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    Solicitacao Material Cirurgico Especial Hospital

    Enviado por

    Fabiana Almeida
    Este documento é um formulário de solicitação de materiais cirúrgicos especiais para hospitais. Ele pede detalhes sobre os materiais solicitados, como quantidade, descrição, tamanho e valor, além de informações sobre o paciente, médico solicitante e local da cirurgia. O hospital deve declarar como prefere que a compra dos materiais seja feita e fornecer os dados de contato para entrega.

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    Fabiana Almeida
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    SOLICITAÇÃO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECIAL - HOSPITAL

    SOLICITAÇÃO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECIAL - HOSPITAL PROCESSO NR


    REMETENTE FAX
    11 2185-1287 / 1289
    cabesp - DEPARTAMENTO DE AUDITORIA E CONVÊNIOS – AUDITORIA EM SAÚDE
    DESTINATÁRIO FONE / FAX:
    A/C FATURAMENTO
    PREZADO PRESTADOR,
    ü INFORMAMOS QUE PARA ANÁLISE DA SUA SOLICITAÇÃO É NECESSÁRIO DETALHAR OS
    MATERIAIS CIRÚRGICOS ESPECIAIS (PRÓTESE, ÓRTESE, DESCARTAVEIS). PARA AS PRÓTESES ORTOPÉDICAS,
    RELACIONAR OS COMPONENTE
    ü É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS DESTE FORMULÁRIO COM LETRA LEGÍVEL, INCLUSIVE VALOR,
    INDEPENDENTE DO TIPO DE AQUISIÇÃO.
    ü A CABESP NÃO ACEITA DEVOLUÇÃO DE MATERIAL; CASO O MAT/MED FORNECIDO PELA CABESP NÃO SEJA
    UTILIZADO, A RESPONSABILIDADE É DO MÉDICO e ASSOCIADO. A IMEDIATA COMUNICAÇÃO À AUDITORIA, É
    OBRIGATÓRIA.
    ü PARA SABER SE O PROCEDIENTO, MATERIAL, MEDICAMENTO REQUER AUTORIZAÇÃO PRÉVIA DA CABESP,
    CONSULTE O DISQUE CABESP: 4004-2636 (Capitais e regiões metropolitanas) OU 0800 722-2636 (Demais localidades)

    IDENTI FICAÇÃO
    PACIENTE CODIGO

    SOLICITANTE CODIGO

    PRESTADOR CODIGO

    LOCAL CODIGO

    CODIGO / PROCEDIMENTO PRINCIPAL

    DETALHAMENTO DOS MATERIAIS VALOR HOSPITAL R$ VALOR CABESP R$


    QTD DESCRIÇÃO / MODELO REF/TAMANHO MARCA/FABRICANTE FORNECEDOR UNITÁRIO TOTAL UNITÁRIO TOTAL

    DECLARAÇÃO DO HOSPITAL
    DECLARAMOS QUE ESTAMOS DE ACORDO QUE OS MATERIAIS E QUANTIDADES ACIMA RELACIONADOS SEJAM:
    ( ) COMPRADOS DIRETAMENTE PELA CABESP E ENTREGUES NO ENDEREÇO ABAIXO.
    ( ) REPOSTOS DIRETAMENTE PELA CABESP E ENTREGUES NO ENDEREÇO ABAIXO.
    ( ) NEGOCIADOS DIRETAMENTE PELA CABESP COM O FORNECEDOR INDICADO.
    ( ) NEGOCIADOS DIRETAMENTE PELO HOSPITAL E COBRADOS EM FATURA (requer maior tempo de análise - sujeito a cotação Cabesp)
    ENDEREÇO PARA ENTREGA

    ENDEREÇO __ ___________________________________________________________________________________________________________

    CIDADE ___________________________________________________ _BAIRRO ___________________________________________ UF ______

    CEP_____________________ A/C __________________________________________________________________________________________


    LOCAL E DATA ASSINATURA E CARIMBRO DO RESPONSÁVEL Telefone p/ Contato

    file:///P|/autorizacao-previa/a-previa-formularios/hospitais-material-cirurgico-especial.htm (1 of 2)23/11/2006 12:20:38


    SOLICITAÇÃO DE MATERIAL CIRÚRGICO ESPECIAL - HOSPITAL

    PLANILHA 3 – DAC-jan/2003 –V.06

    ATENÇÃO: É IMPRESCINDÍVEL O PREENCHIMENTO DOS CAMPOS: DECLARAÇÃO DO HOSPITAL, CARIMBO DO


    HOSPITAL, NOME E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL, BEM COMO O TELEFONE P/ CONTATO.

    file:///P|/autorizacao-previa/a-previa-formularios/hospitais-material-cirurgico-especial.htm (2 of 2)23/11/2006 12:20:38

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