM SAUDE
BUCAL MODALIDADE II, 33 ESF4 - ESTRATEGIA DE SAUDE DA FAMILIA TIPO IV, 34 ESF4SB M1 - ESF TIPO IV COM SAUDE
BUCAL MODALIDADE I, 35 ESF4SB M2 - ESF TIPO IV COM SAUDE BUCAL MODALIDADE II, 36 ESFTRANS - ESF TRANSITORIA,
37 ESFTRANSSB M1 - ESF TRANSITORIA COM SAUDE BUCAL MI, 38 ESFTRANSSB M2 - ESF TRANSITORIA COM SAUDE BUCAL
MII, 39 ESFRSB MII - ESF RIBEIRINHA COM SAUDE BUCAL MII. Segundo o disposto na referida Portaria, os gestores tinham 3
competências para alterar o código das equipes no registro do CNES.
20
Gráfico 4 - Evolução do percentual de Equipes de Saúde da Família (ESF) existentes
homologadas para cofinanciamento federal por período, segundo médias anuais
(PNAB 2011, PNAB 2017, Programa Previne Brasil - maio/22)
100%
98%
96%
94%
88% 91,20%
86%
Elaboração dos autores. Fonte: Ministério da Saúde - relatórios públicos: SCNES e E-Gestor AB
Notas:
1) Para o período da PNAB 2011 considerou-se a média anual das competências de dezembro dos exercícios de 2011 a 2016
2) Para o período da PNAB 2017 considerou-se a média anual das competências de dezembro dos exercícios de 2017 a 2019.
3) Para o período "Previne Brasil" considerou-se a média das competências dez/20, dez/21 e maio/22. Isto porque, a partir da competência
de maio/20 inicia-se o processo de alteração dos códigos dos tipos de Equipe de saúde da Família determinado pela Portaria do Ministério
da Saúde nº99/2020. Para exercício de 2022 utiliza-se a competência de maio/22 - a mais atualizada no momento de elaboração deste
estudo.
21
cresceu nas últimas décadas, apesar de uma série de políticas públicas
intersetoriais, que buscavam o fortalecimento do complexo econômico-
industrial-digital da saúde: investimentos em ciência e tecnologia;
investimentos em empresas produtoras de bens e serviços de saúde; criação
de marcos regulatórios para a transferência de conhecimento e tecnologia de
empresas privadas para empresas públicas etc.
PROPOSTA FISCAL
22
outro, determinar o crescimento real per capita do gasto público federal em saúde,
conferindo-lhe um aumento sustentável no longo prazo (regra acíclica para evitar
queda do gasto público de saúde, quando há desaceleração da economia e a
demanda por serviços de saúde tende a aumentar).
2.1 Desse modo, a capacidade fiscal dos entes federados passa a ser
expressa em termos de uma variável cíclica que tende a induzir ajuste na
despesa em momentos de crise, agravando o viés pró-cíclico das regras
fiscais, cujo impacto é particularmente nocivo às despesas de pessoal, ante
sua natureza continuada.
2.2 Como se pode evidenciar, de um lado, regras fiscais rígidas, com limites
indexados à RCL, tendem a induzir modelos de parceria entre setores público
e privado, por vezes incompatíveis com as diretrizes do SUS, as
necessidades de saúde e os requisitos constitucionais básicos como a
publicidade e a impessoalidade; e, de outro, os entes subnacionais dispõem
de maior rigidez fiscal em relação à União, uma vez que não são emissores
de dívida soberana.
2.3 É preciso rever os indicadores (limites para a dívida e para os gastos com
pessoal) para flexibilizar esses limites fiscais de uma variável cíclica como a
RCL, no contexto do financiamento tripartite e do planejamento ascendente
do SUS definido pela Lei Complementar 141/2012, priorizando o atendimento
das necessidades de saúde da população para esse fim.
23
PROPOSTA TRIBUTÁRIA
24
áreas), especialmente o excedente em óleo (parcela do profit oil, que as empresas
petrolíferas destinam à União)7.
7 A medida apoiaria a implementação de nova regra de aplicação mínima em saúde no caso dos recursos do Fundo Social, exceto os
royalties, não contabilizados no piso. Em 2021, R$ 941,8 milhões, referentes à fonte de royalties do petróleo, foram alocados na saúde,
sendo que a área não recebeu recursos da fonte Fundo Social. No mesmo ano, R$ 44,7 bilhões do superávit financeiro das duas f ontes
foram canalizados para amortização de dívida, nos termos da EC 109, privilegiando os detentores da riqueza financeira sob a forma de
títulos públicos.
25
encaminhado ao Congresso Nacional pelo governo Bolsonaro, que autoriza o Poder
Executivo a ceder a parcela da União no excedente em óleo por meio de leilão,
desvinculando os recursos do Fundo Social. Considerando os contratos já
celebrados, é possível que o projeto retire uma receita superior a R$ 300 bilhões do
Fundo Social, a preços de 2021. Além disso, a Lei Complementar no 194/2022
determinou a adequação das alíquotas de combustíveis, gás natural, energia
elétrica, comunicações e transporte público à alíquota modal adotada em cada
estado (que varia entre 17% e 18%). O projeto de lei foi aprovado em meio ao
choque de preços de commodities e à escalada de preços de combustíveis no Brasil.
Contudo, como não há medidas dirigidas à mitigação do impacto da volatilidade
internacional sobre preços internos8, o projeto tem efeitos incertos sobre preços de
combustíveis num horizonte de prazo mais largo, ao mesmo tempo em que reduz
estruturalmente a arrecadação do ICMS e, portanto, a receita considerada para
efeito de definição dos pisos constitucionais de educação e saúde e do valor do
Fundeb nos estados e municípios. O dispositivo que previa a compensação aos
entes pelas perdas das áreas de educação e saúde foi vetado pelo Presidente da
República, não havendo o Congresso apreciado o veto ainda. Em particular, há forte
risco para o financiamento do SUS, sobretudo levando em conta que os entes
subnacionais já respondem por quase 60% dos gastos públicos de saúde e que a
melhora de seus indicadores fiscais é conjuntural, relacionando-se, sobretudo, à
elevada inflação e ao crescimento do PIB nominal (ao qual tende a estar vinculada
a arrecadação) acima do IPCA e do INPC (que influenciam o comportamento da
despesa), não havendo evidência de que tal quadro será permanente. Por fim,
convém citar que a Lei de Diretrizes Orçamentárias para 2023 manteve as emendas
de relator, reforçando a tendência de apropriação do orçamento por demandas
clientelistas que comprimem ainda mais o espaço no orçamento para ampliação de
gastos de saúde sujeitos a critérios sanitários e às instâncias de gestão e controle
social do SUS.
8 Por exemplo, o governo conservador do Reino Unido estabeleceu uma taxa extraordinária sobre o lucro das empresas petrolíferas , que
ampliaram substantivamente suas receitas com a explosão do preço do barril do petróleo. Os valores arrecadados serão destinados à
atenuação dos elevados preços dos combustíveis.
26
CONCLUSÃO
27
Para 2022, há larga folga para cumprimento da meta de resultado primário,
impulsionado especialmente pelo impacto da inflação sobre as receitas. Todavia, o
teto não contém cláusulas de escape que permitam o aumento de gastos financiado
pela receita extraordinária, demandando alteração constitucional.
Tanto do ponto de vista emergencial como estrutural, o SUS tem de estar no centro
das mudanças fiscais. De um lado, há evidente demanda da população por serviços
públicos de saúde, que sofrem a redução, combinada a crescentes pressões
conjunturais e estruturais sobre o sistema. De outro, ante seu potencial econômico
e efeitos redistributivos, o SUS deve ser um dos motores da retomada de um projeto
de desenvolvimento com crescimento sustentável e inclusão social, demandando
estabilidade no financiamento e investimentos compatíveis com sua universalidade.
28
REFERÊNCIAS CONSULTADAS
29
MORETTI, B. et al. Austeridade fiscal impacta o SUS e esvazia o caráter público do
orçamento e das receitas do pré-sal. Disponível em:
https://fpabramo.org.br/focusbrasil/wp-
content/uploads/sites/11/2022/03/Focus_18Mar2022.pdf. Acesso em: 20 mar. 2022.
NASCIMENTO, N. O imposto sobre Grandes Fortunas no Brasil: propostas e
simulações. Revista de Economia Contemporânea, v. 25, n. 3, p. 1-25, 2021. Disponível
em:
https://www.scielo.br/j/rec/a/Wz4BWKPKTY3sBsFzXwvNGPC/?format=pdf&lang=pt.
Acesso em: 28 fev. 2022.
OCKÉ-REIS, C.O. Avaliação do Gasto Tributário em Saúde: o caso das despesas
médicas do Imposto de Renda da Pessoa Física (IRPF). Texto para discussão n. 2712.
Brasília: Rio de Janeiro: Ipea, 2021. Disponível em:
https://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/TDs/td_2712.pdf. Acesso em: 28
fev. 2022.
OCKÉ-REIS, C. O. Os problemas de gestão do SUS decorrem também da crise crônica
de financiamento. Trab. Educ. Saúde, vol. 6, nº 3, 2008. p. 613-622.
ORSZAG, P. R.; RUBIN, R. E.; STIGLITZ, J. E. Fiscal resiliency in a deeply uncertain
world: the role of semiautonomous discretion. Policy Brief No. 21-2. Peterson Institute
for International Economics. Jan. 2021. Disponível em:
https://www.piie.com/publications/policy-briefs/fiscal-resiliency-deeply-uncertain-world-
role-semiautonomous-discretion. Acesso em: 5 fev. 2022.
ROSSI, P.; DWECK, E. Impactos do novo regime fiscal na saúde e educação. Cad.
Saúde Pública, vol. 32, n.32, p. e00194316, 2016.
STUCKLER, D.; BASU, S. The body economic: why austerity kills. UK: Penguin; 2013.
30
ANEXO
70
65
45
40
abr/12
abr/17
jul/13
jul/18
nov/11
dez/13
ago/15
nov/16
dez/18
ago/20
mai/14
mar/15
mai/19
mar/20
jan/11
jun/11
jan/16
jun/16
out/14
out/19
set/12
fev/13
set/17
Elaboração dos autores Fonte: Ministério da Saúde - relatório público: E-Gestor AB fev/18
Notas:
1) A partir da competência de 2021 o Ministério da Saúde alterou a metodologia de cálculo da Cobertura de Saúde da
Família e deixou de disponibilizar os dados segundo metodologia anteriormente utilizada. A nova metodologia, vigente
para o período de 2020 a 2023 - período do atual Plano Nacional de Saúde, baseia-se na população cadastrada e
considera o volume do cadastro vinculado às Equipes de Saúde da Família e Equipes de Atenção Primária (Criadas pela
Portaria nº 2.539/2019). A metodologia anterior considerava a quantidade de Equipes de Saúde da Família calculadas
pelo somatório do número de Equipes de Saúde da Família, número de equipes de Atenção Básica tradicional
parametrizadas para adesão ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ) e número de equipes de
Atenção Básica tradicional equivalentes a equipes da Estratégia Saúde da Família, conforme carga horária ambulatorial
de médicos e enfermeiros na Atenção Básica. O parâmetro de cobertura das equipes anteriormente utilizado era de 3.450
pessoas por equipe.
31
APÊNDICE
(Simulações)
32
Orçamento federal ASPS per capita (a preços de 2021*)
Ano Cenário 1 - 2,25% Cenário 2 - 3,4% Cenário 3 - 4,68%
2022 646 646 646
2023 772 781 790
2024 813 831 852
2025 846 875 908
2026 878 918 964
2027 910 963 1.024
2028 944 1.009 1.086
2029 977 1.057 1.152
2030 1.011 1.106 1.220
2031 1.045 1.156 1.291
2032 1.080 1.207 1.365
Elaboração dos autores. Fonte: Siop, IBGE, STN, IFI, BCB. Para 2022, LOA atual. Entre 2023 e 2032, simulações
considerando base de partida dada pela média do orçamento entre 2020 e 2022, acrescida da estimativa da taxa de
crescimento da população idosa e da expectativa de IPCA, ambos do ano anterior, e de três cenários para o fator de
correção de iniquidades.
33