Operacionalização Dos Critérios STOPP/START e Sua Aplicação em Idosos Sob Terapia Anticoagulante
Operacionalização Dos Critérios STOPP/START e Sua Aplicação em Idosos Sob Terapia Anticoagulante
Operacionalização Dos Critérios STOPP/START e Sua Aplicação em Idosos Sob Terapia Anticoagulante
Ciências da Saúde
(Steve Jobs)
iii
iv
À minha Mãe e aos meus Irmãos, João Pedro e Miguel
v
vi
Agradecimentos
A realização deste trabalho e deste percurso só foi possível com vários apoios, aos quais quero
expressar a minha gratidão.
Em primeiro lugar, ao Prof. Doutor Gilberto Alves, por aceitar a orientação deste trabalho, por
todo o apoio, disponibilidade e pelo estímulo e confiança transmitidos.
À Dr.ª Sandra Queimado, minha coorientadora, por todo o apoio, amizade, sugestões e energia
transmitida na realização deste trabalho. Por todas as oportunidades que me proporcionou.
Que o seu espírito farmacêutico e de missão me acompanhem sempre.
Ao Dr. Jorge Martinez Marcos, por aceitar a realização desta investigação, pela simpatia e apoio
transmitidos. Ao Serviço de Imunohemoterapia e à Unidade Local de Saúde de Castelo Branco,
pelo acolhimento deste trabalho.
A toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos da ULSCB, pelo apoio e ensinamentos prestados
durante o meu estágio em Farmácia Hospitalar. À Andreia e à Ana pela ligação que criámos.
Aos meus colegas. Aos meus amigos de sempre, porque mesmo quando estamos ausentes,
estamos sempre lá. À Lu, pela força, energia contagiante (e chocolate) que me acompanharam
ao longo do ano. À Marta, porque na sua luta me tem ensinado a focar-me no essencial.
Ao Francisco, por estar sempre ao meu lado. Pelo apoio, dedicação, compreensão e amor
constantes.
À minha família e em especial aos meus Avós, José e Ana, pelos valores, apoio e presença na
minha vida, essenciais para que eu pudesse escolher este caminho. À Tia Ana, pelo carinho e
presença.
Por último, e a quem dedico este trabalho. Aos meus Irmãos, João Pedro e Miguel. Pela vossa
presença constante na minha vida. À minha Mãe, por acreditar em mim, por ser a minha
referência e por todo o apoio incondicional e oportunidades concedidos desde sempre.
vii
viii
Resumo
Este documento encontra-se dividido em três capítulos. Os dois primeiros dizem respeito aos estágios
em Farmácia Hospitalar e Farmácia Comunitária, respetivamente. Neles são descritas as principais
atividades desenvolvidas ao longo dos períodos de estágio, procurando-se enquadrar cada tópico
com os manuais de boas práticas e legislação respetiva.
ix
x
Abstract
This document is divided into three chapters. The first two relate to the internships in Hospital
Pharmacy and Community Pharmacy, respectively. The main activities developed throughout the
internship period are described in these two chapters, trying to fit every topic with the manuals
of good practices and related legislation.
The third chapter concerns to the research experience and is called "Operationalization of
STOPP/START criteria and its application in elderly people on anticoagulant therapy". The
STOPP/START criteria (Screening Tool of Older Person's Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors
to the Right Treatment) constitute a validated tool to optimize pharmacotherapy in elderly patients
(≥65 years). These criteria aim to improve the pharmacological treatment of elderly people by
identifying potentially inappropriate medications (PIM) and potentially prescribing omissions (PPO)
useful in the prevention or treatment of diseases. The first aim of this work was to operationalize
these criteria for Portugal as a way to promote their application in different care levels in the
prescription optimization in geriatrics. The second aim was related to their application, specifically
to identify and quantify the occurrence of PIM and PPO in polymedicated elderly patients under
anticoagulant therapy. A descriptive observational study was used, which consisted on medication
review, diagnostics and biochemical parameters of patients aged over 65 years with four or more
medications, followed on anticoagulation consultations. Statistical analysis involved the application
of the chi-square test and other tests based on it. The final sample included 73 individuals [average
age of 75.78 years (SD=6.45), 53.4% female] with an average of 9.32 prescription drugs (SD=2.86)
and 3.27 diagnoses (SD=2.10) involved in the criteria. The data obtained allowed to identify PIM in
80.8% of patients (STOPP criteria) and MPO in 41.1%(START criteria). Out of the total of 643 analyzed
drugs, by applying the STOPP criteria, it was found that the most frequently implicated
pharmacological groups were benzodiazepines (45.2%) for ≥ 4 weeks, the use of NSAIDs (21.9%) in
combination with an anticoagulant, and the use of first-generation H1-antihistamines (12.3%);
duplicate drug class prescription was also detected in 16.4% of patients involving benzodiazepines,
antihypertensive drugs and proton pump inhibitors. Moreover, according to the START criteria, the
most commonly implicated PPO were inhaled beta-2 or antimuscarinic bronchodilators (12.3%),
vitamin D supplements (11%), and appropriate beta-blockers in systolic heart failure (11%).
The results corroborate those of other national and international studies in this area and reinforce
the need for integration of the pharmacist in multidisciplinary health teams. This way, he could
intervene on periodic review of the medication of elderly patients, contributing to the optimization
of pharmacotherapy, including in patients on anticoagulant therapy.
xi
xii
Índice
CAPÍTULO 1 – FARMÁCIA HOSPITALAR ................................................................... 1
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 1
4 DISTRIBUIÇÃO............................................................................................ 9
7 FARMACOVIGILÂNCIA ................................................................................. 23
xiii
9 FARMACOCINÉTICA CLÍNICA: MONITORIZAÇÃO DE FÁRMACOS NA PRÁTICA CLÍNICA ... 24
15 CONCLUSÃO .......................................................................................... 30
16 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 31
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 35
xiv
6.1 CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E PRODUTOS DE SAÚDE ................... 43
6.2 GESTÃO DE ENCOMENDAS ............................................................................. 44
6.2.1 Elaboração de encomendas ................................................................ 44
6.2.2 Receção de encomendas ................................................................... 45
6.2.3 Processamento de devoluções ............................................................ 45
6.3 ARMAZENAMENTO ..................................................................................... 46
6.4 MARCAÇÃO DE PREÇOS ................................................................................ 46
6.5 PRAZOS DE VALIDADE ................................................................................. 47
xv
12 PREPARAÇÃO DE MEDICAMENTOS ............................................................... 64
15 CONCLUSÃO .......................................................................................... 67
16 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 68
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 73
2 OBJETIVOS .............................................................................................. 81
3 METODOLOGIA ......................................................................................... 82
5 CONCLUSÃO........................................................................................... 104
xvi
ANEXO V..................................................................................................... 115
xvii
xviii
Lista de Figuras
xix
xx
Lista de Tabelas
xxi
xxii
Lista de Acrónimos
xxiii
MNSRM Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MPI Medicação/Medicamentos Potencialmente Inapropriada (os)
MPO Medicação/Medicamentos Potencialmente Omissa (os)
MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
MSRMR Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Restrita
OF Ordem dos Farmacêuticos
OMS Organização Mundial da Saúde
PAPA Programa de Apoio à Prescrição de Antibióticos
PEM Prescrição Eletrónica Médica
PIC Preço Impresso na Cartonagem
PPCIRA Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos
PRM Problemas Relacionados com Medicamentos
PVP Preço de Venda ao Público
RAM Reação Adversa a Medicamento(s)
RCM Resumo das Caraterísticas do Medicamento
SAM Sistema de Apoio ao Médico
SF Serviços Farmacêuticos
SNS Serviço Nacional de Saúde
SPMS Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
START Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment
STOPP Screening Tool of Older Person’s Prescriptions
TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica
TFG Taxa de Filtração Glomerular
UAC Unidade de Administração de Citostáticos
UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
ULSCB Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
VKORC Epóxido Redutase da Vitamina K
xxiv
xxv
Capítulo 1 – Farmácia Hospitalar
1 Introdução
1
2 Caraterização da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco
(ULSCB, EPE)
A Unidade Local de Saúde de Castelo Branco (ULSCB) constitui uma entidade pública
empresarial (EPE), integrada no Serviço Nacional de Saúde (SNS), com foco na prestação de
cuidados de saúde primários, secundários/hospitalares e continuados à população abrangente
e aos cidadãos em geral. Os estabelecimentos de saúde que integram a ULSCB são o Hospital
Amato Lusitano e os Centros de Saúde de Castelo Branco, Idanha-a-Nova, Oleiros, Penamacor,
Proença-a-Nova, Sertã, Vila de Rei e de Vila Velha de Rodão [4]. De acordo com o último
Recenseamento Geral da População, de 2011, residem na área de influência da ULSCB cerca de
108.395 habitantes, apresentando esta população um elevado índice de envelhecimento [5].
O Hospital Amato Lusitano (HAL) é constituído pelas diversas áreas de produção: Internamento,
Consulta Externa, Urgência, Unidades Especializadas, Hospital de Dia, Bloco Operatório e
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP), dispondo ainda de uma urgência médico-
cirúrgica. Prestam-se também cuidados de saúde em unidades especializadas de diagnóstico e
terapêutica, como é o caso da Litotrícia, Hemodiálise e Técnicas de Gastroenterologia [4,5].A
lotação do HAL é de cerca de 250 camas, sendo as valências que dispõem de mais camas, por
ordem decrescente: Cirurgia Geral, Medicina Interna, Pediatria e Ortopedia [5].
Os Serviços Farmacêuticos (SF) da ULSCB estão localizados no piso 2 do HAL, com facilidade de
acesso tanto a nível interno como externo, e encontram-se divididos nas seguintes áreas: zona
de receção e conferência de encomendas, zona de armazém (subdividida e com separação física
para injetáveis de grande volume, soluções de diálise, material de penso, medicamentos e
câmaras frigoríficas), zona de produção de estéreis, zona de preparação de citostáticos,
armazém de desinfetantes e antisséticos, sala de produção de não estéreis, sala de
reembalagem, sala central de distribuição, gabinete da Responsável dos Serviços
Farmacêuticos, sala de Ensaios Clínicos, Biblioteca, sala de Farmacêuticos, Ambulatório e ainda
as zonas de instalações sanitárias e copa.
Os SF funcionam das 8h30 às 17h30 nos dias úteis e das 9h às 13h aos sábados. O regime de
prevenção, assegurado por um Farmacêutico, funciona fora do horário de funcionamento, até
às 24h e ao fim de semana, existindo ainda o regime de chamada fora desse período. As
ocorrências no horário de prevenção são registadas num livro próprio para o efeito.
2
De acordo com o Regulamento Interno da ULSCB [4]são competências dos SF:
Gerir a Farmácia, assegurando a gestão e conservação das existências de medicamentos
e produtos farmacêuticos;
Garantir a qualidade e segurança do circuito do medicamento, prevenindo erros de
prescrição, administração e registo;
Promover a formação interna periódica (mensal) sobre o consumo de medicamentos e
produtos farmacêuticos;
Colaborar na investigação e no ensino das suas áreas específicas, designadamente
através da colaboração nos ensaios clínicos autorizados e na preparação e
aperfeiçoamento dos profissionais;
Celebrar acordos de nível de serviço com os seus clientes e fornecedores internos, de
forma a adequar o Serviço prestado às capacidades, necessidades e expetativas dos
mesmos;
Monitorizar os indicadores de nível de serviço e promover ações de regularização dos
mesmos;
Controlar a dispensa de medicamentos, posologia e duração da terapêutica;
Monitorizar a farmacoterapia das Unidades e Serviços de prestação de cuidados;
Assegurar a Farmacovigilância;
Desenvolver atividades no âmbito da Farmácia Clínica;
Emitir pareceres e relatórios obrigatórios;
Promover a informação sobre o medicamento e a prestação de apoio farmacêutico aos
Serviços e Unidades de prestação de cuidados;
Cumprir exigências legais sobre medicamentos sujeitos a legislação própria
(estupefacientes e psicotrópicos, imunoglobulinas, derivados do plasma, pedidos de
autorização de utilização especial, antiretrovíricos, medicamentos para a insuficiência
renal crónica, entre outros);
Preparar e produzir medicamentos manipulados não estéreis, citotóxicos e alimentação
parentérica, de acordo com as normas de qualidade e segurança aplicáveis, desde que
sejam garantidos os recursos adequados (técnicos e humanos);
Assegurar a receção e armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos,
garantindo a sua qualidade e conservação;
Preparar a distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos;
Subcontratar internamente o transporte e distribuição dos medicamentos e produtos
farmacêuticos ao Serviço de Compras e Logística;
Assegurar a distribuição de medicamentos em ambulatório.
3
3.2 Recursos Humanos
Incluía-se também a Dr.ª Sara Esteves, no início do meu estágio, que cessou as suas funções a
4 de Fevereiro. A Dr.ª Sara era responsável pelas Especialidades I e II, UCIP, Benzodiazepinas e
apoiava o Ambulatório. Posteriormente houve redistribuição destas tarefas pelas restantes
Farmacêuticas.
Em relação aos TDT, o Sr. Jorge Moura, a Sr.ª Joana Amaro, a Sr.ª Manuela Fonseca e a Sr.ª
Helena Leitão, têm a seu cargo, de um modo geral, a distribuição individual diária em dose
unitária (DIDDU), a distribuição clássica, distribuição personalizada, a distribuição referente
aos cuidados primários e a reposição de stocks (ao nível dos Pyxis e do Kardex).
Em termos de funções dos AAM, a Sr.ª Esperança Vaz apoia a área da reembalagem e da
produção, o Sr. José Luís Gomes apoia o setor de distribuição e o Sr. Ricardo Carrondo e o Sr.
Fernando Gonçalves estão encarregues do setor de receção e armazenamento. Cabe ainda aos
AAM o apoio à reposição de stocks.
4
Os SF trabalham em articulação com o Serviço de Aprovisionamento, destacando-se o papel da
Dr.ª Maria Inês Oliveira no apoio ao Setor de Gestão/Aquisições.
3.3 Aprovisionamento
A Farmacêutica responsável por este setor é a Dr.ª Sandra Queimado e durante o meu estágio
pude acompanhar esta atividade.
Importa ainda referir que a contagem física das existências é feita anualmente para todos os
medicamentos, mensalmente para os medicamentos de maior importância e quinzenalmente
para os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos.
5
3.3.2 Sistemas e Critérios de Aquisição
A aquisição dos medicamentos é feita de acordo com a sétima alteração ao Código dos Contratos
Públicos, Decreto-Lei n.º149/2012, de 12 de Julho [6]. O processo de compra mais habitual é o
Contrato Público de Aprovisionamento. Este processo começa com a consulta das propostas
para o artigo, a partir do Catálogo Online dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
(SPMS). Os critérios de aquisição são o preço, os prazos de entrega e os critérios técnicos, que
incluem, por exemplo, se o medicamento vem adaptado para a dose unitária, as vias de
administração, a indicação e se o medicamento necessita ou não de reconstituição. A Dr.ª
Sandra Queimado dá o seu parecer técnico acerca dos produtos em questão.
É então elaborado um pedido de compra, que entre outras informações, possui o código
hospitalar nacional do medicamento (CHNM), a descrição do produto e o valor do mesmo. O
pedido de compra segue para os Serviços Financeiros para efeitos de cabimentação.
Posteriormente é sujeito a aprovação, no Serviço de Aprovisionamento ou no Conselho de
Administração, de acordo com o montante em causa.
6
de 3 de Outubro [9,10]. Quanto aos medicamentos extra-FHNM, estes requerem a elaboração
de um parecer técnico, sujeito a aprovação por parte da CFT. Por último, em relação à
aquisição de medicamentos sujeitos a controlo especial, destacam-se os medicamentos
estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas, que obrigam ao preenchimento de um
formulário (anexo VII da Portaria n.º 981/98, de 8 de Junho), que acompanha a respetiva nota
de encomenda [11].
As receções são validadas por um TDT. Os medicamentos e outros produtos de saúde são
armazenados de acordo com os seus critérios técnicos. Para o serviço de aprovisionamento
segue o original da guia de remessa, sendo feito o registo informático da entrada dos
medicamentos no sistema ALERT®, bem como o lote e prazos de validade.
Importa referir que quando existe alguma anomalia na encomenda, como por exemplo prazos
de validade inferiores a 12 meses ou mau acondicionamento dos produtos, o Sr. Ricardo
Carrondo comunica à Dr.ª Sandra Queimado a ocorrência. No caso de ser necessária a
devolução, é feita imediatamente se a empresa transportadora o permitir. Quando tal não é
possível, o fornecedor é contactado para que a devolução seja feita o mais rápido possível.
7
3.3.4 Armazenamento
O armazenamento de todos os produtos farmacêuticos deve garantir as condições necessárias
de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança, sendo este último ponto de especial relevo
no caso dos produtos sujeitos a legislação ou condições de armazenamento especiais, como os
citotóxicos, estupefacientes e inflamáveis. Assim, a temperatura ambiente não deve exceder
os 25ºC, a humidade deve ser inferior a 60% e deve existir proteção contra a luz solar direta
[2].
8
metálicos. Em relação aos gases medicinais estão armazenados no exterior do armazém. Os
estupefacientes e psicotrópicos estão armazenados num cofre de acesso restrito, na sala dos
farmacêuticos; este cofre dispõe de prateleiras que permitem arrumar estes medicamentos,
separadamente e devidamente rotuladas. Os citotóxicos estão armazenados num armário
específico, separado dos restantes medicamentos; nesta área existe um kit de contenção de
derrames bem como protocolos definidos para a atuação nesta situação. Os medicamentos
fotossensíveis são conservados nas suas embalagens de origem, exceto quando são retirados das
embalagens para serem armazenados nas gavetas de dose unitária. Geralmente procura-se
adquirir ampolas de vidro âmbar. Quando tal não acontece, o Sr. José Luís Gomes protege as
ampolas com folha de alumínio e rotula-as devidamente. Este procedimento é feito para as
ampolas de labetalol, cloropromazina e amiodarona.
4 Distribuição
Durante o estágio colaborei nos diferentes tipos de distribuição, por forma a perceber os
circuitos específicos.
Este tipo de distribuição é efetuado para a maioria dos Serviços Clínicos, de acordo com um
stock previamente definido entre estes e os Serviços Farmacêuticos. Nestes stocks incluem-se
medicamentos e outros produtos farmacêuticos, como as soluções injetáveis de grande volume,
9
desinfetantes e pensos terapêuticos. Começa com um pedido de reposição de stock, por parte
de um Enfermeiro. Este pedido é feito através do preenchimento das requisições próprias, por
via manual ou informática (software SONHO®). O TDT prepara a medicação requerida, que por
fim é validada por um farmacêutico. A reposição de stocks é periódica: às segundas e quintas-
feiras são repostos os medicamentos em geral, como os comprimidos, colírios, xaropes,
pomadas e injetáveis; à terças e sextas são repostos os injetáveis de grande volume e às
quartas-feiras os pensos terapêuticos, detergentes e desinfetantes. De três em três meses
podem existir ajustes dos níveis de stock e conferência dos mesmos em cada serviço.
10
4.4 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU)
11
o 7º-10º dia se não for feita nova reavaliação do doente por parte do Clínico e a passagem de
fármacos para via oral, sempre que possível, por exemplo, paracetamol 3 dias via IV, findos os
quais há passagem para paracetamol via oral.
Posteriormente à fase de conferência, o farmacêutico regista informaticamente no SONHO®,
todas as alterações. Todos os dias existem revertências, ou seja, medicação que foi enviada
pelos SF mas que não foi administrada ao doente. Estas revertências são anotadas por um AAM,
para que o Serviço de Aprovisionamento volte a dar entrada destas existências no sistema
informático. Em alguns casos de revertências, especialmente de antibióticos, o farmacêutico
responsável pelo Serviço averigua o porquê da devolução do medicamento.
12
Administração, caso a caso. Os despachos referentes a cada patologia especial e a lista de
medicamentos associados podem ser consultados no site do INFARMED [15].
Os medicamentos cedidos necessitam de uma prescrição médica, emitida por um médico da
ULSCB. Uma exceção a esta situação é a dos medicamentos autorizados pelo Despacho
n.º18419/2010, de 2 de Dezembro, cuja prescrição pode ser feita em consultas especializadas,
de outros hospitais ou consultórios particulares [16]. Na receita consta a etiqueta da consulta
ou hospital de dia, o despacho legal associado à patologia, os dados do doente (número do
cartão de cidadão, número do processo interno quando existente, morada e entidade
financiadora), identificação do médico prescritor, diagnóstico/patologia e respetiva prescrição
farmacológica associada ao CHNM. Inicialmente o farmacêutico valida a prescrição, confere os
dados constantes na receita e cede a medicação para um mês, excetuando-se alguns casos,
nomeadamente ao nível da urologia oncológica, em que os medicamentos são dispensados para
três ou seis meses. Na receita é registada a quantidade dispensada e o respetivo lote, no caso
de medicamentos de controlo restrito (epoietinas, biológicos e interferões) [17]. A medicação
é corretamente embalada e identificada e entregue mediante a assinatura do utente ou seu
representante, juntamente com a data da dispensa. Após este procedimento, é fornecida a
informação necessária, por exemplo, sobre a forma de administração dos medicamentos, em
que condições os mesmos devem ser armazenados e o próximo ato de dispensa. Esclarecem-se
também algumas dúvidas que o utente tenha e o farmacêutico assegura-se que a adesão à
terapêutica é mantida [14]. No caso de o doente ter mais que uma receita, questiona-se se
pretende que as receitas fiquem arquivadas, informando-se que no caso de as mesmas
expirarem são destruídas. Por fim, lança-se o receituário no software SONHO® e é feito o
registo nas fichas individualizadas dos doentes com terapêutica de maior impacto económico
e/ou terapêutica autorizada pelo Conselho de Administração. Mensalmente há o preenchimento
e envio ao INFARMED de uma folha de Excel® com o registo mínimo e dados da cedência de
medicação aos doentes, de acordo com o Despacho n.º18419/2010, de 2 de Dezembro [16]. Os
receituários são entregues para arquivo e faturação aos Serviços Financeiros.
A venda de medicamentos ao público por parte do ambulatório está definida no artigo 11.º do
Decreto-Lei n.º 44204, de 2 de Fevereiro de 1962 [1]. A venda é permitida apenas quando na
localidade não exista farmácia particular, nos casos de situações de emergência individual ou
coletiva, se apure não existirem no mercado local os medicamentos necessários e caso as
farmácias pertençam à Santa Casa da Misericórdia detentora de alvará de venda ao público. A
venda ao exterior obedece aos seguintes requisitos: as receitas têm de ser carimbadas com três
carimbos de Farmácias de Oficina a comprovar que o medicamento não está disponível e
autorização de venda pelo Conselho de Administração. Neste caso cobra-se o preço de custo do
medicamento e o pagamento é feito na tesouraria da ULSCB.
Durante o estágio acompanhei a Dr.ª Ana Roque na dispensa dos medicamentos aos utentes,
onde percebi a importância do aconselhamento e informação transmitida, particularmente ao
13
nível da adesão à terapêutica. Realizei vários atendimentos sob supervisão e inteirei-me da
organização deste circuito.
Em termos práticos, este circuito começa com o preenchimento do Anexo X (Portaria n.º981/98)
pelo serviço requisitante. O medicamento é solicitado indicando-se a forma farmacêutica,
dosagem, código, nome do doente e quantidade total pedida. É assinado pelo Diretor de serviço
ou substituto legal, pelo enfermeiro que recebe/administra o medicamento e pelo
farmacêutico que o dispensa. Antes de dispensar, o farmacêutico valida os registos e em caso
de dúvidas ou não conformidades contacta o serviço. O original do impresso fica arquivado nos
SF e o duplicado acompanha os MEP para o serviço respetivo. No documento menciona-se a
quantidade administrada aos doentes, as quebras e os medicamentos não administrados.
Quando o duplicado é devolvido, são devolvidas as ampolas vazias, conferindo-se se os registos
estão de acordo com o que foi devolvido. Posteriormente ocorre o arquivo de ambos os
documentos (original e duplicado). Do mesmo modo existe preenchimento do anexo X quando
14
é necessária a reposição de MEP nos Pyxis®. A aquisição de MEP obriga ao preenchimento do
anexo VII da mesma Portaria, conforme referido anteriormente no ponto 3.3.2 do presente
capítulo.
Importa referir ainda que trimestralmente envia-se ao INFARMED um mapa geral dos MEP, onde
constam as entradas, saídas e as existências destes medicamentos.
No estágio acompanhei a Dr.ª Rita Gardete na reposição dos MEP no Bloco Operatório e
colaborei na conferência dos registos. Acompanhei ainda o Sr. Jorge Moura no registo de saídas
de benzodiazepinas para reembalamento.
Durante o meu estágio acompanhei a Dr.ª Sofia Jesus na cedência deste tipo de medicamentos.
Importa referir que no caso da albumina humana a indicação dos valores de albuminémia e a
justificação do tratamento é obrigatória na maioria dos casos, como forma de combater o
15
desperdício. Excetuam-se os casos de síndrome hepatorrenal e paracentese, que não requerem
justificação.
Durante o meu estágio colaborei na construção de uma base de dados de registo deste tipo de
pareceres da CFT. Acompanhei ainda a emissão de alguns pareceres, por parte da Dr.ª Sandra
Queimado.
16
5 Produção e Controlo
17
Os SF da ULSCB possuem as instalações (em finalização) e equipamento necessário para a
preparação de nutrição parentérica. No entanto, por falta de recursos humanos, não se
realizam este tipo de preparações. Assim, as bolsas são aditivadas nos próprios serviços por
enfermeiros.
A divisão de preparação de citotóxicos tem uma zona de entrada, uma antecâmara (pré-sala)
e a sala de preparação propriamente dita. Na zona de entrada existe um painel de controlo de
temperatura, humidade e pressão da antecâmara e da sala de preparação (que possui pressão
negativa). Nesta zona existe uma “membrana” de comunicação que permite falar com quem
está no interior da sala de preparação e um sistema de transfer que é um sistema de duas
portas (uma interior e outra exterior), que faz a comunicação com a sala de preparação. É por
este sistema que se procede à transferência dos produtos necessários à preparação dos
citotóxicos. O transfer tem um sistema, que só permite abrir uma porta de cada vez. A
antecâmara está localizada na zona intermédia e possui um lavatório. A antecâmara possui duas
portas, uma de comunicação com a zona de entrada e outra de comunicação com a sala de
preparação. Estas portas devem ser abertas durante o mínimo de tempo possível e nunca em
simultâneo. Na sala de preparação, existe uma câmara de fluxo laminar vertical da classe II B,
na qual se manipulam os citotóxicos e uma estante metálica de apoio, com material necessário
à preparação (por exemplo: seringas, spikes, gazes esterilizadas, álcool a 70%) [2,27].
18
A preparação começa com a entrada do operador na antecâmara e com a correta lavagem e
desinfeção das mãos, até à zona do antebraço. De seguida, o operador equipa-se com o
vestuário de proteção adequado, luvas, touca, máscara e óculos de proteção. O operador não
leva consigo qualquer tipo de acessórios (relógio, anéis, etc.). Posteriormente passa à sala de
preparação, onde calça mais um par de luvas, sendo estas segundas luvas mais fortes e que
cobrem até ao punho da bata descartável. A reconstituição dos citotóxicos é feita na câmara
de fluxo laminar vertical, que garante a proteção do operador, do produto e do ambiente. Nos
dias em que há preparação de citotóxicos, a câmara de fluxo laminar é ligada 30 minutos antes,
por um TDT. O operador começa por limpar o interior da câmara com compressas esterilizadas
e álcool a 70% e manipula os produtos de acordo com a técnica asséptica. Todos os produtos e
materiais colocados no interior da câmara são borrifados previamente com álcool. Após a
preparação das soluções estéreis de citotóxicos e da sua verificação, estas são devidamente
rotuladas e acondicionadas de acordo com as indicações do respetivo resumo das caraterísticas
do medicamento (RCM). Cada solução (contida em saco ou frasco) e respetivo sistema de
administração são postos dentro de um saco plástico individual. As várias soluções são depois
colocadas numa caixa que serve para o transporte até à Unidade de Administração de
Citostáticos (UAC), onde serão administradas. A passagem das caixas é feita pelo transfer.
Finalizada a reconstituição o operador descarta o material para o lixo apropriado e limpa de
novo a superfície da câmara de fluxo laminar. Seguidamente lava as mãos na antecâmara e
descarta o material de proteção no contentor vermelho [2,27].
Durante o meu estágio observei uma preparação de mitomicina, por parte da Dr.ª Maria José.
Este tipo de preparações por norma não é efetuado. Pontualmente existe a aditivação de
injetáveis de grande volume em câmara de fluxo laminar horizontal e a fortificação de colírios
que é feita no Bloco Operatório, em ambiente estéril.
19
5.4 Preparação de Formas Farmacêuticas Não Estéreis
A preparação deve garantir que o produto final possui o teor de substância ativa pretendido e
que satisfaça as exigências inscritas nas monografias constantes na Farmacopeia Portuguesa
(FP).
Durante o meu estágio tive a oportunidade de preparar, sob supervisão da Dr.ª Carla Ponte, os
seguintes manipulados: pomada de ácido salicílico a 5%, veículos para suspensões orais isentos
de açúcar (FGP B.9. e FGP B.13.), concentrado de parabenos (FGP B.8.), solução de essência
de banana a 10%, solução oral de espironolactona a 0,5%, solução oral de citrato de sódio a 10%
e ácido cítrico a 6% isenta de açúcar, solução de álcool a 50% e solução alcoólica de iodo a 1%.
20
5.5 Reembalagem de medicamentos
A reembalagem para dose unitária é feita de acordo com as listas de faltas, atendendo aos
níveis pré-definidos no Kardex® e no armário de apoio da dose unitária. Os medicamentos
reembalados são maioritariamente distribuídos para os diferentes serviços clínicos e
pontualmente para a distribuição a doentes em ambulatório (por exemplo: carbonato de
sevelâmero). A reembalagem é feita recorrendo a uma máquina semiautomática e para um
medicamento de cada vez; nenhum outro medicamento se situa na proximidade da zona de
reembalamento, por forma a evitar trocas. Inicialmente, o AAM começa por indicar no
computador os dados a serem impressos na dose unitária. De seguida dispõe os medicamentos
nos “alvéolos” do aparelho e inicia o reembalamento, saindo as doses unitárias numa fita. Em
termos de validades verificam-se duas situações: no caso de o medicamento permanecer no seu
blister de origem é atribuído o prazo de validade original; se o medicamento é desblisterado
atribui-se o prazo de um ano ou o prazo de validade original se este findar primeiro [32].
Importa referir que existem procedimentos definidos para o processo de reembalagem e para
a correta limpeza e desinfeção da máquina e da sala. Existe também uma lista que define quais
os medicamentos que podem ou não ser desblisterados ou fracionados.
21
último contempla, por exemplo, a resposta a questões colocadas pelos profissionais de saúde
[2].
Durante o meu estágio deparei-me por diversas vezes com questões às quais dei resposta,
documentando sempre com fontes adequadas de informação. As questões feitas pelos
profissionais de saúde prendem-se geralmente com aspetos técnicos como a estabilidade e
compatibilidade de medicamentos, e com dosagens e indicações terapêuticas. Destaco, por
exemplo: uma questão sobre a validade/estabilidade de alguns desinfetantes usados na UCIP
depois de abertos, uma questão sobre a diferença de excipientes entre as diversas referências
de levotiroxina 0,1 mg existentes no mercado e um pedido de comparação entre dois
anestésicos voláteis, o sevoflurano e o desflurano, em termos da rapidez na indução anestésica
e na posterior recuperação pós-anestésica. Algumas questões técnicas iam surgindo aquando
da elaboração dos pedidos de compra. Sucedeu por exemplo com o medicamento alprostadilo,
em que se pretendia adquirir o medicamento para o tratamento de uma doente com doença
arterial oclusiva crónica. No catálogo da SPMS existiam duas referências, uma delas mais
económica, porém esta destinava-se apenas a administração via intracavernosa, não possuindo
indicação para a patologia em causa.
22
acidente vascular cerebral. Ainda no âmbito da Farmácia Clínica, mas noutros Serviços Clínicos,
acompanhei a medicação de um caso de coma mixedematoso, um caso de aborto séptico e um
caso de doença de Lyme.
7 Farmacovigilância
De acordo com a Lei n.º21/2014, de 16 de Abril, entende-se, por Ensaio Clínico: “qualquer
investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou a verificar os efeitos clínicos,
farmacológicos ou outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos
experimentais, ou a identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos
experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um
ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia” [34].
É responsabilidade do Farmacêutico Hospitalar, armazenar e dispensar medicamentos
experimentais, para além das funções inerentes como membro da Comissão de Ética do Hospital
[2]. Para que um ensaio clínico se inicie, é necessário que o promotor submeta o protocolo à
autorização do INFARMED. Juntamente é necessária a emissão de um parecer por parte da
Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC). Para que o ensaio possa ser aprovado pela
CEIC, é necessário que os SF emitam uma declaração que ateste a existência de condições para
a condução do estudo [35].
Durante o período do meu estágio não se encontrava a decorrer nenhum ensaio clínico.
23
9 Farmacocinética Clínica: Monitorização de Fármacos na
Prática Clínica
24
11 Atividades Farmacêuticas na Enfermaria
12 Informação e Documentação
25
13 Implementação da Norma 020/2014 da DGS: Medicamentos
LASA
Para elaborar a lista interna de medicamentos LASA procedi à consulta, com a colaboração da
Dr.ª Rita Gardete, dos princípios ativos existentes na ULSCB, através do sistema ALERT® e
comparando com os medicamentos LASA das listas definidas pela DGS e pela ISMP (Institute for
Safe Medication Practices). Elaborei listas de medicamentos com aspeto semelhante,
nomeadamente ampolas e doses unitárias e ainda medicamentos com aspeto e dosagens
semelhantes. Procedi ao levantamento deste tipo de medicamentos recolhendo todas as
sugestões feitas por parte dos recursos humanos dos SF da ULSCB.
26
1.Implementação 2. Fase de 3. Implementação
da Norma da DGS optimização do de estratégias
nº 020/2014 processo adicionais
27
Á data de término do meu estágio foi afixado o poster (Anexo III) na UCIP (Serviço Piloto) e foi
iniciada a reembalagem de acordo com este procedimento interno. No anexo 4 constam
também fotos com algumas das implementações realizadas pelos TDT já após o término do meu
estágio. Realço que todo este trabalho só foi possível devido ao empenho e contribuição de
toda a equipa dos SF da ULSCB.
14 Comissões técnicas
As comissões técnicas nas unidades hospitalares visam assegurar a qualidade dos serviços
prestados ao doente. Cada uma das comissões desenvolve funções próprias e possui legislação
que suporta a sua existência. De um modo geral, as comissões que o Farmacêutico Hospitalar
integra são: a Comissão de Farmácia e Terapêutica, a Comissão de Ética para a Saúde e a
Comissão de Controlo de Infeção e Resistência Antimicrobiana.
A CFT é constituída no máximo por seis elementos, em paridade por farmacêuticos e médicos.
É regulamentada pelo Despacho nº 1083/2004, de 1 de Dezembro de 2003[38]. Compete a esta
Comissão:
Atuar como órgão de ligação entre os serviços de ação médica e os SF;
Elaborar as adendas privativas de aditamento ou exclusão ao FHNM;
Emitir pareceres e relatórios, acerca de todos os medicamentos a incluir ou a excluir
no FHNM, que são enviados trimestralmente ao INFARMED;
Velar pelo cumprimento do FHNM e suas adendas;
Pronunciar-se sobre a correção da terapêutica prescrita aos doentes, quando solicitado
pelo seu presidente e sem quebra das normas deontológicas;
Apreciar com cada serviço hospitalar os custos da terapêutica que periodicamente lhe
são submetidas, após emissão de parecer obrigatório pelo diretor dos serviços
farmacêuticos do hospital;
Elaborar, observando parecer de custos, a emitir pelo diretor dos serviços
farmacêuticos, a lista de medicamentos de urgência que devem existir nos serviços de
ação médica;
Propor o que tiver por conveniente dentro das matérias da sua competência[38].
Esta comissão reúne, pelo menos trimestralmente, ou sempre que convocada pelo seu
presidente.
28
14.2 Comissão de Ética para a Saúde
Emitir, por sua iniciativa ou por solicitação, pareceres sobre questões éticas no domínio
das atividades da instituição ou serviço de saúde respetivo;
29
da taxa de microrganismos com resistência a antimicrobianos. O GCL-PPCIRA tem caráter
multidisciplinar e inclui obrigatoriamente na sua composição médicos, enfermeiros,
farmacêuticos e outros técnicos de saúde ligados à área de intervenção. Compete ao GCL-
PPCIRA:
Supervisionar as práticas locais de prevenção e controlo de infeção e de uso de
antimicrobianos;
Garantir o cumprimento obrigatório dos programas de vigilância epidemiológica de
infeção associada a cuidados de saúde e de resistência aos antimicrobianos,
nomeadamente a vigilância e notificação de microrganismos-problema e de
microrganismos alerta e a implementação de auditorias clínicas internas;
Garantir práticas locais de isolamentos para contenção de agentes multirresistentes,
assegurando a gestão racional dos recursos físicos existentes de acordo com a gestão
de prioridades de risco e garantindo o fluxo de informação entre serviços e instituições;
Garantir o retorno da informação sobre vigilância epidemiológica de infeção e de
resistências aos antimicrobianos às unidades clínicas;
Colaborar no processo de notificação das doenças de declaração obrigatória;
Promover e corrigir práticas de prevenção e controlo de infeção, nomeadamente no
que se refere à higiene das mãos, ao uso de equipamento de proteção individual e de
controlo ambiental, sobretudo a higienização de superfícies frequentemente
manuseadas;
Promover e corrigir as práticas de uso de antibióticos, nomeadamente através da
implementação de programa de assistência à prescrição antibiótica (PAPA), tanto em
profilaxia como em terapêutica, permitindo ao GCL-PPCIRA a anulação do uso de
antibióticos em situações em que não estão indicados ou utilizados por tempo superior
ao necessário;
Rever e validar as prescrições de, pelo menos, carbapenemes e fluoroquinolonas, nas
primeiras 96 horas de terapêutica;
Ter como interlocutores privilegiados o diretor de serviço e o enfermeiro chefe de cada
serviço clínico, podendo as ações de ordem prática ser dinamizadas por um médico e
um enfermeiro de cada serviço, que funcionem como elos do processo;
Fazer integrar as suas atividades no plano e relatório anual de atividades da respetiva
comissão de qualidade e segurança [41].
15 Conclusão
30
Este estágio constituiu uma experiência bastante enriquecedora, pois permitiu-me não só
integrar o conhecimento adquirido em situações práticas, como adquirir novos conhecimentos
e competências. Acima de tudo, levo desta experiência que a Farmácia Clínica, mais do que
uma área, é uma forma de estar.
16 Bibliografia
2. Brou MHL, Feio JAL, Mesquita E, Ribeiro RMPF, Brito MCM, Cravo C, et al. Manual da
Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde. 2005;1–69.
5. Unidade Local de Saúde de Castelo Branco. Plano Estratégico 2013-2015 ULSCB. 2013;
11. INFARMED I.P. - Gabinete Jurídico e Contencioso. Portaria n.o 981/98, de 8 de Junho.
Legis Farm Compil. 1998;1–12.
31
13. Pereira, Alex S; Ferreira, Sónia; Horta Carinha P. Dispensa de Medicação em Dose
Unitária: a Realidade No Sistema Semiautomático Kardex. Actas do VIII Colóquio
Farmácia. 2012;44–9.
20. INFARMED I.P. - Gabinete Jurídico e Contencioso. Lei n.o 22/2014, de 28 de abril. Legis
Farm Compil. 2014;15–7.
22. INFARMED I.P. - Gabinete Jurídico e Contencioso. Despacho conjunto n.o 1051/2000, de
14 de Setembro. Legis Farm Compil. 2000;(251):1–4.
25. Paiva JA, Pina E, Silva MG. Direção Geral da Saúde: Portugal -Controlo da Infeção e
Resistências aos Antimicrobianos em Número-2013. 2013;1–80.
26. Sousa A, Martins S, Freitas O, Lourenço R. Manual de Nutrição Artificial- Ordem dos
Farmacêuticos. 2004. 11 p.
27. Serviços Farmacêuticos José de Mello Saúde: Manual de Procedimentos para Preparação
de Citotóxicos. 2012;1–33.
32
29. INFARMED I.P. - Gabinete Jurídico e Contencioso. Portaria no594/2004, de 2 de junho.
Legis Farm Compil. 2004;129:3441–5.
33. American College of Clinical Pharmacy. Definition of Clinical Pharmacy [Internet]. 2015
[citado 24 de Maio de 2015]. Obtido de:
https://www.accp.com/about/clinicalpharmacydefined.aspx
34. INFARMED I.P. - Gabinete Jurídico e Contencioso. Lei n.o21/2014, de 16 de Abril. Legis
Farm Compil. 2014;
35. CEIC, Ministério da Saúde. Circuito dos produtos medicinais investigacionais e auxiliares
em ensaio clínico. 2013;1–3.
37. Ordem dos Farmacêuticos. Código Deontológico da Ordem dos Farmacêuticos. 1998;1–9.
33
34
Capítulo 2- Farmácia Comunitária
1 Introdução
A Farmácia Vitória fica localizada no concelho do Fundão, no distrito de Castelo Branco. Tem
como horário de funcionamento, de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 20h e sábados das 8h30
às 13h, cumprindo assim o período de funcionamento com o limite mínimo de 44 horas,
conforme definido pela Portaria n.º14/2013, de 11 de Janeiro [2]. O regime de serviço
permanente funciona em rotatividade com as restantes farmácias do concelho; neste caso, a
Farmácia funciona sem interrupção durante 24 horas durante uma semana, de quinta a quinta-
feira. A Farmácia Vitória recebe utentes da própria cidade e das várias freguesias adjacentes,
com diversos níveis socioculturais e faixas etárias.
3 Organização da Farmácia
35
com que servem os utentes. O quadro técnico da Farmácia é constituído pelos seguintes
elementos:
Dr.ª Alcina Leal, Diretora-Técnica;
Dr.ª Catarina Elias, Farmacêutica Adjunta;
Dr. Davide Esteves, Farmacêutico;
Sr. António Gomes, Técnico de Farmácia;
Sr. Henrique Liberal, Técnico de Farmácia;
Sr. José Alberto Afonso, Técnico de Farmácia;
Sr.ª Patrícia Martins, Técnica Auxiliar;
Dr. Bartolomeu Cerdeira, Contabilista;
Sr.ª Natália Gonçalves, Responsável pelos serviços de limpeza.
De acordo com o regime jurídico das farmácias de oficina (Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de
julho [3] que procede à quinta alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto [4]), a
direção técnica da farmácia é assegurada, em permanência, durante o horário de trabalho, por
farmacêutico diretor técnico. Compete ao diretor técnico:
Assumir a responsabilidade pelos atos farmacêuticos praticados na farmácia;
Garantir a prestação de esclarecimentos aos utentes sobre o modo de utilização dos
medicamentos;
Promover o uso racional do medicamento;
Assegurar que os medicamentos sujeitos a receita médica só são dispensados aos
utentes que a não apresentem em casos de força maior, devidamente justificados;
Garantir que os medicamentos e demais produtos são fornecidos em bom estado de
conservação;
Garantir que a farmácia se encontra em condições de adequada higiene e segurança;
Assegurar que a farmácia dispõe de um aprovisionamento suficiente de medicamentos;
Zelar para que o pessoal que trabalha na farmácia mantenha, em permanência, o asseio
e a higiene;
Verificar o cumprimento das regras deontológicas da atividade farmacêutica;
Assegurar o cumprimento dos princípios e deveres previstos (neste diploma) e na demais
legislação reguladora da atividade farmacêutica [4].
O diretor técnico pode ser coadjuvado por farmacêuticos, técnicos de farmácia e por pessoal
devidamente habilitado, sob a sua direção e responsabilidade [4].
São responsabilidades de todos dos Farmacêuticos:
A saúde e o bem-estar dos utentes, promovendo o direito a um tratamento com
qualidade, eficácia e segurança;
36
O aconselhamento sobre o uso racional dos medicamentos, a monitorização dos
doentes, entre outras atividades exercidas no âmbito dos cuidados farmacêuticos;
O assegurar da máxima qualidade nos serviços prestados;
O respeito e adesão aos princípios enunciados no código deontológico [1].
O Farmacêutico deve manter-se atualizado a nível científico, ético e legal, por forma a manter
um nível de competência adequado à sua prática [1,5].
No exterior da Farmácia Vitória existe um letreiro com a identificação da Farmácia e uma cruz
verde luminosa perpendicular à fachada. A Farmácia é associada da Associação Nacional das
Farmácias (ANF), estando assim presente o símbolo das Farmácias Portuguesas, bem como
outros materiais alusivos a campanhas das Farmácias Portuguesas. Encontra-se ainda afixada
uma placa com a identificação da propriedade e da Direção Técnica. Existe uma montra para
expor produtos e informação relevante para os utentes e nas portas estão afixados: o horário
de funcionamento e a farmácia de serviço da semana. A Farmácia possui um postigo de
atendimento. O acesso à Farmácia é feito por uma rampa, de modo a permitir a acessibilidade
de todos os utentes [1,6].
De acordo com o artigo 2.º da Deliberação n.º 1502/2014, de 3 de julho [7], as farmácias devem
dispor de uma área total mínima de 95 m2 e obrigatória e separadamente das seguintes divisões:
Sala de atendimento ao público com, pelo menos, 50 m 2;
Armazém com, pelo menos, 25 m2;
Laboratório com, pelo menos, 8 m2;
Instalações sanitárias com, pelo menos, 5 m2;
Gabinete de atendimento personalizado, exclusivamente para a prestação dos serviços
com, pelo menos, 7 m2.
A Farmácia Vitória possui todas estas divisões, no entanto, não cumpre as áreas impostas visto
que a sua construção é anterior às deliberações que as determinam. A Farmácia é constituída
por dois pisos e por uma zona de armazém, exterior à Farmácia. No rés-do-chão, localiza-se a
entrada, a área de atendimento, dois gabinetes de atendimento personalizado, as instalações
sanitárias e uma zona de armazém.
37
por cada dois balcões. Neste piso existe um dispensador de água, uma balança eletrónica, que
permite aos utentes determinarem o seu peso e altura gratuitamente e os vários expositores:
de dermocosmética, de contraceção e de ortopedia, acessíveis aos utentes. Atrás dos balcões
de atendimento e não acessíveis aos utentes, existem expositores de puericultura, higiene oral,
dietética e suplementos alimentares, produtos veterinários e medicamentos não sujeitos a
receita médica (MNSRM), dispostos por um critério de sazonalidade. Ainda na parte posterior
dos balcões existem gavetas de arrumação. Das duas salas de atendimento personalizado
existentes, uma serve para a determinação da pressão arterial e parâmetros bioquímicos como
a glicémia, colesterol e triglicéridos; a outra sala é dedicada às consultas semanais de nutrição
e podologia. As instalações sanitárias estão equipadas de modo a permitir a utilização por parte
de utentes com mobilidade reduzida. Na área de atendimento consta também uma placa com
o nome da Farmácia e do Diretor Técnico, a existência de livro de reclamações e o preço dos
serviços disponibilizados. A área de armazém possui um sistema de gavetas onde se encontram
os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), ordenados por ordem alfabética da sua DCI
e dosagem. Nestes sistemas de gavetas existem zonas especiais para os medicamentos
oftálmicos, supositórios, xaropes, granulados, ampolas, injetáveis, pomadas e cremes e
produtos ginecológicos. Existem também duas zonas com prateleiras, estando numa das zonas
os produtos capilares e de uso externo e noutra os suplementos alimentares, produtos do
aparelho respiratório (como inaladores e sprays nasais) e homeopáticos, organizados também
por ordem alfabética. Ainda na zona de armazém existe um frigorífico para medicamentos que
necessitem de refrigeração e uma secretária com um computador, sendo uma zona útil para
formalizar encomendas, para a consulta de livros e para a conferência de receituário. Nesta
zona está a escadaria para o primeiro andar.
38
Geral: computadores, leitores óticos, leitores de cartão de cidadão, impressoras gerais
e impressoras tipo “verso de receita”, gavetas registadoras, fotocopiadora, telefone,
fax, modem, cofre.
Específico: unguator®, balança manual e digital, termohigrómetros, tensiómetro
manual, aparelhos para testes bioquímicos (colesterol e triglicéridos- accutrend plus;
glicémia- one touch) e balança para determinação da altura e peso corporal.
A Farmácia Vitória possui dez computadores ligados em rede, estando seis na área de
atendimento, um na zona de armazém, dois na área de receção de encomendas e um no
escritório. Todos os computadores possuem ligação à Internet e software Sifarma2000, em
permanente atualização.
O software Sifarma2000 é uma aplicação desenvolvida pela Glintt®, que permite efetuar a
gestão da Farmácia, em termos de controlo de stocks, vendas, encomendas, faturação, fim de
dia e inventário. Este software faz a gestão do produto desde a sua entrada em stock até à sua
saída, estando os produtos organizados de acordo com as suas especificidades. Existem stocks
mínimos e máximos e de acordo com as saídas de produtos, são elaboradas propostas de
encomenda que carecem de posterior aprovação pelo responsável. Em termos de vendas,
permite efetuar vários tipos de venda, de acordo com o tipo de produto e de acordo com o
organismo a que o utente pertence. Esta aplicação permite visualizar as contraindicações
relacionadas com o produto, dosagem, efeitos secundários e interações (leves, moderadas e
graves). O software permite ainda o acompanhamento do utente, sendo possível visualizar o
historial de medicação adquirida na Farmácia. De notar que cada colaborador tem o seu login
específico [8].
39
Medicamentos não Prescritos, Manual de Direito Farmacêutico, Índice Merck, Dicionário
de Termos Médicos, Simposium Terapêutico e Índice Nacional Terapêutico.
Durante o meu estágio contactei o CEDIME para averiguar a existências de possíveis interações
entre o medicamento broncodilatador Spiriva® (Tiotrópio) e a solução para pulverização bucal
Locabiosol® (Fusafungina). Recebi a resposta rapidamente, documentada em diversas fontes
de informação de que não existiriam interações descritas entre os dois medicamentos.
5.1 Medicamento
40
5.2 Medicamento genérico
41
5.7 Produtos para alimentação especial e dietéticos
Definido pelo Decreto-lei n.º74/2010, de 21 de Junho como: ”géneros alimentícios que, devido
à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos
alimentos de consumo corrente, são adequados ao objetivo nutricional pretendido e
comercializados com a indicação de que correspondem a esse objetivo” [12].
42
5.10 Medicamentos e produtos de uso veterinário
6 Aprovisionamento e Armazenamento
43
6.2 Gestão de encomendas
As encomendas diárias são feitas através do programa Sifarma2000. Esta aplicação gera uma
proposta de encomenda, de acordo com os níveis de stock previamente definidos para os
produtos, consoante a rotatividade dos mesmos. Em cada ficha de produto está definido um
stock mínimo e máximo; quando é atingido o ponto de encomenda o produto é incluído na
proposta de encomenda. A proposta de encomenda pode ser alterada antes de ser enviada para
os fornecedores. Este tipo de encomenda também pode ser feito manualmente, introduzindo-
se os produtos necessários um a um. Durante o estágio observei por diversas vezes a aprovação
de encomendas diárias, por parte do Sr. Henrique Liberal.
As encomendas instantâneas podem ser feitas através da ficha do produto, no caso dos
armazenistas Plural e Alliance Healthcare. Neste caso, escolhe-se o armazenista de acordo com
a disponibilidade de entrega e condições apresentadas. No caso da Udifar, este tipo de
encomenda é feita através de um site disponibilizado para o efeito.
As encomendas por telefone fazem-se quando existe alguma urgência na encomenda ou no caso
de não ser possível esclarecer as especificações de determinado produto pela consulta da sua
ficha.
Por diversas vezes recorri às encomendas instantâneas e por telefone de forma a assegurar a
medicação aos utentes e dar resposta a pedidos específicos.
44
6.2.2 Receção de encomendas
A receção das encomendas representa a entrada dos produtos na farmácia. É importante que a
receção dos produtos se faça corretamente, por forma a torná-los rastreáveis e para que se
consiga executar uma gestão correta dos stocks.
A receção das encomendas começa com a abertura dos contentores, verificando-se se a guia
de remessa está presente (o seu original e duplicado) e confere-se se o número de contentores
está de acordo com o indicado.
No caso de a encomenda ter sido feita por telefone, ou noutras situações em que o número da
encomenda não venha definido, procede-se à receção manual da encomenda, através do menu
“gestão de encomendas”.
De notar que caso existam benzodiazepinas e psicotrópicos/estupefacientes é gerado um
número pelo sistema, que permite a rastreabilidade destes produtos.
45
produto apresenta-se danificado ou com uma validade próxima do prazo de expirar, o produto
veio por engano ou existiu um engano no seu pedido, quando o produto enviado não corresponde
ao que foi pedido, quando o preço impresso na cartonagem não está disponível no mercado e
quando é emitida circular de recolha pelo INFARMED. Para cada devolução é criada uma nota
de devolução que inclui o nome do fornecedor, o número da guia de remessa da entrada do
produto, a validade e o motivo da devolução em causa. No processo de criação de uma nota de
devolução, há comunicação da mesma para a Autoridade Tributária e Aduaneira. A nota de
devolução é emitida em triplicado sendo uma das cópias arquivada na farmácia. As outras duas
são carimbadas e rubricadas pelo colaborador que emitiu a nota de devolução. Quando o
armazenista recolhe o produto uma das notas acompanha o produto e a outra é assinada pelo
responsável pela recolha e arquivada na farmácia em pasta própria.
6.3 Armazenamento
Após a receção dos produtos, estes são armazenados de acordo com as suas especificações por
forma a assegurar a sua conservação e estabilidade, atendendo a condições essenciais que são
a temperatura, humidade e luz. Na Farmácia Vitória existem quatro termohigrómetros que
permitem controlar a temperatura e humidade relativa da área de atendimento, área de
receção de encomendas, área de armazém e laboratório. Diariamente é feito o registo destes
valores, que no caso da temperatura deve estar compreendida entre os 15-25ºC e a humidade
relativa inferior a 60%. No caso dos medicamentos que se encontram no frigorífico, a
temperatura tem de estar entre os 2-8ºC, sendo este registo feito pelo equipamento e software
de registo contínuo, Rotronic HW3.
De acordo com o artigo 103.º do estatuto do medicamento [10], “o regime de preços dos
medicamentos sujeitos a receita médica e dos medicamentos não sujeitos a receita médica
comparticipados é fixado por decreto-lei”. Nestes casos, os medicamentos possuem o preço
impresso na cartonagem (PIC). No caso de os produtos não possuírem PIC, são marcados na
46
farmácia através das margens estabelecidas pela própria. Estas margens são aplicadas
consoante o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) de 6% ou 23%, e o tipo de produto em
causa.
Durante o estágio executei este tipo de conferência. Isolei os produtos com prazo próximo do
término da validade para serem devolvidos e registei no sistema a validade atual para os
medicamentos ou produtos de saúde que ainda se encontravam em condições de serem
dispensados. De notar que é feita igualmente a conferência do prazo de validade no ato da
cedência, alertando o sistema para essa ocorrência.
7 Interação Farmacêutico-Utente-Medicamento
A comunicação com o utente tem como objetivos a promoção e educação para a saúde, a
prevenção de doenças e sugestão de mudanças comportamentais, bem como a informação sobre
as doenças em si e sobre os medicamentos, de modo a incentivar o seu uso racional e promover
a adesão terapêutica. A informação transmitida deve ser clara e facilmente compreensível, o
que implica que seja também personalizada. A personalização atende às necessidades de
informação do utente, adaptando-se a comunicação ao seu nível sociocultural. Uma correta
comunicação influencia os ganhos em saúde, porque assim se influencia a motivação para uma
mudança comportamental, a adaptação à doença e a adesão à terapêutica, o que resulta no
bem-estar e qualidade de vida do doente [18].
Além deste tipo de comunicação verbal, que deve incluir o uso de questões abertas que
permitam averiguar mais detalhes sobre o doente e não apenas respostas sim/não, é importante
47
manter uma escuta ativa e uma adequada comunicação não-verbal. Esta comunicação não-
verbal prende-se com a postura, gestos e expressões faciais. Estas formas de comunicação
complementam-se e permitem a criação de uma relação de empatia com o utente [18].
O meu estágio na Farmácia Vitória, apesar de incluir diversas tarefas que descrevo neste
relatório, centrou-se sobretudo no atendimento ao utente. Este contacto foi feito desde as
primeiras semanas, em que comecei a observar os atendimentos realizados pela Dr.ª Alcina Leal
e pela Dr.ª Catarina Elias. Numa fase seguinte comecei por fazer atendimentos com supervisão
e depois autonomamente. Em todo este processo tive a máxima colaboração por parte de toda
a equipa da Farmácia, que sempre esclareceu as minhas dúvidas e me auxiliou quando
necessário. Durante todo o estágio pude perceber a importância da comunicação e da empatia
que criamos com os utentes. Só assim é possível estabelecer uma relação de confiança, que nos
permite perceber as dúvidas e expetativas face à doença e aos tratamentos. Do mesmo modo,
esta conduta permite-nos acompanhar a evolução dos utentes e incutir-lhes mudanças de estilo
de vida que lhes possam ser favoráveis.
48
É importante garantirmos que a informação é corretamente transmitida, para que exista o
correto uso dos medicamentos. Principalmente nos utentes idosos apercebi-me de como é
importante comunicar a indicação dos medicamentos e de reforçar a mensagem. Nesta faixa
etária é caraterística a polimedicação e muitos destes utentes não têm cuidadores. Muitas vezes
gera-se alguma confusão na toma da medicação, não só pelos diversos medicamentos que estes
utentes necessitam de tomar, como quando ocorre substituição da terapêutica pelo prescritor,
ou até mudanças no aspeto visual da cartonagem.
7.3 Farmacovigilância
A Farmacovigilância pode ser definida como “a atividade de saúde pública que tem por objetivo
a identificação, quantificação, avaliação e prevenção dos riscos associados ao uso dos
medicamentos em comercialização, permitindo o seguimento dos possíveis efeitos adversos dos
medicamentos”[1]. Assim, a Farmacovigilância tem como objetivo melhorar a qualidade e
segurança dos medicamentos [20].
49
Na notificação espontânea de RAM o farmacêutico deve obter informação sobre:
Descrição da reação adversa (sinais e sintomas), bem como a sua duração, gravidade e
evolução;
Além disso, é fornecida informação sobre a pessoa que sofreu a reação adversa (iniciais do
nome, género, peso, altura e data de nascimento) e os contactos do notificador da reação
adversa [20]. A notificação é de caráter confidencial.
Durante o meu estágio na Farmácia Vitória notifiquei uma suspeita de RAM, de uma senhora
que manifestou reações adversas no decorrer do tratamento com Dualgan®, conforme se
encontra no Anexo V.
A Valormed, criada em 1999, é uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade
da gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso[21]. O Farmacêutico,
bem como todos os colaboradores da Farmácia, devem incentivar os utentes a trazer para a
Farmácia todas as embalagens vazias e os medicamentos fora de prazo ou uso, por uma questão
de segurança do próprio utente, da saúde pública e do impacto ambiental que estes resíduos
representam. A recolha destes resíduos é feita em contentor próprio, que suporta até 9 kg.
Quando o contentor está cheio, é fechado e pesado, e preenche-se um boletim com o peso,
nome e código ANF da Farmácia. Os contentores cheios são recolhidos pelos armazenistas [22].
Neste âmbito, durante o estágio na Farmácia Vitória, propusemo-nos fazer uma palestra sobre
“Higiene Oral” para cinco turmas do 1.ºciclo do ensino básico, na qual intervim como oradora.
Em contexto escolar, a educação para a saúde fornece conhecimentos, atitudes e valores que
50
permitem conferir à criança um papel interventivo na sua saúde e na saúde dos que a rodeiam.
A palestra “Super Sorrisos” apresentou a seguinte estrutura:
- O sorriso que queres ter/ O sorriso que queres evitar;
- Importância de ter dentes saudáveis;
- Constituição da boca (anatomia);
- Dentição (“Famílias de dentes”/ dentição decídua e definitiva);
- “Os inimigos da boca”;
- A higiene oral;
- Conselhos alimentares e relativos à higiene oral.
No fim da ação foi distribuída uma amostra de pasta de dentes, um folheto para os Pais e pediu-
se às crianças que elaborassem um desenho com os conhecimentos adquiridos na palestra. Os
desenhos foram expostos na montra da Farmácia Vitória no Dia Internacional da Criança,
permanecendo durante uma semana. No Anexo VI encontra-se o certificado desta ação, e no
Anexo VII a foto da mostra dos trabalhos das crianças. A realização desta palestra foi muito
gratificante, não só pelo dia que passei mas também porque ao visualizar os desenhos, pude
perceber que a mensagem foi captada.
8 Dispensa de medicamentos
Após a receção da prescrição deve fazer-se uma avaliação da sua validade/autenticidade e uma
avaliação farmacoterapêutica [1]. De acordo com as Normas relativas à dispensa de
medicamentos e produtos de saúde, no caso de uma receita eletrónica:
51
Identifica(m)-se o(s) medicamento(s): DCI ou nome da substância ativa, dosagem,
forma farmacêutica, dimensão da embalagem. Cada medicamento possui o Código
Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM), representado em
código de barras e dígitos. Pode também existir prescrição pelo nome comercial, nos
casos previstos pela lei.
Posologia e duração do tratamento;
Existência de despacho que estabelece o regime especial de comparticipação (que
consta junto ao medicamento);
Número de embalagens: em cada receita podem ser prescritos quatro medicamentos
distintos, num total de quatro embalagens por receita; no máximo podem ser prescritas
duas embalagens por medicamento. No caso de os medicamentos se apresentarem em
embalagens unitárias, podem ser prescritas até quatro embalagens do mesmo
medicamento.
Data da prescrição/validade da receita: uma receita normal é válida durante 30 dias
seguidos, contados a partir da data da sua emissão. No caso de uma receita renovável,
cada via tem uma validade de seis meses, contados a partir da data de emissão.
Assinatura do médico prescritor (manuscrita) [23].
A necessidade do medicamento;
A adequação do medicamento ao doente (contraindicações, interações, alergias,
intolerâncias, etc.);
A adequação da posologia (dose, frequência e duração do tratamento) [1].
Sempre que necessário, o farmacêutico deve contactar com o médico prescritor para esclarecer
alguma dúvida relacionada com a prescrição[1].
52
Durante o meu estágio apercebi-me de que a interpretação de receitas manuais era por vezes
bastante difícil, pelo que ao interpretá-las solicitei sempre a colaboração da Dr.ª Alcina Leal
ou da Dr.ª Catarina Elias para validar se a minha interpretação estava de acordo, para evitar
erros na dispensa.
A consulta do histórico de medicação dos doentes era muito frequente enquanto realizava os
atendimentos, pois essa consulta tornava-me possível despistar qualquer alteração de
medicação feita pelo prescritor. Destaco um dos atendimentos que realizei em que aconteceu
a substituição de um medicamento anti-hipertensor para uma dosagem superior (Concor® -
bisoprolol 5 mg para 10 mg). Questionei a utente sobre esse facto, que me respondeu não se
recordar do que o médico tinha indicado. Liguei então para o médico prescritor, que
prontamente me esclareceu a dúvida e pude assim dispensar o medicamento correto.
Na Farmácia Vitória existem ainda duas situações especiais: a “venda suspensa” e a venda a
crédito. A “venda suspensa” é feita quando existe algum medicamento em falta na Farmácia,
53
sendo depois regularizada no momento em que o mesmo chega. A venda a crédito é feita aos
utentes com dificuldades económicas, para que estes não deixem de tomar a sua medicação
habitual, regularizando-se o valor em falta logo que lhes é possível. Esta é uma situação que
ocorre com alguma frequência e que torna bem patente o papel social das Farmácias.
Durante o meu estágio pude acompanhar a Dr.ª Catarina Elias na conferência de receituário.
54
para perceber o plano que se atribui. Destaco na seguinte tabela alguns dos regimes de
comparticipação do SNS mais comuns, durante o meu estágio:
48 SNS-Pensionista
45 SNS + Portaria/Despacho
49 SNS- Pensionista+Portaria/Despacho
41 SNS-Doença Profissional
DS SNS - Diabetes
55
medicamentos, seguindo no entanto as mesmas regras em relação ao número de embalagens
por receita. Ao processar esta receita no Sifarma2000, o software abre uma caixa onde é
necessário registar primeiro o número da receita, a data e o nome do médico, e depois os dados
do utente a quem foi prescrito (nome, morada e código postal) e os dados do adquirente (nome,
morada, código postal, número de identificação do bilhete de identidade ou cartão do cidadão,
data e idade), pois muitas vezes o utente que vai adquirir os medicamentos não é o doente que
efetivamente os vai tomar. Após a dispensa é feita uma fotocópia da receita aviada (duas cópias
no caso de receita manual) e anexa-se o documento comprovativo de venda de psicotrópico
(que contém o número de venda, o nome do medicamento, o número de caixas dispensadas, e
os dados do utente e do adquirente).
No final do mês os armazenistas enviam uma lista à farmácia, dos medicamentos que foram
adquiridos durante esse mês. Esse documento é comparado com a lista de entradas destes
medicamentos na Farmácia. De igual forma, é impressa mensalmente a lista de saída dos
medicamentos, comparando-se este documento com a cópia das receitas de
psicotrópicos/estupefacientes e respetivos documentos comprovativos de venda. Sob
supervisão da Dr.ª Alcina Leal, analisei estes documentos referentes ao mês de abril.
Trimestralmente é enviado ao INFARMED o registo informático da dispensa destes
medicamentos. Em relação às benzodiazepinas, o reporte é feito anualmente.
Este tipo de dispensa sucede por exemplo no âmbito do Programa Nacional de Prevenção e
Controlo da Diabetes, com os produtos destinados aos doentes diabéticos, como as tiras-teste
para determinação da glicémia e as agulhas, seringas e lancetas, sendo a comparticipação do
Estado de 85% e de 100% respetivamente, para os utentes do SNS e de outros subsistemas
públicos. Na receita não podem estar comtemplados produtos que não sejam abrangidos pelo
protocolo[25].
Durante o meu estágio a dispensa deste tipo de produtos foi bastante frequente.
56
cinco medicamentos com preço mais baixo. A dispensa de medicamentos prescritos por DCI
pode ocorrer de dois modos:
Neste caso o farmacêutico deve verificar se a prescrição se inclui numa das seguintes situações:
O medicamento de marca em causa não tem similar ou não dispõe de medicamento
genérico similar comparticipado;
Invocação de justificações técnicas na receita, por parte do prescritor- “Exceções”:
- alínea a) : “Medicamento com margem ou índice terapêutico estreito”, para os
medicamentos identificados na lista da Deliberação n.º 70/CD/2012[26](ciclosporina,
levotiroxina sódica e tacrolímus);
- alínea b): “Reação adversa prévia”;
- alínea c): “Continuidade de tratamento superior a 28 dias” [23].
Uma parte significativa dos medicamentos consumidos atualmente é feita sem intervenção do
prescritor. As pessoas tomam medicamentos por iniciativa própria, por conselho de outros
indivíduos não qualificados em termos profissionais, em consequência de sugestões retiradas
de anúncios televisivos, ou da Internet. Se por um lado a automedicação pode ser útil, pode
por outro lado ser uma causa de doença. Do ponto de vista positivo, a automedicação é útil na
resolução de problemas de saúde menores, como o resfriado, as cefaleias, pequenos
traumatismos resultantes de atividade física ou diária, perturbações passageiras da motilidade
intestinal, entre outros [19].
57
A indicação farmacêutica pode ser definida como “o processo que conduz a que o doente
assuma e se responsabilize pela melhoria da sua saúde, através da toma de medicamentos que
não requerem receita, destinados à prevenção e ao alívio de queixas autolimitadas, sem recurso
à consulta médica. Durante este processo o farmacêutico analisa as queixas do doente e
recomenda o medicamento de venda sem prescrição obrigatória adequado ao estado
fisiopatológico do mesmo, considerando ainda as preferências do doente” [27].
58
10.1 Produtos de dermofarmácia, cosmética e higiene
Em termos de higiene corporal existem também diversos produtos incluídos nestas gamas; na
higiene oral destaca-se a Elgydium®. Ao nível da higiene íntima a Lactacyd® e a Lutsine®.
Ao nível das micoses interdigitais e ungueais, recomendam-se por exemplo produtos da gama
Dr.Scholl®, específicos para estes problemas.
No âmbito da dermocosmética os produtos que mais dispensei foram das gamas de anti-
envelhecimento e de controlo de oleosidade/acne ligeiro. Principalmente a partir de junho
tornou-se mais comum a dispensa de protetores solares.
59
10.3 Suplementos nutricionais
Nos casos que se prendem com o emagrecimento e o controlo de peso, preferi referenciar os
utentes para consultas de nutrição disponíveis na Farmácia e aconselhei medidas não
farmacológicas relativas a uma dieta equilibrada e à prática de exercício físico.
A maior parte dos produtos que cedi na Farmácia Vitória neste âmbito destinaram-se a animais
de companhia (cães e gatos). Foram sobretudo desparasitantes internos (Drontal®) e externos
(pipetas desparasitantes como Frontline® e Advantix®, coleiras Scalibor®) e pílulas
contracetivas para gatas (Pilusoft®). Na Farmácia Vitória também se vendem bastantes vacinas
para coelhos. Durante o meu estágio dispensei ainda um antibiótico para um cão, prescrito
numa receita médico-veterinária.
60
10.5 Dispositivos médicos
I (baixo risco)
-Dispositivos destinados a conteúdos temporários ou com função de
armazenamento: seringas sem agulha;
61
-Dispositivos que se destinam a controlar o microambiente de uma
ferida: compressas de gaze hidrófila esterilizadas ou não
esterilizadas, pensos de gaze não impregnados com medicamentos
IIa (baixo médio risco)
e adesivos oclusivos para uso tópico;
Enquanto espaço de saúde a Farmácia pode oferecer serviços aos utentes como a determinação
dos parâmetros bioquímicos e fisiológicos, programas de acompanhamento dos utentes,
serviços de preparação de terapêutica e consultas especializadas.
62
associados ao seu tratamento [34]. O controlo da pressão arterial revela-se bastante
importante, visto que a hipertensão arterial é um problema de saúde que se pode desenvolver
silenciosamente durante anos e constitui um fator de risco para o aparecimento da doença
cardiovascular. O valor considerado normal varia entre 120-129 mmHg para a pressão arterial
sistólica e 80-89 mmHg para a pressão arterial diastólica [35].
Na Farmácia Vitória, a determinação da pressão arterial faz-se com recurso ao estetoscópio e
ao esfigmomanómetro manual. Durante o meu estágio fiz este tipo de determinação inúmeras
vezes. Numa primeira fase, recomenda-se que o utente descanse sentado durante 5 minutos e
certificamo-nos de que nas últimas horas o utente não ingeriu café ou fumou. Depois, aplica-
se a braçadeira do esfigmomanómetro no braço do utente, na zona da artéria braquial,
juntamente com a campânula do estetoscópio, tendo em atenção se a roupa não comprime
demasiado o braço. Insufla-se a braçadeira e faz-se a determinação. Após a determinação faz-
se o registo dos valores obtidos no cartão de registos do utente. É importante ver se o valor
recolhido está concordante com os valores obtidos em registos prévios. Enquanto se faz este
registo pode-se aproveitar para dialogar com o utente, para perceber como costuma ser a sua
pressão arterial e se toma habitualmente medicação para o controlo da hipertensão. É
importante perceber a adesão à terapêutica anti-hipertensora por parte do utente e podem ser
recomendadas medidas não farmacológicas, como a alimentação equilibrada e a redução do
consumo de sal, a importância do controlo do peso e do caminhar diariamente. Quando se
determina algum valor superior a 140/90 mmHg, recomenda-se que o utente descanse mais um
pouco e faz-se uma nova avaliação. Sempre que se determinam valores anormalmente
elevados, reencaminha-se o utente para o médico para averiguar a situação, tendo, no entanto,
o cuidado de não o alarmar.
63
recolhe-se a gota de sangue para a tira. Após 3 segundos é apresentado o resultado, que deve
ser registado no cartão de registos do utente. A lanceta usada para a picada é depositada no
contentor amarelo para posterior incineração; o restante material (como o algodão usado na
desinfeção e a tira teste) é colocado num contentor próprio para o efeito.
A Farmácia Vitória tem ao dispor dos utentes consultas especializadas de nutrição e podologia.
Sempre que considerei necessário fiz a oferta deste tipo de serviço ao utente.
12 Preparação de Medicamentos
64
condições necessárias para preparações desta natureza. De igual forma, encontram-se descritos
procedimentos para as operações de preparação, acondicionamento, rotulagem e controlo de
medicamentos manipulados. Existem também registos de movimentos de matérias-primas
(receção e saídas). Conforme referido no ponto 5.4 do Capítulo I do presente relatório, a
elaboração de medicamentos manipulados é regulada pelo Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de
Abril e pela Portaria n.º594/2004, de 2 de Junho. O cálculo do PVP dos medicamentos
manipulados é feito de acordo com a Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho[42] e inclui os valores:
dos honorários de preparação, das matérias-primas, dos materiais de embalagem e Imposto
sobre o Valor Acrescentado (IVA). Durante o meu estágio visualizei uma preparação de uma
pomada de ácido salicílico a 2% (FGP A.I.1), por parte do Sr. José Alberto Afonso.
13 Contabilidade e Gestão
Após a conferência das receitas é feito o processamento do receituário, para que a Farmácia
possa receber o valor relativo às comparticipações. As receitas são organizadas em lotes de
trinta, excetuando-se o último lote, que contém as receitas remanescentes. As receitas são
organizadas segundo a numeração atribuída pelo Sifarma2000. Quando o lote está completo, é
emitido um verbete de identificação de lote, que resume as receitas. Do verbete constam: o
nome e código da Farmácia, mês e ano de emissão, número sequencial do lote, quantidade de
receitas, importância total do lote em termos de PVP, importância total do lote paga pelos
utentes e importância total do lote a pagar pela entidade comparticipadora. O verbete é
carimbado e anexam-se as respetivas receitas do lote. No final do mês fecham-se os lotes e são
emitidos dois documentos: a relação do resumo de lotes de cada organismo e a fatura mensal
de medicamentos, que discrimina o valor das comparticipações que as várias entidades têm de
pagar à Farmácia. Estes dois documentos, juntamente com os verbetes de identificação de lote,
permitem organizar a remessa de receitas a entregar nos diferentes organismos [43]. As receitas
relativas ao SNS são enviadas para o Centro de Conferência de Faturas na Maia, as restantes
receitas de outras entidades são enviadas para a ANF.
65
13.3 Princípios fiscais: IVA, IRC e IRS
O Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA) trata-se de um imposto sobre o consumo que incide
sobre a venda de produtos e transações comerciais, a prestação de serviços, e a realização de
importações. O IVA é um imposto que se aplica sobre o consumo, sendo o imposto suportado
pelo consumidor final. A cobrança do IVA tem lugar quando uma empresa vende um produto ou
presta um serviço, dando origem a emissão da correspondente fatura. As empresas, regra geral,
têm o direito de receber um reembolso do IVA que pagaram a outras empresas contra faturas,
o que se conhece como crédito fiscal, que lhes resta do montante do IVA que cobram aos seus
clientes (o débito fiscal). A diferença entre o crédito fiscal e o débito fiscal deve ser entregue
às finanças (em regime mensal ou trimestral)[44].
O Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares (IRS) é um imposto que incide sobre o
rendimento anual dos sujeitos passivos, neste caso, pessoas singulares. As despesas de saúde
constituem despesas dedutíveis no IRS. As despesas em produtos com IVA a 6% são diretamente
dedutíveis e com IVA a 23%, mediante a apresentação de receita médica[45].
O Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Coletivas (IRC) incide sobre o rendimento anual das
pessoas coletivas. O cálculo do imposto é efetuado com base no lucro das sociedades
comerciais[46].
14 Atividades desenvolvidas
66
Como oradora:
Conceção, planificação e realização de uma sessão de formação interna no âmbito da
dermocosmética;
Conceção, planificação e realização de uma formação teórico-prática no âmbito da
higiene oral, para cinco turmas do 1ºciclo do ensino básico.
15 Conclusão
Durante estes meses contei com a ajuda de todos os colaboradores da Farmácia Vitória, que
com o seu dinamismo e experiência prontamente esclareceram as minhas dúvidas. A frequência
de formações e palestras foi extremamente importante pois permitiu colmatar algumas lacunas
que sentia ao nível do aconselhamento da dermocosmética. Neste âmbito quero agradecer à
Dr.ª Alcina Leal por todas as oportunidades que me proporcionou.
O contacto diário com os utentes e as diversas tarefas que desempenhei permitiram-me
consolidar e adquirir conhecimentos e acima de tudo, ganhar autonomia no desempenho das
minhas funções.
67
16 Bibliografia
68
18. Barbosa F, Ferreira M, Rebelo R. Interação Farmacêutico-Utente em Setting de
Farmácia. Inst Super Ciências da Saúde Egas Moniz. 2013;1–27.
27. Ordem dos Farmacêuticos. Linhas de Orientação: Indicação Farmacêutica. Ordem dos
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Obtido de:
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33. Dispositivos Médicos- Infarmed [Internet]. [citado 22 de Maio de 2015]. Obtido de:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/DISPOSITIVOS_MEDICOS/AQUI
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de Saúde. 2011;026/2011:1–14.
36. MSD. Controlar a Diabetes [Internet]. 2015 [citado 23 de Abril de 2015]. Obtido de:
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39. Cardiologia FP de. Dislipidémia [Internet]. 2015 [citado 18 de Agosto de 2015]. Obtido
de: http://www.fpcardiologia.pt/saude-do-coracao/factores-de-risco/dislipidemia/
41. Miranda I, Costa F. Willingness to Pay (Vontade para pagar) por um Serviço de
Preparação Individualizada de Medicação (PIM). Rev Port Farmacoter. 2014;(6):151–60.
44. Portal das Finanças. IVA [Internet]. [citado 10 de Setembro de 2015]. Obtido de:
http://info.portaldasfinancas.gov.pt/pt/informacao_fiscal/codigos_tributarios/civa_re
p/index_iva.htm
70
46. Portal das Finanças. IRC [Internet].[citado 10 de Setembro de 2015]. Obtido
de:http://info.portaldasfinancas.gov.pt/pt/informacao_fiscal/codigos_tributarios/CIR
C_2R/
71
72
Capítulo 3- Operacionalização dos
Critérios STOPP/START e sua Aplicação
em Idosos sob Terapia Anticoagulante
1 Introdução
73
indivíduo idoso quando tem 65 ou mais anos [10], sendo este o critério adotado no presente
trabalho.
Os doentes geriátricos, em especial aqueles de categorias etárias mais avançadas (75-84 anos
e 85 ou mais anos), apresentam com frequência múltiplas comorbilidades – doenças
cerebrovasculares, diabetes, doenças neurodenegerativas, doenças osteoarticulares,
neoplasias, doenças respiratórias, deficits neurosensoriais – cuja complexidade clínica implica
a prescrição simultânea de múltiplos medicamentos, justificando-se, indiscutivelmente,
critérios mais específicos na seleção dos medicamentos a prescrever e na instituição dos
regimes posológicos respetivos, bem como cuidados acrescidos na monitorização e gestão
farmacoterapêutica destas subpopulações [7–9].
74
fomentando assim a sua aplicação em diferentes níveis assistenciais na otimização da prescrição
em geriatria.
Como principais problemas associados com a toma de medicamentos (PRM) no idoso, destacam-
se a polimedicação e as reações adversas a medicamentos (RAM). A polimedicação é
consequência da coexistência de múltiplas patologias crónicas, sendo, por vezes, responsável
pelo aparecimento de RAM nos idosos. A dificuldade de comunicação do idoso em relatar os
próprios problemas e o facto de recorrer a múltiplos prescritores podem levar a diagnósticos
incorretos e à prescrição de medicamentos sem que exista uma indicação clara para tal. A
duplicação da terapêutica, que resulta da toma em simultâneo de dois medicamentos do mesmo
grupo farmacológico sem que daí advenha um benefício clínico, é por vezes o resultado desta
combinação de fatores. As RAM no idoso englobam eventos que podem ou não ser prevenidos e
que podem estar relacionadas com a prescrição ou com a administração dos medicamentos. A
combinação de vários medicamentos aumenta o risco de interações farmacológicas, e
consequentemente, do aparecimento de RAM. Como preditores de RAM incluem-se, entre
outros, a toma de quatro ou mais medicamentos sujeitos a receita médica, a existência de
quatro ou mais diagnósticos ou problemas de saúde e a existência de deficits cognitivos e
demências [8,16].
Com o objetivo de otimizar a terapêutica em populações com 65 ou mais anos estão descritas
diversas estratégias de seguimento farmacoterapêutico, particularmente, empregando critérios
implícitos e critérios explícitos. Os critérios implícitos baseiam-se em juízos clínicos que
avaliam cada medicamento tendo em conta as caraterísticas do doente e a indicação da
75
prescrição; neste tipo de critérios inclui-se, por exemplo, o Medication Appropriatness Index
(MAI). Por sua vez, os critérios explícitos são critérios pré-definidos, baseados em informação
científica e sujeitos a validação por painéis de especialistas; este tipo de critérios tem como
vantagens, em relação aos critérios implícitos, a sua rápida aplicação, reprodutibilidade e a
capacidade de sistematizar a deteção de medicamentos potencialmente inapropriados. Dentro
deste tipo de critérios incluem-se, entre outros, os critérios de Beers e os critérios
STOPP/START [12–14,16–19].
Os critérios de Beers, criados em 1991 e com a sua última atualização em 2012[12], incluem
listas de medicamentos, nomeadamente: medicamentos potencialmente inapropriados a evitar
nos idosos, medicamentos potencialmente inapropriados a evitar em idosos com patologias
específicas, que podem ser agravadas pela sua toma, e medicamentos que devem ser utilizados
com precaução nos idosos. Estes critérios foram desenvolvidos nos Estados Unidos da América,
existindo algumas limitações na sua aplicação em contexto Europeu. De notar que em 2008 foi
descrita uma operacionalização destes critérios para Portugal, por Soares et al [20].
A versão original dos critérios STOPP/START, publicada em 2008, continha 65 critérios STOPP e
22 critérios START [13]. Em outubro de 2014 foi publicada a segunda versão dos critérios [15].
A segunda versão representou um aumento de 31% dos critérios em relação à versão original.
Contudo, os critérios incluídos não dizem respeito a novos fármacos, mas sim a novos dados
referentes a ensaios clínicos, novas revisões sistemáticas e novas sugestões do painel de
especialistas. A nova versão é constituída por 81 critérios STOPP e 34 critérios START e inclui
76
novas categorias em termos de organização dos critérios. Os critérios STOPP possuem na nova
versão uma secção C independente para os medicamentos anticoagulantes/antiagregantes
plaquetários (que na versão original estavam incluídos no sistema cardiovascular), a secção E
para fármacos que afetam ou são afetados pelo sistema renal e a categoria N referente a
fármacos que podem aumentar os efeitos anticolinérgicos. Os critérios START incluem uma nova
secção para os medicamentos que atuam no sistema urogenital (secção G), uma categoria de
analgésicos (secção H) e uma de vacinas (secção I) [15].
Apesar das listas de critérios poderem ser consideradas cada vez mais extensas,
particularmente a lista de critérios para medicamentos potencialmente inapropriados em
idosos, a sua divisão em sistemas fisiológicos e áreas específicas facilita a consulta. De frisar
também que, embora alguns critérios possam ser considerados como mais importantes em
termos do seu impacto clínico, não existe nenhum tipo de hierarquização definida. Segundo os
autores, tal poderia introduzir um grau de complexidade desnecessária, já que os critérios se
referem a medicação potencialmente inapropriada e não a medicação absolutamente
inapropriada [15].
Atualmente, os critérios STOPP/START encontram-se difundidos numa escala global [15], tendo
diversas adaptações linguísticas [14,15,21,22]. Diversos estudos, destacando-se vários em
âmbito europeu e nacional, têm suportado a aplicação desta ferramenta nos diferentes níveis
de cuidados de saúde: cuidados primários [23–27], lares de idosos [28–32]e meio hospitalar [33–
39]. A aplicação desta ferramenta tem-se revelado útil na deteção de MPI e MPO, permitindo a
adequação da terapêutica dos idosos, em todos os níveis assistenciais.
A operacionalização proposta dos critérios STOPP/START para Portugal pode ser encontrada no
Anexo IX. Esta operacionalização foi feita de acordo com a última versão dos critérios (versão
2), publicada em Outubro de 2014, por O’Mahony et al [15,40]. Para tal, procedeu-se à tradução
e adaptação cuidadas para a língua portuguesa. Para todas as substâncias ativas referidas nos
critérios, verificou-se se possuem autorização de introdução no mercado (AIM), através da
consulta da base de dados Infomed do Infarmed [41]. No total foram excluídas seis substâncias
por não possuírem AIM em Portugal, entre as quais: pipotiazina, promazina, proclorperazina,
clorpropamida, zoplicone e diacetilmorfina.
A operacionalização proposta dos critérios STOPP/START é composta, tal como a versão 2, por
81 critérios STOPP e 34 critérios START, tendo sido respeitadas a ordem, nome e numeração
das secções. Importa ainda referir que foram mantidas e consideradas todas as guidelines
referidas na classificação das patologias implicadas nos critérios.
77
Com a operacionalização destes critérios pretende-se facilitar o seu uso nos diferentes níveis
de assistência em saúde, bem como proporcionar o desenvolvimento de estudos que permitam
comparar a realidade nacional com os resultados obtidos noutros países, em termos de deteção
de medicação potencialmente inapropriada e medicação potencialmente omissa.
Entre as principais patologias com indicação para terapêutica anticoagulante oral destacam-se
a fibrilhação auricular e o tromboembolismo venoso. A fibrilhação auricular é um tipo de
arritmia supraventricular que se carateriza pelo funcionamento descoordenado da aurícula, o
que resulta na degradação da sua função mecânica. A fibrilhação auricular origina alterações
hemodinâmicas que aumentam o risco de ocorrência de eventos tromboembólicos, como por
exemplo, o acidente vascular cerebral (AVC). O tromboembolismo venoso, por sua vez, engloba
a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar. A profilaxia de eventos
tromboembólicos é feita, geralmente, com recurso aos fármacos anticoagulantes orais (Figura
2), nos quais, relacionando com a cascata da coagulação, se incluem os antagonistas da
vitamina K como a varfarina e o acenocumarol e os novos anticoagulantes orais, que incluem
os inibidores diretos da trombina, como o dabigatrano, e os inibidores do fator Xa, como o
rivaroxabano [42–47].
78
Via intrínseca
(por contacto)
XII \
XIIa Via extrínseca
(fator tecidual)
XI XIa
\
FT
Rivaroxabano Varfarina
IX IXa VIIa VII (indireta,
\ \
via VKORC)
VIIIa FT
Varfarina
(indireta, via X Xa X
VKORC)
Va
Varfarina
Protrombina Trombina
(indireta, via Dabigatrano
(II) (IIa)
VKORC) V
Fibrinogénio Fibrina
(I) (Ia)
XIIIa
Coágulo de
fibrina
Dado que este tipo de fármacos possui várias limitações, como uma farmacocinética e
farmacodinâmica pouco previsíveis, um início de ação lento, uma janela terapêutica estreita,
numerosas interações com outros fármacos e alimentos, e variabilidade inter e intraindividual,
exige-se que a dose a administrar e o respetivo efeito anticoagulante sejam regularmente
monitorizados pela razão normalizada internacional (INR), de forma a evitar os riscos associados
a regimes posológicos subterapêuticos ou supraterapêuticos. Também pelos mesmos motivos,
existiu a necessidade de desenvolver anticoagulantes orais igualmente eficazes, mas que
79
apresentassem um melhor perfil de segurança. Entre os novos anticoagulantes orais incluem-
se, o dabigatrano e o rivaroxabano [9,49].
80
2 Objetivos
Atendendo aos aspetos apontados anteriormente e aos desafios que se colocam neste âmbito,
o objetivo principal deste trabalho consistiu na operacionalização dos critérios STOPP/START
para Portugal e posteriormente, na sua aplicação numa amostra específica de idosos,
nomeadamente, idosos sob terapia anticoagulante.
Em termos de objetivos específicos, procurou-se:
81
3 Metodologia
O estudo planeado consistiu num estudo observacional e descritivo, no qual foram incluídos
indivíduos seguidos na Consulta de Hipocoagulação do Serviço de Imunohemoterapia do Hospital
Amato Lusitano da Unidade Local de Saúde de Castelo Branco (ULSCB), que cumprissem os
seguintes critérios:
Idade ≥ 65 anos;
Pelo menos um diagnóstico implicado nos critérios STOPP/START;
Quatro ou mais fármacos implicados nos critérios.
Dos 100 indivíduos que efetivaram consulta nos cinco momentos de recolha de dados, entre
julho e agosto de 2015, 22 foram excluídos por terem menos de 65 anos, quatro por não
apresentarem pelo menos um diagnóstico segundo os critérios e um por não apresentar historial
de medicação disponível (Figura 3). A amostra final incluiu 73 indivíduos que cumpriam os
critérios de inclusão.
População
513 Indivíduos
82
3.2 Método e recolha de dados
O presente estudo foi sujeito a aprovação pelo Conselho de Administração e Comissão de Ética
da ULSCB (Anexo X). Previamente foi apresentado o resumo do projeto de investigação ao
Médico do Serviço de Imunohemoterapia, por forma a obter o seu consentimento. Durante todo
o processo de recolha de informação respeitou-se a confidencialidade dos dados. Foi anotado,
em cada formulário, o número de processo clínico do respetivo doente e criada uma base de
dados com todos os números de processo clínico, por forma a despistar possíveis duplicações
durante a recolha de dados.
A recolha de dados foi feita através da consulta dos processos clínicos dos doentes existentes
no Sistema de Apoio ao Médico (SAM) e do módulo de Prescrição Eletrónica Médica (PEM). Para
os 73 indivíduos recolheu-se a informação relativa às variáveis demográficas (idade e género)
e às variáveis clínicas (patologias, medicamentos prescritos entre janeiro de 2014 e agosto de
2015). Foram ainda consultadas as análises clínicas mais recentes de cada doente, para
averiguar os seguintes parâmetros bioquímicos: potássio (K +), sódio (Na+), cálcio (Ca2+) e
creatinina sérica, para posteriormente se estimar a taxa de filtração glomerular (TFG). De notar
que a TFG é essencial para avaliar a função renal dos indivíduos e constituiu o único parâmetro
de deteção de medicação potencialmente inapropriada na secção E (sistema renal) dos critérios
STOPP/START. Uma vez que nos processos clínicos muitas vezes não constavam informações
antropométricas dos doentes, nomeadamente o peso, não foi possível estimar a TFG pela
fórmula de Cockcroft-Gault. Alternativamente usou-se a fórmula MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease), a qual foi aplicada para estimar a TFG:
Onde o fator toma o valor de 1,212 para indivíduos de raça negra, 0,742 para mulheres de raça
não negra e 1,0 para todas as outras pessoas. No caso da amostra em estudo, assumiu-se o valor
0,742 para mulheres e 1,0 para homens [50,51].
Toda a informação relativa às variáveis de interesse foi registada manualmente, num formulário
criado para o efeito. Posteriormente foram analisados os formulários e atribuídos os critérios
de medicação potencialmente inapropriada (MPI) e medicação potencialmente omissa (MPO)
segundo os critérios STOPP/START operacionalizados para Portugal. Na identificação de MPI e
MPO foram considerados todos os critérios STOPP/START, à exceção dos que constam na secção
I (vacinas) dos critérios START, visto que não foi possível aceder aos registos de vacinação dos
elementos da amostra.
83
3.3 Método de análise de dados
Para facilitar a análise, foi construída uma base de dados em Excel® (Microsoft Office® 2007),
que após conclusão foi exportada para o programa SPSS® versão 22, para a aplicação de testes
estatísticos. A metodologia escolhida para o estudo foi baseada em estudos prévios de Paci et
al (2015) [25], Gallagher et al (2011) [33], Lee et al (2013) [35] e Rongen et al (2015) [52].
84
4 Análise e discussão dos resultados
A amostra final incluiu 73 indivíduos, sendo 53,4% do género feminino (Tabela 3 e Figura 4).
Género
F M
46,6%
53,4%
A idade dos elementos que compõe a amostra variou entre os 66 e os 91 anos (Tabela 4),
situando-se a média nos 75,78 anos (DP=6,45).
A amostra foi dividida em três faixas etárias: dos 65 aos 74 anos, dos 75 aos 84 anos e idade
igual ou superior a 85 anos (Tabela 5 e Figura 5).
85
Tabela 5: Dados demográficos: Distribuição por faixa etária
n %
65- 74 33 45,2
75- 84 32 43,8
Faixa etária (anos)
≥85 8 11,0
Total 73 100,0
Faixas etárias
65- 74 75- 84 ≥85
11,0%
45,2%
43,8%
A amostra em estudo apresentou uma média de 3,27 diagnósticos (DP=2,11) implicados nos
critérios, variando estes de 1 até 10. No total foram analisados 643 fármacos, sendo a média
de fármacos prescritos entre janeiro de 2014 e agosto de 2015 por doente de 9,32 (DP=2,86),
variando entre o limite mínimo de 4 até ao máximo de 18 fármacos (Tabela 6).
Procurou-se relacionar o número de fármacos prescritos com o género e a faixa etária. Como
se pode constatar na Tabela 7, não se verificaram diferenças significativas entre estes
parâmetros.
86
Tabela 7:Distribuição do número de fármacos prescritos por género e faixa etária.
Fármacos
Total
4-7 8-9 10-11 ≥12
n 12 11 7 9 39
F
Género % 16,4% 15,1% 9,6% 12,3% 53,4%
(p=0,894) n 12 7 7 8 34
M
% 16,4% 9,6% 9,6% 11,0% 46,6%
n 12 7 7 7 33
65- 74
% 16,4% 9,6% 9,6% 9,6% 45,2%
Faixa etária
(anos) n 12 9 3 8 32
75- 84
% 16,4% 12,3% 4,1% 11,0% 43,8%
(p=0,095)
n 0 2 4 2 8
≥ 85
% 0,0% 2,7% 5,5% 2,7% 11,0%
n 24 18 14 17 73
Total
% 32,9% 24,7% 19,2% 23,3% 100,0%
87
Patologias/ Problemas de Saúde
60,0
50,0
40,0
% 30,0
20,0
10,0
0,0
Figura 6: Representação gráfica das patologias e problemas de saúde mais frequentes na amostra.
88
Tabela 9: Prevalência das patologias/problemas de saúde, de acordo com o género e a faixa etária.
n 18 22 20 16 4
Hipertensão arterial 0,088 0,662
% 24,7% 30,1% 27,4% 21,9% 5,5%
n 12 15 13 11 3
Insuficiência cardíaca 0,175 0,915
% 16,4% 20,5% 17,8% 15,1% 4,1%
n 6 5 5 4 2
Hiperlipidémia 0,599 0,702
% 8,2% 6,8% 6,8% 5,5% 2,7%
n 24 14 18 16 4
Fibrilhação auricular 0,066 0,928
% 32,9% 19,2% 24,7% 21,9% 5,5%
n 5 4 5 3 1
Trombose venosa
0,589 0,776
profunda
% 6,8% 5,5% 6,8% 4,1% 1,4%
n 5 1 1 3 2
Tromboembolismo
0,134 0,165
pulmonar
% 6,8% 1,4% 1,4% 4,1% 2,7%
n 6 9 6 8 1
Episódios de Hemorragia 0,190 0,656
% 8,2% 12,3% 8,2% 11,0% 1,4%
n 4 0 2 2 0
Depressão 0,076 0,620
% 5,5% 0,0% 2,7% 2,7% 0,0%
n 4 1 1 2 2
Obstipação 0,225 0,171
% 5,5% 1,4% 1,4% 2,7% 2,7%
n 7 5 5 7 0
DPOC 0,480 0,169
% 9,6% 6,8% 6,8% 9,6% 0,0%
n 5 4 5 3 1
Osteoartrose 0,589 0,776
% 6,8% 5,5% 6,8% 4,1% 1,4%
n 2 5 5 1 1
Gota 0,162 0,209
% 2,7% 6,8% 6,8% 1,4% 1,4%
n 0 9 2 6 1
Prostatismo 0,001* 0,284
% 0,0% 12,3% 2,7% 8,2% 1,4%
n 7 7 5 8 1
Diabetes 0,503 0,529
% 9,6% 9,6% 6,8% 11,0% 1,4%
n 4 4 3 5 0
Quedas 0,564 0,270
% 5,5% 5,5% 4,1% 6,8% 0,0%
89
Dos 643 fármacos analisados, verifica-se que a maior parte das prescrições incide (Figura 7):
85,0
80,0
75,0
70,0
65,0
60,0
55,0
50,0
45,0
% 40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
90
4.2 Aplicação dos critérios STOPP/START na amostra
91
2. Introdução de ADT como tratamento antidepressivo de primeira linha [risco
1 1,4
superior de efeitos secundários com ADT do que com ISRS ou inibidores da
recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSN)].
Secção K. Fármacos que aumentam de forma previsível o risco de quedas em pessoas idosas
92
Tabela 11: Critérios START e respetiva percentagem de MPOna amostra.
Critérios START n %
5. Suplementos de vitamina D em idosos que não saem de casa, sofrem quedas ou têm
8 11
osteopenia (densidade mineral óssea com T-score> -1,0 mas <-2,5 em múltiplos pontos).
6. Inibidores da xantina oxidase (alopurinol, febuxostate) com historial de episódios
1 1,4
recorrentes de gota.
Secção H. Analgésicos
93
Por análise da Tabela 10 verifica-se que os critérios STOPP implicados mais frequentemente
foram aqueles envolvendo: as benzodiazepinas como tipo de fármaco que aumenta de forma
previsível o risco de queda em idosos (n= 41, 56,2%), benzodiazepinas em tratamento igual ou
superior a 4 semanas (n= 33, 45,2%), toma de um anti-inflamatório não esteroide em
combinação com um anticoagulante (n=16, 21,9%), prescrição concomitante de dois fármacos
da mesma classe terapêutica (n=12, 16,4%) e toma de anti-histamínicos H1 de primeira geração
(n=9; 12,3%).
Quanto aos critérios START (Tabela 11), as omissões de prescrição mais frequentes foram os
agonistas beta-2 ou antimuscarínicos inalados na asma ou DPOC ligeira a moderada (n=9,
12,3%), os suplementos de vitamina D em idosos que sofrem quedas (n=8, 11,0%), a toma de
bloqueadores-beta apropriados na insuficiência cardíaca sistólica (n=8, 11,0%) e os suplementos
de fibra na diverticulose com historial de obstipação (n=4, 5,5%).
Tabela 12: Distribuição global de MPI e MPO na amostra e sua relação com as variáveis.
STOPP (MPI) START (MPO)
n % n %
Género
p 0,378 0,056**
Faixa etária
≥ 85 7 9,6 5 6,8
p 0,842 0,407
N.ºfármacos
p 0,000* 0,522
94
Na Tabela 13 podem visualizar-se as medidas de tendência central, desvio padrão, mínimos e
máximos para os critérios detetados.
Tabela 13: Medidas de tendência central para os critérios STOPP e START detetados.
STOPP START
N Válido 73
Média 2,04 0,55
Mediana 2,00 0
Moda 3,00 0
Desvio padrão (DP) 1,558 0,765
Mínimo 0 0
Máximo 7 3
Por análise das Tabelas 12 e 13 constata-se que 80,8% da amostra possuía pelo menos um
medicamento potencialmente inapropriado prescrito, segundo os critérios STOPP e 41,1%
possuía pelo menos um fármaco potencialmente omisso segundo os critérios START. Por doente,
a média de deteção de MPI foi de 2,04 (DP=1,558) e de MPO, 0,55 (DP=0,756). Não se
verificaram diferenças estatisticamente significativas em relação à distribuição de MPI segundo
o género ou a faixa etária. Contudo, a deteção de MPI segundo os critérios STOPP aumentou de
acordo com o incremento do número de fármacos prescritos (p= 0,000 <0,05).
Em relação aos MPO pode considerar-se marginalmente significativa (p= 0,056 <0,10) a
influência do género na sua deteção, pois na amostra em estudo foram detetados duas vezes
mais casos de MPO no género feminino. Para os MPO não existiram diferenças estatisticamente
significativas no que se refere à faixa etária e número de fármacos prescritos.
95
Tabela 14: Grupos farmacológicos/ Fármacos implicados como MPI segundo os critérios STOPP.
D5 45,20%
Benzodiazepinas 41 K1 56,20%
G5 1,40%
Hipnóticos Z 2 K4 2,70%
D9 1,40%
Neurolépticos 1
K2 1,40%
C10 21,90%
AINEs 18 E4 4,10%
H7 5,50%
Duplicação 12 A3 16,40%
B3 2,70%
B11 4,10%
B6 1,40%
B8 2,70%
Diuréticos 52
B9 2,70%
B12 2,70%
Anticoagulantes/antiagregantes 81 C3 4,10%
Sulfonilureias 3 J1 4,10%
Metformina 20 E6 2,70%
Pela análise da Tabela 14 verifica-se que, globalmente, o grupo de fármacos mais implicados
como potencialmente inapropriados são os que atuam sobre o sistema nervoso central, como
as benzodiazepinas, anti-histamínicos H1 de primeira geração (como a hidroxizina e di-
hexazina), hipnóticos Z (zolpidem), neurolépticos (amissulprida) e antidepressivos tricíclicos
(dosulepina). Os AINEs destacam-se também como um grupo de fármacos associado a MPI,
especialmente pelo facto de a sua toma ter sido combinada com um anticoagulante. A
96
duplicação de terapêutica ocorreu em 12 casos, seis deles com benzodiazepinas, quatro com
anti-hipertensores e dois com inibidores da bomba de protões (IBP). Com menor impacto global
destacam-se os grupos dos anti-hipertensores, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários e
fármacos que atuam ao nível do sistema endócrino (sulfonilureias e metformina).
Numa primeira fase procedeu-se à operacionalização dos critérios STOPP/START para Portugal,
com vista a difundir e incentivar a aplicação desta ferramenta nos diferentes níveis
assistenciais, quer na otimização da prescrição em geriatria, quer para facilitar o
desenvolvimento de estudos neste âmbito, que permitam comparar os resultados obtidos com
estudos de âmbito internacional. Tanto quanto se sabe não foram operacionalizadas ou
adaptadas para Portugal nenhuma das duas versões dos critérios STOPP/START existentes.
Atendendo à elevada frequência da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados
e da omissão da prescrição de medicamentos potencialmente apropriados e necessários em
idosos considerou-se premente operacionalizar os critérios.
A operacionalização dos critérios STOPP/START para Portugal foi feita de acordo com a última
versão (versão 2), publicada em outubro de 2014, por O’Mahony et al [15]. Com a
operacionalização para Portugal dos critérios STOPP/START obtiveram-se 81 critérios STOPP e
34 critérios START. Foram excluídas da versão 2, seis substâncias sem AIM em Portugal.
A segunda fase consistiu em aplicar a versão operacionalizada dos critérios STOPP/START, como
ferramenta de seguimento farmacoterapêutico, a uma amostra de idosos seguidos numa
consulta de hipocoagulação. Com a escolha desta amostra de doentes pretendeu-se perceber a
aplicabilidade dos critérios neste contexto, pelo facto de estes doentes serem seguidos e
monitorizados de forma regular (mensalmente ou trimestralmente).
Tanto quanto foi possível apurar não existem atualmente estudos de âmbito nacional ou
internacional que descrevam a aplicação dos critérios STOPP/START no âmbito de consultas de
hipocoagulação. Importa referir que, embora a amostra em estudo seja proveniente de uma
consulta realizada em meio hospitalar, este tipo de consulta tem vindo a ser descentralizada
para os cuidados primários. Os resultados deste estudo são comparados essencialmente com
estudos de aplicação dos critérios STOPP/START ao nível dos cuidados primários, uma vez que
os estudos existentes na literatura científica relativos ao meio hospitalar descrevem a deteção
97
de MPI e MPO em doentes em regime de internamento, o que não sucede com a amostra em
estudo.
A amostra final foi constituída por 73 idosos, dos quais 53,4% do género feminino (Tabela 3). A
média de idades da amostra foi de 75,78 anos, sendo as faixas etárias entre os 65-74 e 75-84
anos as que possuíram maior representatividade na amostra (Tabelas 4 e 5). A média de idades
da amostra em estudo é semelhante à descrita noutros estudos em âmbito de cuidados
primários [24–26].
A média de diagnósticos obtida foi de 3,27, variando entre o mínimo de 1 até o máximo de 10
(tabela 6). A grande variação no número de diagnósticos pode dever-se em parte à diferente
exaustividade de registos clínicos encontrada aquando da sua consulta. A média de fármacos
obtida foi de 9,32, variando de um mínimo de 4, que foi o limite estabelecido nos critérios de
inclusão, até ao máximo de 18 (Tabela 6). A média de fármacos obtida é um pouco superior
quando comparada com estudos no âmbito dos cuidados primários, como o estudo de Ryan et
al (2009) [24] e de López et al (2014) [26] que obtiveram um número médio de 5 fármacos, mas
próxima da média de 8,9 obtida no estudo de Paci et al (2015) [25]. A média de 9,32 é
comparável à média de fármacos obtida em estudos nacionais de idosos institucionalizados, por
exemplo os estudos de Periquito et al (2014) [32] e Silva et al (2014) [29], onde a média obtida
foi 10,44 e 10, respetivamente. O número médio de fármacos descrito nos diversos estudos
existentes na literatura varia, geralmente, consoante o âmbito assistencial e de acordo com o
filtro de tempo aplicado, que na maioria das vezes varia entre seis meses a um ano.
No presente estudo, foram considerados todos os fármacos que estivessem implicados nos
critérios, prescritos desde janeiro de 2014 até agosto de 2015, sendo estes quer de uso crónico,
quer de uso esporádico. Neste estudo optou-se por um período de tempo um pouco superior de
forma a incluir mais informação. A mesma justificação é aplicável ao facto de se escolher como
critério de inclusão o limite mínimo de quatro fármacos. Apesar da controvérsia existente em
torno do número limite de fármacos a partir do qual se possa considerar como polimedicação,
a maioria dos estudos consultados assume como valor mínimo quatro ou cinco medicamentos.
Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas ao comparar o número de
fármacos com as variáveis género e idade (Tabela 7). Contudo, importa realçar que o valor
obtido para a média de fármacos por doente foi bastante elevado, o que realça a complexidade
dos planos de prescrição, com os possíveis riscos que daí podem advir: aumento da
probabilidade de interações medicamentosas, aumento da probabilidade de ocorrência de
efeitos adversos e diminuição da adesão à terapêutica [16].
98
crónica (16,4%). Os resultados são concordantes com as prevalências reportadas no relatório da
Direção Geral da Saúde “A saúde dos Portugueses, Perspetiva 2015”[53] e com o Global Status
Report on Noncommunicable Diseases 2014 da Organização Mundial de Saúde [54]. Era esperada
uma elevada incidência de fibrilhação auricular nesta amostra específica, uma vez que esta
patologia e, nomeadamente a prevenção das suas complicações é uma das principais causas da
necessidade de terapia anticoagulante [47].
Os fármacos analisados nesta amostra foram todos aqueles que estavam implícitos nos critérios
STOPP/START (Figura 7). No total foram analisados 643 fármacos e verificou-se que a maior
parte das prescrições incidiu em fármacos do sistema cardiovascular, anticoagulantes, fármacos
do sistema nervoso central, do sistema gastrointestinal, analgésicos e AINEs. Considerando o
último Relatório Anual de Estatística do Medicamento do INFARMED [55], verifica-se que estes
grupos de fármacos figuram nas categorias com maior volume de vendas e de encargos para o
SNS. A elevada prescrição de anticoagulantes, em especial de varfarina, era expectável, dadas
as especificidades da amostra em estudo, conforme referido no ponto 1.3.2 da Introdução.
Para perceber se os resultados obtidos com a aplicação dos critérios STOPP/START eram
semelhantes aos de outros estudos já publicados selecionaram-se os que se apresentam a seguir
na tabela 15.
Silva et al (2014)
31 81,65 10 76,82 23,18
[29]
Periquito et al (2014)
126 84,81 10,44 75,4 42,9
[32]
Paci et al (2015)
467 77,3 8,9 51,4 53,6
[25]
Os primeiros dois estudos foram escolhidos por serem de âmbito nacional, pelo facto de o
número médio de fármacos por doente ser semelhante ao obtido no presente estudo e pelo
99
número de elementos que compõe a amostra. Ambos foram desenvolvidos com idosos
institucionalizados.
O estudo de Paci et al [25], desenvolvido em Espanha, ao nível dos cuidados primários, apesar
de possuir uma amostra bastante superior, possui uma média de idade e de fármacos
semelhante à obtida no presente estudo.
Antes de mais, importa referir que, neste estudo, foi aplicada a versão operacionalizada para
Portugal correspondente à versão 2 dos critérios STOPP/START, publicada em outubro de 2014.
Tanto quanto foi possível determinar até à data não foram publicados estudos em que tenha
sido aplicada a nova versão dos critérios STOPP/START. Contudo, há que referir que o aumento
de 31% do número de critérios na nova versão não diz respeito a novos medicamentos com novas
indicações mas sim a atualizações devidas a novas revisões, novos dados relativos a ensaios
clínicos e novas sugestões introduzidas pelo painel de especialistas [15]. Este facto torna
possível a comparação deste estudo com os estudos que aplicam versões anteriores.
Em termos da deteção de MPI, segundo os critérios STOPP, verificou-se que esta foi bastante
elevada, pois 80,8% da amostra possuía pelo menos um critério STOPP e o valor médio de MPI
foi de 2,04, o que corresponde a uma deteção, em média, de 2 critérios STOPP por doente
(Tabelas 12 e 13). Embora este valor seja elevado, não difere muito relativamente ao detetado
noutros estudos nacionais. Uma possível explicação para este facto pode residir no elevado
número médio de fármacos detetados na amostra, tendo-se verificado uma relação
estatisticamente significativa (p=0,000) entre o aumento de deteção de MPI com aumento do
número de fármacos prescritos. Ou seja, à medida que aumenta a polimedicação, maior é a
probabilidade de encontrar MPI.
Ainda no caso dos MPI observou-se também que a sua deteção não teve relação significativa,
em termos estatísticos, com o género ou faixa etária.
No que se refere aos critérios STOPP mais implicados e respetivos fármacos ou grupos
farmacológicos relacionados, destacaram-se os fármacos que atuam no sistema nervoso central
e os AINEs, com as maiores percentagens de MPI obtidas (Tabelas 10 e 14).
As benzodiazepinas, quer como fator que aumenta de forma previsível o risco de queda em
pessoas idosas (56,20%), quer pela sua toma por períodos de tempo superiores a quatro semanas
(45,20%) foram o grupo farmacológico mais implicado neste estudo. Importa sublinhar que dos
41 idosos a tomar benzodiazepinas, apenas oito não o tinham feito por períodos superiores a
quatro semanas. Seis dos casos de duplicação de terapêutica estiveram também relacionados
com este grupo farmacológico.
100
Uma vez que, conforme referido, as benzodiazepinas foram o grupo farmacológico mais
implicado no estudo, procurou-se perceber que tipo de benzodiazepinas estariam envolvidas
(Figura 8).
mexazolam
lorazepam
loflazepato etilo
flurazepam
diazepam
cloxazolam
clorazepato
clobazam
brotizolam
bromazepam
alprazolam
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Número de prescrições
101
Ainda no âmbito dos fármacos que atuam ao nível do sistema nervoso central, como MPI,
destacaram-se os anti-histamínicos H1 de primeira geração (12,30%), que na geriatria devem
preferencialmente ser substituídos por anti-histamínicos com menos efeitos a nível central e
com menor toxicidade.
Importa destacar que a deteção de MPI para o grupo terapêutico dos anticoagulantes e
antiagregantes plaquetários foi bastante baixa (4,10%), ao contrário por exemplo do que
sucedeu no estudo de Paci et al [25], o que provavelmente é um reflexo do acompanhamento
destes doentes em consulta de hipocoagulação.
Analisando agora a medicação potencialmente omissa (MPO) verifica-se que esta ocorreu em
41,1% da amostra, implicando uma média de 0,55 critérios START por doente (Tabelas 12 e 13).
Embora não se tenham identificado diferenças estatisticamente significativas entre a deteção
de MPO com a faixa etária e o número de fármacos prescritos pode considerar-se marginalmente
significativa (p=0,056 <0,10) a influência do género na omissão de medicação. Embora não
significativa estatisticamente, também a MPI foi mais prevalente no género feminino, o que
revela a existência de uma margem para ponderar a introdução de medicamentos
potencialmente omissos sem levar ao aumento da polimedicação. Os MPO mais detetados
segundo os critérios START (Tabela 11) foram os agonistas beta-2 inalados na DPOC e asma
ligeira a moderada (12,3%), a introdução de bloqueadores-beta na insuficiência cardíaca
sistólica estável (11%) e a toma de vitamina D em idosos que sofrem quedas (11%). Neste
âmbito, os resultados obtidos assemelham-se aos obtidos no estudo de Ryan et al (2009) [24]
em termos dos MPO mais frequentemente detetados. A omissão de vitamina D é um critério
START com elevada frequência de deteção em vários estudos consultados [25,26,29,30,32].
Uma possível explicação para a baixa percentagem de MPO pode residir mais uma vez no facto
de esta amostra específica ser seguida em consulta de hipocoagulação, uma vez que a omissão
de antiagregantes e anticoagulantes assumiu um valor mais representativo nos diversos estudos
consultados e, particularmente, no estudo de Paci et al[25]. Também as estatinas são
frequentemente implicadas como grupo de farmacoterapia omissa [25,32], no entanto, neste
estudo, existe uma elevada percentagem de prescrição das mesmas (54,8%), não se tendo
detetado nenhum critério de omissão.
102
Comparando os resultados globais de MPI (80,8%) e MPO (41,1%) do presente estudo com as
prevalências internacionais (Tabela 16) verifica-se que os resultados se assemelham com os
obtidos ao nível assistencial em lares de idosos. Tal facto pode ser explicado pelo elevado
número médio de fármacos encontrado nesta amostra (9,32) ao invés da média habitual de 5-6
fármacos reportada ao nível dos cuidados primários e hospitalares [24,26,33]. O mesmo sucede
com o estudo de Paci et al, no qual os autores concluem que os doentes idosos polimedicados
com mais de sete fármacos prescritos nos cuidados primários, têm níveis de prescrição
inadequada (MPI e MPO) semelhantes às dos doentes institucionalizados, de acordo com os
critérios STOPP/START [25].
103
5 Conclusão
Este trabalho teve como objetivo operacionalizar e aplicar os critérios STOPP/START a uma
amostra de idosos seguidos em consulta de hipocoagulação.
Numa primeira fase, com a operacionalização dos critérios STOPP/START para Portugal,
obtiveram-se 81 critérios STOPP e 34 critérios START. A operacionalização foi feita com vista a
difundir e incentivar a aplicação desta ferramenta na otimização da prescrição em geriatria,
bem como facilitar o desenvolvimento de estudos neste âmbito.
Numa segunda fase, com a aplicação dos critérios propriamente dita, detetou-se a existência
de medicamentos potencialmente inapropriados, segundo os critérios STOPP, em 80,8% dos
idosos e a existência de medicamentos potencialmente omissos, segundo os critérios START em
41,1% dos idosos. Dos 643 medicamentos analisados, mediante aplicação dos critérios STOPP,
verificou-se que os grupos farmacológicos mais frequentemente implicados foram as
benzodiazepinas (45,2%) em tratamento igual ou superior a quatro semanas, o uso de anti-
inflamatórios não esteroides (21,9%) em combinação com um anticoagulante, e o uso de anti-
histamínicos H1 de 1.ª geração (12,3%); foram também detetadas duplicações de terapêutica
em 16,4% dos doentes, envolvendo benzodiazepinas, anti-hipertensores e inibidores da bomba
de protões. A deteção de MPI aumentou com o aumento do número de fármacos prescritos. Por
outro lado, de acordo com os critérios START, os MPO mais implicados foram os agonistas beta-
2 adrenérgicos ou antimuscarínicos inalados (12,3%),os suplementos de vitamina D (11%) e a
toma de bloqueadores-beta apropriados na insuficiência cardíaca sistólica (11%).
104
hipotensão postural, níveis de dor, existência de oxigenoterapia domiciliária, entre
outros;
A revisão da medicação por via informática, sem entrevista, impossibilitou a
determinação da adesão terapêutica aos esquemas de prescrição instituídos.
Contudo, as limitações encontradas podem ser consideradas como sugestões a seguir em futuros
trabalhos de investigação neste âmbito.
De uma forma geral, pode afirmar-se que os resultados obtidos neste estudo corroboram os de
outros estudos nacionais e internacionais realizados neste âmbito. Tal sugere que os critérios
STOPP/START constituem uma ferramenta útil na revisão da terapêutica, numa faixa etária
caracteristicamente polimedicada e com múltiplas comorbilidades.
105
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110
Anexos
Anexo I
Folha de Informação da Farmácia
111
Anexo II
Perfil Farmacoterapêutico da UAC
112
Anexo III
Poster elaborado no âmbito dos medicamentos LASA
113
Anexo IV
Implementações da Norma DGS n.º020/2014 (Medicamentos LASA)
114
Anexo V
Notificação de Suspeita de RAM (frente)
115
Notificação de Suspeita de RAM (verso)
116
Anexo VI
Certificado da Ação sobre “Higiene Oral”
117
Anexo VII
Exposição dos trabalhos sobre a palestra “Higiene Oral”
118
Anexo VIII
Poster informativo “A Importância da Proteção Solar”
119
Anexo IX
Operacionalização Proposta para os Critérios STOPP/START
2. Qualquer medicamento prescrito com uma duração superior à indicada, quando a duração do
tratamento está bem definida.
3. Qualquer prescrição concomitante de dois fármacos da mesma classe, como anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs), inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), diuréticos da ansa,
inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), anticoagulantes (deve otimizar-se o
tratamento em monoterapia dentro da classe de fármacos respetiva antes de considerar a introdução
de um novo fármaco).
1. Digoxina para o tratamento da insuficiência cardíaca com função sistólica ventricular conservada
(não existe evidência clara do seu benefício).
2. Diltiazem ou verapamilo na insuficiência cardíaca de classe III ou IV da New York Heart Association-
NYHA (pode agravar a insuficiência cardíaca).
4. Bloqueadores-beta com bradicardia (<50 bpm), bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau (risco
de bloqueio cardíaco completo ou assistolia).
7. Diurético da ansa para tratamento do edema maleolar, i.e., sem evidência clínica, bioquímica ou
radiológica de insuficiência cardíaca (sem evidência de eficácia; meias de compressão geralmente mais
apropriadas).
8. Diurético tiazídico quando existe hipocaliémia (potássio sérico < 3,0 mmol/L), hiponatrémia (sódio
sérico < 130 mmol/L) ou hipercalcémia (cálcio sérico corrigido> 2,65 mmol/L) significativas ou com
historial de gota (as tiazidas podem originar hipocaliémia, hiponatrémia, hipercalcémia e gota).
9. Diurético da ansa para o tratamento da hipertensão quando existe incontinência urinária (podem
agravar a incontinência).
120
11. IECA ou antagonista do receptor da angiotensina II (ARA-II) em doentes com hipercaliémia.
13. Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) na insuficiência cardíaca grave
com presença de hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) ou associados a tratamento da
angina de peito com nitratos (risco de colapso cardiovascular).
1. Ácido acetilsalicílico (AAS) em dose superior a 160 mg/dia (aumento do risco de hemorragia, sem
evidência de eficácia superior).
2. AAS com historial de úlcera péptica sem a toma de um inibidor da bomba de protões (IBP) (risco de
recorrência de úlcera péptica).
4. AAS em combinação com clopidogrel na prevenção secundária do acidente vascular cerebral (AVC),
excepto se o doente possuir um stent coronário implantado nos 12 meses anteriores, uma síndrome
coronária aguda ou uma estenose carotídea grave e sintomática (não existe evidência de benefícios
acrescidos, comparativamente à toma de clopidogrel em monoterapia).
10. AINE em combinação com um antagonista da vitamina K, inibidor direto da trombina ou um inibidor
do fator Xa (risco de hemorragia digestiva grave).
11. AINE com outro antiagregante plaquetários em tratamento profilático com IBP (aumenta o risco de
doença ulcerosa péptica).
121
1. Antidepressivos tricíclicos (ADT) na presença de demência, glaucoma de ângulo fechado, anomalias
da condução cardíaca, prostatismo ou historial de retenção urinária (risco de agravamento destas
patologias).
2. Introdução de ADT como tratamento antidepressivo de primeira linha [risco superior de efeitos
secundários com ADT do que com ISRS ou inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina
(IRSN)].
4. ISRS com hiponatrémia significativa atual ou recente (sódio sérico< 130mmol/L) (risco de precipitar
ou exacerbar uma hiponatrémia).
6. Antipsicóticos (que não a quetiapina ou clozapina) em doentes com parkinsonismo ou demência por
corpos de Lewy (risco de efeitos extrapiramidais graves).
10. Neurolépticos como hipnóticos, salvo se os problemas do sono se devam a psicose ou demência
(risco de confusão, hipotensão, efeitos secundários extrapiramidais, quedas).
11. Inibidores da acetilcolinesterase com antecedentes de bradicardia persistente (<60 bpm), bloqueio
cardíaco ou síncopes recorrentes de etiologia desconhecida, ou tratamento simultâneo com fármacos
que diminuem a frequência cardíaca como bloqueadores-beta,digoxina, diltiazem,verapamilo (risco de
perturbações da condução cardíaca, síncope ou lesões).
12. Fenotiazinas como tratamento de primeira linha, dado que existem alternativas mais seguras e
eficazes (fenotiazinas são sedativas e produzem toxicidade antimuscarínica significativa nos idosos;
excetuam-se alguns casos, por exemplo, levomepromazina como antiemético em cuidados paliativos).
13. Levodopa ou agonistas dopaminérgicos para o tremor essencial (não existe evidência de eficácia).
14. Antihistamínicos de primeira geração (existem vários antihistamínicos mais seguros e menos
tóxicos).
Secção E. Sistema renal [os fármacos seguintes são potencialmente inapropriados em idosos com
doença renal aguda ou crónica, com função renal abaixo de níveis específicos de taxa de filtração
glomerular(TFG);avaliar de acordo com o Resumo das Características do Medicamento e guidelines
locais].
122
1. Digoxina no tratamento crónico, em doses superiores a 125 µg/dia com TFG< 30 ml/min/1,73m2
(risco de toxicidade digitálica se os níveis plasmáticos não forem monitorizados).
2. IBP para a doença ulcerosa péptica não complicada ou esofagite péptica erosiva em doses
terapêuticas completas em tratamentos de duração superior a 8 semanas (está indicada a redução de
dose ou descontinuação precoce).
4. Ferro elementar oral em doses superiores a 200 mg/dia (por exemplo: fumarato ferroso > 600
mg/dia, sulfato ferroso> 600 mg/dia, gluconato ferroso> 1800 mg/dia; não existe evidência de absorção
aumentada para doses superiores às referidas).
4. Bloqueadores beta não cardioseletivos (orais ou tópicos para o glaucoma) com historial de asma que
requereu tratamento (aumento do risco de broncoespasmo).
1. AINE (excetuando os inibidores seletivos da COX-2) com historial de úlcera péptica ou hemorragia
digestiva, salvo com a toma concomitante de um IBP ou um antagonista H2 (risco de recorrência de
úlcera péptica).
2. AINE com hipertensão grave (risco de exacerbação da hipertensão) ou com insuficiência cardíaca
grave (risco de exacerbação da insuficiência cardíaca).
123
3. AINE a longo prazo (> 3 meses) para o tratamento sintomático da osteoartrite quando não se tentou
o paracetamol (os analgésicos simples são preferíveis e normalmente igualmente eficazes para o
tratamento da dor).
4. Corticosteroides a longo prazo (>3 meses) como monoterapia para a artrite reumatóide (risco de
efeitos secundários sistémicos dos corticosteroides).
6. AINE ou colquicina a longo prazo (>3 meses) para o tratamento crónico da gota, quando não existe
contraindicação para os inibidores da xantina oxidase (alopurinol, febuxostate) (os inibidores da
xantina oxidase são os fármacos profiláticos de primeira escolha na gota).
7. Inibidores selectivos da COX-2 com doença cardiovascular (aumento do risco de enfarte do miocárdio
e acidente vascular cerebral).
8. AINE com toma concomitante de corticosteroides sem IBP em dose profilática (aumenta o risco de
úlcera péptica).
9. Bifosfonatos orais em idosos com doença digestiva alta presente ou prévia (por exemplo, disfagia,
esofagite, gastrite, duodenite, úlcera péptica ou hemorragia digestiva alta) (risco de
recorrência/exacerbação da esofagite, úlcera esofágica ou estenose esofágica).
1. Sulfonilureias de longa duração de ação (glibenclamida, glimepirida) com diabetes mellitus tipo 2
(risco de hipoglicemia prolongada).
5. Estrogénios orais sem progestagénios em mulheres com útero intacto (risco de cancro do
endométrio).
Secção K. Fármacos que aumentam de forma previsível o risco de quedas em pessoas idosas
124
3. Vasodilatadores (por exemplo, bloqueadores alfa-1 adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio,
nitratos de ação prolongada, IECA, ARA-II) com hipotensão postural persistente (queda de pressão
sistólica recorrente, superior a 20 mmHg; risco de síncope e quedas).
Secção L. Analgésicos
1. Toma de opioides potentes por via oral ou transdérmica (morfina, oxicodona, fentanilo,
buprenorfina, tramadol, petidina, pentazocina) como tratamento de primeira linha para a dor ligeira
(incumprimento da escala analgésica da OMS).
2. Toma regular de opioides (não em SOS) sem associar laxantes (risco de obstipação grave).
3. Opioides de ação prolongada sem a toma de opioides de ação rápida para a dor irruptiva (risco de
persistência da dor grave).
“Salvo se o doente estiver em situação terminal e que, portanto, precise de uma abordagem
terapêutica paliativa, deveriam considerar-se os seguintes tratamentos quando omitidos por
razões clínicas não válidas. Assume-se que o prescritor observará todas as contraindicações
específicas destes fármacos antes de os recomendar a doentes idosos.”
4. Anti-hipertensores quando a pressão arterial sistólica é habitualmente >160 mmHg e/ou a pressão
arterial diastólica é habitualmente >90 mmHg (>140 mmHg e >90 mmHg, respetivamente se o doente
é diabético).
5. Estatinas com historial bem documentado de doença vascular coronária, cerebral ou periférica, salvo
se o doente estiver em situação final de vida ou a sua idade seja >85 anos.
125
7. Bloqueadores beta na cardiopatia isquémica.
1. Agonista beta-2 ou antimuscarínico (ipratrópio, tiotrópio) inalado de forma regular, na asma ou DPOC
ligeira a moderada.
2. Corticosteroide inalado de forma regular na asma ou DPOC moderada a grave, quando o volume
expiratório forçado (FEV1) <50% do valor previsto e existem exacerbações frequentes que requerem
corticosteroides orais.
3. Oxigenoterapia domiciliária contínua na hipoxémia crónica (pO 2< 8,0 kPa, 60 mmHg ou satO2< 89%).
5.ISRS (IRSN ou pregabalina se os ISRS estão contraindicados) na ansiedade grave persistente que
interfere com a independência funcional.
6. Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol, rotigotina) na síndrome das pernas inquietas, desde
que previamente descartadas como causas a deficiência de ferro e doença renal grave.
1.IBP na doença do refluxo gastroesofágico grave ou estenose péptica que requeira dilatação.
2. Bifosfonatos, vitamina D e cálcio em doentes que tomam corticosteroides orais a longo prazo.
3. Suplementos de cálcio e vitamina D em doentes com osteoporose conhecida e/ou fraturas prévias
devidas a fragilidade e/ou densidade mineral óssea com T-score inferior a -2,5 em múltiplos pontos.
5. Suplementos de vitamina D em idosos que não saem de casa, sofrem quedas ou têm osteopenia
(densidade mineral óssea com T-score> -1,0 mas <-2,5 em múltiplos pontos).
126
Secção F. Sistema endócrino
1. IECA (ARA-II se os IECA não forem tolerados) na diabetes com evidência de doença renal [proteinúria
numa tira reativa ou microalbuminúria (>30 mg/24h) com ou sem dados bioquímicos de doença renal].
Secção H. Analgésicos
1. Opioides de elevada potência na dor moderada a severa, quando o paracetamol, AINEs ou opioides
de baixa potência não são apropriados à severidade da dor ou se revelaram ineficazes.
Secção I. Vacinas
127
Anexo X
Autorização do estudo pelo Conselho de Administração, Conselho de Ética e pelo Médico
128
129