E4nursing Relatorio Ep10904 28930
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RELATÓRIO
Estudante(s)
Daniela Andrade (10419, A22)
Tomás Paulo Noronha Monteiro de Jesus (10470, A22)
Ana Rita Moreira Dinis Capitão (10750, A22)
André Filipe Gonçalves Carvalho (10755, A22)
Gonçalo Mendes de Oliveira (10778, A22)
Sergio Ferreira (10904, A22)
Orientador(a)
LUISA MARIA DA COSTA ANDRADE
MANUELA JOSEFA DA ROCHA TEIXEIRA
Porto, 2023
Introdução à Prática Clínica I
ÍNDICE
1. CASO 1 .................................................................................................................................... 5
1.1. Clientes ......................................................................................................................... 5
1.2. Domínios ....................................................................................................................... 5
1.2.1. Os domínios selecionados; sua relação com o quadro teórico ............................ 5
1.3. Dados ............................................................................................................................ 7
1. CASO 1
O Sr. Miguel, com 70, está aposentado há dois meses. Vai hoje a uma consulta na Unidade de
Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP).
1.1. Clientes
Cliente
1.2. Domínios
Todas as alterações que ocorrem ao nível da visão condicionam a qualidade de vida dos idosos,
o que pode ameaçar a capacidade de viverem independentemente nas suas próprias casas.
Algumas das consequências mais visíveis com estas alterações são o maior número de
ocorrência de quedas, diminuição da capacidade de manipular adequadamente a medicação,
Desenvolvimento do adulto: Selecionamos este domínio, uma vez que, o idoso encontra-se
reformado, e em consequência disso, ocorrem diversas mudanças na sua rotina,
maioritariamente ao nível dos horários e rotinas, emergindo frequentemente um sentimento de
inutilidade e vazio. Além disso, ocorre a extinção das funções e práticas laborais, o que resulta
no aumento do tempo livre e, frequentemente, numa súbita rutura das relações sociais com
pessoas com quem o indivíduo conviveu por diversos anos (Pires, 2020).
Deste modo, a passagem para esta nova realidade é complicada, logo é importante que ocorra
um planeamento e acompanhamento prévio.
Segurança: Uma vez que, com envelhecimento surgem uma série de limitações tanto a nível
físico como cognitivo, a probabilidade de ocorrências de quedas, queimaduras e acidentes
rodoviários, p.e., é maior. É crucial adotar uma série de medidas preventivas para garantir a
segurança dos idosos, e assim promover a sua saúde e qualidade de vida. A recuperação destes
eventos pode ser mais lenta e complexa em idosos, podendo comprometer a sua independência
e autonomia.
Sinais Vitais: Relativamente aos sinais vitais é essencial ter em consideração estes valores,
pois são indicadores do estado de saúde e a garantia do funcionamento dos vários sistemas
biológicos, entre os quais destacamos, o sistema cardiovascular e respiratório.
Medidas Antropométricas: No que toca ao índice de massa corporal (IMC) constatou-se que
para idosos com 70 anos o IMC, em específico no sexo masculino, encontra-se nos 26, variando
2,9 por excesso e por defeito (WorldHealthOrganization, 1995). Relativamente ao perímetro
abdominal o ideal para um indivíduo do sexo masculino, seria um perímetro inferior a 94
centímetros (FPC, 2023).
1.3. Dados
Visão
22-02-2023 12:00
Acuidade visual
Bilateral: perda parcial crónica.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Usa óculos? Se sim, em que condições? Cliente: Sim, utilizo para
ver ao perto desde os meus 45 anos. Enfermeiro: Pode-me dizer com que necessidade
vai ao oftalmologista para ajustar a sua graduação? Utente: Costumo ir uma vez por
ano para verificar se esta tudo bem, e em caso de necessidade ajusto a graduação.
Memória
22-02-2023 12:00
Capacidade para adquirir informação: Sem dificuldade.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Foi pedido ao cliente, no início da consulta, que memorizasse 3 palavras (pão-
gato-banana). No final da consulta foi pedido ao cliente que relembrasse essas palavras.
No início da entrevista - Enfermeiro: Com o avançar da idade há uma predisposição para
a diminuição da memória, e por isso vamos fazer o seguinte: Vou lhe dizer 3 palavras
"pão-gato-banana" e no final da consulta vou pedir que me relembre. No final da consulta
- Enfermeiro: Recorde-me as 3 palavras que eu referi no inicio da entrevista, por favor.
Cliente: "Pão-gato-banana "
Capacidade de recuperar informação: Sem dificuldade.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Foi pedido ao cliente, no início da consulta, que memorizasse 3 palavras (pão-
gato-banana). No final da consulta foi pedido ao cliente que relembrasse essas palavras.
No início da entrevista - Enfermeiro: Com o avançar da idade há uma predisposição para
a diminuição da memória, e por isso vamos fazer o seguinte: Vou lhe dizer 3 palavras
"pão-gato-banana" e no final da consulta vou pedir que me relembre. No final da consulta
- Enfermeiro: Recorde-me as 3 palavras que eu referi no inicio da entrevista, por favor.
Cliente: "Pão-gato-banana "
Desenvolvimento do adulto
22-02-2023 12:00
Atualmente desempregado/reformado.
Fonte: Processo Clínico
Estratégia: Processo clínico
Descrição: Foi consultado o processo clínico para validar esta informação.
Sem atividade laboral.
Fonte: Processo Clínico
Estratégia: Processo clínico
Descrição: Foi consultado o processo clínico para validar esta informação.
Rastreio de cancro do sistema reprodutor masculino: 19-04-2022.
Fonte: Processo Clínico
Estratégia: Processo clínico
Descrição: Foi consultado o processo clínico para validar esta informação.
Vacinação: 19-04-2018.
Fonte: Processo Clínico
Estratégia: Processo clínico
Descrição: Foi consultado no boletim de vacinas do cliente para validar esta informação.
(Tétano e difteria)
Conhecimento sobre padrão alimentar saudável: facilitador.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Sabe quais são os hábitos alimentares recomendados? Utente: Sei
que devemos beber pelo menos 1,5l de água por dia, comer pelo menos uma a duas
peças de fruta por dia e frutos secos, comer legumes e leguminosas, evitar carnes de
porco e optar antes por carnes brancas, evitar as comidas fritas e optar por grelhados ou
cozidos e é também muito importante termos uma alimentação variada em peixe e ovos.
Conhecimento sobre padrão de exercício saudável: necessita ser melhorado para progredir
para a mestria; é o momento próprio para intervir.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Sabe quais são as recomendações em termos de exercício físico,
para a sua faixa etária? Cliente: Em específico não sei, mas realizo todos os dias as
minhas caminhadas de manhã e à noite. Para além disso, no verão vou sempre nadar
para a minha piscina e para a praia.
Conhecimento sobre regime de imunização: facilitador.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Relativamente à vacinação, pode-me dizer o que sabe acerca
deste assunto? Cliente: Sei que as vacinas são administradas para provocar uma resposta
imunitária protetora para um certo microrganismo, e que apesar de muitas pessoas não
acreditarem no benefício das vacinas, estas são muito seguras porque salvam vidas. Por
norma, também costumo seguir as recomendações do Programa Nacional de Vacinação
para me manter o mais seguro e informado possível.
Significado atribuído à vacinação: não dificultador.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Relativamente à vacinação, pode-me dizer o que sabe acerca
deste assunto? Cliente: Sei que as vacinas são administradas para provocar uma resposta
imunitária protetora para um certo microrganismo, e que apesar de muitas pessoas não
acreditarem no benefício das vacinas, estas são muito seguras porque salvam vidas. Por
norma, também costumo seguir as recomendações do Programa Nacional de Vacinação
para me manter o mais seguro e informado possível.
IMC) - 26,31, podendo variar por excesso ou por defeito 2,9 (WorldHealthOrganization, 195).
Peso: 75 Kg Altura: 1,70 m
Fonte: Cliente
Estratégia: Exame físico
Descrição: O cliente foi medido e pesado. Posteriormente foi calculado o IMC.
Autogestão do Padrão Alimentar
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Pode-me dizer quais são os seus hábitos alimentares? Utente:
Todos os dias bebo mais de 1l de água. Quase nunca faço fritos, pois prefiro grelhados e
cozidos. Costumo comer uma salada para acompanhar as refeições, no entanto não
costumo comer frutas. Para temperar as minhas refeições utilizo um pouco de sal e
algumas ervas aromáticas. Para além disso, costumo alternar entre uma refeição de
carne e de peixe para tentar tornar a alimentação mais variada. À noite, depois do jantar,
costumo comer uma fatia de um bom enchido, por exemplo presunto ou chouriço.
Sinais Vitais: Pressão arterial- 130/70 mmHg
Fonte: Cliente
Estratégia: Exame físico
Descrição: Foi avaliada a pressão arterial.
Comportamento de procura de saúde
22-02-2023 12:00
Rastreio de cancro do sistema reprodutor masculino: 19-04-2022.
Fonte: Processo Clínico
Estratégia: Processo clínico
Descrição: Foi consultado o processo clínico para validar esta informação.
Vacinação: 19-04-2018.
Fonte: Processo Clínico
Estratégia: Processo clínico
Descrição: Foi consultado no boletim de vacinas do cliente para validar esta informação.
(Tétano e difteria)
Conhecimento sobre padrão alimentar saudável: facilitador.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Sabe quais são os hábitos alimentares recomendados? Utente: Sei
que devemos beber pelo menos 1,5l de água por dia, comer pelo menos uma a duas
peças de fruta por dia e frutos secos, comer legumes e leguminosas, evitar carnes de
porco e optar antes por carnes brancas, evitar as comidas fritas e optar por grelhados ou
cozidos e é também muito importante termos uma alimentação variada em peixe e ovos.
Conhecimento sobre padrão de exercício saudável: necessita ser melhorado para progredir
para a mestria; é o momento próprio para intervir.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Sabe quais são as recomendações em termos de exercício físico,
para a sua faixa etária? Cliente: Em específico não sei, mas realizo todos os dias as
minhas caminhadas de manhã e à noite. Para além disso, no verão vou sempre nadar
para a minha piscina e para a praia.
Conhecimento sobre regime de imunização: facilitador.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Relativamente à vacinação, pode-me dizer o que sabe acerca
deste assunto? Cliente: Sei que as vacinas são administradas para provocar uma resposta
imunitária protetora para um certo microrganismo, e que apesar de muitas pessoas não
acreditarem no benefício das vacinas, estas são muito seguras porque salvam vidas. Por
norma, também costumo seguir as recomendações do Programa Nacional de Vacinação
para me manter o mais seguro e informado possível.
Significado atribuído à vacinação: não dificultador.
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Relativamente à vacinação, pode-me dizer o que sabe acerca
deste assunto? Cliente: Sei que as vacinas são administradas para provocar uma resposta
imunitária protetora para um certo microrganismo, e que apesar de muitas pessoas não
acreditarem no benefício das vacinas, estas são muito seguras porque salvam vidas. Por
norma, também costumo seguir as recomendações do Programa Nacional de Vacinação
para me manter o mais seguro e informado possível.
IMC) - 26,31, podendo variar por excesso ou por defeito 2,9 (WorldHealthOrganization, 195).
Peso: 75 Kg Altura: 1,70 m
Fonte: Cliente
Estratégia: Exame físico
Descrição: O cliente foi medido e pesado. Posteriormente foi calculado o IMC.
Autogestão do Padrão Alimentar
Fonte: Cliente
Estratégia: Entrevista
Descrição: Enfermeiro: Pode-me dizer quais são os seus hábitos alimentares? Utente:
Todos os dias bebo mais de 1l de água. Quase nunca faço fritos, pois prefiro grelhados e
cozidos. Costumo comer uma salada para acompanhar as refeições, no entanto não
costumo comer frutas. Para temperar as minhas refeições utilizo um pouco de sal e
algumas ervas aromáticas. Para além disso, costumo alternar entre uma refeição de
carne e de peixe para tentar tornar a alimentação mais variada. À noite, depois do jantar,
costumo comer uma fatia de um bom enchido, por exemplo presunto ou chouriço.
Sinais Vitais: Pressão arterial- 130/70 mmHg
Fonte: Cliente
Estratégia: Exame físico
Descrição: Foi avaliada a pressão arterial.