Revista Brasileira de Terapias Cognitivas

2017•13(1)•pp.55-63 Artigos de revisão | Review Articles

Rodrigo da Silva Maia 1
Tereza Cristina Santos de Araújo 2
Instrumentos para Avaliação da Aliança
Neuciane Gomes da Silva 3 Terapêutica
Eulália Maria Chaves Maia 4
Instruments for the Evaluation of the Therapeutic
Alliance

Resumo
A aliança terapêutica (AT) é um constructo universal as diversas abordagens teóricas
em psicoterapia. Trata-se de um constructo importante à psicoterapia, visto sua sig-
nificância clínica para a formação de vínculo, manutenção, permanência na psicotera-
pia, desfecho terapêutico e processo de alta. A literatura tem apontado diferentes
estratégias para mensurá-la. Este estudo teve como objetivo revisar os instrumentos
disponíveis na literatura para avaliar aspectos da aliança terapêutica. Trata-se de uma
revisão integrativa de literatura, realizada no SCIELO, LILACS e MEDLINE, utilizando a
seguinte expressão: (“aliança terapêutica” OR “relação terapêutica”) AND (psicologia
OR psicoterapia), nos idiomas português e inglês. A partir da busca realizada verificou-
se a referência a nove instrumentos quantitativos e de auto relato para avaliação de
aspectos da aliança terapêutica. Sete destes podem ser utilizados independentemente
de abordagem e/ou perspectiva teórica subjacente, e apenas umse refere à Terapia
1
Doutorado em Psicologia - (Pesquisador Cognitivo-comportamental. Seis instrumentos podem ser respondidos tanto pelo
voluntário do Grupo de Estudos: Psicologia e
Saúde (GEPS) da Universidade Federal do Rio
terapeuta quanto pelo paciente. Esta revisão evidenciou os diversos instrumentos ex-
Grande do Norte) - Natal - RN - Brasil. istentes para mensurar a aliança terapêutica disponíveis na literatura. Tais achados são
2
Graduada em Psicologia - (Bolsista Voluntária relevantes, pois podem subsidiar na escolha metodológica para o uso em pesquisas em
de Iniciação Científica do Grupo de Estudos:
Psicologia e Saúde (GEPS) da Universidade psicologia e psicoterapia.
Federal do Rio Grande do Norte). Palavras-chave: aliança terapêutica; questionários; revisão de literatura.
3
Doutorado em Biologia do Comportamento -
(Professora do Departamento de Psicologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Abstract
Vice-líder do Grupo de Estudos: Psicologia e
Saúde (GEPS) da Universidade Federal do Rio The therapeutic alliance (TA) is a universal construct of the various theoretical ap-
Grande do Norte). proaches in psychotherapy. It is an important construct for psychotherapy, consider-
4
Doutorado em Psicologia Clínica. - (Professora
ing its clinical significance for the formation of bonding, maintenance, permanence in
do Departamento de Psicologia da Universi-
dade Federal do Rio Grande do Norte. Líder do psychotherapy, therapeutic outcome and discharge process. The literature has pointed
Grupo de Estudos: Psicologia e Saúde (GEPS) da out different strategies to measure it. This study aimed to review the instruments avail-
Universidade Federal do Rio Grande do Norte).
able in the literature to evaluate aspects of the therapeutic alliance. It is a integrative
Correspondência: review of literature, performed in SCIELO, LILACS and MEDLINE, using the following
Rodrigo da Silva Maia.
expression: (“therapeutic alliance” OR “therapeutic relationship”) AND (psychology
Instituição: Grupo de Estudo: Psicologia e
Saúde (GEPS) da Universidade Federal do Rio OR psychotherapy), in the Portuguese and English languages. From the search carried
Grande do Norte (UFRN). out, it was verified the reference to nine quantitative and self-reporting instruments to
Avenida Senador Salgado Filho, s/n.
Natal - RN. evaluate aspects of the therapeutic alliance. Seven of these can be used independently
CEP: 59078-970. of the underlying theoretical approach and / or perspective, and only one refers to Cog-
E-mail: [email protected]
nitive-Behavioral Therapy. Six instruments can be answered by both the therapist and
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema the patient. This review evidenced the various instruments available to measure the
de Gestão de Publicações) da RBTC em 11 de therapeutic alliance available in the literature. Such findings are relevant, since they
Dezembro de 2017. cod. 575.
Artigo aceito em 07 de Março de 2018. can subsidize in the methodological choice to use in research in psychology and psy-
chotherapy.
DOI: 10.5935/1808-5687.20170009 Keywords: psychotherapeutic processes; surveys and questionnaires; review.

55
 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.55-63

INTRODUÇÃO Para Pieta e Gomes (2017), o interesse em gerar apoio

empírico às implicações das mais variadas configurações
Quando iniciado um processo psicoterápico é neces- presentes na aliança terapêutica encaminhou à construção de
sário que o mesmo não se desenvolva sem o estabelecimento escalas para medir esse fenômeno. O estudo de metanálise
do relacionamento interpessoal entre terapeuta e paciente. de Horvath et al demonstraram que a aliança é parte ativa e
Isto se faz necessário, uma vez que a qualidade da relação central das intervenções do terapeuta e que o desenvolvimento
emocional e do vínculos entre ambos se caracteriza como de uma boa aliança no início do tratamento é vital para seu
fator indispensável para o êxito da psicoterapia (Coberlla & sucesso, evitando, em muitos casos, abandono da psicotera-
Botella, 2003). Ao considerar que a natureza do processo de pia. Os autores enfatizaram que, para estabelecer a aliança
psicoterapia depende da díade de interação entre terapeuta e nos momentos iniciais do tratamento, é de suma importância
cliente, a efetividade deste processo demanda do profissional adaptar a terapia às demandas, expectativas e capacidades
o uso de habilidades e competências que possam viabilizar o do cliente (Pieta & Gomes, 2017).
atendimento das demandas do cliente. Desta maneira essas Em termos das investigações sobre o papel da aliança
habilidades e competências podem ser compreendidas como terapêutica no processo terapêutico, Oliveira e Benetti (2015)
comportamentos, e a identificação dos mesmos auxiliará no ressaltam que as pesquisas sobre a problemática, realizadas
desenvolvimento e refinamento destas, tendo em vista que estes em distintas abordagens teóricas, abarcam temáticas como: a
comportamentos são necessários para uma atuação eficaz na influência desta nas consequências do tratamento; o desen-
psicoterapia e em campos de atuação diversos (Sartori, Del volvimento do constructo em contextos distintos, tais como
Prette & Del Prette, 2017). via internet, em pacientes hospitalizados e em tratamento
A aliança terapêutica, apontada como uma relação obrigatório; instrumentos para mensurá-la, em diferentes pon-
entre cliente e terapeuta favorável e necessária para o desen- tos de vista e com base em distintos modelos teóricos; e, por
volvimento do processo psicoterapêutico, tem se apresentado, fim, intervenções sobre os fatores associados às rupturas da
neste contexto, como um forte instrumento na identificação aliança terapêutica. Os autores ressaltam que, ainda que haja
e resolução dos problemas interpessoais surgidos durante a diferenças entre muitas conceituações sobre este fenômeno,
psicoterapia, além de ser visto como papel fundamental para a maioria das definições teóricas possui três temas partilha-
um desfecho favorável da mesma (Machado & Eizirik, 2016). A dos: a natureza colaborativa do relacionamento, o vínculo de
aliança terapêutica tem suas origens na teorização da psica- afeto entre paciente e terapeuta e a habilidade de acordo ou
nálise, desde seu nascedouro com Sigmund. Freud, em seus concordância da dupla no que concerne aos objetivos e tarefas
escritos sobre a técnica psicanalítica (Nascimento & Moraes, da terapia (Oliveira & Benetti, 2015). Por fim, Oliveira e Benetti
2013). Contudo, o uso deste termo é atrelado à psicanalista (2015) apontam que as pesquisas sobre a aliança terapêutica,
norte-americana Elisabeth Zetzel. A autora a nomeia como com o passar dos anos, apresentaram-se cada vez mais es-
uma relação de trabalho estabelecida entre paciente e psico- pecíficas, bem como cresceram as especificidades sobre as
terapeuta em prol do processo psicoterapêutico (Peres, 2009). estratégias para aferir este constructo.
Este conceito ganhou relevância não só à psicanálise, mas No entanto, no Brasil, os estudos e resultados de tra-
tornou-se imprescindível para a atuação em outras abordagens, tamentos ainda são escassos. Sendo relevante, portanto, a
como as perspectivas cognitivo-comportamentais, por exemplo, fomentação de pesquisas a respeito da aliança terapêutica
que pontuam o papel único da deste constructo ao processo para um acompanhamento cauteloso durante os tratamentos
colaborativo de psicoterapia (Pieta & Gomes, 2017). psicológicos e psicoterápicos, além deste servir de subsídio
Corbella e Botella (2003) expõem sobre a importância da para uma visão integrada da prática psicoterápica (Pieta &
construção da aliança terapêutica para o desenvolvimento do Gomes, 2017). Diante do que fora exposto, este estudo teve
processo psicoterápico e o impacto desta sobre os resultados como objetivo revisar os instrumentos disponíveis na literatura
finais de tratamento. Os autores destacam que, embora exis- para avaliar aspectos da aliança terapêutica. Especificamente,
tam diferenças nas visões sobre aliança entre as orientações pretende-se apresentar dados acerca de características psico-
teóricas diversas, este constructo é visto como fator essencial métricas e dados sobre a aplicação e uso de instrumentos para
na psicoterapia pela grande maioria das escolas terapêuticas. a pesquisa na cultura brasileira.
Estes frisam ainda que as características do terapeuta e do
paciente adquirem especial proeminência no estabelecimento MÉTODO
da aliança terapêutica e ao desenvolvimento do processo te-
rapêutico. A importância atribuída à este fenômeno ressalta a Este artigo é do tipo revisão integrativa da literatura. Para
relevância da dimensão relacional entre terapeuta e paciente a procura por publicações de instrumentos sobre a temática
para a psicoterapia, ou seja, destaca o quão importante é um em questão, foi realizada busca por artigos científicos utilizan-
bom relacionamento interpessoal entre a díade em questão do a seguinte expressão: (“aliança terapêutica” OR “relação
(Coberlla & Botella, 2003). terapêutica”) AND (psicologia OR psicoterapia), nos idiomas

56
 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.55-63

português e inglês. As buscas foram realizadas nas bases de nenhuma escola teórica específica em psicoterapia, que utiliza o
dados: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Modelo de Aliança Terapêutica de Bordin, o qual é amplamente
Latino Americana em Ciências da Saúde (LILACS), Medical utilizado na pesquisa em psicoterapia.
Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) Hanson, Curry e Bandalos (2002) realizaram uma revi-
e no Portal de Periódicos CAPES. A escolha por essas bases são de pesquisas que se utilizaram de ambas as medidas da
se deu em razão do acesso gratuito às mesmas e garantia de aliança e descobriram que os coeficientes alfa de Cronbach
resgate na íntegra aos artigos revisados. médios do WAI-P e WAI-T, geral, foram, respectivamente, de
A busca e seleção dos artigos foram realizadas em 0,93 e 0,91. Já os coeficientes alfa médios das subescalas
outubro de 2017. A investigação dos estudos baseou-se na correspondentes variaram entre 0,87-0,89, para versão do
presença dos termos no título do trabalho, nas palavras-chave paciente, e 0,84-0,90, na versão do psicoterapeuta. Essas
que o descrevem e/ou no resumo. Incluiu-se também a busca descobertas evidenciaram a utilidade das duas versões do
por referências citadas nos artigos encontrados. A proposta foi instrumento, em cultura de língua inglesa, na pesquisa de
selecionar os artigos científicos que contemplassem o assunto. processos psicoterapêuticos.
Após todo o processo de busca, foram encontrados nove ins- O WAI-P e WAI-T foram também validados à cultura
trumentos e, a partir da leitura, foi realizada uma organização espanhola, no qual os autores obtiveram altos valores confiabi-
temática para a discussão dos resultados. Esta tematização foi lidade (consistência interna) dos WAI-P e WAI-T (≥ 0,86). Além
pensada para auxiliar a apresentação dos resultados. Objeti- disso, este estudo verificou evidências de validade de cons-
vando caracterizar a produção encontrada, organizaram-se os tructo e critério aceitáveis. Entretanto, o estudo não verificou a
achados com base nos seguintes dados: I – Nome do instru- estrutura fatorial do instrumento para o contexto em questão
mento; II - Autores; III – Ano de desenvolvimento; IV–Público- (Andrade-González & Fernández-Liria, 2015). Este instrumento
-Alvo; V – Quantidade de itens; VI – Objetivo do instrumento, e suas duas versões apresentam também formas abreviadas,
VII – Perspectiva Teórica específica e VIII – País de criação. com apenas 12 itens, as quais tiveram suas propriedades
psicométricas amplamente investigadas em diferentes países
RESULTADOS E DISCUSSÃO (Hatcher & Gillaspy, 2006; Hsu, Zhou & Yu, 2016; Munder et al.,
2009; Paap & Dijkstra, 2017; Tracey & Kokotovic, 1989).
A aliança terapêutica (AT) é um constructo universal as Também tem sido verificado o uso desses instrumentos
diversas abordagens teóricas em psicoterapia. Caracteriza-se em pesquisas no Brasil (Araújo et al., 2017; Padro & Meyer,
por ser uma estratégia para avaliar a qualidade, compreender 2006; Pieta, Siegmund, Gomes & Gauer, 2015), contudo, não
a evolução e o impacto no desfecho em distintas modalidades encontramos um estudo que refira às propriedades psicomé-
de intervenções psicoterápicas (Oliveira & Benetti, 2015). Du- tricas desse instrumento para nossa cultura. O WAI tem sido
rante as buscas e seleções dos artigos foram encontrados nove indicado como um bom instrumento para predizer resultados da
instrumentos quantitativos e de auto relato para avaliação de terapia, bem como uma forma de mensurar variáveis comuns
aspectos deste fenômeno. a diversas modalidades e intervenções terapêuticas, visto que
Sete destes podem ser utilizados independentemente seus itens podem ser aplicados a uma gama de profissionais,
de abordagem e/ou perspectiva teórica subjacente. Apenas além dos psicólogos.
dois destes são de uso destinado exclusivamente a contextos
de psicoterapia, a saber: um para contextos de psicoterapia de Vanderbilt Psychotherapy Process Scale
orientação psicanalítica e outro em contextos de intervenção (VPPS)
em abordagem cognitivo-comportamental. Os dados acerca dos
Escala utilizada para avaliar, por meio de 80 itens em
instrumentos podem ser visualizados na Tabela 1. A seguir são
escala likert de cinco pontos, diversos aspectos da relação
apresentados os dados sobre os instrumentos, seus aspectos
terapêutica, tais como: participação, hostilidade, estresse emo-
técnicos e psicométricos, quando possível.
cional e auto exploração de sentimentos e vivências por parte do
Working Alliance Inventory (WAI) paciente, e a cordialidade e afabilidade do profissional, explora-
ção, por parte do terapeuta, dos sentimentos e experiências do
Instrumento para avaliação da aliança terapêutica em cliente e atitudes negativas, como intimidação, da perspectiva
diferentes contextos clínicos – psicológicos ou não –, com ver- do psicoterapeuta. O instrumento pode ser respondido tanto
sões para paciente (WAI-P) e terapeuta (WAI-T). É composto pela perspectiva do paciente quanto do psicoterapeuta.
por 36 itens cada, organizados em três subescalas: vínculo, Em seu desenvolvimento, o instrumento apresentou
objetivo e tarefa, cada um com 12 itens (Horvath & Greenberg, um coeficiente Alfa de Cronbach que variou de 0,82 a 0,96,
1989; Tracey & Kokotovic, 1989). O instrumento é respondido e coeficiente de correlação intraclasse de 0,80, valores con-
por meio de uma escala likert de sete pontos (1 = nunca a 7 siderados excelente quanto à análise da confiabilidade do
= sempre). O intervalo de pontuação do instrumento global é instrumento (O’Malley et al., 1983). Smith, Hilsenroth, Baity e
de 36-252 pontos. Trata-se de um inventário não vinculado a Knowles (2003) propuseram a versão abreviada, com 42 itens.

57
 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.55-63

Tabela 1. Dados sobre os instrumentos quantitativos para avaliação de aspectos da aliança terapêutica.
Nome Autores Ano Público-Alvo Itens Objetivo Teoria País
Empathic Understand- Avaliar a percep-
ing Scale of Relation- Barrett-Len- ção de cliente e
1978 Paciente & Terapeuta 16 NA EUA
ship Inventory (EUS) nard terapeuta sobre a
empatia deste
Vanderbilt Psycho- Mensurar a aliança
therapy Process Scale terapêutica a partir
(VPPS) dos aspectos: pro-
cesso de exploração
O’Malley, Suh 80 & 42 (Short
1983 Paciente & Terapeuta de informações, NA EUA
& Strupp form)
envolvimento do
paciente e relaciona-
mento oferecido
pelo terapeuta.
Group Therapy Alli- Mensurar a aliança
ance Scale(GTAS) Pinsof & Cath- terapêutica em
1986 Paciente 36 NA EUA
erall psicoterapia de
grupo
Working Alliance Avaliar a aliança
Inventory (WAI) terapêutica por
Horvath & Paciente, 36 & 12 (Short meio do vínculo, ob-
1989 NA Canadá
Greenberg Terapeuta&Observador form) jetivos da psicotera-
pia e tarefas a serem
cumpridas.
California Psycho- Investigar a aliança
therapy Alliance Scale psicoterapêutica
(CALPAS) através da capaci-
dade de trabalho
e comprometi-
Paciente, Terapeuta&
Gaston et al. 1991 24 mento do cliente, NA EUA
Examinador Externo
compreensão e
envolvimento do
terapeuta e con-
senso da estratégia
e intervenções.
Helping Alliance Ques- Investigar a aliança
tionnarie (HAQ) terapêutica a partir
Luborsky et al. 1996 Paciente & Terapeuta 19 de aspectos posi- NA EUA
tivos e negativos da
aliança
Agnew Relationship Estimar a aliança
Measure (ARM) terapêutica a partir
EUA/
Agnew-Davies da percepção do cli-
1998 Paciente & Terapeuta 28 NA Inglat-
et al. ente e do terapeuta
erra
no processo, além
da relação da díade.
Beziehungs-Muster Avaliar a aliança
Fragebogen (BEMUS) Kurth, Pokorny, 64 & 10 (Short terapêutica consid- Orientação Ale-
2002 Paciente
Korner & Geyer form) erando a transferên- psicodinâmica manha
cia do paciente.
Inventário Cognitivo- Estimar a aliança
Comportamental de terapêutica
Avaliação da Aliança especificamente
Terapêutica sobre colaboração, Cognitivo-
Araújo & Lopes 2015 Terapeuta 29 feedback e visão da comporta- Brasil
terapia da perspec- mental
tiva do paciente e
autoavaliação das
suas reações.
Legenda: NA – não se aplica.

58
 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.55-63

A versão abreviada mantém os mesmos aspectos investigativos com coeficiente de correlação intraclasse (ICC) acima de 0,70,
da relação terapêutica, conforme a versão anterior, e tem sido e consistência interna variando de 0,87-0,95.
periodicamente escolhida para uso em estudos sobre a relação Por fim, Delsignore et al (2014) investigaram, na Alema-
terapêutica (Anderson, Crowley, Patterson & Heckman, 2012; nha, as propriedades psicométricas da CALPAS para pacientes
Hartmann et al., 2013; Weil, Katz & Hilsenroth, 2017). em atendimento individual e em grupo. Nesta investigação,
os autores identificaram, por meio de uma análise fatorial
California Psychotherapy A lliance Scale confirmatória, a existência de três fatores, e não quatro como
(CALPAS) no estudo original, comportamento semelhante ao ocorrido no
O CALPAS é um instrumento composto, atualmente, estudo de Paixão e Nunes (2008). No entanto, as dimensões
por 24 itens. Sua versão original fora composta por 31 itens, os obtidas neste estudo foram divergentes ao original e ao estu-
quais podem ser respondidos pelo cliente, terapeuta ou por um do português, expressando-se no presente estudo essas três
examinador externo. Em ambas as versões, há cinco itens que dimensões como sendo: a) Emoções negativas, com 10 itens;
são destinados a avaliar o terapeuta e os demais devem ser b) Aliança Global, com 12 itens e c) Inexpressão de emoções,
respondidos baseados na postura e comportamento manifesto com apenas 2 itens. A consistência interna aqui obtida fora de
pelo cliente, por meio de uma escala likert de sete pontos, que 0,89 para a escala global, e entre 0,61-0,77 para as subescalas
varia de “absolutamente não” até “totalmente”. A escala investi- (Delsignore et al., 2014).
ga, da perspectiva do cliente, quatro dimensões do fenômeno:
Helping Alliance Questionnarie (HAQ-II)
a) comprometimento do cliente; b) capacidade de trabalho
do cliente; c) compreensão e envolvimento do terapeuta e d) Construído por Luborsky et al (1996), o instrumento
consenso da estratégia de trabalho entre terapeuta e cliente trata-se de uma avaliação da aliança terapêutica em psicote-
(Marcolino & Iacoponi, 2001; Paixão & Nunes, 2008). rapia com versões para paciente e terapeuta. O instrumento
Este instrumento teve suas propriedades psicométricas apresenta duas dimensões que investigam aspectos positivos
amplamente investigadas no estudo original e em outras cultu- e negativos da aliança e inquerem o entrevistado acerca de
ras, como Brasil, Portugal, Inglaterra e Alemanha, por exemplo. aspectos como confiança, compreensão, cooperação, valori-
O estudo original encontrou alfa de Cronbach, para as quatro zação e identificação entre si. É composto por 19 itens cada,
subescalas da Aliança inquirida pelo instrumento, entre 0,43- respondido por uma escala likert de seis pontos (1 = discordo
0,73 (Gaston, Marmar, Gallagher & Thompson, 1991). fortemente a 7 = concordo fortemente). Trata-se de um inven-
No Brasil, o instrumento foi adaptado e avaliado em tário não vinculado a nenhuma escola teórica específica em
termos de propriedades psicométricas por Marcolino e Iacoponi psicoterapia e que se subsidia no Modelo de Aliança Terapêutica
(2001). Contudo, os autores dedicaram-se à escala do cliente de Bordin (Luborsky et al., 1996).
apenas. Neste estudo os autores obtiveram um alfa de Cron- O instrumento, em seu estudo original de verificação
bach de 0,90 para a escala global, e índices das subescalas psicométrica, apresentou consistência interna variando de 0,90-
variando de 0,56-0,84. Foram verificadas outras evidências de 0,93 e ICC de 0,78 (inquérito com pacientes) e 0,56 (inquérito
validade comparando o instrumento adaptado com sua versão com terapeutas). O Fator 1, Aliança terapêutica positiva, agrega
original, dados esses que demonstraram a viabilidade do uso a maior quantidade de itens. Já o Fator 2, Aliança terapêutica
deste instrumento na pesquisa em psicoterapia, de modo negativa, contempla apenas quatro itens, os nº 4, 8, 16 e 19
a contribuir com uma mensuração minuciosa do constructo (Luborsky et al., 1996). O instrumento foi adaptado e apre-
(Marcolino & Iacoponi, 2001). sentou dados psicométricos semelhantes ao estudo original
Paixão e Nunes (2008), em Portugal, verificaram as para o contexto francês por Le Bloc’h, De Roten, Drapeau &
propriedades psicométricas da versão destinada a avaliar a pos- Despland, 2006). Fora verificado o uso deste instrumento em
tura e comportamentos dos clientes. Neste estudo, os autores pesquisa realizada no Brasil (Gomes, Ceitlin, Hauck e Terra
encontraram, por meio de uma análise fatorial confirmatória, a (2008). no entanto, não encontrou-se um estudo acerca de suas
existência de três fatores, e não quatro como no estudo original, propriedades psicométricas para esta cultura.
as quais foram definidas como Trabalho Conjunto, Contribui-
Empathic Understanding Scale of Relationship
ções do Terapeuta e Contribuições do próprio Cliente. Neste
estudo os autores obtiveram um alfa de Cronbach de 0,83 para
Inventory (EUS)
a escala global, e índices das subescalas de 0,80, 0,73, 0,66, O EUS-P (paciente) e EUS-T (terapeuta) investiga a
respectivamente (Paixão & Nunes, 2008). empatia demonstrada pelo terapeuta, respectivamente, na
Na Inglaterra, Barkham, Agnew e Culverwell (1993) percepção do cliente e de si próprio. Trata-se de um instrumento
verificaram o uso da CALPAS comparando os resultados de composto por 16 itens, com respostas por uma escala likert de
três examinadores. Os resultados psicométricos indicaram a seis pontos. O escore do EUS, em suas duas versões, varia de
adequabilidade do uso do instrumento para a cultura britânica, 16 a 96 pontos. O instrumento demonstrou consistência interna
excelente em suas duas versões, 0,91 e 0,92, respectivamente

59
 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.55-63

(Barrett-Lennard, 1978; Andrade-González & Fernández-Liria, Agnew Relationship Measure (ARM)

2015). Não foram encontrados estudos sobre o uso deste in-
O instrumento, produzido simultaneamente em pesquisa
ventário para o contexto brasileiro.
multicêntrica nos Estados Unidos e Inglaterra, é composto por
Beziehungs-Muster Fragebogen (BEMUS) 28 itens que podem ser respondidos pelo terapeuta e paciente,
os quais são respondidos por uma escala likert de sete pontos.
O BeMus ou Relationship Patterns Questionnaire (RPQ)
O instrumento é subdividido em três fatores/escalas, os quais
é um instrumento aplicado junto ao paciente, no qual o mesmo
contemplam 11 itens que avaliam aspectos do cliente, 12 itens
comparará atitudes e posturas do terapeuta e de outra pessoa
dirigidos a avaliar o terapeuta e cinco que inquerem sobre a
significativa na atualidade, bem como com os pais durante sua
relação entre ambos (Agnew-Davies et al., 1998).
infância. Trata-se de um instrumento com uma versão longa, de
64 itens, e outra abreviada, de 10 itens, os quais são respondi- Usos de instrumentos na literatura brasileira
dos por meio de uma escala likert de cinco pontos.
Verificou-se a existência de cinco estudos que utilizaram
O instrumento verifica aspectos como: aceitação, ajuda,
pelo menos uma das escalas acima apontada. De modo geral,
defesa, indiferença, imposição, amor, submissão e ataque. Na
todas as escalas foram citadas nos estudos aqui revisados.
versão abreviada apenas essas quatro últimas subescalas
Singulane e Sartes (2017) realizaram uma revisão da literatura
estão presentes. (Kurth, Pokorny, Korner & Geyer, 2002; 2004).
sobre a aliança terapêutica na psicoterapia, especificamente
O BeMus foi submetido ao processo de adaptação transcultural
na abordagem cognitivo-comportamental, por meio de video-
utilizando o uso do procedimentos de juízes para sua aplicabi-
conferência. Este estudo identificou nove artigos, os quais seis
lidade no contexto do Brasil (Ferreira et al., 2006).
utilizaram a WAI, dois utilizaram a GTAS e apenas um utilizou a
I nventário Cognitivo-Comportamental para ARM. Os instrumentos foram aplicados em diferentes momentos
Avaliação da Aliança T erapêutica do processo terapêutico, para mensurar a sua formação, no
início, e a evolução desta. Os resultados obtidos indicam que
Este inventário propõe avaliar a aliança terapêutica na
os instrumentos auxiliaram na verificação da formação desta,
perspectiva teórica proposta por Judith Beck. Trata-se de 29
em procedimento de vídeo conferência, e que tal aliança cresce
itens respondidos através de uma escala do tipo likert de cinco
com o avançar das sessões tal qual acontece na situação de
pontos, variando de nunca (1) a sempre (5). Os itens contem-
psicoterapia presencial (Singulane & Sartes, 2017).
plam quatro categorias temáticas, a saber: a) colaboração ativa
Campezatto, Serralta e Habigzang (2017) investigaram,
com paciente, b) feedback por parte do paciente, c) visões que o
em um estudo de caso e com auxílio da versão observacional
paciente tem sobre a terapia e d) reações do terapeuta, os quais
da WAI, a formação da aliança terapêutica e outros fatores, que
foram elaborados pelos autores e distribuídos da seguinte forma
podem ter contribuído para a interrupção da psicoterapia de
subsidiados pela literatura científica (Araújo & Lopes, 2015).
orientação psicanalítica por parte de uma paciente borderline.
Foram investigadas evidências de validade de face, com
Neste estudo, as autoras utilizaram o instrumento para avaliar
avaliação de concordância de juízes, e consistência interna, os
o constructo sessão a sessão, de modo a verificar continua-
quais mostraram índices adequados (Kappa = 0,75 e Alfa de
damente a aliança entre a díade investigada. Os resultados
Cronbach = 0,853). Não fora realizado no estudo em questão
apontaram que, para esta díade, houve um vínculo terapêutico
a verificação da estrutura fatorial do instrumento e outras evi-
elevado, mas as tarefas da sessão e objetivos do tratamento
dências de validade (Araújo & Lopes, 2015).
mostraram-se baixos, o que pode sugerir dificuldades de en-
Group Therapy Alliance Scale (GTAS) gajamento da paciente, de proposição dessas tarefas por parte
do terapeuta e/ou da exposição dos objetivos terapêuticos
A escala em questão pretende investigar a aliança tera- (Campezatto et al., 2017).
pêutica em contexto de grupo. Sua versão original apresenta 36 Outro estudo de caso utilizou também a versão obser-
itens, respondidos por meio de uma escala likert de sete pontos. vacional da WAI ao longo da terceira, sétima e décima sessão
Os itens estão distribuídos em quatro dimensões: aliança do de psicoterapia de orientação psicanalítica. Neste estudo
membro (individual) do grupo com o terapeuta, aliança dos verificou-se aumento, do início para a metade, e um pequeno
membros do grupo (percepção de coletivo) com o terapeuta; retrocesso, da metade para a última sessão, da aliança tera-
aliança dos outros membros do grupo (percepção dos outros) pêutica. Tal configuração, de acordo com os autores, deve-se
com o terapeuta; e aliança entre todos os membros do grupo ao modo como fora organizado o processo psicoterápico, que
(Pinsof & Catherall, 1986). O instrumento utiliza o Modelo de em seu início predominou o uso de técnicas expressivas e ao
Aliança Terapêutica de Bordin em uma perspectiva sistêmica. final, prevaleceu intervenções suportivas (Peixoto et al., 2016).
Não verificou-se a existência de estudos com esta escala na Em um estudo sobre a formação da aliança terapêutica
realidade brasileira. em situações de psicoterapia obrigatória, em que se comparou

60
 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.55-63

a aliança e fatores associados a ela em situação de psicoterapia sencial de psicoterapia. Tal dado pode auxiliar no fomento
obrigatória e voluntária, os autores utilizaram a escala CALPAS, de maior uso desta modalidade terapêutica, que apesar de
versão do paciente, e identificaram uma aliança similar nas duas apresentar tanto vantagens e desvantagens, surge como
situações. Contudo, este estudo sinalizou que os pacientes promissora. Pieta e Gomes (2014) apontam que a efetividade
que não realizam a psicoterapia obrigatoriamente percebem de tratamentos não presenciais tem apresentado desfechos
a compreensão e o envolvimento do terapeuta ligeiramente positivos e concluem que faz-se necessário formação vol-
maior do que aqueles obrigados a realizarem a terapia. Tais tada ao uso da psicoterapia via internet, bem como a ne-
resultados sugerem que o status de estar em psicoterapia cessidade de diretrizes especificas para a execução de tal
obrigatoriamente não impede ou dificulta o estabelecimento prática. No entanto, ressalta-se que os achados referem-se,
e formação da aliança terapêutica (Becker & Benetti, 2014). predominantemente, a estudos que utilizam a abordagem
Gomes et al. (2008) investigaram a qualidade da aliança cognitivo comportamental, sendo imperativa a necessidade
terapêutica de 37 díades (terapeuta-paciente) em psicoterapia de pesquisa sobre a aliança terapêutica em psicoterapia via
de orientação psicanalítica, utilizando o HAQ-II. Neste estudo, internet na perspectiva de outras abordagens.
verificou-se que o fator tempo tem sido identificado com uma
percepção de aliança expressiva em pacientes do que entre CONSIDERAÇÕES FINAIS
terapeutas. Também se verificou que pacientes avaliam sua re-
lação terapêutica de modo mais “forte” do que pelos terapeutas. Esta revisão evidenciou os diversos instrumentos
existentes para mensurar a aliança terapêutica disponíveis na
DISCUSSÃO literatura. Tais achados são relevantes, pois podem subsidiar
na escolha metodológica para o uso pesquisas em psicologia e
Ressalta-se que em boa parte desses instrumentos, os psicoterapia. Esses instrumentos surgem como uma estratégia
autores se utilizaram de procedimentos parciais de validação. objetiva para mensurar um fenômeno que é permeado por múlti-
Observa-se uma predominância de utilização de técnicas como plos aspectos como empatia, envolvimento e comprometimento
painel de juízes ou técnica Delphi que consistem em métodos de ambas as partes, exploração de informações, sentimentos
que se utilizam da avaliação do consenso de especialistas e e emoções, resolução de problemas, transferência e contra-
expertises no processo de construção e/ou validação aparente transferência, emissão de feedback, entre outros, os quais
e de conteúdo do instrumento (Pinheiro, Farias & Abe-Lima, são atravessados pela subjetividade existente no encontro da
2013; Revorêdo, Maia, Torres & Maia, 2015). díade terapeuta e cliente.
Esta revisão sumarizou um conjunto de instrumentos Espera-se que tal revisão possa subsidiar o desenvol-
disponíveis para o uso em pesquisas e na prática psicoterápica vimento de novas pesquisas que investiguem o fenômeno da
que podem auxiliar na avaliação da aliança terapêutica e, por aliança terapêutica no Brasil e em especial tendo a abordagem
sua vez, na análise sobre o início, andamento e término da cognitivo-comportamental como referencial teórico-prático,
psicoterapia. Contudo, verificaram-se apenas quatro estudos visto sua significância clínica para a formação de vínculo, ma-
brasileiros que investigaram o constructo no processo psico- nutenção e permanência na psicoterapia, e para o desfecho
terápico, o que sugere a necessidade do fomento de novas terapêutico e processo de alta E ainda, que tal trabalho atue
pesquisas sobre o tema. Nestas pesquisas, predominou o uso como um estímulo ao desenvolvimento de novos estudos e
do inventário WAI, o qual vem sendo utilizado também em pes- pesquisas, entre profissionais de psicologia, que utilizem ins-
quisas em outras modalidades de terapias (Araújo et al., 2017). trumentos objetivos para a avaliação do fenômeno.
Abreu (2005) ressalta que a aliança terapêutica tem sido
apontada como responsável pela mudança pessoal do cliente. REFERÊNCIAS
Conclui-se, portanto, que a investigação deste fenômeno em
Abreu, C. N. (2005). A teoria da vinculação e a prática da psicoterapia
um processo de psicoterapia pode ser uma importante ferra-
cognitiva. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 1(2), 43-58.
menta para auxiliar o terapeuta na avaliação de sua postura
e na ativação e mudança comportamental, se necessário. Agnew-Davies, R. et al. (1998). Alliance structure assessed by the Agnew
Relationship Measure (ARM). British Journal of Clinical Psychology,
Munido de uma ferramenta que o auxilie em sua auto avalia- 37(2), 155-172. doi: 10.1111/j.2044-8260.1998.tb01291.x
ção o terapeuta pode perceber a necessidade de reformular
Anderson, T., Crowley, M. E. J., Patterson, C. L. & Heckman, B. D. (2012).
o plano terapêutico e rever seus comportamentos no contexto
The Influence of Supervision on Manual Adherence and Thera-
da psicoterapia, de modo que possa garantir a manutenção e peutic Processes. Journal Of Clinical Psychology, 68(9), 972-988.
continuidade do processo. doi:10.1002/jclp.21879.
Importante destacar que o estudo de Singulane e Andrade-González, N. & Fernández-Liria, A. (2015). Spanish Adaptation of
Sartes (2017) pontuou que a aliança terapêutica construí- the Working Alliance Inventory (WAI): psychometric properties of the
da em um processo de psicoterapia por vídeo conferência patient and therapist forms (WAI-P and WAI-T). Anales de Psicología,
apresenta-se tão semelhante quanto a um processo pre- 31(2), 524-533. doi: 10.6018/analesps.31.2.177961

61
 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.55-63

Araújo, A. C. et al. (2017). Measurement properties of the Brazilian Kurth, R. A., Pokorny, D., Korner, A. & Geyer, M. (2002). The Relationship
version of the Working Alliance Inventory (patient and therapist Patterns Questionnaire (RPQ): Validation by Using a Representative
short-forms) and Session Rating Scale for low back pain. Journal Sample. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie,
of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 30(4), 879-887. doi: 52(3-4), 179-188. doi: 10.1093/ptr/kph037
10.3233/BMR-160563
Kurth, R. A., Pokorny, D., Korner, A. & Geyer, M.(2004). Relationship
Araújo, M. L. & Lopes, R. F. F. (2015). Desenvolvimento de um Inven- Patterns Questionnaire (RPQ): Psychometric Properties and Clinical
tário Cognitivo-comportamental para Avaliação da Aliança Tera- Applications. Psychotherapy Research, 14(4), 418-434. doi: 10.1093/
pêutica. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 11(2), 86-95. ptr/kph037.
doi:10.5935/1808-5687.20150013.
Le Bloc’h, Y., De Roten, Y., Drapeau, M. & Despland J. N. (2006). New,
Barkham, M., Agnew, R. M. & Culverwell, A. (1993). The California Psycho- but improved? Comparison between first and revised version of
therapy Alliance Scales: a pilot study of dimensions and elements. the Helping Alliance questionnaire. Schweizer Archiv für Neurologie
British Journal of Medical Psychology, 66, 157-165. und Psychiatrie, 157 (1), 23-28.
Barrett-Lennard, G. T. (1978). The Relationship Inventory: Later develop- Luborsky, L. et al. (1996). The Revised Helping Alliance Questionnaire
-ments and adaptations. JSAS: Catalog of Selected Documents in (HAq-II) : Psychometric Properties. The Journal of Psychotherapy
Psychology, 8(68), 1-55. Practice and Research, 5(3), 260–271.
Becker, N. H. O. & Benetti, S. P. C. (2014). Fatores associados à formação da Machado, D. B. & Eizirikb, C. L. (2016). Uma breve revisão das revisões e
aliança terapêutica na psicoterapia obrigatória. Estudos de Psicologia metanálises sobre aliança terapêutica. Revista Brasileira de Psico-
(Natal), 19(4), 296-304. doi: 10.1590/S1413-294X2014000400007 terapia. 18(1), 1-12.
Campezatto, P. V. M., Serralta, F. B. & Habigzang, L. F. (2017). Fatores Marcolino, J. A. M. & Iacoponi, E. (2001). Escala de Aliança Psicoterápica
envolvidos na interrupção de uma psicoterapia psicanalítica com da Califórnia na versão do paciente. Revista Brasileira de Psiquiatria,
uma paciente boderline: um estudo de caso sistemático. Ciencias 23(2), 88-95. doi: 10.1590/S1516-44462001000200007
Psicológicas, 11(1), 7-17. doi: 10.22235/cp.v11i2.1342
Munder, T. et al. (2009). Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-
Corbella, S. & Botella, L. (2003). La alianza terapéutica: historia, investi- -SR): psychometric properties in outpatients and inpatients. Clinical
gación y evaluación. Anales de Psicología, 19(2), 205-221. Psychology & Psychotherapy, 13(3), 231-239. doi: 10.1002/cpp.658.
Delsignore, A. et al. (2014). California Psychotherapy Alliance Scale Nascimento, R. D. M. & Moraes, M. A. V. (2013). Contrato terapêutico
(CALPAS): Psychometric properties of the German version for group grupal desenvolvido no ambulatório de ansiedade e depressão:
and individual therapy patients. Comprehensive Psychiatry, 55(3), relato de experiência. Revista do NUFEN, 5(2), 5-21.
736-742. doi: 10.1016/j.comppsych.2013.11.020.
Oliveira, N. H. & Benetti, S. P. C. (2015). Aliança terapêutica: estabeleci-
Ferreira, E. B. et al. (2006). Desenvolvimento da versão em português do mento, manutenção e rupturas da relação. Arquivos Brasileiros de
Brasil do questionário sobre padrão de relacionamentos Beziehungs- Psicologia, 67(3), 125-138.
-Muster Fragebogen. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul,
O’Malley, S. S., Suh, C. S. & Strupp, H. H. (1983). The Vanderbilt Psycho-
28(3), 276-288. doi: 10.1590/S0101-81082006000300007
therapy Process Scale: a report on the scale development and a
Gaston, L., Marmar, C., Gallagher, D. & Thompson, L. (1991). Alliance process-outcome study. Journal of Consulting and Clinical Psycho-
prediction of outcome beyond in-treatment symptomatic change logy, 51(4), 581-586.
as psychotherapy processes. PsychotherapyResearch, 1(2), 104-112.
Paap, D. & Dijkstra, P. U. (2017). Working Alliance Inventory-Short Form
Gomes, F. G., Ceitlin, L. H. F., Hauck, S. & Terra, L. (2008). A relação entre os Revised. Journal Of Physiotherapy, 63(2), 118-118. doi: 10.1016/j.
mecanismos de defesa e a qualidade da aliança terapêutica em psico- jphys.2017.01.001.
terapia de orientação analítica. Revista de Psiquiatria do Rio Grande
Paixão, R. & Nunes, J. (2008).Adaptação portuguesa da Escala de Aliança
do Sul, 30(2), 109-114. doi: 10.1590/S0101-81082008000300006
Psicoterapêutica da Califórnia (versão do paciente). Toxicodepen-
Hanson, W. E., Curry, K. T. & Bandalos, D. L. (2002).Reliability Genera- dências, 14(2), 75-78.
lization of Working Alliance Inventory Scale Scores. Educational
Peixoto, E. M. et al. (2016). Caso Vera: intervenções do psicoterapeuta
and Psychological Measurement, 62(4), 659-673. doi: 10.1177 /
e aliança terapêutica. Temas em Psicologia, 24(4), 1205-1215. doi:
0013164402062004008.
10.9788/TP2016.4-02Pt
Hartmann, A. et al. (2013). Die Evaluation von Therapiesitzungen dur-
Peres, R. S. (2009). Aliança terapêutica em psicoterapia de orienta-
ch Patienten und Therapeuten. Diagnostica, 59(1), 45-59. doi:
ção psicanalítica: aspectos teóricos e manejo clínico. Estudos
10.1026/0012-1924/a000078.
de Psicologia (Campinas), 26(3), 383-389. doi: 10.1590/S0103-
Hatcher, R. L. & Gillaspy, J. A. (2006). Development and validation of a re- -166X2009000300011
vised short version of the working alliance inventory. Psychotherapy
Pieta, M. A. M. & Gomes, W. B. (2014). Psicoterapia pela Internet: viável ou
Research, 16(1), 12-25. doi:10.1080/10503300500352500
inviável?. Psicologia: Ciência e Profissão, 34(1), 18-31. doi: 10.1590/
Horvath, A. O. & Greenberg, L. S. (1989). Development and Validations S1414-98932014000100003
of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology,
Pieta, M. A. M. & Gomes, W. B. (2017). Impacto da relação terapêutica na
36(2), 223-233. doi: 10.1037/0022-0167.36.2.223
efetividade do tratamento: o que dizem as metanálises?. Contextos
Hsu, S., Zhou, R. D. & Yu, C. K. (2016) A Hong Kong validation of Clínicos, 10(1), 130-143. doi: 10.4013/ctc.2017.101.10
working alliance inventory – short form – client. Asia Pacific
Pieta, M. A. M., Siegmund, G., Gomes, W. B. & Gauer, G. (2015). Desenvolvi-
Journal of Counselling and Psychotherapy,7(1-2), 69-81. doi:
mento de protocolos para acompanhamento de psicoterapia pela In-
10.1080/21507686.2016.1193036
ternet. Contextos Clínicos, 8(2), 128-140. doi: 10.4013/ctc.2015.82.02

62
 Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
2017•13(1)•pp.55-63

Pinheiro, J. Q., Farias, T. M. & Abe-Lima, J. Y. (2013). Painel de Especialistas Singulane, B. A. R. & Sartes, L. M. A. (2017). Aliança Terapêutica nas
e Estratégia Multimétodos: Reflexões, Exemplos, Perspectivas. Psico Terapias Cognitivo-comportamentais por Videoconferência: uma
(PUCRS), 44(2), 184-192. Revisão da Literatura. Psicologia: Ciência e Profissão, 37(3), 784-798.
doi: 10.1590/1982-3703000832016
Pinsof, W. M. & Catherall, D. R. (1986). The integrative psychotherapy allian-
ce: family, couple and individual therapy scales. Journal of Marital and Smith, S. R., Hilsenroth, M. J., Baity, M. R. & Knowles, E. S. (2003). Asses-
Family Therapy, 12(2), 137-51.doi: 10.1111/j.1752-0606.1986.tb01631.x sment of Patient and Therapist Perspectives of Process: A Revision
of the Vanderbilt Psychotherapy Process Scale. American Journal Of
Prado, O. Z. & Meyer, S. B. (2006). Avaliação da relação terapêutica na
Psychotherapy, 57(2), 195-205.
terapia assíncrona via internet. Psicologia em Estudo, 11(2), 247-257.
doi:10.1590/S1413-73722006000200003 Tracey, T. J. & Kokotovic, A.M. (1989). Factor structure of the Working
Alliance Inventory. Psychological Assessment: A Journal of Con-
Revorêdo, L. S., Maia, R. S., Torres, G. V. & Maia, E. M. C. (2015). O uso
sulting and Clinical Psychology, 1(3), 207-210. doi: 10.1037/1040-
da Técnica Delphi em Saúde: uma revisão integrativa de estudos
3590.1.3.207
brasileiros. Arquivos de Ciências da Saúde, 22(2), 16-21. doi:
10.17696/2318-3691.22.2.2015.136. Weil, M. P., Katz, M. & Hilsenroth, M. J. (2017). Patient and Therapist
Perspectives During the Psychotherapy Termination Process: The
Sartori, R.M., Del Prette A. & Del Prette Z.A.P. (2017). Habilidades sociais
Role of Participation and Exploration. Psychodynamic Psychiatry,
do terapeuta na formação analítica psicoterapêutica: estudo de
45(1), 23-43. doi:10.1521/pdps.2017.45.1.23.
revisão. Revista Brasileira de Psicoterapia, 19(2), 29-43.

63