MODULO SAUDE DA MULHER

DOR PELVICA:
Aguda; inicio súbito e abrupto.
Crônica; dor não cíclica com duração maior que 6 meses
Cíclica; dor reincidente relacionada a um período do ciclo, ex; dor menstrual ou dor do meio
( dor do meio-ciclo, período ovulatório, onde há contato de liquido do folículo ovulatório
com a cavidade peritoneal. Má formações, endometriose, adenomiose.
AGUDA: geralmente envolvem vários aparelhos e sintomas podendo ter origem fora do aparelho
genital feminino; Aguda, Intensa e que geralmente faz o paciente procurar atendimento imediato.
PRINCIPAIS CAUSAS: (G.O)
ENDOMETRIOSE; presença de tecido endometrial e glandular fora da cavidade uterina. OCORRE
EM IDADE REPRODUTIVA. Ataca 5-10% das mulheres, tem uma prevalência de 80-90% nas
mulheres com dor pélvica
Etiopatogênia: Existem varias teorias;
- Transplantação/metastática: ocorre um refluxo do endométrio durante a menstruação (via
circulação ou linfática) onde as células do endométrio migram. Ex: endometriose; umbilical, retro-
peritoneal.
- Metaplasia (transformação do epitélio) do tecido ovariano e peritoneal em endométrio.
Porem esta teoria é pouco aceita.
Diagnostico: clinico (sinais e sintomas: Dor pélvica, dispareumia, dismenorreia). Confirmatório com
US.

SALPINGITE: inflamação das trompas, comum em mulheres sexualmente ativas e que também pode
resultar em infecção da cavidade abdominal.

TORÇÃO DE ANEXOS; pode envolver cistos, massas ou hidrossalpingite.

MIOMAS EM DEGENERAÇÃO: tumores benignos que atinge mulheres na faixa 30-50 anos mas
podem surgir a partir da menarca. Alterações hormonais e excesso de peso podem desregular a
função endócrina gerando fator de risco para a patologia

GRAVIDEZ ECTOPICA: implantação anormal do blastocisto, geralmente na trompa ou até em

cavidade abdominal.

ABORTAMENTO: infecção séptica

CAUSAS GASTRO-INTESTINAIS

APENDICITE: inflamação apêndice, causando dor aguda em fossa ilíaca direita com irradiação para
região epiastrica.

DIVERTICULITE: inflamação dos divertículos (evaginaçao do epitélio colonico) do intestino

grosso. Geralmente no sigmoide. Podem ser obstruídos por fezes ou alimentos não digeridos
desencadeando processo inflamatório e infeccioso
Caracteristicas: dor pélvica aguda, febre, prurido...

LINFEDEMA VENEREO; doença bacteriana sexualmente transmissível (clamydia trachomatis) com

inflamação do sistema linfático, hipertrofia vulvar

OBSTRUÇAO INTESTINAL

CAUSAS UROGENITAIS

CISTITE: infecção bacteriana da bexiga e trato urinário inferior

Características; disúria, sangramento, ardência, piúria.

PIELONEFRITE: infecção urinaria ascendente que atinge a pelve renal.

Características: febre, piúria, polaciúria.

NEFROLITIASE: formação de cálculos.

Dieta rica em Na e proteínas, distúrbios metabólicos, etc...

OBSTRUÇOES

DOR PELVICA Crônica partir de 3-6 meses

ETIOLOGIA:
ENDOMETRIOSE

ADERENCIA: quando um tecido de qualquer órgão toca o peritoneo, irritando-o. ocorre geralmente
quando um processo inflamatório forma uma massa de tecido cicatricial entre os órgãos.

DIP-DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA.

Infecção bacteriana comum em mulheres em idade reprodutiva, sexualmente transmissível. As
sequelas incluem transtornos como; risco de gravidez ectópica, infertilidade por fator tubário, DPC,
necessidade de múltiplas internações e cirurgias.
Caraceriza-se como infecção ascendente que acomete vagina, colo, endométrio e trompas,
causadas em sua maioria por Clamydias e gonococos, micoplasma hominis e ureaplasma, sendo fator
de risco para DST´s. É raro em mulheres que não mestruam.
As mulheres usuárias de DIU apresentam maior incidenci de DIP associada a
ACTINOMICES ISRAELI
Tambem podem estar associadas a bactérias da flora vaginal não-pertencentes as DST’s (
bacterioides, peptoestreptococos, gardnerela, e. coli, streptococos B-hemoliticos do grupo A)
Em geral, a ascençao ocorre quando há infecção do colo, diminuindo o muco cervical
(maior barreira), ocorrendo então destruição da endosalpinge e formação de exsudato purulento
resultando em pelviperitonite. Para proteger a pelve superior as fimbrias se fecham, formando
PIOSALPINGITE, envolvendo o ovário e formando abscessos tubo-ovarianos.
Podemos citar alguns fatores que contribuem para a ascençao bacteriana:
1- Instrumentação uterina
2- Alterações hormonais que levam a modificação cervical
3- Menstruação retrograda
4- Virulência dos M.O
QC; DOR PELVICA e as vezes febre ligada ao agente
Dx; clinica + US
Tx: tratar infecção (antibioticoterapia), alivio dos sintomas e prevenir complicações.
Geralmente a antibióticoterapia soluciona grande parte do transtorno:
TX ambulatorial CEFOXITINA 2g, IM, Dose única + PROBENICIDA 1g, VO, dose única +
DOXICICLINA 100mg, VO, 12/12 por 14 dias

Tx hospitalar: gentamicina 60-80 mg, EV 8-8 horas + clindamicina 600-900 mg, EV, 8-8 horas +
penincilina G cristalina 5milhoes UI, EV 4/4.

DISMENORREIA:
Iniciando pela puberdade, caracterizado pelo conjunto de modificações biológicas que
ocorrem como consequência da maturação do SNC, RESULTANDO do aumento da secreção de
esteroides sexuais pelas gônadas (GONADARCA) os quais promovem desenvolvimento das
características sexuais secundarias e função reprodutora.
Entao na puberdade ocorre decréscimo na sensibilidade do mecanismo retro-controle
negativo da unidade hipotálamo-hipofisaria aos esteroides sexuais e redução da influencia dos
centros inibitórios. Iniciando a pulsatibilidade do GnRH . Paradoxalmente o GnRH em quantidades
continuas dessensibiliza a hipófise e inibe a puberdade.
Durante os 10-16 anos ocorrem inicialmente pulsos de LH durante o sono, decorrente de
pulsos de GnRH e, após pulsos semelhantes porem de menor amplitude durante o dia. Na idade
adulta esses pulsos de LH ocorrem com intervalos de 1-2horas. Em consequência, resultam picos
episódicos de estradiol e então, a menarca. Pela metade da puberdade, surge a maturação do
mecanismo de retrocontrole positivo do LH ao estradiol, oque determina o inicio dos ciclos
menstruais ovulatorios. O crescimento puberal contribui na estatura final cerca de 27-29 cm.
TRANSTORNOMESTRUAL NA ADOLESCENCIA: O sangramento menstrual na adolescência
frequentemente decorre da estimulação estrogênica prolongada sem oposição da progesterona. Sendo
assim, os ciclo menstruais anovulatórios são devido a imaturidade do eixo HHO, muito frequente nos
primeiros meses pos-menarca, prolongando por até 18-24 meses. Sendo a conduta expectante a
melhora ser tomada inicialmente.
Deve-se também, primeiramente, afastar hipótese de gravidez. Quando optar pela
investigação, sugere-se pedir dosagens de LH, FSH, estradiol, pool de prolactina, TSH ultra-sensível
e testosterona entre o 2º e 8º dia do ciclo.
A DISMENORREIA, corresponde habitualmente por dor em cólica no hipogástrio, podendo irradiar
p/região lombar e até raiz das coxas, sendo uma queixa comum, 50 – 70%, na adolescência.
A menstruação dificultosa e dolorosa associa-se ao ciclo da PROGESTERONA, que quebra alguns
lisossomos celulares e liberam enzimas que degradam fosfolipídios de membrana; desencadeando a
cascata do acido araquidônico (fosfolipídios de membrana).

Essas substancia produzem hiper-contratibilidade uterina, que causa isquemia e consequente dor.
CLASSIFICAÇÃO:
PRIMARIA( ausência de patologia subjacente, característica do próprio ciclo desregulado.)
costuma ocorrer nos primeiros 12 meses após a menarca, por algumas horas antes da menstruaçao e
costuma ceder com analgésicos comuns.
Pode ser tratada com AINES e inicialmente com contracepção oral.
SECUNDARIA: são menos comuns e usualmente podem ser descartadas por meio de uma anamnese
ou e.fisico. Porem entre as cauas destacam-se:
- endometriose
-DIP
- Varizes pélvicas
- uso de DIU
- miomatose
-estenose cervical
- pólipo endometrial
- tumor anexial
- retroversão de útero e má formações.
Pode-se iniciar com a menarca ou anos após, sendo a patologia sua causa básica.

SIDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS

É comum que nos primeiros dia após a menarca que a menina apresente irregularidade
menstrual devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovario, porém, este período não deve
ultrapassar 2 anos, que é considerado o tempo normal para tal amadurecimento.
Se após este período, a irregularidade persistir, deve-se fazer a busca da causa.

A síndrome dos ovários policísticos é uma disfunção ovariana, que tem como característica
principal a ausência da ovulação
O quadro clínico clássico compreende irregularidade menstrual, que pode ser amenorréia
com teste de progesterona positivo, oligomenorréia ou hemorragia uterina disfuncional, obesidade,
hirsutismo e infertilidade de causa ovulatória. O quadro se estabelece logo após a menarca, e nem
todos os sinais e sintomas estão presentes em todas as pacientes.
Hiperandrogenismo Clínico ou Laboratorial
– Acne, pele oleosa, hirsutismo, acantose nigrans
A etiologia não é muito clara, mas as possíveis causas são: A resistência insulínica (pela
obesidade ou por defeito em receptores), leva ao estímulo ovariano, via receptores para insulina e
para fatores de crescimento, resultando em um aumento da produção androgênica e um quadro de
anovulação, outros autores sugerem que seja um estímulo excessivo supra-renal na época da
puberdade, um bloqueio parcial de enzimas da supra-renal, que leva a um aumento do ACTH,
hiperplasia da supra-renal e produção androgênica excessiva, ou ainda fatores genéticos.
Fisiopatologia - Teorias
1. Defeito primário hipotalâmico na freqüência e amplitude do pulso de LH_ Anovulação

2. Predisposição genética na ação e secreção de insulina, levando a hiperinsulinemia e resistência a

insulina, aumentando a síntese de androgênios
Ovarianos por: Diminuí a produção de SHBG e IGFBP-1, aumento da fração livre dos androgênios e
IGF-1
• IGF-1 (fator de crescimento insulina símile):secreta inibina, diminui FSH levando a anovulação.
aumenta atividade da 5_-redutase_converte a T em deidrotestosterona levando ao hirsutismo

3.Hiperandrogenismo
 Inibiçao da ação da aromatase, não converte androgênios em estrogênios
Inibindo a emergência de folículo dominante e conduz à atresia folicular
Defeito na síntese ovariana de androgênio– Alteração no metabolismo do cortisol_ aumento
da produção de androgênio pela adrenal

Envolve basicamente uma perda da ciclicidade ovulatória, com abolição do pico de

estradiol produzido pelo folículo dominante, ou seja, com níveis hormonais sem as variações do
ciclo ovulatório. Consistindo em um círculo vicioso, do qual não se sabe onde foi o início, mas cujos
pontos principais são:
Níveis de FSH plasmático diminuídos levam a um desenvolvimento folicular insuficiente,
resultando num ovário aumentado com múltiplos folículos (ovários policísticos). A atividade da
aromatase nas células da granulosa está diminuída, aromatizando de forma inadequada os
androgênios ovarianos, resultando em hiperandrogenismo ovariano, que contribui para o processo de
atresia folicular, além da acne e do hirsutismo. Não existe a formação do folículo pré-ovulatório e a
conseqüente ovulação. Em alguns casos mais intensos, pode existir um quadro de hipertricose
ovariana.
As conseqüentes da SOP são a infertilidade de origem ovulatória, o hirsutismo e hemorragia
uterina disfuncional. Eventualmente, uma hiperplasia ou câncer de endométrio pode desenvolver-se
como conseqüência do estímulo estrogênico sem oposição. Entretanto, a SOP é vista hoje como uma
doença metabólica importante, levando a um risco aumentado para doença coronariana devido à ação
do hiperandrogenismo e hiperinsulinemia.
Também pode estar associada com o desenvolvimento de diabetes futuramente e com
aumento da incidência de câncer de mama, aparecendo na pós-menopausa.
O diagnóstico clínico é feito pela presença de infertilidade, hirsutismo, alterações menstruais
e obesidade. O diagnóstico laboratorial é feito através da relação LH/FSH acima de 2.5, US pélvica
apresentando aumento ovariano bilateral, predominância estromal, vários folículos subcorticais em
numero acima de 12 por corte isolado, entre outros.

ANTIINFLAMATORIOS
AUTACOIDES: utilizados em respostas inflamatórias mediadas por histaminas

AINES: é uma classe de medicamentos, analgésico, antipirético e anti-inflamatório. Podendo ser de

ação seletiva (inibidores da COX-2) e não seletiva.
Devemos citar que o acido acetil salicílico (AAS) e o paracetamol, embra sejam AINES,
são utilizados de forma distinta dos demais medicamentos por terem despeito de compartilhar sua
atividades AINE com outras ações relevantes para sua ação clinica.
Atuam na inibição da COX e impedindo a formação de prostaglandinas, entretanto, não
inibem a formação de outros mediadores inflamatórios derivados dos LEUCOTRIENOS.
Há dus formas da COX, COX-1 e COX-2. A COX-1 é uma isoforma constitutiva da maioria
das células e tecidos normais, sendo tbm a enzimas mais dominante, enquanto que os mediadores
inflamatórios produzem COX-2 alem de serem encontradas em órgãos específicos como cérebro e
rins.
 Ressalva para o COX-1 expressa de forma dominante nas células epiteliais gástricas,
constituindo fonte de prostaglandinas citoprotetoras. Sua inibição neste ponto e tida como o principal
motivo para os efeitos adversos gástricos que complicam o tratamento com AINES
O AAS; liga-se covalentemente a COX, do forma irreversível inibindo a COX-1 e COX-2,
sendo sua duração dos seus efeitos relacionados a taxa de regeneração da COX. Já os outros
fármacos com mecanismo de ligação por competição, estão relacionados ação/disponibilidade do
fármaco.
Este efeito ASS e notável nas plaquetas que por serem anucleadas (síntese proteica
deficiente) sofrem ligação irreversível, sendo a COX-1 principal elemento para conversão do TXA2,
levando aproximadamente 8-12( tempo rotação de plaquetas) dias para desaparecer após cessar do
tratamento.

DOENÇAS GENITURINÁRIAS E DSTs

CERVICITE ASSINTOMÁTICA
Sempre que uma paciente chega ao consultório é importante avaliar o risco dela ser uma portadora
de cervicite assintomática. Isso nada mais é do que uma infecção no cérvix que não causa sintomas,
podendo resultar futuramente em uma DIP de maior grau. Para esta avaliação foi feita uma tabela
onde se pode avaliar por meio de escore. Diz-se que a paciente tem grande possibilidade de portar
uma cervicite assintomática caso o escore >= 2
Parceiro com corrimento
uretral = 2
Idade menor que 20 anos = 2
Sem parceiro fixo = 1
Mais de 1 parceiro em 3 meses = 1
Novo parceiro nos últimos
3 meses = 1

VAGINOSE BACTERIANA
Normalmente a flora vaginal é constituída de bacilos de doderline que são benéficos e possuem
efeitos protetores contra outros agentes infecciosos.
Na VAGINOSE:
Bact; Gardnerella Vaginalis (gram -). O motivo disto ocorrer ainda é pouco conhecido, porém,
suspeita-se de algumas causas: visto que o pH da vagina é levemente ácido pela secreção de acido
lático pelos bacilos, a maior suspeita para esta substituição é a repetida alcalinização da vagina
ocorrendo pelo uso de ducha e coito freqüentes. Isso faria com que bactérias patogênicas, porém,
presentes na flora normal se multiplicassem e aumentassem esta alcalinização deixando o ambiente
desfavorável para os bacilos benéficos.
odor fétido característico de peixe podre é o principal. Ele se deve pela concentração de
uma substancia chamada cadaverina.
Outros sinais são secreções acinzentadas e pH vaginal alcalino entre 4,7 e 5,7 (pH
normal=4,5).
 À microscopia pode ser visível células pista “CLUE CELLS”, que são células vaginais com
Gardnerella (cocos aos pares) aderidos a ela. Não se encontra um infiltrado de leucócitos
importante, visto que a Gardnerella libera uma substância que impede a atração destes neutrófilos.
Isto resulta microscopicamente em uma não infiltração leucocitária e macroscopicamente em uma
vagina que não apresenta sinais flogísticos.
DX : clínico, porém, pode ser usada microscopia ou o teste da amina (adição de KOH), que
resulta em uma liberação de odor de peixe. A cultura não é recomendada por inespecificidade do
meio.
TX:
Metronidazol 400mg VO 12/12 por 7 dias
Metronidazol 2g VO dose única
Tinidazol 2g VO Dose Única
Secnidazol 2g VO Dose única
Clindamicina 300mg VO 12/12h 7 dias

O tratamento de dose única tem melhor adesão, porém, o tratamento prolongado tem melhor efeito.
Recomenda-se usar primeiramente o medicamento de dose única, porém, se este não funcionar deve
orientar a paciente sobre o tratamento mais prolongado.
Recomendar a não utilização de duchas vaginais.

TRICOMONÍASE
Uma DST caracterizada por alta taxa de transmissão.
Protozoarios - Trichomonas Vaginallis. (flagelado)
Gera um ambiente anaeróbio a partir da síntese de hidrogênio para a combinação com o
oxigênio, formando peróxido de hidrogênio. Outra característica deste parasita é sua grande
capacidade de ascensão .
Muitas vezes este parasita é assintomático e com isso sua proliferação ocorre de modo
exacerbado, podendo levar a um quadro de DIP. Por sua maior mobilidade também pode acarretar
uma infecção uretral levando a um quadro urinário caracterizado por disúria e polaciúria.
SINTOMAS:
Corrimento vaginal fétido amarelo-esverdeado e purulento. De aspecto espumoso.
Prurido vulvar intenso, podendo causar até lesões por coçar freqüentemente o local.
A vaginoscopia revela um eritema vaginal segmentar.
A colposcopia pode revelar uma colpite macular (colo de morango), característico desta
patologia.
Ao teste de shiffler (IODO) apresenta-se com aspecto tigróide.
A microscopia a fresco revela trofozoítos no corrimento.
TX:
Metronidazol 2,0g VO Dose Única
Metronidazol 250mg 12/12h 10 dias
Secnidazol 2g VO Dose Única
Tinidazol 2g VO dose única
Deve-se tratar também o parceiro para evitar re-infecção. A abstinência sexual durante o tratamento e
a não ingestão de álcool deve ser recomendada.

CANDIDÍASE
Ag: Cândida sp.
Para ocorrer esta proliferação de cândida, alguns autores associam a diminuição dos bacilos
de doderline pelo uso de antibióticos de largo espectro ou supressão imunológica fazendo com que
aumentasse a carga parasitária de cândida.
Altos níveis hormonais (principalmente PROGESTERONA) aumentam o glicogênio nas
células superficiais vaginais e com isso pode aumentar a proliferação da cândida.
SINTOMAS:
corrimento esbranquiçado em flocos com característica de queijo tipo cottage.
Outros sintomas são: queimação e prurido vulvar e vagina eritematosa.
DX: clínico, porém, pode ser auxiliado por exame microscópico a fresco, bacterioscopia pela
coloração de gram revelando hifas e esporos.
A cultura em meio específico é contra indicada pelo seu alto custo, sendo desnecessária.
TX:
Fluconazol – 1 comprimido VO dose única
Itracinazol – dois comprimidos VO de manha e dois a noite um dia
Cetoconazol – 2 comprimidos VO após Jantar 5 dias

URETRITE NÃO GONOCÓCICA

Ag: clamídia Trachomatis, gram-negativa intracelular obrigatória e sua transmissão ocorre pelo
contato sexual.
A Clamídia geralmente desenvolve um quadro assintomático (90%), principalmente se a
infecção ocorrer somente na vagina, o que pode contribuir para um aumento da carga bacteriana,
levando a uma DIP.
A sintomatologia que mais leva a paciente para o consultório é:
Quadro urinário com polaciúria, disúria e corrimento uretral purulento.
PODE LEVAR A LINFOGRANULAMA VENEREO ECOMPROMETIMENTO LINFATICO
REGIONAL
A clamídia apresenta um tropismo por células colunares o que explica a maior incidência em
mulheres. O diagnóstico baseia-se na clínica, porém, testes como ELISA, imunoflorecência, PCR e
LCR podem detectar esta bactéria

TX:
Doxiciclina 100mg VO de 12/12h 7dias
Azitromicina 1 g VO dose única
O tratamento do parceiro também deve ser feito, por se tratar de uma DST.

GONORRÉIA (uretrite gonocócica)

Ag: diplococo gram-negativo Neisseiria Gonorreae, sexualmente transmissível.
Assim como a clamídia, sua infecção geralmente é assintomática, o que pode levar a uma
DIP.
 Sua sintomatologia baseia-se em quadros urinários com fluxo uretral purulento.
Lembrando também que a bactéria tem um tropismo por células escamosas e colunares o que faz dela
uma infecção mais comum em mulheres.
DX: clinico, porém, pode ser realizada coloração de gram que revelará presença de
diplococos ou então a cultura em Thayer-Martin.

TX:
Ceftriaxona 250mg IM dose única
Ofloxacina 400mg VO dose única
Ciprofloxaxina 500mg VO dose única
Tianfenicol 2,5 g VO dose única

FLUXOGRAMA CORRIMENTOS

HERPES GENITAL
Ag; VIRUS Herpes simplex_2,
A sintomatologia dependerá da carga viral presente no indivíduo, podendo causar febre,
astenia e mialgia.
Seu sinal mais exacerbado é uma exulceração dolorosa que passará a uma vesícula e
posteriormente a uma cicatrização formando uma crosta.
DX: baseia-se em cultura, Esfregaço com coloração de Giemsa e alterações citopatológicas
no papanicolau.
TX aciclovir oral durante 7 a 10 dias ou até resolução clínica.

SIFILIS
DST causadora de úlceras genitais.
 Ag; Treponema pallidum, gram-negativo das espiroquetas.
Sua sintomatologia é composta de três fases:
1ª fase aparece uma lesão ulcerada no local de invasão da bactéria. Algum tempo depois
ocorre o aparecimento de máculas, pápulas, eritemas e crostas e por final ocorre uma reação
sistêmica. O diagnóstico clínico baseia-se nos sinais. Em geral 2 a 3 semanas após a contaminação
haverá uma lesão papulosa INDOLOR no local da penetração do agente que em poucos dias estará
ulcerada e com bordas salientes, endurecida com base vermelha e não purulenta. 4-5 sem, regride
sem deixar cicatriz.
2ª fase: evolui durante 1 ou 2 anos, após período de latência, a partir de 6-8sem, a doença
entra novamente em atividade afetando pele e órgão internos, correspondendo a disseminação do
treponema pelo corpo. Podendo manifestar: Hepatomegalia, síndrome nefrotica, artralgia,
glomerulonefrite, febre, astenia, cefaleia.
Então: 1/3 obtem cura clinica e sorológica
1/3 evolui sem sintomatologia, porem portador
1/3 evolui p/ sífilis terciaria

3ª fase: lesões localizadas ou sistêmicas por deposição de imuno-complexos. Acometendo

sist. Cardicirculatorio, ossos, cartilagens, SNC, fígado ou músculos.
DX: clinica + Exames treponemicos e exames não treponemicos, exame de campo escuro,
imunofluorescencia direta
SOROLOGIA: Não-treponemica (VDRL, RPR)- mais comum: VDRL para imuno complexos
apartir 30-50 dias
Treponemica (TPI, FTA-abs, TPHA, ELISA). Mais comum FTA-abs IGM

TX: PENINCILINA G PROCAINA (2,4milhoes/dia) + probenecida(1g/dia, VO) para prolongar a

meia vida, até 10 dias.
S. primaria: penincilina G Benzatina, 2400.000 Ui, IM, dose única
S. secundaria Penincilina B, 4800.00 Ui, IM 2 doses em 2 semanas.
S. Terciaria Penincilina B, 7200.000 Ui, IM 3 doses/3 semanas.

ALERGIA A PENINCILINA então:

TETRACICLINA 500 mg VO de 6/6 horas
ERITROMICINA 500 mg VO de 6/6 horas.
15 dias p/sífilis recente e 30 dias p/ sífilis tardia.

CANCRO MOLE
Ag; estreptococo Haemophilus Ducreyi,
Apresenta um quadro de ulcera genital.
As lesões são dolorosas com bordas irregulares e base com exsudato purulento, necrótico e
fétido. Acompanha linfadenopatia inguinal dolorosa.
DX: clinica + bacterioscopia pela coloração de gram também pode revelar Estreptobacilos.
TX
Azitromicina 1g, VO, dose unica
DONOVANOSE
Ag: Calymatobacterium granulomatis, gram-negativo – intracitoplasmática
O quadro caracteriza-se nódulos que ulceram. Crescem e sangram facilmente c/ tecido
granulomatoso entre as lesões.
A principal complicação é a ulcera que cresce em profundidade
DX; clinica + histopatológico, já que bactéria não cresce em cultivo
TX: eritromicina 500 mg 6/6 horas – 21 dias

FLUXOGRAMA DE ULCERAS

ANTIBIOTICOS, MICROBICIDAS E ANTI-FUNGICOS

ANTIFÚNGICOS
Ligam-se ao ergosterol (componente da membrana do fungo), formando canais na membrana,
alterando sua permeabilidade e permitindo o extravasamento de íons de sódio, potássio e hidrogênio.
Anfotericina B: Possui absorção oral ruim e intramuscular tóxica. Uso endovenoso e tópico.
Termolábil e inativada pela luz. Sua ligação ao colesterol endógeno a torna tóxica e seus
principais efeitos colaterais são: vômito, febre, diarréia, anorexia, cefaléia e tromboflebite.
Nistatina: Uso tópico ou oral, não deve ser administrada por via endovenosa.

Benzofuranos
Griseofulvina: Seu provável mecanismo de ação é que ela liga-se a ceratina na pele,
protegendo-a de nova infecção
 Azóis
Prejudica a síntese do ergosterol, levando ao acúmulo de metilesterois, que não possuem a mesma
forma e propriedades físicas que o ergosterol e levam a formação da membrana com propriedades
alteradas, que não desempenha as funções básicas necessárias ao desenvolvimento do fungo. Inibem
a transformação das células da cândida em hifas (forma invasiva e patogênica do fungo). Os
principais efeitos colaterais são: náuseas, vômito, cefaléia e exantema.
Cetoconazol: Os efeitos colaterais são: náuseas, vômitos, desconforto abdominal, diarréia,
tonteiras, cefaléia, diminuição da libido, erupção maculopapular, alterações hepáticas,
ginecomastia e teratogenicidade.
Clotrimazol: Raros efeitos colaterais
Fluconazol: não é muito recomendado

ANTIMICROBIANOS

-BETALATAMICOS, bactericidas

Penicilinas
A penicilina possui atividade bactericida, causando inibição da síntese da parede celular e a
ativação do sistema autolítico endógeno da bactéria. Durante o processo de replicação bacteriana, a
penicilina inibe as enzimas que fazem a ligação entre as cadeias peptídicas, impedindo o
desenvolvimento da estrutura normal do peptídeoglicano.
Tem maior efetividade bactericida se as bactérias estiverem em crescimento ativo.
Seus principais efeitos colaterais são: hipersensibilidade, náuseas e vômitos, alteração na agregação
plaquetária (levando à hemorragias) e nefrite intersticial dose-dependente
FORMAS:
A penincilina G, assim como a penincilina V são extremamente eficazes contra cocos gram-
positivos, mas são facilmente hidrolisadas pelas beta-lactamases, ex: ineficaz conta S. aureus
A ampicilina, amoxicilina são penincilinas de amplo espectro contra gram-positivos e gram-
negativos.
A penincilina Benzatina e a penincilina G procaína é de adm IM, produzem níveis baixos
porem prolongados do farmaco

CEFALOSPORINA amplo espectro, com mecanismo de ação semelhante a penincilina. Sendo uma
alternativa caso paciente apresente hipersensibilidade a penincilina.

-MACROLIDEOS, bacteriostaticos
Ligam-se aos ribossomos bacterianos, suprimindo sua síntese protéica. É um dos antibióticos
com menos efeitos colaterais, exceto p/ gestante.

Tetraciclina, muito teratogênico p/ gestante

Amplo espectro que atuam por inibição da síntese de proteínas, bloqueando a união de RNAt
ao complexo ribossômico de RNAm.
Seus efeitos colaterais são: descoloração permanente dos dentes em lactantes e crianças, gastrite,
descoloração ou escurecimento da língua, glossite, diarréia, aumento da fotossensibilidade cutânea
(queimadura), inflamação da boca ou língua, náuseas ou vômito, exantemas maculopapulares e
eritematosos, anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia e eosinofilia e inibição do
crescimento ósseo do feto.
Glicopeptídeos
Clindamicina
Não são ligados às outras classes de antimicrobianos. É derivado semi-sintético da lincomicina, a
qual se liga aos ribossomos bacterianos, suprimindo a síntese protéica. Devido à sua elevada
concentração no meio intracelular, exerce ação bacteriostática e bactericida. Tem atividade
imunoestimuladora, potencializando a opsonização, acelerando a quimiotaxia e fagocitose dos
leucócitos e favorecendo a destruição intracelular dos microrganismos.
Seus efeitos colaterais são: náuseas, vômitos, hipersensibilidade, bloqueio neuromuscular, aumento
reversível das transaminases hepáticas e trombocitopenia e granulocitopenia.

Metronidazol
O metronidazol penetra no citoplasma da bactéria ou protozoário e forma radicais livres
altamente tóxicos, inibindo a síntese DNA protozoários.
Por ser substância de metabolismo hepático, o medicamento é contra-indicado em caso de
cirrose e doença hepática.
O medicamento pode alterar a coloração da urina para marrom-amarelado e ainda deixar
gosto metálico na boca.

CONSULTA GINECOLOGICA
Sistematização de seu atendimento. No exame ginecológico é sempre bom ter alguns
cuidados, dentre eles o mais importante é sempre ter algum outro profissional da saúde na mesma
sala, para evitar processos legais por mau entendimento do procedimento, por parte da paciente.
1. ANAMNESE
2. E. FISICO
A VULVOSCOPIA é o primeiro procedimento realizado, nela devem ser analisados os aspectos
macroscópicos de presença de anomalias, como sinais flogísticos, máculas, pápulas, verrugas e
ulcerações.
EXAME ESPECULAR. Logo a seguir, o primeiro passo do exame especular é a VAGINOSCOPIA,
procedimento que busca a visualização das paredes vaginais, avaliando integridade, presença de
corrimento e sinais flogísticos.
A seguir faz-se a COLPOSCOPIA, exame que necessita de um colposcópio, que propicia um
aumento do colo do útero. São avaliados nesse exame a presença de muco (normal) ou de
corrimentos (patológicos), a integridade do colo do útero e presença de lesões. Nesse exame também
é avaliada a Junção escamo-colunar.
Para a avaliação da JEC é necessário que se observe qual a posição dela em relação ao
orifício. Alguns laudos colposcópicos podem descrever qual a posição da JEC em relação ao
orifício de modo a analisar primeiramente a parte anterior (de cima) e depois a parte posterior (de
baixo) sendo o numero 0 para JEC sobre o orifício, números positivos para sinalizar o grau de
ectopia e negativos para sinalizar JEC endocervical. Ex:
JEC 0/0 ou -1/0
Outro tipo de laudo colposcópico e mais atual funciona assim:
JEC 0 = exatamente no orifício externo (anatômico) do canal cervical
JEC +1 = pouco acima de JEC 0 , dentro do canal
JEC +2 = entre JEC +1 até a quarta parte da altura do canal
JEC +3 =entre JEC +2 e a metade da altura do canal
JEC +4 =na metade superior do canal cervical
JEC - 1 = pouco abaixo de JEC 0
JEC -2 =entre JEC –1 e a quarta parte da distância entre o orifício externo e o fundo de saco vaginal
JEC -3 =entre JEC –2 até a metade da distância entre o orifício externo e o fundo de saco vaginal
JEC -4 = de JEC –3 até o fundo de saco vaginal
É importante salientar que a Ectopia (JEC externa ao orifício) é normal na fase de adolescência até
uns 20 anos, pois o epitélio ainda esta em transformação. O único problema é que se a JEC estiver
muito ectópica, a mulher se queixará de corrimento mucoso transparente abundante devido à função
do epitélio colunar em produzir muco. Daí será necessária cauterização. Pode se usar a última
também para prevenção de doenças já que o epitélio escamoso é mais suscetível a doenças.

COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
Sendo assim podemos dizer que um laudo de colpocitologia oncótica normal seria: presença de
células vaginais superficiais. Presença de células metaplásicas com reatividade e caracteres
tintoriais normal. Células endocervicais normais. Discreto processo inflamatório. Presença de
bacilos.
A avaliação das anormalidades são classificadas em Neoplasias Intra-epiteliais (NIC)
NIC I significa pequeno número de células com alterações, porém, a atipia celular não esta
tão evidente. A relação núcleo-citoplasma está um pouco aumentada com discreta hipercromasia.
NIC II significa uma maior quantidade de células alteradas com núcleos mais aumentados e
relação núcleo-citoplasma bastante aumentada, as células apresentam atipia mais intensa com formas
ovóides e redondas com característica de células intermediárias ou basais.
NIC III é a perda da maturação das células por um processo de mutação genética. As células
extremamente parecidas com células basais e parabasais perdem suas adesões. A alteração da forma
é marcante, podendo apresentar atipia extrema.

TOQUE VAGINAL
O toque vaginal é outro exame feito em consultório. É bem simples e não necessita de custo algum.
Neste exame serão avaliados: a mobilidade deste colo, o fundo de saco e o tamanho do ovário e do
útero. Alguns sinais também podem ser vistos como a dor à mobilização e a presença de massas
atípicas nas regiões. O toque pode ser bidigital e bimanual.

ULTRASSONOGRAFIA
Neste exame são avaliadas a presença de massas, tamanho e forma dos órgãos, entre outros.
É normal que o útero possua volume de até 90 ml, tenha miométrio de espessura até 5 mm,
textura homogênea em anteversoflexão.
Os ovários devem ter volume de 5 à 9 ml com limites precisos e textura homogênea. Vale
lembrar que palavras como hipoecogênico, ecogênico e hiperecogênico são comuns no ultrassom.
Ecogenicidade é a densidade visualizada pelo aparelho de ultra-som. Diz-se hipoecogênico quando a
massa visualizada quase não é visível ao ultrassom e hiperecogênico o que possui um contraste
acima do normal.

SINAN
É importante salientar que HIV, sífilis na gestação e sífilis congênita são doenças de notificação
compulsória, porém, todas as infecções genitais devem ser notificadas para o SINAN, pois elas
devem ter um levantamento epidemiológico e um repasse adequado de verba, bem como a construção
de estratégias para seu combate de acordo com as necessidades.

ASPECTOS ÉTICOS NA COTRACEPÇÃO

Quando uma paciente menor de idade chega ao consultório pedindo um contraceptivo oral
devem-se avaliar algumas questões. Primeiramente deve-se avaliar a parte ética e legal que diz que
acima dos 14 anos a menina possui o direito de sigilo, porem o médico ainda deve avaliar as
condições a qual esta menina se apresenta, quanto à sua responsabilidade, saúde mental ou ate
mesmo o motivo da solicitação, visto que o índice de estupro domiciliar tem aumentado nos últimos
tempos.
Só deve-se comunicar aos responsáveis sobre a anticoncepção prescrita se a paciente não
tiver condições de administrar a medicação ou se houver a possibilidade de algum acontecimento
que deve ser comunicado às autoridades.

MODIFICAÇÕES NO 3º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

Podem ser divididas em locais, quando relacionada ao aparelho genital, e sistêmicas quando
relacionada ao resto do corpo.
O volume do útero que normalmente gira em torno de 10 ml a 90 ml pode expandir-se para
até 5000ml ou em casos extremos 10000ml. O peso também é modificado em função da hiperplasia,
hipertrofia e posterior estiramento do miométrio que resulta da secreção das poliaminas. Este
aumento do peso é em mais de 1 kg.
Outra modificação evidente é a forma, antes piriforme de localização intrapélvica e agora
ovalado com localização pélvica e abdominal. Como resultado de tais modificações temos uma
mudança no centro de gravidade, deslocando as costas para trás para compensar. Isso cria a marcha
característica das grávidas, a marcha anserina que conseqüentemente levará à dor nas costas, que
somando ao peso do feto presente ali levará também a sensação de peso em baixo ventre. Este fator
pode ser corrigido ou prevenido pela simples orientação do médico de caminhadas vagarosas após o
almoço, que manterá o tônus dos músculos abdominais e perineais. Outra forma de solução é o uso
de cintas de contenção e suspensão abdominal visando à sustentação do útero.
Com o crescimento do útero ele fará uma pressão na bexiga, visto que é apoiada sobre ela,
isso pode resultar em polaciúria.
Vale lembrar que o crescimento do útero é desigual, isso ocorre pois ele é impedido pelo
cólon descendente e sigmóide, já que estes conferem maior resistência, pois geralmente são mais
maciços. Com isso o útero faz a DEXTRORROTAÇÃO, isso aumenta a pressão especialmente na
veia cava inferior diminuindo o retorno venoso e levando a edema nos membros inferiores e muitas
vezes a síndrome da hipotensão, que pode levar à tontura e vertigem. Como medida de auxílio, deve-
se instruir a grávida deitar em decúbito lateral esquerdo, que aliviará todos estes sintomas.
No colo do útero também observa-se modificações. A maior quantidade de progesterona
induz a chamada embebição gravídica, que nada mais é do que a retenção de água em todas as
células do organismo. Com isso o colo fica mais amolecido. Também há uma hipertrofia glandular do
cérvix, que resulta em maior secreção de muco formando o tampão mucoso, que serve de proteção a
agentes infecciosos.
As poliaminas também exercem efeitos na vagina. Há uma hipertrofia muscular vaginal com
conseqüente aumento da vascularização, que resulta na cor arroxeada do período gravídico. Esta
maior vascularização também aumenta a transudação, que ocasiona um aumento do corrimento
vaginal. Eis um ponto importante, pois o médico deve instruir a paciente para evitar confusão entre
corrimento normal e corrimento possivelmente patológico, diminuindo muitas vezes o estresse da
gestante. Com a ação da progesterona aumentada também haverá, nas células vaginais, um maior
conteúdo de glicogênio que aumentará a quantidade de bacilos de doderline, aumentando a proteção
à infecção.
O sistema vascular apresenta modificações importantes. Algum fator ainda desconhecido é
responsável por alterar o funcionamento do sistema renina-angiotensina-aldosterona exacerbando-o
e, assim, fazendo uma maior absorção de sódio e aumentando a volemia sanguínea, que por sua vez
aumenta o debito cardíaco, aumentando a distensão atrial e liberando fator natriurético atrial, que
causará uma dilatação periférica compensatória ao aumento do débito cardíaco. Na verdade a
liberação de peptídeo natriurético atrial é mais intensa, fazendo com que a pressão arterial caia em
vez de subir.
A vasodilatação periférica em conjunto com a embebição gravídica também é responsável
pelo quadro de edema nas gestantes. O fato de o útero pressionar a cava reduzindo o retorno venoso
associado com a maior volemia também pode causar varizes na perna e exacerbação do edema.
Todos estes sintomas podem ser resolvidos com o uso de meias elásticas, porém, as mesmas devem
ser precedidas de elevação das pernas para ocorrer um esvaziamento venoso. Outra forma de
diminuir os sintomas é dormir com um travesseiro em baixo das pernas e evitar passar muito tempo
em uma posição só.
Com o aumento da volemia causada por retenção hídrica também se observa uma
hemodiluição nas grávidas, o que representa valores padrões mais baixos de Hemoglobina (11
mg/dl) e Hematócrito.
No sistema urinário observa-se uma maior taxa de filtração glomerular devido ao aumento da
volemia, que adicionado à pressão do útero sobre a bexiga resultará em poliúria. A ação das
prostaciclínas e progesterona causam um relaxamento geral dos músculos lisos e isto também afeta a
bexiga fazendo uma estase urinária, aumentando o risco de infecção.
As modificações no sistema digestório ocorrem em função do relaxamento do músculo liso
causado pela prostaciclína e progesterona e nem todas as alterações são maléficas, muitas vezes são
a favor das necessidades. Com o relaxamento do músculo liso a motilidade gástrica e intestinal são
diminuídas e isso aumenta o tempo de exposição ao suco gástrico e à mucosa intestinal resultando,
respectivamente, em melhor quebra do alimento e melhor absorção dos nutrientes. Por outro lado o
relaxamento da musculatura lisa associada à pressão que o útero faz sobre os órgãos intestinais
resulta em relaxamento hormonal e mecânico da cárdia, resultando em refluxo evidenciado pela
pirose. O relaxamento da musculatura lisa também aumenta o tempo de exposição do bolo fecal ao
intestino grosso, fazendo uma maior absorção de água, causando ressecamento das fezes e obstipação
intestinal.
A conduta necessária para a melhora dos sintomas é bem simples. Para se reduzir a pirose
recomenda-se a ingestão fracionada de alimentos, evitar ingestão de grandes volumes hídricos e
bebidas gasosas. É recomendado deambular após as refeições e dormir em decúbito cefálico
elevado. Para a obstipação intestinal recomenda-se a maior ingestão de frutas, grãos e vegetais.
No sistema respiratório também ocorrem modificações. As mulheres em geral possuem uma
respiração mais torácica do que diafragmática, mas na gravidez, devido ao relaxamento dos
músculos intercostais, a respiração diafragmática é aumentada, que por sua vez, é dificultada pela
pressão do útero sobre o diafragma resultando em falta de ar, respiração mais curta e aumento da FR.
A pele também sofre modificações. O Cloasma gravídico é um sinal bastante evidente em
algumas grávidas. Essas manchas enegrecidas na pele juntamente com o aparecimento da linha negra
e escurecimento das mamas deve-se ao aumento de hormônio melanocítico.
Outras modificações que devem ser lembradas com grande importância são as psíquicas.
Ainda é especulativo o fator biológico pelas alterações, porém, psicologicamente há muitas
explicações para a angústia e ansiedade, entre outras. No terceiro trimestre o bebê começa a ganhar
uma identidade própria, isso é evidenciado pela escolha do nome e o começo da arrumação do
quartinho bem como o enxoval, isso tudo causa certa ansiedade para o nascimento e um
questionamento de se ‘’eu serei uma boa mãe’’, se sei criar um filho. Os mitos e falácias da dor do
parto também podem ser agravantes para o medo. A conduta das pessoas também muda. Geralmente
as ajudas e gentilezas como lugar para sentar passam a sensação a mulher de incapacidade. A melhor
conduta neste período é esclarecer todas as dúvidas da paciente e orientá-la para freqüentar alguns
cursos para grávidas.
Após o parto tem-se a depressão pós-parto (baby blues). Estudos recentes mostraram que a
queda do estrogênio libera uma enzima chamada monoaminaoxidase-A que bloquearia a serotonina,
dopamina e noradrenalina. Já é evidente que estes neurotransmissores estão ligados ao humor da
pessoa. Os sintomas clássicos são instabilidade emocional, ansiedade, desânimo, irritabilidade e
diminuição do apetite.

LICENÇA MATERNIDADE E SALÁRIO-MATERNIDADE

Tem-se direito a salário maternidade e licença maternidade todas as gestantes que trabalham
e contribuem corretamente com a previdência social. No ano de 2010 foi implantada a licença
maternidade de 180 dias, obrigatória em todas as empresas.
A licença terá inicio em qualquer momento da gestação dependendo da necessidade da
grávida e da avaliação médica. É aconselhável que se retire a licença maternidade após o nascimento
a fim de manter o maior tempo possível de relação direta mãe-filho, além de que a amamentação é
preconizada até os 6 meses de idade no mínimo.

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

É de grande valia para o médico conseguir avaliar a vitalidade do bebê, pois são
principalmente estes dados que determinarão a maioria das intervenções médicas. Sua indicação
pode variar, mas é sempre aconselhado um procedimento de rotina no final da gestação e indicado
em caso de: DHEG, oligohidrâmnio, sofrimento fetal agudo, RCIU, isoimunização e parto
prolongado. A avaliação da vitalidade fetal pode ser dividida em 2 grandes grupos: os métodos
clínicos e os métodos biofísicos.
O método clínico é o famoso mobilograma. Ele se baseia em uma sistematização de contagem da
movimentação sentida pela mãe com um registro diário. Este método, apesar Manual do Acadêmico: Módulo
Saúde da Mulher 2010 21
de não muito confiável, é prático e não necessita de custo algum e também serve de alerta para a mãe
procurar seu médico. Existem 4 métodos para a contagem:
O método numero 1 preconiza a contagem dos movimentos fetais 3x durante 1 hora em 12 horas.
Sempre atentar para estar em decúbito lateral esquerdo e de preferência em período pós-prandial
para não ocorrer a possibilidade de este feto estar hipoglicêmico. Este método não é muito indicado,
pois não é NADA prático.
O método 2 é um pouco mais prático, porém, pode ser dificultado pelo grande tempo de contagem. A
gestante contará os movimentos fetais ocorridos em 12 horas fazendo suas atividades normais. O
valor de referencia é o mínimo de 10 Movimentos Fetais (MF) /12 horas.
O método 3 é mais simples. Em período pós-prandial, em um local tranqüilo e silencioso, a gestante
deve sentar por uma hora e contar os movimentos sentidos. O valor de referencia é de 6 MF/ h.
O método 4 é o mais complicado e trabalhoso. Em um período de um dia a mãe deve fazer 4 pausas
de 30 minutos totalizando 2 horas. Na soma dos 4 períodos de 30’ deve haver um mínimo de 10 MF
entre a 30ª e 40ª SG.
Outra forma de método clínico para a avaliação da vitalidade fetal é a prova da aceleração cardíaca
fetal. Com um sonar o médico deve auscultar os BF e observar uma aceleração na FCF em relação a
sua movimentação. Lembrando que a paciente deve ter comido antes, estar em repouso e decúbito
lateral esquerdo em local tranqüilo e confortável. Caso não houver movimentação suspeitar de que
este feto possa estar dormindo daí fazer uma estimulação mecânica ou sonora.
Os métodos biofísicos são métodos onde necessita da intervenção de equipamentos sofisticados,
cabendo ao médico a interpretação desses exames.
A cardiotocografia é o método biofísico mais usado. Deve ser usada para avaliação anteparto
(Cardiotocografia Anteparto de Repouso) e se possível intraparto. Para a realização desta é
necessário de um aparelho chamado de cardiotocógrafo. O cardiotocógrafo avalia 3 coisas:
batimentos fetais, tônus uterino e suas contrações e movimentos fetais. O instrumento deve ser
devidamente instalado na paciente e o tempo de avaliação anteparto é de 20 minutos. Deve ser
avaliado 5 parâmetros, cada um deles vale 2 pontos para sim e 0 para não, totalizando um escore
máximo de 10 e mínimo de 0.
1º parâmetro é o BCF que deverá estar entre 120 e 160 BPM. O 2º é a variabilidade de freqüência
cardíaca fetal que deve ser de 10 a 20bpm. O 3º é a aceleração transitória em relação a MF, isto é,
cada vez que o feto se movimentar sua freqüência cardíaca deverá elevar em 15bpm durante15
segundos, para a confirmação deste parâmetro isso devera acontecer em 80% das vezes ( 4 em
cinco). O quarto parâmetro é a aceleração transitória em relação às contrações uterinas que é igual à
anterior e também deverá ocorrer em 80% das vezes. O 5º parâmetro é a desaceleração da FCF que
não deverá haver.
Para a interpretação do escore:

10-8 = Ativo
6-4 = hipoativo
2-0 = inativo
Caso o feto não se movimentar nestes 20 minutos de exame deve-se considerar a possibilidade dele
estar dormindo. Para avaliar isso se encontra o pólo cefálico do feto através da palpação e buzina-se
com um buzina de bicicleta marca Kobo® durante 5 segundos. Após este ato o feto deve elevar sua
freqüência cardíaca em 20bpm com uma duração de 3 min. Se sim, pode-se dizer que o feto esta
REATIVO; se reagir pouco pode se dizer que o feto está HIPOREATIVO; se não reagir diz-se que o
feto está INATIVO.
Outro método biofísico que pode ser usado é a dopplervelocimetria. Este exame é muito útil
para a detecção de um sofrimento fetal crônico. A dopplervelocimetria tem como base medir a
velocidade do fluxo de sangue em vários vasos do corpo transformando isso em gráfico. Caso ocorra
alguma situação onde ocorra uma insuficiência uteroplacentária progressiva (sofrimento fetal
crônico) o feto entrará em hipóxia gradativa. Isto o levará a fazer a chamada centralização, que nada
mais é do que uma constrição das artérias pouco após o arco aórtico para centralizar o fluxo nos
órgão nobres (cérebro, coração, supra-renais) levando à uma alteração de fluxo sanguíneo visível na
artéria umbilical (principal artéria examinada).
AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL
Fundamental nas situações onde o feto e a mãe correm risco. Ela é necessária para se saber
qual a conduta tomar e qual será o prognostico.
Existem diferentes interpretaçoes, pois fisiologicamente diz-se que um feto está maduro
quando é alcançada a maturidade pulmonar, que seria o ultimo sistema fundamental a maturar para a
sobrevivência do feto.
A idade gestacional é a principal forma de se avaliar a maturidade fetal. Sua forma é
calculada a partir da:
data da última menstruação (DUM),
altura uterina (AU)
biometria fetal pelo Ultrassom.
Para idade gestacional acima de 37 semanas sugere maturidade fetal. Altura acima de 28 cm também
é sugestivo de maturidade fetal.
O US ideal é realizado no primeiro trimestre de gestação, antes da 20ª semana de
preferência, e a idade gestacional é estima pelo comprimento nádega-cabeça (o ultrassonografista
dará o laudo). Alem da US alguns outros exames complementares podem ser feitos para a avaliação,
como o RX que em maturidade fetal apresentará núcleos de ossificação e também a amnioscopia.
Este exame além de avaliar a maturidade fetal, pode ser usado para avaliar o sofrimento fetal
intraparto, indicado quando a dilatação está maior do que 3 cm.
Ao exame amnioscópico deve apresentar, para boa maturidade, a presença de grumos que
nada mais são do que o vérnix caseoso que começa a se desprender da pele do feto.
Para avaliação da vitalidade fetal deve-se apresentar preferencialmente claro o que indica
ausência de mecônio.
Outro procedimento usado é a amniocentese, que consiste em retirada de liquido amniótico
para avaliação. No procedimento a agulha é guiada pelo ultrassom a fim de se desviar da inserção da
placenta e cordão umbilical. Após a retirada do líquido amniótico pode-se avaliar diversos
parâmetro nele.
A macroscopia deve apresentar um liquido branco e com grumos após as 36 semanas.
A pesquisa de fosfolipídios (fostatidilglicerol) LECTINA/ESFINGOMIELINA 2:1 pode ser
feita laboratorialmente e traduz uma maneira quase sem falhas de se avaliar a maturidade fetal visto
que cadeias fosfolipídicas são os principais componentes do surfactante que é necessário para
maturidade pulmonar.
Outro teste bastante usado é o teste de Clements, que consiste em agitar o liquido amniótico
verificando a formação de espuma. Se formar espuma significa que o líquido contém fosfolipídios e a
maturidade pulmonar está presente. Este exame pode ser prejudicado por sangue ou mecônio.
Outros exames laboratoriais também podem ser feitos porem não são usados por sua demora,
como o Sulfato de azul de Nilo a 1%, lugol, diferença de densidade óptica a 650ª.

DETERMINISMO DO PARTO
MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS PARA DETERMINISMO DO PARTO E
CONTRATILIDADE MIOMÉTRICA

Durante a gravidez observam-se contrações de pequenos níveis podendo ou não ser sentidas
pela gestante, mas sempre indolor. Isso ocorre por que o útero possui seu marca-passo para o inicio
da contração, porém, o mesmo está parcialmente inibido pela relaxina, um hormônio que impede que
a contração do útero seja feita.
A prostaglandina E sintetizada no âmnio, que será futuramente a responsável pelas dores da
contração, é inibida, pois o córion produz uma enzima chamada de PGDH (prostaglandina
desidrogenase) que inativa PGDE.
Outro fator é também o CRF, hormônio liberador de corticotrofina, produzida pela placenta,
mas que também é inativada por ligações ali mesmo.
Pode-se concluir que a real definição da hora do parto são fatores mais fetais do que
maternos.
FISIOLOGIA
Com o passar do tempo algumas modificações começam a ocorrer, o feto passa a produzir,
por sua adrenal, DHEA (diidrostenediona) que será aromatizado em Estradiol e alterará o equilíbrio
entre a concentração de estadriol/progesterona.
Esse desequilíbrio é progressivo e lento e começará um processo de maturação do miométrio
aumentado suas junções GAP, aumentando os receptores de ocitocinas e prostaglandinas e ajudando
até mesmo na estimulação dos fibroblastos da cérvice a secretar colagenases e elastases. O feto
também aumenta a produção de cortisol que inibirá a enzima PGDH, que conseqüentemente
aumentará a produção de prostaglandina ativa.
O cortisol também estimula a produção de ocitocina pelo âmnio, cório e decídua que
juntamente com a prostaglandina aumentará as contrações por meio de mudanças na permeabilidade
de cálcio do miométrio. Essas modificações começam se intensificar principalmente a partir da
30ª semana, que é o período de pré-parto em que a intensidade e freqüência de contrações vão se
acentuando.
Então a modulação uterina dividi-se em 4 fase:
fase 0 / fase de quiescência, fase onde o útero permanece ‘’quieto’’. Em decorrência da
maior produção de progesterona, prostaciclina e relaxina, hormônios estes que impedem a
contração uterina. Sua duração é desde o inicio da gravidez até em torno da 30ª semana.
A fase 1 / ativação. Inicia-se próximo ao termo. A fase de ativação nada mais é do que a
preparação do útero para haver uma contratilidade correta. Fisiologicamente é o período em
que se aumentam as junções GAP e receptores de ocitocina, já descritos no parágrafo
anterior.
A fase 2 é quando o útero está pronto para a estimulação. Esta fase realmente se inicia
intraparto e tem como evento fisiológico o aumento de prostaglandina e ocitocina.
A fase 3 é o período de involução. Inicia-se geralmente após a dequitação (expulsão da
 placenta) e tem como principal evento fisiológico a secreção de ocitocina.

ASSISTÊNCIA AO PARTO
Cerca de 15 dias antes da data do parto varias modificações (já citadas) ocorrem
fisiologicamente no corpo da gestante. Esta fase é chamada de Pré-parto.
É dever do médico diagnosticar o inicio do trabalho de parto, quando uma paciente chega em
suposto trabalho de parto deve-se avaliar 3 coisas.:
1º Cólica coincidente com contração uterina. Para se diagnosticar trabalho de parto deve-se
haver um mínimo de 2 contrações em 10 minutos e estas contrações devem durar no mínimo 20
segundos.
2ª é a eliminação do tampão mucoso com raias de sangue que evidencia a ação das
colagenases e elastases do colo uterino fazendo seu esvaecimento, e as raias de sangue evidenciam o
inicio do descolamento de placenta.
3ª A dilatação deve ser de no mínimo 2 cm em nulíparas e 3 centímetros em multíparas.
É importante salientar que se a paciente não apresentar um diagnóstico certo de trabalho de
parto é necessário que o médico saiba avaliar se o mesmo está por vir ou não. Pode-se orientar a
paciente a dar uma voltinha ali por perto ou mantê-la em observação, porém, sempre deixar a
paciente se movimentar livremente, pois a deambulação ajuda nas contrações e no amadurecimento
do colo uterino.

MODIFICAÇÕES DO COLO UTERINO

Por fatores indeterminados sabe-se que no final da gravidez o colo do útero vai ficando mais
amolecido devido à ação de colagenases e elastases. Estas seriam produzidas mais ao final da
gestação e principalmente no trabalho de parto, causando o fenômeno de esvaecimento, que seria o
encurtamento e amolecimento do colo uterino formando uma só cavidade com o útero, o chamado
canal de parto.

FISIOLOGIA.
Fatores Imunológicos: não se sabe o que estimula a quimiotaxia, mas perto do trabalho de
parto e, principalmente, quando já instalado, ocorre uma inversãp de resposta imune TH2 para TH1,
observa-se um grande aumento no numero de leucócitos, principalmente de neutrófilos que produzem
uma reação inflamatória levando à secreção de IL-1 e IL-8, que atuam sobre os fibroblastos cervicais
induzindo-os a secretar colagenases e elastases e também promovendo a quimiotaxia de mais
leucócitos. Por este motivo também que infecções cervicais durante a gestação aumentam os risco de
parto prematuro ou amniorrexe.
Ocorre também um maior produção deprostaglandinas
Fatores hormonais: A progesterona é apontada como um forte inibidor da IL-8 e do ácido
hialurônico. Quando a gestação está chegando ao final percebe-se uma queda deste hormônio e uma
elevação do estrogênio que em contrapartida estimula a produção de colagenases pelos fibroblastos
do colo uterino. Isso ocorre devido a produção de ACTH pela hipófise fetal, que estimula a placenta
a produzir 17_hidroxilase, desviando a produção de progesterona para estrógenos.
Fatores mecânicos: Os estímulos aferentes através dos nervos sensoriais vao ate os núcleos do
hipotálamo que como resposta eferente libera ocitocina na corrente sanguínea, que sinergicamente
comas prostaglandinas promovem as contrações uterinas. Sabe-se que a dilação do colo é contração-
dependende. A dilatação sem contração é limitada a no máximo 4 cm em multíparas e 3 cm em
nulíparas, e esta se deve ao esvaecimento.

PRÉ-PARTO
Caso dx de trabalho de parto, deve-se explicar a paciente os possíveis procedimentos que
podem ser realizados. Ex; indução ao parto, episiotomia, e etc..
O preparo da paciente vem a seguir. A paciente sempre deve ficar confortável e ter o mínimo
de exposição possível.
A tricotomia (raspagem de pelos) e o enteroclisma ou enema colonico são muito
discutidos ainda. Os procedimentos devem ser feitos de acordo com a vontade da paciente. Outros
autores afirmam que é um procedimento obrigatório, primeiramente para diminuir o risco de
infecção, segundo para evitar o constrangimento da paciente na hora do parto pela defecação.
A seguir é necessário solicitar alguns exames, principalmente se a paciente não possui
nenhum tipo de referência (cartão da gestante). Os exames pedidos de rotina são:
Hemoglobina e hematócrito
Urina tipo I
Teste rápido para HIV.
Em seguida leva-se a paciente para a sala de procedimento para se fazer um exame clínico minucioso
avaliando principalmente a bacia, o feto e a dinâmica uterina. O toque vaginal é a principal
metodologia empregada para fazer este exame clínico. Ao toque vaginal deve-se de identificar:
APRESENTAÇÃO: região do feto que ocupa a área do estreito superior e que nele se
insinuara. Ex (cefálica/pélvica/cormica) podendo ser de 1ºgrau ou bregmatica, 2º grau ou da
fronte, 3ºgrau ou da face
ATITUDE: relação das diversas partes do feto entre si, ex (flexão/extensão-cabeçao, trono e
membros) OBS: lambda-coccix – 25cm
SITUAÇAO: relação do maior eixo do útero com o maior eixo fetal.
Ex(longitudinal/transversa/obliqua)
POSIÇÃO: relação do dorso fetal com o lado materno. Ex Esquerda 1 – direita2, assim
posição esquerda ou 1
PLANO DE LEE- nível zero; nível da espinha ciática.

Ainda; presença de membranas, volume cefálico, grau de flexão do bebe e os fenômenos

plásticos
Com o toque vaginal também é realizada a PELVEGRAFIA, que nada mais é do que uma
avaliação dos processos ósseos da pelve.
Na pelvegrafia observa-se: diâmetros ântero posteriores, espinhas esquiáticas, retropulssão
cóccica, promontório, e envergadura sacral.
Ao toque também verifica-se a distensibilidade do canal vaginal (avaliar possível episiotomia),
resistência do assoalho pélvico e graus de cervicodilatação (avaliado por hora). No último é
importante que se reduza ao máximo o número de toques vaginais evitando os desnecessários. Isto
além de criar um grau menor de estresse na paciente também reduzirá a chance de infecção intra e
pós-parto.
A contra-indicação da deambulação é se a paciente já estiver com a bolsa rota e a dilatação não
pode estar superior a 7 cm em multíparas e 8 cm em nulíparas.
 Orienta-se oferecer pedaços de chocolate durante o parto por ser pouco volumoso e altamente
calórico. Não se esquecendo de manter soro glicosado 10% endovenoso.
Métodos para avaliação da vitalidade fetal intra-parto:
cardiotocografia
ausculta do BCF
amnioscopia (somente se a paciente tiver com mais de 3 cm de dilatação) devem ser feitas de
20 em 20 minutos.
Outro padrão para se avaliar a vitalidade fetal é a gasometria cefálica. Esta é indicada quando se tem
um sofrimento fetal agudo. Serve para verificar o grau de sofrimento. Qualquer caso com Po2 fetal <
30% é sinal de sofrimento fetal.
Para a melhora do aporte de oxigênio fetal pode-se indicar o decúbito lateral esquerdo, a
oxigênioterapia e a correção da hipertonia se esta for a causa de insuficiência uteroplacentária.
A dinâmica uterina tem de ser observada. O padrão normal de contração é de 5 contrações a
cada 10 minutos com duração máxima de 1 minuto. Qualquer coisa acima disto é chamada de
hipertonia uterina. Sua preocupação se deve ao fato de que isso acarretará um esmagamento das
artérias por tempo prolongado causando insuficiência uteroplacentária. Sua correção pode ser feita
posicionando a paciente em decúbito lateral esquerdo ou por fármacos.
O controle da cérvicodilatação deve ser também monitorado. Em geral deve-se obter 1 cm/h
com duração máxima no período de dilatação de 12 horas.
Quando a paciente está com dilatação cervical acima de 8 cm e colo uterino médio, é
indicado que se faça a amniotomia se a bolsa ainda não tiver rompido, isto ajuda na descida do feto.
É recomendado que se faça o cateterismo vesical, porém, o parto humanizado questiona isso
devido ao incômodo da paciente. O melhor é explicar os motivos desta conduta para a paciente e a
deixar escolher.
PARTO
O período que antecedo o trabalho parto e prepara o colo do útero, chamamos de período
PRODROMICO, que é marcado pela:
Descida do fundo do útero
Eliminaçao de muco vaginal
Amolecimento e apagamento do colo
Logo após vem o TRABALHO DE PARTO, processo pelo qual o produto da concepção e
expelido para o ambiente externo, onde podemos dividi-lo em 3 fases:
1º período/ fase de dilataçao; compreende o período do inicio do trabalho de parto até a
dilatação completa (10cm), contrações uterinas dolorosas e regulares que a medidas que o
trabalho de parto evolui tornan-se mais frequentes e intensas. As fibras do útero são
tracionadas sobre o colo somando-se a maior pressão fetal sobre colo.
2º período/ Fase de expulsão: 1-2horas começa com a dilatação total até a expulsão do feto;
ocorrem intensas metro-sistoles com duração de até 60seg c/ frequência de 5/10mim. As
contrações abdominais aumentam a pressão sob o útero resultando em uma força semelhante
ao reflexo da defecação, porem de maior intensidade. Ocorre então:
Insinuação:
Passagem pelo estreito superior
Descida:
Avanço da apresentação do estreito superior para o estreito inferior
Ocorre junto com a rotação interna Rotação Interna:
Visa encontrar o melhor jeito para sair
Procurar os menores diâmetros da cabeça para os maiores da pelve (lambdoide)

Desprendimento:
Exteriorização da apresentação
Rotação externa:
Volta ao ponto de reparo fetal. Visa a melhor posição de saída( extensão da cabeça)
Desprendimento fetal final: Desprendimento fetal total

3º período/secundamento; inicia-se após o desprendimento do feto e se caracteriza pelo

descolamento e expulsão da placenta. Com a saída da placenta o fundo do útero desce até a
cicatriz umbilical, podendo haver perda sanguínea fisiológica de 300-500ml de sangue. Em
media 10 minutos

Entao, logo após, temos um quarto período também chamado de 4ºperiodo do parto, onde se
processa a hemostasia fisiológica da ferida uterina. Essa etapa merece ênfase pois podem
ocorrer as hemorragias, dependentes das contrações do útero. Pode-se utilizar ocitocito
profilático para auxiliar na dequitação e coagulação.

DISTÓCIAS DE PARTO
São qualquer anormalidade no parto.
As distócias são divididas em subgrupos.
Distócia óssea: Quase sinônimo de desproporção céfalo-pélvica, porém, é na realidade uma
dificuldade de progressão e ultimação do parto por alguma anormalidade óssea pélvica.
Avaliação dos diâmetros:
Promontório: <12cm Diâmetro Biciático: <10cm Ângulo Subpúbico: <120°

Avaliação do tipo de pelve:

Platipelóide (5%)
Andróide (20%)
Ginecóide (50%)
Antropóide (25%)
Desproporção Céfalo-Pélvica: Biparietal > 9,8cm
Distócia de trajeto: condição que dificulte a progressão e ultimação do parto por obstrução
do trajeto. Ex; ma formações, etenose, rigidez neoplasias, distopias, edema
Distócia funcional: também conhecida como distócia de força ou discinesias. É definida
como alguma anormalidade que atinge a contratilidade uterina. Hiper/hipoatividade uterina.
Distócia fetal: são condições criadas pelo feto que dificultam e impedem a progressão do
 parto. Podem ser de apresentação, atitude, situação ou volume.
Distócias anexial: São dificuldades relacionadas aos anexos (cordão umbilical, membranas
ovulares e placenta).

AMINIORREXE
É um processo fisiológico do parto, porem algumas infecções são causas de rupturas
prematuras pro produzirem elastases e colagenases.
PRINCIPAIS CONDUTAS:
Intervencionista- indução ao parto
Conservadora= aguardar inicio espontâneo do trabalho de aprto. Normalmente ate 34sem.
A conduta ira variar segundo IG.
- Gestaçao a termo >37 sem= indução imediata c/ ocitocina para diminuir incidência de
infecção materna
- GESTAÇAO 34-36sem conduta intervencionista traz mais benefícios já que conduta
conservadora podecausar sepse, além de ambiente intra-utero apresentar benefícios diminuídos
para o desenvolvimento fetal
- GESTAÇÃO 24-34sem mortalidade fetal alta, cada dia intra-utero representa um ganho de
sobrevida de 3%. Pode-se utilizar corticoterapia materna para acelerar processo de maturação
fetal. Alto risco de infecção ( fazer antibioticoterapia profilaxica). PACIENTE INTERNADA.
Se sinal del infecção ( febre >37,8ºC + taquicardia) resolução da gestação.
- GESTAÇAO <24sem; baixo sucesso em conduta conservadora e elevado risco de infecção
materna- indução ao parto deve ser discutida.

PARTOGRAMA
Muitas vezes a gestante entrará em trabalho de parto, porém, terá uma evolução lenta o que
poderá prejudicar sua saúde e da criança. Para acabar com as suposições e haver uma padronização
neste tipo de urgência, foi criado o Partograma.
O Partograma nada mais é do que um instrumento gráfico que representa facilmente o plano
de descida, a dilatação, a apresentação e a posição; sem falar que pode ser descrito o uso de
medicamentos (logo abaixo do gráfico).
Este gráfico é muito útil, pois, nele há o traçado de duas linhas, chamada linha de alerta e a
linha de ação.
A linha de alerta é traçada diagonalmente uma hora após o primeiro registro
A linha de ação após 4 horas.
Como estes traçados são fixos é muito importante o certo diagnóstico de trabalho de parto
para não inserir a paciente no partograma muito cedo, pois assim ela não terá o desempenho correto
(1 cm de dilatação por hora) e entrará muito cedo nas linhas de alerta e ação.
A linha de alerta geralmente representa a possibilidade de indução de parto e a linha de ação
geralmente implicada em alguma intervenção cirúrgica como a possibilidade de uma cesariana ou a
locação de fórceps.
PREENCHIMENTO
1- Primeiro registro no inicio da fase ativa (3cm/ contrações 2-3em 10 mim)
2- Após primeiro registro, marcar linha de alerta 1 hora e 1cm após e acima.
 3- Marcar a linha de ação 4 horas
após linha de alerta
4- Dilatação cervical TRIANGULO e
descida da apresentação BOLA
5- Os toques vaginais devem ser
2/2horas e registrados no PG
6- Avaliar condições do colo
(dilatação e esvaecimento), altura da
apresentação e integridade da bolsa
7- Avaliar BCF

PERIODOS
Fase Latente (Período Preparatório):
Amolecimento do colo, apagamento do
colo, início da dilatação.
Duração:
Nulípara: 16-20h
Multípara: 12-16h
Disfunção:Fase Latente Prolongada

Fase Ativa:
Aumento da velocidade de dilatação.
Velocidade:
Nulípara: 1,2cm/h
Multípara: 1,5cm/h
Duração:
Nulípara: 3,4h
Multípara: 1,5h
Disfunções: 1Fase Ativa Prolongada. 2Parada Secundária da Dilatação.3Parto Precipitado ou
Taquitócito.

Período Pélvico:
Exploração do trajeto pélvico e expulsão.
Duração: 1-2h.
Disfunção: Parada Secundária da Descida.
Prolongamento da Descida.

Ou prolongamento da DESCIDA--------
PARTOGRAMA NORMAL
 IDENTIFICANDO DISTOCIAS
1 fase ativa prolongada- dilatação progressiva porem lenta, inferior a 1cm. Ultrapassa linha de
alerta chegando a linha de ação. Na maioria da vezes causada por contrações ineficientes.
Deficiência de apresentação ou desproporção CP
Pode ser corrigida com ocitocina ou aminiotomia.

2-PARADA SECUNDARIA DA DILATAÇAO ou da DESCIDA ; persistência da mesma

dilatação evidente por 2 TV’s, estando amulher já em trabalho de parto ativo, podendo atingir linha
de ação. Pode ser causada por desproporção CP e associa-se a sofrimento fetal. Posição transversa.

3-Fase Latente Prolongada

Conduta: Repouso em casa. Evitar ocitócitos. Tranquilizar família

4 PARTO PRECIPITADO; A dilatação cervical e descida do feto ocorrem simultaneamente em 4

horas ou menos. Pode ocorrer sofrimento fetal visto que devido a esta contrações o nível de O2 e
diminuído ao feto. Tbm pode trazer lacerações do canal como complicações.
Conduta: monitorar o feto e revisar canal de parto
 INDUÇAO DE PARTO
Quando os registros do partograma entram na linha de alerta, tem-se de considerar uma indução do
trabalho de parto, porém, como induzir um trabalho de parto?
PRIMEIRO – CONTRA-INDICAÇOES p/INDUÇAO:
Desproporção céfalo-pélvica
Apresentações anômalas
Sofrimento fetal
Macrossomia fetal
Miomectomias
Gestação gemelar
Infecção genital ativa por herpes
Carcinoma invasivo de colo

Raciocina-se sempre que a indução é contra indicada quando o feto corre risco se tiver de passar
pelo canal de parto.
Se não houver contra-indicações é necessário avaliar colo uterino. O sucesso da indução do
trabalho de parto é diretamente proporcional às condições do cérvice. Pode-se usar índice de
Bishop. Diz-se que o colo uterino é favorável à indução quando Bishop >=5.

E se Bishop não for favorável? Bem, aí teremos de preparar esse colo uterino antes de realizar a
indução. Essa indução segue alguns passos:
1. Administração de gel intracervical 0,5 mg com PGE2.
2. Reavaliar em 4 horas
3. Se Bishop >=5 Induzir o parto com Ocitocina Se Bishop <5 Repetir administração (Max. 3
doses/24h)
4. Acompanhamento da vitalidade Fetal e atividade Uterina.

Após o colo uterino estar favorável pode-se iniciar a indução do trabalho de parto:
SOFRIMENTO FETAL
Basicamente existem 2 tipos de sofrimento
fetal: o agudo e o crônico.
O CRONICO é aquele causado por uma
insuficiência uteroplacentária progressiva, também
causando uma hipóxia progressiva no feto. Já foi
comentado o fenômeno de centralização e seu
diagnóstico por dopplervelocimetria na avaliação da
vitalidade fetal.
O que se deve entender do crônico é sua
causa (insuficiência uteroplacentária progressiva),
seu diagnóstico (Dopplervelocimetria) e suas
conseqüências (RCIU, Má formações...).
O AGUDO é aquele que ocorre na hora do
parto. Mesmo se ele for crônico e permanecer
durante o trabalho de parto diz-se que houve uma agudização do sofrimento crônico. Geralmente o SF
agudo resulta de uma Insulficiencia Utero-Placentaria aguda e também por isso é dever do médico
corrigi-la se possível, e se não for possível retirar a criança por via alta (cesárea).
Como o sofrimento fetal nada mais é do que uma situação de hipóxia ao feto, é de se esperar
que algumas modificações óbvias acontecesse em sua metabolismo.
Em primeira instância, quando o feto entrar em estado de hipóxia, seu corpo irá tentar
compensar a falta de oxigenação com uma circulação mais rápida de sangue, fazendo assim uma
taquicardia nos momentos de hipóxia. Pode-se dizer que esta aceleração é até fisiológica e
corresponde a uma reatividade do feto, mostrando que ele esta em condições para se manter bem.
O problema está quando este feto está hipoglicêmico de tanto sofrer hipóxia ou porque não
está tendo um aporte suficiente de glicose e começa a apresentar uma bradicardia em momentos de
hipóxia.
Para se medir o grau deste sofrimento, mede-se as desacelerações do feto em relação à
dinâmica uterina. Isto é visualizado pela cardiotocografia. De acordo com a análise da
cardiotocografia é definido
DIP I desaceleração INTRA-PARTO precoce , DIP II ou DIP III .
A DIP I é quando a bradicardia (ponto máximo da desaceleração) se situa junto com a
contração uterina (momento de hipóxia e ponto máximo da contração).
A DIP II é quando o ponto mais baixo da desaceleração está atrasado com o ponto máximo da
contração. Os gráficos são ilustrados abaixo:
Em função da queda da freqüência tem-se que classificar o quanto ela cai. Podem ser classificados
em leves, moderados e graves:
Leves (menos de 15 bpm) Moderadas (entre 16-44 bpm) Graves (mais de 45 bpm)
Quanto maior for a depressão do BCF pior será o prognóstico do bebê.
Há outra situação em que a bradicardia não coincide com a contração uterina. Esta é a DIP
III. Pode ser explicada por uma compressão de cordão e não terá nenhuma correlação com a
contração uterina.
A análise do pH fetal é considerado padrão-ouro na verificação de sofrimento fetal
intraparto. Esta técnica é feita quando a dilatação está acima de 3 cm e depois que as membranas
estão rotas. Primeiramente deve-se expor o crânio fetal com um endoscópio cônico. Aplica-se um
anti-séptico, depois se borrifa gel de silicone no lugar da punção, e faz-se uma incisão de 2 mm. O
sangue capilar que pinga em cima do filme de silicone estará coletado em vários tubos
heparinizados. O tempo de coleta estará registrado, e as amostras são imediatamente mandadas ao
laboratório para determinar o pH. Para deter o sangramento, basta pressionar o lugar durante 1 à 2
contrações. A interpretação do resultado é feita da seguinte forma:
Normal pH = 7.25–7.35
Limite pH= 7.20–7.25
Anormal (baixo)= 7.20

Deve-se sempre lembrar que quando o escalpo é muito cabeludo prejudicará o exame.

CARDIOTOCOGRAFIA
A cardiotocografia, consiste no registro: FCF, da contratilidade uterina espontânea, e dos
movimentos fetais (MF). Informando o bem estar fetal, permitindo que se obtenha indiretamente,
informações relativas ao grau de higidez do seu SNC.
INDICAÇÕES
- Gestação de Alto-Risco;
- Indução do Parto;
- Na presença de líquido amniótico meconial;
- Na presença de anormalidades na ausculta cardíaca fetal.

Alterações da FCF

Acelerações: Podem estar relacionadas com movimentos fetais (transitórias) ou

contraçõesuterinas (periódicas).Início: 20 semanas de gestação Primeiro parâmetro a alterar frente a
hipóxia.
Padrão normal: amplitude 15 bpm e duração 15 segundos ( 10 bpm e 10 segundosantes de 32 semanas de
gestação)

Desacelerações:Periódicas: relacionadas com contrações uterinas

Precoce ou cefálico (DIP I):
queda uniforme, gradual (inicio até nadir > 30 segundos),coincide com o pico da contração

Tardio (DIP II)

: uniforme, queda gradual (início até nadir > 30 segundos), ocorre após opico da contração (decalagem
20 segundos)

Variável (DIP III ou Umbilical):

início, decalagem e forma variáveis, queda abrupta (iníciopara nadir < 30 segundos
Espica ou DIP 0
: desaceleração com duração < 15 segundos relacionada com compressãofunicular de curta duração ou
soluço fetal, mais comum no prematuro.Desaceleração prolongada: desacelerações com duração maior que 3
minutos, relacionadacom hipotensão postural materna, bloqueios anestésicos, hiperatividade uterina,
compressões funiculares intensas e duradouras. Quando espontânea são semprepatológicas

INSULFICIENCIA PLACENTARIA CRONICA:

Comum nos qudros de diabetes gestacional.
O órgão exerce funçao nutritiva para o feto, sendo assim, o transtorno levara a uma
desnutrição fetal . Então, se ocorre diminuição da pressão parcial de O2, o feto procura por um
mecanismo de readaptação hemodinâmica, redistribuindo o DC. Vasodilatação central e
vasoconstricção periférica, levando a Restriçao de crescimento fetal (RCF).
À USG pode-se notar Oligodramia e fluxo cerebral ao doppler velocimetria. CTG;
sofrimento fetal DIPIII.

HIPERTENSAO GESTACIONAL:
HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GRAVIDEZ
Mulher portadora de hipertensão arterial
precedente à gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação.
Leve para moderada
• Hipertensão abaixo de 160/110mmHg;
• Função urinária preservada;
• Área cardíaca normal;
• Fundo de olho somente com espasmos arteriolares;
• Sintomatologia leve.
Grave
• Hipertensão igual ou maior a 160/
110mmHg, oligúria, hipertrofia ventricular
esquerda;
• Fundo de olho com cruzamentos patológicos ou edema de papila;
• Cefaléia;
• Escotomas;
• Dispnéia.

A definição de DHEG nada mais é do que um aumento da PA acompanhado de proteinúria

acima da 20ª semana gestacional.
Este último dado é extremamente importante, pois se a paciente apresenta uma hipertensão
arterial antes da 20ª semana gestacional ela é diagnosticada como portadora de Hipertensão Arterial
Crônica. Isto se deve a fisiopatologia da DHEG que será escrita mais em breve.
Para Dx, em primeira instância a mulher tem de estar acima da 20ª semana gestacional.
A pressão diastólica dela deve estar acima de 90 mmHg, porém, para a aferição desta deve
ser utilizado a 4ª bulha (abafamento).
Em ultimo lugar a mulher deve manifestar uma proteinúria acima de 0,3g em 24 horas.
Com todos esses dados podemos dizer que ela está com pré-eclâmpsia.
Não é muito clara a distinção em livros sobre a diferença de DHEG para Pré-eclâmpsia,
porém, observa-se que DHEG é a condição geral e pré-eclampsia é a forma de manifestação que
poderá evoluir para a eclâmpsia.
Revisando: Pré-eclampsia pode ser definida como: após a 20ª semana gestacional um
aumento da pressão diastólica acima de 90mmhg auscultada na 4ª bulha com uma proteinúria maior
que 300mg em 24 horas.
O sinal mais clássico da pré-eclampsia é o edema, principalmente nos membros inferiores.
Este se deve principalmente pela proteinúria, que diminui a concentração de proteínas plasmáticas e
com isso diminui a pressão coloidosmótica, aumentando assim o extravasamento de liquido.
A fisiopatologia exata da pré-eclampsia é pouco conhecida ainda. Sabe-se que o aumento da pressão
arterial ocorre em resposta à uma reação endotelial. Não se sabe o motivo desta reação, porém,
sabe-se que o endotélio fica menos responsivo aos vasodilatadores e mais responsivo aos
vasoconstritores, sem falar que ele próprio produz mais vasoconstritores (endotelina e tromboxano)
do que vasodilatadores (óxido nítrico), o que agrava ainda mais a situação. Além desse fator foi
observado que há fatores genéticos e imunológicos. Observou-se em mulheres grávidas um aumento
da resposta Th1. Essa teoria é bastante aceita, pois é de extrema certeza que a pré-eclampsia é
relacionada com a placenta que funciona no organismo materno como um aloenxerto. Esse
aloenxerto, que no caso é a placenta, tem propriedades invasoras que devem ser toleradas pela mãe;
se não for bem tolerada as substancia imunes da resposta Th1 da mãe podem causar uma reação
sistêmica.
Alguns fatores de risco também foram observados, como: primigesta (6x), gestação múltipla
(5x), mola hidatiforme (10x), raça negra, árabe e judia, e ainda idade acima de 40 anos. Como fator
inibidor, a gravidez anterior com o mesmo parceiro atua como um fator protetor, provavelmente pelo
sistema imunológico já ter tido um contato prévio e não realizar mais uma resposta Th1.
De acordo com seu quadro clínico a pré-eclampsia é separada em leve e grave. Esta divisão
é o que guia a conduta do médico.
A pré-eclampsia leve é aquela com a PA diastólica menor que 110 mmHg e proteinúria leve (>2g).
Sua conduta ainda é controversa. Não se obteve melhoras em mulheres que foram internadas e
também não há indícios de vantagens com o uso de hipotensores. O melhor a fazer é solicitar o
retorno de 15 em 15 dias para reavaliação até a 30ª semana e semanalmente após a mesma. A
orientação é a melhor conduta. Deve-se ter uma dieta hipossódica (apesar da HA não ser sódio-
dependente, a alta concentração pode agravar), hiperprotéica (repor a perda de proteína
plasmática) e sem restrição de líquidos. A pré-eclampsia leve não é indicação para cesárea, porém,
deve-se ter um maior cuidado com a mãe e o bebe. A via baixa é sempre mais indicada.
A pré-eclampsia grave é aquela em que a gestante apresenta PA diastólica maior que 110
mmHg e com proteinúria de 24h acima de 2g. Está presente também cefaléia occipital, distúrbios
visuais, dor epigástrica, plaquetopenia (<100.000/mm3) e RCIU (restrição de crescimento intra-
útero). A internação é conduta universal. A terapêutica anti-hipertensiva é obrigatória, porém, não se
deve usar inibidores da ECA, pois causa má formação fetal. Deve-se também usar sulfato de
magnésio para evitar a convulsão.
O anti-hipertensivo- Metildopa. É a droga mais utilizada, pois não possui efeito maléfico ao
bebê. Seu mecanismo de ação é a estimulação de receptores alfa-adrenérgicos inibitórios
centrais. É uma droga de efeito lento e por isso não é usada para crises hipertensivas.
A segunda droga anti-hipertensiva é a Hidralazina, que promove relaxamento do músculo
liso arteriolar.
Em terceiro lugar deve-se usar a Nefedipina, que é um inibidor dos canais de cálcio.
Como droga anti-convulsiva, a de primeira escolha é o sulfato de magnésio. Este medicamento
causa efeito depressor do SNC, diminuindo a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular,
diminuindo a sensibilidade e excitabilidade da placa motora e desta forma diminuindo a intensidade
das contrações do músculo estriado.
CONDUTA; avaliar a maturidade fetal, se estiver acima de 34 semanas o feto tem um
prognóstico muito bom, mas mesmo assim realiza-se a corticoterapia para induzir a maturidade. O
sofrimento fetal também deve ser avaliado. A retirada do bebe deve ser feita sempre que a mãe sofra
risco de morte, estando o bebê maduro ou não. Neste caso está indicada a cesárea. A melhor conduta
é tentar estabilizar a mãe sulfatando-a e dando anti-hipertensivos. Após 36 horas que ela foi sulfatada
pode-se retirar o bebe sem intercorrências. Relembrando que o parto vaginal é sempre a melhor
escolha.
É de grande valia para o médico conseguir identificar uma eminência de eclâmpsia. Só é
considerado em quadro de eclâmpsia após a mulher ter convulsionado e a eminência de eclampsia é
o quadro clínico pouco antes da convulsão. Seus sintomas são: cefaléia holocraniana ou occipital,
escotomas cintilantes, e dor epigástrica. A conduta é sulfatar imediatamente.
 Toda convulsão na gravidez é considerada eclâmpsia, até que se prove o contrário. A
conduta é sulfatar e controlar a pressão. Há controvérsias sobre a conduta obstétrica, porém, sempre
se presa a vida da mãe.
A paciente deve ser acompanhada da seguinte forma:
• Repouso compulsório com restrição de exercícios físicos exagerados;
• Evitar ganho excessivo de peso materno;
• Proibir álcool e tabagismo;
• Consultas quinzenais com avaliação
laboratorial:
Série vermelha, plaquetometria e pesquisa de esquizócitos do hemograma;
Uréia e creatinina;
Ácido úrico;
DHL, AST e ALT;
Bilirrubina e frações;
Pesquisa da proteinúria.
• Rastrear crescimento fetal restrito – ultrasonografia;
• Diagnóstico do bem-estar fetal – cardiotocografia, volume do líquido amniótico e
dopplervelocimetria13(A);
• Parto deve acompanhar as indicações obstétricas, com indicação eletiva no termo.
NA PRE-ECAMPSIA GRAVE; conduta acima mais:
- Internação obrigatória;
• Corrigir a emergência hipertensiva;
• Monitorização fetal diária;
• Corticoterapia antenatal entre 24 e 34semanas de gravidez:
• Sulfato de magnésio para prevenção da eclampsia com os mesmos esquemas da eclampsia

SE ECLAMPSIA:
2ml de sulfato de magnésio a 50% + 58ml de soluto glicosado infundidos em 1 hora (1
grama/hora).

Síndrome HELLP
Forma grave de pré-eclampsia caracterizada pelo aparecimento de hemólise, elevação das
enzimas hepáticas e queda de plaquetas em paciente cursando com hipertensão. As três alterações
nem sempre aparecem simultaneamente, admitindo o conceito de HELLP parcial.
Feito o diagnóstico, a paciente deve ser conduzida como uma pré-eclampsia grave. Devemos
lembrar alguns pontos inerentes a este quadro:
• A anestesia deverá ser geral pela plaquetopenia, evitando acidentes das punções lombares;
• A hemostasia e a drenagem cirúrgica devem ser generosas;
• A transfusão de plaquetas durante o parto e puerpério deve ser incentivada (valores
menores que 50.000mm3);
• Na possibilidade de rotura hepática, tentarum tamponamento sem tentar hemostasia;
• Optar pela interrupção da gestação, independente da idade gestacional;
• Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológico a cada 12 horas até a normalização das
plaquetas17,18(B).
 CONDUTA E TERAPEUTICA PARA EVITAR PRÉ-ECLAMPSIA

Uso de ASPIRINA na dose de 100mg/dia para as pacientes de risco: história prévia de

hipertensão e/ou pré-eclampsia (eclampsia, síndrome HELLP, DPP), história familiar de
pré-eclampsia, crescimento restrito sem causa ou prematuridade anterior.
• Uso do CALCIO na dose de 2 gramas diárias para:
-Pacientes de risco, e com baixa ingesta do íon na alimentação.
Ambas as propostas iniciam-se na 14º semana de gestação com administração até o parto.

HEMORRAGIA PÓS-PARTO
É definida como perda sanguínea superior a 500 ml após o parto. Por ser uma patologia que
necessita de intervenção rápida, é uma das maiores causas de mortalidade materna.
Pode também ter o caso de placenta anômala, como é o caso de placentas acreta, increta e
percreta. Acreta é aquela que está aderida profundamente na decídua. A Increta é aquela que está
aderida ao miométrio. A percreta é aquela que esta aderida à serosa. As condutas nestes casos
variam, mas sempre tenta-se salvar o útero da paciente, caso seja impossível faz-se a histerectomia.
Após o parto, durante o parto e até antes do parto, se a paciente apresentar um sangramento
vaginal importante é necessário lembrar-se da ruptura uterina. Seu diagnóstico pode ser feito
através do toque bimanual que não apresentará uma continuidade pelo quadro clínico de abdome
agudo, já que o sangue estará sendo derramado na cavidade peritoneal.
As lacerações do trajeto podem ser outra causa. É importante que o médico sempre revise o
canal de parto fazendo a busca ativa de lacerações após o término do parto. Caso encontre alguma é
só suturar.
Como causa de hemorragia pós-parto também podemos citar a inversão uterina, que se faz
principalmente por erro médico. Esta situação ocorre em geral quando há uma tração excessiva do
cordão umbilical que acarreta uma inversão do útero. A conduta é a manobra de taxe, sobre ação de
anestesia e miorrelaxantes.

INFECÇÃO PUERPERAL.
ADM profilaxica Ampicilina e a Cefalosporina. A manifestação da infecção puerperal em
geral ocorre como uma hipertermia. Para ser considerada infecção puerperal devem-se apresentar as
seguintes possibilidades de quadro clinico.
1ª é uma temperatura de 38°C em 4 tomadas diárias.
2ª é uma hipertermia acima de 38°C manifestada após o parto e em
3º uma hipertermia que ocorra pelo menos 2 dias dentre os 10 primeiros dias após parto.
Varias causas são citadas como predisponentes, mas para melhor raciocínio é só pensar que
os fatores predisponentes são os que podem carrear bactérias endógenas (microbiota vaginal) ou
exógenas para a parte interna do organismo. Esses são os casos de grande numero de toques vaginais,
cesárea, aplicação de fórceps. A bolsa rota por tempo prolongado também é fator de risco, já que ela
confere proteção ao feto. A placenta prévia e a retenção ovular também são fatores, pois o
trofoblasto é um excelente meio de cultura. Até mesmo a hemorragia é um fator de risco, pois com a
perda de sangue ocorre uma queda da volemia e assim uma queda da resistência imunológica.
A infecção puerperal localizada de maior epidemiologia é a endometrite, mas também citam-
se a vaginite-cervicite, infecção vulvoperineal e infecção da parede abdominal pelo corte da
cesárea. Como propagada pode-se citar as miofascites, endomiometrite, salpingite-anexite,
parametrite, e como generalizada as peritonites generalizadas e por fim o choque séptico.

MORTALIDADE MATERNA
É definida como a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42
dias após o término da gestação.
As mortes maternas ainda são classificadas em causa obstétricas diretas, indiretas e não
obstétrica. Vale dizer que a mortalidade materna não obstétrica é aquela em que a mulher está dentro
do período de puerpério (42 dias), mas a causa de sua morte não teve correlação alguma com
complicações puerperais e sim causas acidentais.
A mortalidade materna obstétrica direta é aquela onde a situação de gravidez criou um
cenário patológico próprio da gestação e isso levou ao óbito. A hemorragia, a pré-
eclâmpsia/eclâmpsia, a infecção e as complicações do aborto constituem as principais causas diretas
de morte materna;.
A mortalidade materna obstétrica indireta é aquela em que a gravidez agravou um quadro já
pré-existente. a cardiopatia, a hipertensão arterial crônica e a broncopneumonia as principais causas
indiretas.
A mortalidade materna é responsável por 114 mortes para cada 100.000 nascidos vivos no
Brasil. Não resta dúvida que a qualidade e a abrangência da assistência obstétrica e neonatal
oferecidas à população, são as principais responsáveis por tais indicadores vergonhosos.

CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
Em primeiro lugar temos que diferenciar e conceituar climatério e menopausa. Climatério é o
conjunto de alterações somáticas e psíquicas que se observam na mulher no final de seu período
reprodutor e no homem quando diminui progressivamente a sua atividade sexual.
Menopausa é a última menstruação da paciente quando com mais de 40 anos de idade e que
não retorna mais pelo menos 12 meses, com alteração dos níveis de gonadotrofinas e estradiol.
Classifica-se menopausa em:
Menopausa normal: +/- 50 anos
Menopausa precoce: menos de 45 anos
Menopausa tardia: mais que 55 anos

Todos sabem que a mulher nasce com

uma quantidade de óvulos e somente vai
maturando-os de acordo com os ciclos
menstruais. Os óvulos recrutados que não
ovulam sofrem atresia. Estes óvulos em suas
maturações produzem um hormônio chamado estradiol, que é responsável por uma série de eventos e
regulações metabólicas durante o período entre a menarca e a menopausa.
À medida que estes óvulos vão se esgotando há um decréscimo dos níveis de progesterona. Há
de se salientar que este processo é gradativo. Esse período em que há um decréscimo da produção de
estrogênios varia de 2 a 8 anos antes da menopausa e é chamado de perimenopausa.
Basicamente inúmeras células do seu corpo possuem receptores para o estrógeno e é de se
esperar que com a diminuição dele haja varias modificações metabólicas nestas células, repercutindo
sistematicamente no organismo da mulher.
Com a queda do estrógeno e inibina, a hipófise secretará mais LH e FSH tentando aumentar a
maturação dos folículos, porém, não há folículos para serem maturados e não haverá maior produção
de estradiol, sendo que o aumento de LH e FSH é o indicador de que a mulher está entrando no
climatério. Com a baixa produção de estrógenos também ocorre a diminuição da produção de
colágeno, o que acarretará rugas e flacidez na pele e, principalmente, uma atrofia genital, que por sua
vez leva ao ressecamento genital que conseqüentemente leva à dispareunia.
Especula-se que o estrógeno atue no centro termorregulador do cérebro, e sua falta acarretará
uma disfunção desta parte, que será responsável pelo famoso sintoma vasomotor: o fogacho.
A queda de estrógeno também impedirá a maturação do epitélio vaginal e isso nutrirá menos os
bacilos benéficos e conseqüentemente haverá uma maior probabilidade de infecções genitais. Com a
queda de estrogênio também haverá uma maior concentração relativa de andrógenos no organismo da
mulher o que acarretará quebra e queda dos cabelos podendo causar até calvície.
Aumento do LDL e diminuindo o de HDL assim fazendo com que haja maior risco de efeito
aterosclerótico; também se observa uma menor estimulação endotelial sistêmica diminuindo a
produção de óxido nítrico e prostaciclina, causando maior vasoconstrição e favorecendo a agregação
plaquetária aumentando assim o risco de fenômenos trombóticos.
Outra situação preocupante é a diminuição de uma substância chamada osteoprotegina, que
impede a reabsorção de cálcio do osso pelo osteoclasto. Com essa atividade aumentada os
osteoclastos passam a reabsorver cálcio dos ossos, favorecendo a osteoporose. Por fim especula-se
que o estrógeno age diretamente na secreção de neurotransmissores como a adrenalina, noradrenalina
e serotonina e é este fato que explica a labilidade emocional causando ansiedade, depressão e
irritabilidade na mulher climatérica; sem falar que esta fase gera uma verdadeira impotência
feminina, pois é marcada pelo fim do período reprodutivo. Muitas mulheres passam a se achar
inúteis a partir desta data. Os mitos e falácias bem como o exagero da sintomatologia sentida por
outras amigas podem ainda mais agravar o quadro psicológico.
Algumas peculiaridades também ocorrem. As mulheres mais obesas tendem a sofrer menos com
todos esses sintomas, pois o tecido adiposo converte andrógenos em estrona. A estrona é um
estrógeno porem 12x mais fraco que o estradiol que é secretado pelos ovários.
Frente à tantos sintomas causados pela queda de um simples hormônio, é mas do que óbvio que a
qualidade de vida da mulher irá piorar muito nesta fase da vida. É dever do médico apontar uma
solução para isso tudo: a Terapia Hormonal que será discutido mais adiante.
Geralmente todos esses sintomas vêm acompanhados de outro sintoma EXTREMAMENTE
importante. O Sangramento Uterino Anormal. O motivo é obvio. Irregularidade estrogênica faz
uma maturação irregular do endométrio o que por sua vez causará uma irregularidade menstrual.
queixa mais freqüente em consultórios ginecológicos. Para se entender o que é anormal,
primeiramente tem-se que entender o que é normal.

Quantidade: 25 a 70 ml
Duração: 2 a 7 dias
Freqüência dos fluxos: 21 a 35 dias
Polimenorréia: Frequência igual ou menor a 21 dias
Oligomenorréia: Frequência igual ou maior a 35 dias
Hipomenorréia: Fluxo Escasso
Menorragia/Hipermenorréia: Volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias
Metrorragia: sangramento com intervalos variáveis
Menometrorragia: Sangramento prolongado à intervalos irregulares
Sangramento intermenstrual: Sangramento entre os ciclos.

Os sangramentos uterinos possuem 2 etiologias:

Orgânica
Endócrina, ou também conhecida como disfuncional.
Eis aqui a situação de cuidado. É necessário ao médico antes de dar um diagnóstico de
climatério descartar qualquer alteração orgânica, pois quase todas elas são estrógeno-dependente o
que acarretará uma piora no quadro clínico se diagnosticarmos erroneamente um climatério e
fizermos a reposição hormonal.
Como causas orgânicas têm-se: coagulopatias, hepatopatias, intercorrências gestacionais,
miomas, pólipos, hiperplasia endometriais, DIP, neoplasias uterinas, lesões de vagina e cérvix.
Os autores firmam bastante a necessidade de se buscar principalmente um diagnóstico de
gravidez ou aborto em queixas de sangramento uterino anormal, pois não são raras mulheres que
engravidam perto do período de climatério, podendo causar confusões para o certo diagnóstico.
O diagnóstico de sangramento uterino por causas endócrinas (disfuncionais) é um diagnóstico
de exclusão, portanto devem ser feitos inúmeros exames realizando a busca de causas orgânicas. A
ultrassonografia parece ser o mais bem aceito pela sua facilidade, comodidade e custo, além de que
possui um número muito grande de patologias detectáveis. Caso neste exame ocorra alguma alteração
deve-se impor exames mais específicos, como a biópsia de endométrio , histeroscopia, curetagem
entre outros.
O SUD se classifica em 3 categorias:
- Sangramento por deprivaçao de estrogenio ; característicos de
mulheres ooferoctomisadas, onde os níveis de estrógenos encontram-se elevados onde naõ há
sangramento, no entanto quando voltam ao normal passam por limiar hemorrágico sendo deprivada
deestrogenos e CARACTERISTICO por sangramento regular no meio do ciclo.
SANGRAMENTO POR DISRRUPTURA ESTROGENICA; ocorre inicialmente um
endométrio muito proliferado as custas do estrogênio em níveis muito elevados, exigindo cada vez
mais vascularização, tornando-se insulficiente e causando pontos necróticos
Apresentando caracteriscas de menstruaçao normal
Esse tipo de sangramento a principal variante é o estrogênio, podendo estar em altas doses
(pre-menopausa) ou em baixas doses (pos-menopausa).
Qndo em altas doses, caracteriza-se por períodos mais longos de amenorreia seguida de
sangramento agudo e intenso. Podendo ser TRATADO com ACO PROGESTOGENICO ( sendo um
poderoso anti-estrogenio inibindo o mesmo e protegendo o endométrio)- usar 13- 16ºdia.
Quando em baixas doses de estrogênio, caracteriza-se um sangramento localizado, em
pequena quantidade, pois não houve descamação umiforme do endométrio. Como tratamento pode-se
utilizar ACO COMBINADO.
SANGRAMENTO POR DISRRUPTURA PROGESTOGENICA; característicos de
mulheres em menacme, com uso de anticoncepção de longa data, onde na ausência de estrogênio, a
progesterona levaria a um sangramente semelhante ao menstrual.

TERAPIA HORMONAL
Antes de qualquer coisa é necessário afirmar que a terapia hormonal não é um tratamento
absoluto. Não se repõe toda a quantidade de hormônio que era secretado anteriormente.
É indispensável também que a decisão de fazer ou não a reposição deve ser vista juntamente
com a paciente, deixando muito claro os prós e contras.
Como o organismo varia de individuo para individuo muitas mulheres apelarão para obter a
terapia hormonal, outras nem sentirão qualquer alteração.
Antes de se iniciar a terapia hormonal é feita uma anamnese da paciente em buscas de contra-
indicações para essa terapia hormonal. Como o estrógeno é uma droga que induz as divisões
mitóticas e metabolismo celular é importante que a paciente não tenha predisposição genética.
São contra-indicações absolutas para a TH:
Câncer de mama prévio
Câncer de endométrio prévio

Sangramento genital de origem desconhecida

Antecedentes de doença
tromboembólica
Insuficiência Hepática Grave
(estrogênio é metabolizado no fígado)

Insulficiencia renal grave

Há também as contra-indicações
relativas, que devem ter uma
avaliação médica individual. São elas:
Endometriose
diabetes mellitus
HAS grave.
A última deve-se por risco direto
aos rins que farão a excreção dos
estrógenos.
Com todas essas recomendações é necessário ao médico antes de iniciar a TH solicitar alguns
exames. São eles:
FSH/LH: Para diagnóstico confirmatório de climatério
TSH: Descartar hipo ou hipertireoidismo
Colesterol total e frações: O estrógeno alterara essas relações.
Creatinina: Verificar função renal
TGP/TGO: verificar função hepática
Hemoglobina e hematócrito: Verificar possível anemia pelo sangramento
Mamografia: Descartar câncer de mama
USG: Descartar anormalidades uterinas

Outro exame usado para triar uma anormalidade endométrica é o teste da progesterona. Esse teste
consiste em dar progesterona à mulher durante 7 dias e retirar abruptamente verificando se haverá ou
não descamação endométrica, ou seja, se há um endométrio responsivo ou não.
Após a confirmação do climatério e exclusão de outras patologias pode-se iniciar a TH.
Existem inúmeras drogas para se realizar a TH, porém, deve-se ater a uma única coisa. As pacientes
que possuem o útero deverão fazer a TH combinada, ou seja, estrógeno junto com progesterona. O
estrógeno como já foi dito tem um efeito estimulador, fazendo o crescimento do endométrio. Para
conferir uma proteção a este endométrio e não deixá-lo se desenvolver demais e evitar uma
hiperplasia endometrial, usa-se junto a progesterona que impede o crescimento do endométrio
conferindo-lhe proteção.
Após o inicio da TH a mulher deve ter uma rotina mais assídua à seu médico, pois isso
detectará qualquer problema em sua fase inicial. Recomenda-se uma mamografia bianual e
colpocitologia oncótica e USG transvaginal anualmente.
INDICAÇOES DA TH:
Alivio sintomatologico: fogachos, alterações menstruais.
Na prevenção e tratamento da atrofia urogenital.
Na prevenção das principais conseqüências decorrentes do hipoestrogenismo
característico do climatério: preservação da massa óssea e sobre os parâmetros do
perfil lipídico
FLUXOGRAMA DE
ATENDIMENTO A MULHER NO
CLIMATERIO
 21- Paciente de 35 anos, GII PI A0 C0, chega ao consultório da Unidade Básica de Saúde
com idade gestacional de 40 semanas e 3 dias, pela data da última menstruação, confirmada
pela ultrassonografia do 1° trimestre. Não apresenta qualquer queixa e refere boa
movimentação fetal.
Mediante as orientações do Manual Técnico do Ministério da Saúde, qual a conduta
adequada para essa paciente?
Após verificaçaodo bem estar fetal (
cardiotocografia + US) e o mesmo se encontrar
adequado, deve-se aconselhar a paciente a
voltar p/casa e permanecer em repouso até o
inicio do trabalho de parto, com contrações mais
intensas e frequentes. Deve-se tb realizar o
toque vaginal e verificar dilatação e o estado do
colo do útero e órgão genital externo. Como a
gravidez não é de alto risco, nem foram
registrada queixas e nem complicações, a
internação não se justifica, além da IG ainda não
estar toda completa (42 sem total)
22- A) Conceitue Dismenorréia primária. (0,5)

A dismenorreia primaria ocorre, comumente, nas

pacientes com ciclos ovulatorios, sendo que
80% dos casos iniciam nos dois primeiros anos
pos-menarca, decrescendo com o envelhecimento da mulher.

B) Cite quatro fatores desencadeantes da Dismenorréia primária. (0,5)

Fator obstrutivo, fator psicogênico, fator genético, fator endócrino, ação da vasopressina,
ação da prostaglandina.
23- Considerando o traçado da cardiotocografia abaixo de gestante com Idade Gestacional de 41
semanas e 2 dias, sem intercorrências. Identifique a possível complicação e descreva como a
investigação do bem estar fetal deve prosseguir.

Esse tra ç ado revela periodos de desacelera ç oes variaveis, complicação associada a
oligoâmnio (IG: 41s 2d). Diante desse exame há necessidade de avaliar o liquido amniótico
pela Ultrassonografia. O oligoâmnio é achado comum nas gestações prolongadas.