1 Financiamento Do Enfrentamento Da Covid No Brasil
1 Financiamento Do Enfrentamento Da Covid No Brasil
1 Financiamento Do Enfrentamento Da Covid No Brasil
O aprimoramento das regras de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) em estados e municípios é um dos
grandes desafios da saúde pública no Brasil. O objetivo deste artigo é contribuir para este amplo debate, analisando
a resposta governamental ao desafio de combate à COVID-19, sob o prisma do financiamento público dos serviços
de saúde dos governos subnacionais brasileiros. Uma abordagem quali-quantitativa é adotada, mesclando-se
análise documental e análise de regressão. Resultados mostram que não houve mudança substantiva nos critérios
de repasse, pouco sensíveis a fatores epidemiológicos. Ajustes nas normas de aplicação foram realizados para dar
maior agilidade aos gastos. Tamanho populacional, produção de riquezas locais e número de leitos de internação
parecem ser os principais fatores que definem a distribuição dos recursos. O desenho de financiamento do combate
à COVID-19, assim como o volume de recursos parecem ser insuficientes frente à dimensão da crise.
Palavras-Chave: COVID-19; saúde; administração pública; finanças públicas; federalismo.
Los desafíos de la financiación del enfrentamiento a la COVID-19 en el SUS dentro del pacto federativo
La mejora de las normas de financiación del Sistema Único de Salud (SUS) en los estados y municipios es uno
de los principales desafíos de salud pública en Brasil. El propósito de este artículo es contribuir a este amplio
debate, analizando la respuesta del gobierno al desafío de combatir COVID-19, bajo el prisma de la financiación
pública para los servicios de salud de los gobiernos subnacionales brasileños. Se adopta un enfoque cualitativo
cuantitativo, que combina el análisis documental y el análisis de regresión. Los resultados muestran que no hubo
cambios sustanciales en los criterios de transferencia, poco sensibles a los factores epidemiológicos. Se hicieron
ajustes a las reglas de aplicación para acelerar el gasto. El tamaño de la población, la producción de riqueza local
y el número de camas de hospital parecen ser los principales factores que definen la distribución de los recursos.
El diseño de financiamiento para combatir COVID-19, así como el volumen de recursos, parece ser insuficiente
en vista de la magnitud de la crisis.
Palabras clave: COVID-19; salud; administración pública; finanzas públicas; federalismo.
The challenges of funding the Brazilian health system in fighting the COVID-19 pandemic in the context
of the federative pact
The improvement of rules to fund the Brazilian health system (SUS) in states and municipalities is one of the
major public health challenges in Brazil. The purpose of this article is to contribute to this broad debate, analyzing
the government's response to the challenge of combating COVID-19, from the perspective of public financing
of health services of Brazilian subnational governments. A qualitative and quantitative approach is adopted,
combining documentary analysis and regression analysis. The results show that there was no substantive change
in the criteria for transfers, which are not sensitive to epidemiological factors. Adjustments to the application rules
were made to speed up spending. Population size, production of local wealth, and the number of hospital beds are
the main factors that define the distribution of resources. The funding design for combating COVID-19, as well
as the volume of resources, are insufficient in view of the scale of the crisis.
Keywords: COVID-19; health; public administration; public finance; federalism.
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
1. INTRODUÇÃO
O combate aos efeitos da COVID-19 tornou-se uma urgência global (Wang, Horby, Hayden, & Gao,
2020). Desde o início do surto na China, diversos países foram acometidos, com enorme impacto
na economia e, sobretudo, em seus sistemas de saúde. Estas primeiras experiências têm sido de vital
importância para os países acometidos em seguida; entre eles, o Brasil.
Legido-Quigley et al. (2020) enumeram os aprendizados com o caso da Espanha. Em primeiro
lugar, recursos financeiros adicionais são necessários para apoiar governos subnacionais. Em segundo
lugar, o subfinanciamento em saúde prejudica sua capacidade tanto nos aspectos humanos como
materiais. Boa coordenação federativa é fundamental para o enfrentamento eficaz, o que também foi
observado no caso da Itália (Anderson, Heesterbeek, Klinkenberg, & Hollingsworth 2020).
Em virtude da doença, são necessários ajustes imediatos do sistema de saúde tendo em vista o
incremento da oferta de determinados serviços (Grasselli, Pesenti, & Cecconi, 2020). Em influente
estudo do Imperial College, Walker et al. (2020) indicam um cenário de colapso dos sistemas de
saúde em virtude do pico de demanda, levando ao extremo o número de mortes. No Brasil, Araújo,
e Morais (2020), com dados do Ceará, já apresentam sinais nesta direção. Para Walker et al. (2020),
medidas de mitigação, tais como distanciamento social, são extremamente necessárias, gerando
melhores condições para o sistema de saúde.
Diante disso, uma resposta imediata é o aumento dos gastos em saúde (Legido-Quigley
et al., 2020). No entanto, neste aspecto, o cenário brasileiro não é favorável. Vieira e Santos (2018),
analisando dados da execução do Ministério da Saúde (MS) entre 2002 a 2015, constatam que os
limites autorizados de pagamento foram insuficientes para fazer frente aos gastos em cada exercício,
ilustrando a insuficiência de recursos. Marques (2017) mostra que o subfinanciamento do SUS no
Brasil é estrutural, não havendo forte apoio político para a destinação de maiores recursos ao sistema.
Com dados mais recentes, Pereira e Faleiros (2019) mostram que renúncias fiscais nos últimos anos,
além da própria crise econômica, vêm reduzindo os montantes disponíveis para o SUS.
Assim, a despeito da forte restrição de receitas no nível federal, repasses são justamente a principal
fonte de recursos para a execução dos serviços de saúde no SUS (Leite, Lima, & Vasconcelos, 2012;
Santos, 2018; Lima & Andrade, 2009). No entanto, as regras utilizadas têm intensificado a desigualdade
no sistema, além de não guardar necessariamente conexão com fatores epidemiológicos ou sociais.
Para Lima (2007), por exemplo, falta planejamento das regras que definem a distribuição dos recursos
para o financiamento do SUS. Neste aspecto, a pandemia impõe uma série de desafios ao sistema em
virtude das características da doença.
Propõe-se, neste trabalho, investigar a compatibilidade das regras de financiamento adotadas com
as idiossincrasias da COVID-19. Trata-se de uma contribuição importante para os estudos do tema,
considerando-se a possiblidade de uma nova pandemia, ou surtos epidêmicos em diversas regiões do
país, sendo fundamental o aperfeiçoamento das regras de financiamento do SUS na formulação de
políticas públicas de saúde. Por conseguinte, o objetivo deste artigo é analisar a resposta governamental
da União ao desafio de combate à COVID-19, mediante o financiamento público dos serviços de
saúde dos governos subnacionais brasileiros, que administram as principais estruturas de resposta
à enfermidade.
Este trabalho é composto por sete seções. Segue-se a esta introdução, uma breve revisão da
literatura sobre financiamento do SUS, culminando na hipótese de pesquisa. Na seção seguinte,
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
Sul, indicam que os gasto com saúde parecem estar mais vinculados às políticas federais de indução
do que aos fatores associados com a demanda em saúde, como o perfil demográfico e epidemiológico.
Resultados similares para municípios baianos são encontrados por Teles, Coelho, e Ferreira (2016).
Harzheim et al. (2020), por sua vez, sugerem um sistema de distribuição de repasses baseado em
indicadores de vulnerabilidade socioeconômica, de aspectos demográficos, além do pagamento por
desempenho por meio de indicadores, endossando as críticas aos critérios atuais.
O problema da fragilidade do financiamento dos serviços prestados pelo SUS é recorrente. No
caso de uma pandemia causada por uma doença nova, ainda carente de grandes estudos, o desafio é
ainda maior. Segundo Weiss e Murdoch (2020), cerca de 19% das pessoas com COVID-19 necessitam
de hospitalização, enquanto a taxa de mortalidade de casos de infecção é de aproximadamente 2,2%
(Chan et al., 2020). Comunidades densas correm um risco próprio, uma vez que o vírus pode ser
transmitido por meio de aerossóis, fica comprometida uma das ferramentas mais importantes para
combater a pandemia, o distanciamento social. Para mitigar as consequências da pandemia, são
necessários ajustes imediatos no sistema de saúde que aumentem a oferta de serviço de modo a
atender à demanda excepcional da infecção pelo vírus (Anderson et al., 2020; Grasselli et al., 2020).
Em um estudo influente no Imperial College, Walker et al. (2020) indicam um cenário de colapso
dos sistemas de saúde devido ao pico de demanda, levando ao extremo o número de mortes.
Por conseguinte, conforme o panorama de iniquidade da repartição de recursos do SUS e as
características da COVID-19, chega-se à hipótese desta pesquisa.
Hipótese: o modelo de financiamento do SUS dentro do pacto federativo brasileiro foi modificado
em razão das necessidades de enfrentamento da COVID-19.
Em outras palavras, busca-se inferir se o volume de recursos e as regras empregadas no custeio das
políticas de combate à COVID-19 foram influenciados diretamente pelas características da pandemia,
dentro da lógica de financiamento do SUS no pacto federativo brasileiro.
Como destacado nesta breve revisão de literatura, critérios de alocação de recursos para
transferências com base em número de habitantes ou de usuários dos serviços de saúde prestados são
frequentes no SUS. Não obstante, as características da COVID-19, assim como o contágio heterogêneo
em um país de tamanho continental como o Brasil impõem uma série de desafios de ordem prática.
Na Espanha, por exemplo, o sistema nacional de saúde é caracterizado por forte descentralização,
com grande atuação das comunidades autônomas (Pereira et al., 2019). Entretanto, o enfrentamento
da pandemia impôs uma centralização do sistema de saúde sem precedentes no país, modificando,
ao menos temporariamente e de modo profundo, a sua dinâmica de funcionamento (Legido-Quigley
et al., 2020).
3. MÉTODOS
Para responder a questão levantada por esta pesquisa, sobre a compatibilidade entre as regras de
financiamento adotadas pelo SUS e as idiossincrasias da COVID-19, emprega-se uma estratégia de
métodos mistos (McNabb, 2002). Em uma primeira etapa, é realizada uma ampla análise documental
sobre a legislação que define as regras de financiamento do combate à COVID-19. O Esquema 1
detalha o processo.
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3. MÉTODOS
Para responder a questão levantada por esta pesquisa, sobre a compatibilidade entre as regras de
financiamento adotadas pelo SUS e as idiossincrasias da COVID-19, emprega-se uma estratégia de
métodos mistos (McNabb, 2002). Em uma primeira etapa, é realizada uma ampla análise
RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
documental sobre a legislação que define as regras de financiamento do combate à COVID-19. O
Esquema 1 detalha o processo.
ESQUEMA 1 FASES DA ETAPA QUALITATIVA
Esquema 1
Fases da etapa qualitativa
Equação 1
yi = α0 + α1Xi + α2Zi + α3Ci + u0
A variável dependente indica o total de repasses recebidos pelo município i. Os dados foram
obtidos do portal da transparência do Fundo Nacional da Saúde (FNS) (https://painelms.saude.
gov.br/extensions/TEMP_COVID19/TEMP_COVID19.html). Por sua vez, é um vetor de variáveis
que descreve o potencial de expansão da doença. Assim, seguindo Feng et al. (2020) e Wang et al.
(2020), usou-se a densidade populacional do município, conforme o papel do adensamento no grau
de contágio, assim como a distância até a respectiva capital estadual e até Brasília, como proxy para
captar o impacto em virtude de o município estar próximo aos principais pontos de entrada do estado
afetado pela COVID-19 – dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Supondo
que as regras de financiamento sejam consistentes com as características da doença, busca-se inferir
se ambos os coeficientes são positivos e estatisticamente significantes.
Já reflete um conjunto de variáveis explicativas que buscam avaliar o potencial de expansão do
SUS local para suprir a demanda excessiva decorrente da enfermidade. Com este propósito, utilizam-se
o gasto por saúde per capita, o número de leitos de internação e de tratamento intensivo.
Também são incluídas variáveis de controle () que descrevem as condições socioeconômicas dos
municípios, como a produção de riquezas no município (PIB), o número de habitantes, se se trata
de capital estadual e, por fim, o grau de mortalidade infantil (Araújo, Gonçalves, & Machado, 2017;
Kilsztajn, Rossbach, Câmara, & Carmo, 2003). Todos os dados foram obtidos do Banco de Dados
do Tesouro Nacional (FINBRA), FNS/MS, do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES) e do IBGE. Destaca-se a confiabilidade dos dados coletados no Fundo Nacional de Saúde, que
registram os repasses fundo a fundo e permitem o acompanhamento dos saldos bancários das
respectivas contas vinculadas.
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
4. RESULTADOS
Esta divisão estabelece que os recursos que compõem cada bloco de financiamento devem ser
aplicados estritamente nos itens de despesa pertencentes ao próprio bloco e de acordo com a portaria
que originou o repasse. Assim, os entes subnacionais devem organizar-se e atender, para recepção
dos incentivos federais, as normas de aplicação definidas pelo ente transferidor, tendo como uma de
suas vedações a não autorização de quaisquer remanejamentos de valores entre os blocos; as sobras
de valores devem ser mantidas em aplicação financeira de resgate automático até a sua data de utilização.
A ausência de discricionariedade trouxe dificuldades para a gestão dos recursos no enfrentamento
da COVID-19, que foram mitigadas apenas com a edição da Portaria n. 828 (2020), em 17 de abril de
2020. Na fase inicial do combate à pandemia, era expressamente vedado o uso de recursos recebidos
no bloco de custeio para adequação da estrutura já existente, devendo qualquer modificação necessária
ser paga com montantes do bloco de investimento.
A repercussão dos efeitos da ausência de discricionariedade é um fator relevante. De acordo
com dados do FNS, foram disponibilizados a estados, Distrito Federal e municípios um total de
R$ 9,570 bilhões para as ações de enfrentamento da COVID-19. Como a integralidade destes valores
foi alocada no então bloco de custeio e posteriormente nomeado como Bloco de Manutenção, as
possibilidades de gasto com as adaptações do aparelho de saúde ficaram reduzidas.
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
•Medida Provisória nº 924, •Medida Provisória nº 940, de •Medida Provisória nº 967, •Medida Provisória nº 976,
de 13 de março de 2020 2 de abril de 2020 - de 19 de maio de 2020 - de 4 de junho de 2020 -
- 4.838.795.979,00 9.444.373.172,00 5.566.379.351,00 4.489.224.000,00
•Medida Provisória nº 941, de •Medida Provisória nº 969,
2 de abril de 2020 -
2.048.736.866,00 de 20 de maio de 2020 -
•Medida Provisória nº 947, de 10.000.000.000,00
8 de abril de 2020 -
2.600.000.000,00
%Desp.
% Desp. atualizada/
Modalidades de Aplicação Dotação Atual % Dt. AT Desp. Paga Paga paga
Transferências a Estados e ao
Distrito Federal - Fundo a Fundo 9.970.237.045,00 25,59 3.886.107.282,34 34,49 38,98
Transferências a Municípios -
Fundo a Fundo 16.800.581.107,00 43,11 5.640.948.966,55 50,07 33,58
Transferências a Instituições
Privadas sem Fins Lucrativos 12.000.000,00 0,03 5.000.000,00 0,04 41,67
Em reais.
Fonte: Elaborada pelos autores com base em SIOP/ME.
Consoante dados do SIOP/ME, do total previsto, aproximadamente 29% seriam aplicados pelo
próprio MS, devendo a maior parte ser repassada aos governos subnacionais para o combate à
enfermidade. No entanto, tomando como medida os valores efetivamente pagos até a data de obtenção
dos dados, apenas 38,9% do montante destinado aos estados foram transferidos, porcentagem que cai
para 33,5% em relação aos municípios. No nível federal, a execução foi de apenas 11,24%. Os valores
são praticamente idênticos se calculados com base nos montantes liquidados.
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
O modelo de enfrentamento da COVID-19 segue a mesma lógica e por isso tem os governos
subnacionais como agentes fundamentais para sua operacionalização. Isto está claro na própria
alocação de recursos, visto que 68,95% dos valores foram repassados a estados e municípios,
correspondendo a 84,5% do total executado. Não obstante, a realidade de governos subnacionais é
muito distinta, sendo fundamental a análise das regras de alocação adotadas, definidas por meio de
portarias pelo MS.
Até meados de junho, para atender às medidas provisórias publicadas, diversas normas foram
editadas pelo MS, que definiu regras para apoio ao financiamento das ações de enfrentamento da
COVID-19 e criou o Programa de Trabalho 10.122.5018.21C0.6500 – Enfrentamento da Emergência
de Saúde Pública de Importância Internacional Decorrente do Coronavírus. Até o momento
destacam-se sete portarias, detalhadas na Tabela 2, pelas quais são transferidos recursos para ações
de enfrentamento à pandemia, autorizados por meio de medidas provisórias ou lei específica. Os
recursos foram enviados dentro do Bloco de Manutenção, identificados por um grupo específico
para acompanhamento destes repasses: COVID-19.
A portaria n. 395 (2020) repassou um total de 424,15 milhões de reais provenientes do MS aos
Fundos Estaduais de Saúde (FES). Os valores foram distribuídos tendo como base o número de
habitantes de cada estado e, como regra, R$ 2,00 per capita. O FNS realizou o repasse total aos FES,
determinando que a distribuição do recurso no âmbito intraestadual deveria ser pactuada por meio
das Comissões Intergestores Bipartite (CIB), considerando o respectivo Plano de Contingência. Não
obstante, somente os estados de Pernambuco, Paraná, Rio de Janeiro e Santa Catarina repassaram
parte ou o valor total da verba do ministério aos municípios. Assim, a maior parte desses recursos
permaneceu nos cofres estaduais.
Em 23 de março de 2020, o MS publicou a Portaria n. 480, destinando R$ 600 milhões aos estados
e municípios. Ao contrário, contudo, do documento anterior, o MS definiu um novo método de
distribuição. Novamente a pactuação deveria ser por meio da CIB, observando-se, porém, sempre
um mínimo de R$ 2,00 per capita, de acordo com as estimativas de população do IBGE de 2018 para
repasse aos municípios. Uma importante inovação foi garantir o repasse de recursos para prefeituras.
Assim, a portaria definiu que os estados que já repassaram recursos oriundos da Portaria
n. 395 (2020) aos municípios poderiam recebê-los desde que pactuados em CIB. Por sua vez, os
governos estaduais que não tinham ainda transferido valores aos municípios deveriam desta vez,
obrigatoriamente, fazê-lo, tendo sua respectiva alocação pactuada em CIB, além de priorizar as
redes assistenciais com maior potencial para enfrentamento da COVID-19. Foi estabelecido, ainda,
um valor entre R$ 2,00 a R$ 5,00 per capita para distribuição aos municípios. O MS determinou um
prazo de 24 horas para formalização da distribuição interestadual dos recursos, que seriam então
utilizados pelo FNS para o repasse. Neste segundo repasse, 68,29% do auxílio provindo do MS foram
destinados aos municípios.
Já na terceira portaria publicada, n. 774 (2020), a metodologia de distribuição foi alterada. Por meio
desta norma foram destinados 3.944.360.945,06 bilhões de reais às demais esferas de governo, utilizando
como critério o repasse de uma parcela extra do Piso de Atenção Básica (PAB) para um conjunto de
municípios, e para outro grupo de municípios a parcela referente a 1/12 (um doze avos) do Limite
Financeiro anual do Grupo de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, dependendo da
sua gestão local, desconsiderando, desta forma, as desigualdades regionais e vazios assistenciais existentes.
Do total da verba transferida, 66,9% da quantia foram destinados aos munícipios.
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QUADRO 1 DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS HABILITADOS EM UTI PARA COVID-19 ATÉ 12 DE JUNHO DE 2020
ESTADUAL MUNICIPAL
Total Geral
UF UTI UTI UTI UTI VALOR habilitado
de Leitos
ADULTO PEDIÁTRICA ADULTO PEDIÁTRICA
AC 30 30 4.320.000,00
AL 61 93 154 22.176.000,00
AM 186 8 194 27.936.000,00
AP 32 32 4.608.000,00
BA 111 147 17 275 39.600.000,00
CE 185 6 186 15 392 56.448.000,00
DF 175 10 185 26.640.000,00
ES 88 77 165 23.760.000,00
GO 20 139 159 22.896.000,00
MA 149 89 238 34.272.000,00
MG 38 365 403 58.032.000,00
MS 15 152 167 24.048.000,00
MT 114 10 124 25 273 39.312.000,00
PA 270 14 52 336 48.384.000,00
PB 84 80 6 170 24.480.000,00
PE 535 15 84 10 644 92.736.000,00
PI 10 241 10 261 37.584.000,00
PR 141 297 35 473 68.112.000,00
RJ 50 585 16 651 93.744.000,00
RN 102 10 44 156 22.464.000,00
RO 53 7 16 76 10.944.000,00
RS 215 404 5 624 89.856.000,00
SC 162 190 20 372 53.568.000,00
SE 40 14 54 7.776.000,00
SP 718 1.342 4 2064 297.216.000,00
TO 36 6 42 6.048.000,00
Total Geral 3.620 86 4.721 163 8590 1.236.960.000,00
R$ em milhões
R$ em milhões.
Fonte: Elaborada pelos autores com base em Imprensa Nacional.
Fonte: Elaborada pelos autores com base em Imprensa Nacional.
Em maio de 2020 foi sancionada a Lei 13.995/20, destinando, por meio dos fundos estaduais
eREVISTA
municipais, R$ 2 bilhões como
DE ADMINISTRAÇÃO auxílioRio
PÚBLICA |
financeiro às 54(4):595-613,
de Janeiro Santas Casas jul.
e aos
- ago.hospitais
2020 filantrópicos,
sem fins lucrativos, com o objetivo de ajudá-los a atuar de forma coordenada no combate à COVID-
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19. A distribuição dos recursos foi realizada em duas parcelas, por meio das portarias 1393 e 1448,
publicadas em 21 e 29 de maio de 2020, respectivamente, e teve como base o quantitativo de leitos
RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
Em maio de 2020 foi sancionada a Lei 13.995/20, destinando, por meio dos fundos estaduais e
municipais, R$ 2 bilhões como auxílio financeiro às Santas Casas e aos hospitais filantrópicos, sem
fins lucrativos, com o objetivo de ajudá-los a atuar de forma coordenada no combate à COVID-19.
A distribuição dos recursos foi realizada em duas parcelas, por meio das portarias 1393 e 1448,
publicadas em 21 e 29 de maio de 2020, respectivamente, e teve como base o quantitativo de leitos
do SUS do CNES até a data de 12 de maio de 2020, das Santas Casas e dos hospitais filantrópicos
constantes nos Planos de Contingências dos estados e Distrito Federal, e dos situados nos municípios
que possuem presídios, atribuindo proporcionalmente ao número de leitos de cada estabelecimento
o valor da parcela definido.
Os demais repasses, até o momento, foram destinados às propostas aprovadas por emendas
parlamentares, tendo como
presídios, critério
atribuindo a destinação
proporcionalmente do parlamentar
ao número e as
de leitos de cada propostas odevalor
estabelecimento financiamento
da parcela
apresentadas pordefinido.
estados e municípios no Sistema de Gerenciamento de Objetos e Propostas do FNS.
Os demais repasses, até o momento, foram destinados às propostas aprovadas por emendas
parlamentares, tendo como critério a destinação do parlamentar e as propostas de financiamento
R$ emR$ em milhões
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Fonte: Elaborada
Fonte: Elaborada pelospelos autores
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base emFNS
FNS (2020).
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
Para inferir o impacto deste desenho institucional, regrediu-se o total de transferência recebida
por cada município atualizando-o até 12 de junho de 2020, cujos dados estão disponíveis no
FNS/MS, em um conjunto de fatores socioeconômicos e geográficos, por meio do método dos
mínimos quadrados ordinários com estimadores robustos (Greene, 2002). Para isto, empregou-se a
especificação definida na Equação 1.
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
A Tabela 3 mostra as principais estatísticas das variáveis utilizadas. Todos os dados foram obtidos
do Banco de Dados do Tesouro Nacional, o FINBRA, do FNS, do CNES, do IBGE. A cidade de São
Paulo foi o município que recebeu o maior repasse, equivalente a R$ 278.761.608,69, seguida de Belo
Horizonte, com R$ 168.920.165,01, e Fortaleza, com R$ 111.806.582,03. Por sua vez, Quixaba-PE, que
recebeu apenas R$ 1.041,43, Bora-SP, com R$ 2.415,73, e Engenho Velho-RS, com R$ 2.614,18, são as três
cidades com menos recursos recebidos para combate à COVID-19. Aproximadamente 1443 municípios
receberam no máximo R$50.000,00. O gasto per capita mais alto em saúde no Brasil é registrado no
município gaúcho de Santa Maria, com R$ 5.561,87 per capita, e o menor em Alvinópolis, com menos
de R$ 1,00 por habitante. As demais variáveis seguem o padrão de grande heterogeneidade no Brasil.
TABELA 4 RESULTADOS
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RAP | Os desafios do financiamento do enfrentamento à COVID-19 no SUS dentro do pacto federativo
A Tabela 4 apresenta os resultados. O primeiro modelo mostra que os municípios com menores
gastos per capita em saúde foram contemplados com repasses maiores. No último modelo, com todos
os controles, para cada 1% de queda no gasto per capita em saúde, o município recebeu 0,071% a
mais de repasses. Todavia os valores absolutos médios repassados foram relativamente pequenos.
No entanto, quando se leva em conta o número de leitos e de unidades de tratamento intensivo,
infere-se forte correlação positiva. De fato, a habilitação de leitos foi uma importante forma de
repartição de recursos e isso é claramente captado no segundo modelo. Este resultado permanece
quando são adicionados todos os controles. Ou seja, dentro da estrutura preexistente, concentraram-se
os repasses justamente nos locais em que há hospitais com leitos, especialmente, de UTI. Desse modo,
vale lembrar que a portaria n. 568 (2020) teve como critério de repasse a abertura das habilitações de
leitos de Unidade de Terapia Intensiva Adulto e Pediátrica.
Municípios com maior densidade demográfica, ou mais próximos de Brasília e das respectivas
capitais estaduais, não foram contemplados com mais recursos. Apesar do terceiro modelo indicar
este resultado, ao se introduzirem mais controles rejeita-se a significância estatística. Por conseguinte,
variáveis epidemiológicas com base nas características da doença, que potencialmente visassem
conter a expansão da doença, por meio de prevenção, foram preteridas por indicadores relacionados
ao aumento da capacidade de tratamento da COVID-19 (Anderson et al., 2020; Feng et al., 2020;
Grasselli et al., 2020; Wang et al., 2020).
Por seu turno, municípios com maior população foram beneficiados com maiores transferências.
Em especial, o peso da produção de riquezas municipais mostrou-se relevante, sendo estatisticamente
significante em todos os modelos: municípios mais ricos receberam maiores valores. É importante
destacar que não foi incorporada desigualdade no modelo, de sorte que cidades mais ricas podem
ser desiguais, possuindo uma parcela grande de população vulnerável. Nesta direção, aponta a
mortalidade infantil, visto que localidades com maiores índices receberam importâncias maiores.
Com efeito, para cada 1% de crescimento da taxa de mortalidade infantil, o município recebeu
2,51% a mais.
Em suma, os resultados da análise indicam que o modelo de financiamento do SUS não foi
modificado em virtude das necessidades de enfrentamento da COVID-19, predominando a lógica
de desigualdade preexistente e o viés político (Baptista et al., 2012; Battesini, Andrade, & Seta, 2017;
Piola et al., 2016; Santos 2018).
5. CONCLUSÃO
O enfrentamento da COVID-19 é o maior desafio do sistema de saúde brasileiro em décadas. No
entanto, em dissonância com as experiências da Itália e da Espanha, manteve-se a situação de
subfinanciamento dos serviços de saúde pública. O total de gastos em saúde pública no Brasil cresceu
relativamente pouco em termos reais, além de o repasse per capita para a maior parte dos municípios
brasileiros ser relativamente pequeno.
Considerando as portarias já publicadas, a habilitação de leitos de UTI e o incentivo destinado
à ampliação de horário para atendimento nas USFs, evidenciou-se a priorização dos recursos para
Atenção Básica e Especializada. Já as demais portarias de apoio financeiro foram destinadas a quaisquer
ações e serviços públicos de saúde para enfrentamento da COVID-19, permitindo maior liberdade
de ação aos entes subnacionais, apesar dos impedimentos da categoria de despesa existente. Assim,
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https://orcid.org/0000-0001-8281-390X
Doutor em Economia pela Universidade de São Paulo (USP); Professor da Escola de Administração de Empresas
de São Paulo da Fundação Getulio Vargas (FGV EAESP). E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0002-7831-0258
Doutoranda em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP).
E-mail: [email protected]
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