5 - Terapia Nutricional Enteral

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTAL
Nutrição Enteral – Legislação
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NUTRIÇÃO ENTERAL – LEGISLAÇÃO
Definição
“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou
combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para
uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para
substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme
suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (ANVISA, 2000)
• “(...) composição definida ou estimada”: A composição do alimento deve ser
bem calculada para que se tenha certeza daquilo que o paciente está recebendo.
• “(...) uso por sondas ou via oral”: A nutrição enteral é elaborada para ser usada
por via de sondas (ou cateteres) implantadas diretamente nos órgãos; além
disso, no Brasil, há a peculiaridade de se poder usar os produtos de nutrição
enteral por via oral, com o objetivo de suplementar necessidades energéticas
dos pacientes – sejam proteicas ou não.
• “(...) substituir ou complementar a alimentação oral”: Visa a complementar ou
substituir a alimentação oral, com a finalidade de manter ou recuperar o estado
nutricional.
Obs.: Essa é a definição de nutrição enteral, ou seja, das fórmulas que são aplicadas
aos pacientes. Quando se trata dos procedimentos, no entanto, a definição
correspondente é a de terapia de nutrição enteral, a qual engloba as vias de
acesso, os modos de administração etc., tendo cada profissional a sua compe-
tência no processo.
Objetivos Principais da Terapia de Nutrição Enteral (TNE)

• Prevenir e tratar a desnutrição;
• Preparar o paciente para procedimentos cirúrgicos e clínicos que aumentem o gasto
energético, por se tratar de procedimentos mais invasivos;
• Melhorar a resposta imunológica e cicatricial;
• Modular a resposta orgânica ao stress advindo desses procedimentos;
ANOTAÇÕES
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• Prevenir e tratar complicações infecciosas e não infecciosas secundárias também

advindas desses mesmos procedimentos;
• Melhorar a qualidade de vida do paciente, proporcionando nutrientes para que ele
possa desempenhar suas atividades normalmente;
• Reduzir o tempo de internação hospitalar, a mortalidade (por prevenir complicações) e,
consequentemente, custos hospitalares.
(MCCLAVE et al., 2013; DROVER et al., 2011; WAITZBERG et al., 2006).
Regulamentação da TNE
• Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) n. 63, da Anvisa, de 06/07/2000 – Regu-
lamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutri-
ção Enteral.
• Os seguintes anexos da RDC n. 63 são muito importantes, pois, em caso de fiscaliza-
ção, seu cumprimento será verificado:
– Anexo I – Atribuições da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN);
– Anexo II – Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral (BPPNE);
– Anexo III – Boas Práticas de Administração da Nutrição Enteral (BPANE);
– Anexo IV – Roteiros de Inspeção.
Obs.: Os roteiros de inspeção são utilizados pela Vigilância Sanitária com a finalidade de
controle de todos os processos e garantia da qualidade dos produtos ofertados aos
pacientes.
5m
Etapas Obrigatórias da TNE

• Indicação e prescrição médica: O médico indica o tratamento e prescreve qual será a
via de acesso utilizada (cateter nasal ou implantado direto no órgão etc.).
• Prescrição dietética: Corresponde à definição da composição da nutrição integral, em
termos de macro e micronutrientes, água e fibras.
• Preparo, conservação e armazenamento:
– As técnicas de preparo precisam ser adequadas, observando as exigências técnico-
-sanitárias e microbiológicas.
ANOTAÇÕES
– Se a nutrição enteral não for utilizada imediatamente, também devem ser seguidas
regras para o seu armazenamento em temperatura adequada, a fim de inviabilizar a
contaminação por patógenos.
• Transporte: Será feito da unidade do laboratório de nutrição enteral até a enfermaria

ou o quarto onde o paciente está internado.
Obs.: Existe ainda possibilidade de que empresas terceirizadas (empresas prestadoras de

bens e serviços) realizem as etapas de preparação, conservação e transporte. Nesse
caso, há legislação relativa aos veículos, para que não ocorra contaminação durante
o processo.
• Administração da nutrição enteral: Envolve a conexão ao equipo, à bomba de infusão

(se houver), à sonda, além de englobar a própria programação do fluxo de dieta que o
paciente receberá.
• Controle clínico laboratorial: Todos os pacientes que usam a TNE demandam moni-
toramento mais preciso de seus exames laboratoriais, com uma certa rotina, o que é
necessário fazer a fim de se evitar quaisquer instabilidades.
• Avaliação final: Determina a alta ou a manutenção da terapia.
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional – EMTN
Obs.: É uma obrigatoriedade tanto da nutrição enteral quanto da parenteral.
“Grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional de cada

categoria, com treinamento específico para essa atividade, a saber: médico, nutricionista,
enfermeiro, farmacêutico, podendo ainda incluir profissionais de outras categorias a critério
da UH ou EPBS, com as respectivas atribuições descritas no Anexo I” (ANVISA, 2000)
• A EMTN deve ser devidamente registrada no hospital; em hospitais públicos,

precisa ser publicada em Diário Oficial.
ANOTAÇÕES
• Além dos profissionais obrigatórios, a equipe também pode contar com outros
profissionais que se fazem importantes para a garantia da qualidade da tera-
pia e da resposta do paciente, a exemplo de fisioterapeutas, psicólogos e fono-
audiólogos.
• Dentro da equipe, há um coordenador clínico, que deve, obrigatoriamente, ser médico
e, preferencialmente, ter especialização em terapia nutricional enteral e parenteral.
• Também há a presença de um coordenador técnico-administrativo, que é o responsá-
vel pelos treinamentos, agendamentos de reuniões, educação continuada etc.
10m
– Essa função pode ser assumida pelo médico ou outro profissional de saúde, desde
que este seja especialista nos procedimentos de terapia nutricional.
Atribuições da EMTN
• As atribuições gerais da EMTN devem seguir recomendações contidas na Resolução
RDC/Anvisa n. 63, de 6 de julho de 2000, e na Portaria n. 272/MS/SNVS, de 8 de abril
de 1998, ou em normas que venham a substituí-las.
• As atribuições são as seguintes:
– Médico: Indicação da via de acesso e prescrição médica da terapia nutricional
enteral/parenteral.
– Ex.: O médico define que será uma dieta via sonda nasogástrica para um paciente
crítico, que esteja em ventilação mecânica.
– Nutricionista: Avaliação do estado nutricional dos pacientes, das necessidades
nutricionais e prescrição dietética da TNE, além de supervisão das etapas de pre-
paração da nutrição enteral.
– É somente após a avaliação do nutricionista que ocorre a indicação da terapia nutri-
cional. Essa avaliação, portanto, precede todas as outras etapas.
– O nutricionista também determina as necessidades nutricionais para os pacientes
(tanto de macro quanto de micronutrientes), a fim de que se possa fazer o ajuste de
fórmula adequado às suas necessidades, realizando, então, a prescrição dietética
com todos os nutrientes que serão administrados.
– Além disso, também é responsável pela supervisão de todas as etapas de prepara-
ção da nutrição enteral – ou seja, é o responsável técnico pelas etapas de manipula-
ção, conservação e transporte do produto, até que este seja entregue ao profissional
da enfermagem, que é o responsável pela administração.
ANOTAÇÕES
– Enfermeiro: Administração da nutrição enteral, prescrição dos cuidados de enfer-

magem ao paciente e atenção de enfermagem prestada a ele na TNE.
– Ex.: Manutenção da via de acesso, higienização correta etc.
– Farmacêutico: Aquisição, armazenamento e distribuição, de forma criteriosa, da
nutrição enteral industrializada.
– O farmacêutico é responsável pela aquisição, armazenamento e distribuição dos
insumos quando essas ações não forem responsabilidade do nutricionista.
– Tem um papel central na terapia nutricional, que é de checar compatibilidade de
nutrientes com medicamentos que o paciente venha a receber, a fim de garantir
maior qualidade e segurança dos procedimentos.
Algorítimo de Indicação da Terapia Nutricional

ANOTAÇÕES
• A primeira questão a ser avaliada é a estabilidade hemodinâmica.

– Se o paciente estiver estável nas suas funções vitais, pode ser alimentado.
• Posteriormente, será verificada a capacidade de ingestão via oral. Se ela existir, segue-
-se com o procedimento de via oral normal, verificando-se se a dieta administrada ao
paciente atende às suas necessidades nutricionais.
• Se a via oral for suficiente, mantém-se a dieta padrão que ele vem recebendo.
• Depois de 7 dias, o paciente é reavaliado para se verificar se não houve alteração do
estado nutricional ou, ainda, se suas necessidades nutricionais estão sendo supridas
somente com o uso da via oral, ou seja, se não houve qualquer intercorrência que
esteja impedindo a ingestão ou absorção dos nutrientes.
• Quando a via oral é incapaz de satisfazer as necessidades do paciente, deve-se ava-
liar a ingestão para ver se existe necessidade de adaptação de consistência.
Obs.: O mínimo das necessidades que precisa ser satisfeito é de 60%.

• Mesmo alterando a consistência, se o paciente não conseguir suprir essas necessida-
des mínimas, será indicada a nutrição enteral.
15m
ATENÇÃO
• Quando o atendimento da necessidade é menor do que 75%, tenta-se a terapia nutricio-
nal via oral – ou seja, usam-se produtos enterais pela via oral, com a finalidade de comple-
mentação das necessidades.
• Quando esse atendimento é menor do que 60%, passa-se para a nutrição enteral pro-
priamente dita, mas, para isso, é preciso avaliar a funcionalidade do trato digestório.
• Se o trato digestório está funcionante, ele é utilizado a fim de que não haja risco de
atrofia intestinal e, provavelmente, translocação bacteriana por conta dessa atrofia.
• Quando o trato gastrointestinal não funciona, já há indicação direta da terapia parente-
ral para que as necessidades dos pacientes sejam atingidas.
• Um fator importante a ser considerado é que, mesmo na nutrição enteral, é preciso
avaliar se o paciente consegue receber todo o volume que foi prescrito para se atingir
suas necessidades nutricionais.
ANOTAÇÕES
– Se o volume está sendo infundido normalmente, sem intercorrências, mantém-se a

nutrição enteral.
– Porém, se o paciente não consegue evoluir no volume de fórmula que consegue
receber para atingir as suas necessidades (consideram-se os mesmo 60% de corte),
será preciso complementar a nutrição enteral com a nutrição parenteral.
Obs.: A nutrição parenteral pode servir como fonte exclusiva de dieta, mas também pode
ser uma via complementar para atingir as necessidades totais do paciente, evitando
a desnutrição.
Indicações
• Estabilidade hemodinâmica:
– É a primeira indicação para qualquer via de nutrição.
– Os sinais vitais dos pacientes têm que estar estáveis.
• Se o trato digestório funciona, mesmo que parcialmente, ele é usado.

– Ex.: Em alguns processos obstrutivos de algumas partes superiores do trato diges-
tório, como do esôfago, o estômago e os intestinos continuam funcionando para
manter a nutrição do paciente.
• Risco nutricional (2/3-3/4: perda importante).

• Trato gastrointestinal (TGI) funcionante (total ou parcial); via oral (VO) suprindo menos
de 60% das necessidades.
ATENÇÃO
• Regra de ouro da nutrição enteral: “Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o”.
– O intestino também depende de nutrição. Quando não é utilizado, as velocidades
intestinais começam a atrofiar, o que ocasiona risco de translocação e risco de de-
senvolvimento de menor tolerância à introdução dietética pelo trato digestório.
• TGI íntegro: Caso o paciente se recuse a comer, ou, então, não possa ou não deva
alimentar-se.
ANOTAÇÕES
– Na segunda hipótese, por repouso do trato digestório; na terceira, por questões obs-
trutivas, que impõem riscos à saúde.
• Comentarioa sobre algumas das situações em que pacientes não podem se alimentar:
– Alguns tipos de neoplasias podem obstruir o trato digestório.
– Doenças desmielinizantes afetam a capacidade de motilidade digestória.
Obs.: Além dos casos citados na imagem, há o daqueles pacientes em ventilação mecâ-
nica, pois a intubação orotraqueal aumenta o risco de broncoaspiração do alimento,
demandando diretamente o uso de nutrição enteral.
20m
• Pacientes com ingestão oral insuficiente:

ANOTAÇÕES
ATENÇÃO
• A iamgem apresenta um quadro de doenças ou estados que afetam de forma importante
o aproveitamento dos nutrientes
• Muitas dessas situações aumentam significativamente o gasto energético, de maneira
que o uso da via oral se torna insuficiente para suprir as necessidades de nutrientes.
– No caso do alcoolismo crônico, existe depleção muito intensa de vitaminas, princi-

palmente as do complexo B, que são essenciais para o metabolismo energético e
proteico. Então, por mais que a pessoa consiga ingerir algo – embora, normalmente,
o etilismo leve a alterações neuropsíquicas que, por vezes, culminam em anorexia
–, ela não é capaz de suprir todas as suas necessidades.
– Já em relação aos pacientes críticos – traumáticos, politraumatizados, queimados,
sépticos, etc. –, normalmente, passada a fase crítica, a necessidade energética para
a recuperação desses quadros é muito elevada, sendo preciso recorrer a uma via
alternativa de alimentação.
• Pacientes com dor e/ou desconforto com a nutrição por via oral:
Obs.: É o caso das doenças inflamatórias intestinais.

– A quimioterapia (QT) e a radioterapia (RT), muitas vezes, lesionam células saudá-
veis, causando desconforto quando se usa a via oral.
Obs.: Nesses casos em que o paciente tem inflamações no trato digestório ou obstruções,
por vezes o procedimento pela via oral não é capaz de suprir suas necessidades. De
qualquer modo, a funcionalidade do trato digestório será avaliada, sendo este utiliza-
do mesmo que sua função seja parcial.
• Pacientes com disfunção do trato digestório:

– As fístulas citadas são as de alto débito.
– SIC é uma sigla para síndrome do intestino curto.
ANOTAÇÕES
– Síndrome da má absorção:
– Avalia-se má absorção, normalmente, quando há diarreia muito intensa, que não
cede com as terapias convencionais.
– Essa diarreia, por aumentar muito a motilidade do trato digestório, leva à má absor-
ção dos nutrientes, o que também acontece na síndrome do intestino curto (SIC).
– SIC:
– Nessa síndrome, ressecções muito extensas de porções do intestino comprometem
a área absortiva, levando a uma motilidade gastrointestinal bastante elevada, o que
impede o tempo de contato adequado dos nutrientes com a mucosa a fim de que
sejam devidamente absorvidos.
ATENÇÃO
Em fases em que a má-absorção está muito pronunciada, será usada a via parenteral, po-
rém, à medida em que o paciente vai se recuperando das síndromes de má-absorção e o
nível de diarreia reduz, retorna-se ao uso do trato digestório por meio da nutrição enteral.
– Fístulas:
– São comunicações anormais entre órgãos ou vasos (entre cavidades ocas).
– Classificam-se em de alto e baixo débito. As primeiras são aquelas que secretam
mais de 500 ml por dia.
– Dependendo da localização da fístula, pode-se ou não utilizar o trato digestório.
– Uma fístula de esôfago com bastante secreção expelirá, principalmente, produtos do
trato superior a ela (cavidade oral, início da orofaringe e do esôfago), não impedindo
que se coloque uma sonda cerca de 50 cm abaixo de onde está localizada.
25m
– Num caso desses, portanto, seria possível alimentar o paciente por via gástrica.
– Se for uma fístula gástrica, seria possível alimentá-lo diretamente pelo intestino.
– Quando as fístulas são intestinais e de alto débito, contudo, os nutrientes infundidos
pela dieta serão, em grande parte, perdidos nelas, não sendo indicado o uso do trato
digestório.
ANOTAÇÕES
ATENÇÃO
Obs.: Outra peculiaridade importante da nutrição enteral é referente aos casos em que há
pancreatites, principalmente as agudas.
• Por muito tempo, com a ideia de manter o órgão em repouso, foi indicado o uso da nu-
trição parenteral para as pancreatites, porém, com a evolução científica, verificou-se que a
dieta enteral é bem tolerada nesses casos. Hoje, já se parte para a dieta gástrica.
• Porém, em alguns casos, há a necessidade do posicionamento da sonda em jejum, jus-
tamente para não estimular as secreções pancreáticas que ocorrem a partir da entrada do
alimento no duodeno.
– Isso ocorre porque, a partir da entrada de alimentos, principalmente lipídicos (mas tam-
bém de alguns teores de aminoácidos), o duodeno secreta colecistoquinina, responsável
por estimular o pâncreas a liberar suas enzimas digestivas.
– Havendo posicionamento jejunal da sonda – ou seja, pós-duodeno – procura-se garantir
o conforto dos pacientes com pancreatite.
Quando Contraindicar ou Adiar a TNE?

• Basicamente, pode-se contraindicar o método na presença de trato gastrointestinal
não funcionante ou em situações que requeiram repouso intestinal.
ANOTAÇÕES
• Obstrução intestinal mecânica:

– Pode ser por tumores, parasitoses maciças etc.
– Nesses casos, há o comprometimento da área absortiva, indicando-se, portanto, a
nutrição parenteral.
• Doença em fase terminal:

– Não seria uma contraindicação pela doença em si, mas para garantir o bem-estar
do paciente, já que as terapias nutricionais são extremamente invasivas, levando ao
desconforto físico e psíquico.
– Nessa situação, observa-se a vontade do paciente – se ele não quiser a sonda ou o
estoma, respeita-se a sua vontade, mantendo a nutrição pela via oral.
• Inflamação do trato gastrointestinal:

– São aquelas que estejam cursando com diarreias intensas.
• Sangramento gastrointestinal:
– Há necessidade de repouso para que as ulcerações cicatrizem e o sangramento ceda.
• Fístulas intestinais de alto débito:

– Como já visto, são fístulas no intestino, que produzam mais de 500 ml por dia.
• Isquemia gastrointestinal:
– Caso em que mão existe fluxo adequado para o intestino capaz de manter a capaci-
dade absortiva desse órgão
• Íleo paralítico prolongado:

– Ocorre principalmente por bloqueios anestésicos, que levam a um retardo do retorno
à motilidade do intestino.
– É mais uma situação em que se escolhe a nutrição pela via parenteral.
ANOTAÇÕES
• Vômitos incoercíveis:
– Os vômitos constantes podem ocasionar deslocamento da sonda, o que, além de
prejudicar o processo, pode impor risco de aspiração da dieta recebida.
– A via parenteral também é a mais indicada.
30m
�Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula
preparada e ministrada pela professora Ana Lucia Ribeiro Salomon.
A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
siva deste material.
ANOTAÇÕES
Nutrição Enteral – Característica das Fórmulas
NUTRIÇÃO ENTERAL – CARACTERÍSTICA DAS FÓRMULAS
Vias de Acesso
• Não cirúrgicas – SNG, SND ou SNJ; Oro.
– Sondas que são passadas, em adultos, normalmente pela via nasal, e que são posi-
cionadas diretamente no estômago, no duodeno ou no jejuno.
– Esse tipo engloba as sondas nasogástricas (SNG), nasoduodenais (SND) ou naso-
jejunais (SNJ) – todas responsáveis por manter o fluxo de dieta até o órgão alvo.
– Em pediatria, também é habitual se fazer o acesso oral: as sondas são passadas
pela boca e posicionadas no órgão alvo.
– É o caso das sondas orogástricas, oroduodenais ou orojejunais.
ATENÇÃO
• As sondas pós-pilóricas, ou seja, abaixo do estômago, normalmente precisam ser pas-
sadas com o auxílio de um endoscópio, pois não migram naturalmente para esses órgãos.
Por consequência, há a necessidade da presença de um endoscopista.
• Em razão disso, muitas das diretrizes de hoje em dia trazem, como primeira via de
escolha, a nasogástrica, já que esta independe de endoscopista, sendo mais ágil para
o paciente.
• Raios-X → documentação do posicionamento.

– Tendo quaisquer sondas sido passadas – principalmente as gástricas –, elas devem
ser documentadas por raios-X (procedimento presente na RDC n. 63).
– Essa documentação serve para garantir que o acesso feito está, de fato, viabilizado.
Obs.: Nas figuras acima, há o exemplo de um acesso nasal passando pelo esôfago e posi-
cionado no estômago.
• Cirúrgicas ou Endoscópicas – GTT ou JTT

– Trata-se da implantação do cateter diretamente no órgão.
– Pode ser feita através da criação de estomas, novas “bocas” criadas diretamente
para acessar os órgãos alvo.
– Essas vias podem ser estabelecidas por procedimentos cirúrgicos ou por acesso
endoscópico.
– Gastrostomias (GTT) e jejunostomias (JTT).

ANOTAÇÕES
Obs.: As duas imagens acima referem-se a uma gastrostomia
Obs.: A figura acima representa uma jejunostomia. O acesso é feito diretamente no jejuno,
por procedimento cirúrgico ou endoscópico.
ANOTAÇÕES
Vias de Acesso: Estômago, Duodeno ou Jejuno?
Obs.: Abaixo, alguns elementos a serem analisados para se saber qual será a melhor via
para o paciente.
• Perspectiva da duração da terapia.

– É preciso saber se o paciente necessitará utilizar a nutrição enteral por mais ou
menos de 6 semanas.
Obs.: Alguns autores adotam o ponto de corte de 4 semanas, mas é admitido que, antes
de 4 a 6 semanas, é possível manter uma via não cirúrgica – isto é, uma via na-
sal ou oral.
• Grau de risco de aspiração ou deslocamento do tubo.

– Se o paciente tem muito histórico de refluxo e de pneumonia decorrente desse
refluxo, isso determina que ele tem alto grau de aspiração broncopulmonar. Nesse
caso, as vias pós-pilóricas são mais recomendadas.
5m
• Presença ou ausência da digestão normal.

– Verificação se existe o comprometimento de algum órgão, a exemplo do estômago,
o que também demandará posicionamento pós-pilórico da sonda.
• Planejamento de intervenção cirúrgica ou endoscópica.

– Se o paciente precisa de nutrição enteral (sem se saber por quanto tempo) e ele já
tem prevista uma cirurgia ou endoscopia, pode-se favorecer posicionamento pós-pi-
lórico, no caso de sondas nasais, ou confecção de estomias.
• Conforto do paciente/qualidade de vida.

– Para aqueles pacientes que demandam a terapia de nutrição enteral por muito tempo,
a sonda nasal implica riscos mecânicos para a cavidade naso-oral do paciente,
podendo desenvolver nele, por exemplo, otites e sinusites.
ANOTAÇÕES
– Nesses casos, as estomias são muito mais confortáveis e práticas, além de serem
benéficas psicologicamente, já que ficam cobertas pelas roupas, o que diminui a
estigmatização do paciente.
• Intragástrica ou pós-pilórica.
– As intragástricas são destinadas à maioria dos pacientes, enquanto as pós-pilóricas
aplicam-se ou para aqueles que têm alguma obstrução gástrica, ou par aos que têm
alto risco de broncoaspiração.
(Cuppari, 2015)
Obs.: Se a duração for menor do que semanas, adotam-se vias de acesso não cirúrgicas;
se for maior, adotam-se vias cirúrgicas ou endoscópicas.
ANOTAÇÕES
Métodos de Administração
• Há dois métodos de administração: o intermitente e o contínuo.
– Intermitente: Segue a via mais fisiológica de alimentação, ou seja, a infusão da dieta
ocorre durante alguns períodos, que são alternados por outros períodos de repouso.
– Contínuo: Normalmente é utilizado em pacientes inconscientes, que não têm mais
uma vida ativa para que necessitem de repousos.
Obs.: A escolha de um outro método vai depender da tolerância digestiva do paciente e dos
meios que se encontram disponíveis na internação e/ou no domicílio.
• Intermitente pode ser feita por meio de:

– Bolus (infusão pela seringa).
– Gravitacional ou bomba de infusão.
– A sonda é conectada a um equipo, que é conectado ao frasco, sendo a gravidade a
responsável por garantir o fluxo da dieta.
– Bomba de infusão: Apesar de poder ser utilizada em método intermitente, usual-
mente é mais empregada em método contínuo. Isso porque demanda alguns cui-
dados de verificação periódica do fluxo estabelecido, ficando normalmente ligada
continuamente ao paciente; além disso, outro fator é a indisponibilidade desse tipo
de aparelho para todos os pacientes hospitalizados, uma vez que a maioria as utiliza
para medicação.
10m
Obs.: Normalmente, encontra-se infusão por bomba somente nos ambientes de terapia
intensiva, quando existe a necessidade de monitoramento seguro do fluxo recebido
pelo paciente.
• Método contínuo:
– Gravitacional ou bomba de infusão.
– Há, normalmente, 12 horas contínuas de infusão no mínimo, podendo chegar
a 24 horas.
Obs.: O usual é fazer a infusão contínua por 20 a 24 horas.

ANOTAÇÕES
• Preparo do paciente para a administração da sonda de forma gravitacional:
– O frasco da dieta precisa estar 60 cm acima do acesso do paciente (ex.: no caso de

uma sonda nasal, precisa estar 60 cm acima do nariz), a fim de garantir um goteja-
mento adequado e mais preciso.
– A cabeceira da cama deve estar elevada entre 30 a 45º, de modo a evitar refluxo do
conteúdo gástrico e broncoaspiração.
• Preparo do paciente para infusão por bomba:

– Como a própria bomba garante o fluxo de dieta para o paciente, não há a necessi-
dade da distância de 60 cm, porém a cabeceira também precisa estar elevada para
prevenir o refluxo.
Cálculo de Gotejamento Gravitacional

• No caso das infusões intermitentes e contínuas gravitacionais, é necessário indicar,
no rótulo, não somente o volume que o paciente receberá em 1 hora, mas também o
número de gotas por minuto, porque o profissional da enfermagem, quando vai instalar
a dieta, precisa dessa informação para programar o fluxo em gotas por minuto.
Obs.: Considera-se 1 ml como correspondente a 20 gotas.
• Cálculo do volume total prescrito:

– Divide-se o volume total do dia pelas horas de infusão (ml/h).
– Converte-se esse volume por horas em número de gotas, ou seja, multiplica-se o
volume em ml pelas 20 gotas.
– Divide-se o número de gotas por 60 minutos( volume em gotas/min).
• Exemplo:
– Volume total de 1500 ml a ser administrado de forma contínua em 20 horas.
– Para se saber o número de ml/h, divide-se o volume total de 1.500 ml pelas 20 horas,
o que resulta em 75 ml/h.
– Como 1 ml são 20 gotas, multiplica-se os 75 ml por 20 gotas, resultando em
15000 gotas.
– Por fim, divide-se essas 1500 gotas por 60 minutos, o que equivale a 25 gotas/min.
15m
ANOTAÇÕES
Classificação de Dietas Enterais

• Dietas não industrializadas ou artesanais (produtos alimentícios e/ou alimentos
in natura):
– São aquelas produzidas com alimentos convencionais, que são liquidificados e
acrescidos de água para que possam passar pela sonda.
• Dietas industrializadas (dietas em pó ou líquidas):

– São aquelas preparadas pela indústria já com a finalidade de nutrição enteral.
– São subclassificadas em: a) Sistema Aberto e b) Sistema Fechado
– Sistema aberto: É o sistema no qual, em algum momento da etapa de manipulação
das dietas, estas sofrem contato com o ar, o que pode favorecer a contaminação
microbiana das fórmulas.
ATENÇÃO
• Se as técnicas higiênico-sanitárias para manipulação e o tempo de validade das dietas
forem respeitados, não haverá favorecimento de contaminação.
• De qualquer forma, a RDC n. 63 recomenda que, periodicamente, sejam realizados exa-
mes microbiológicos das fórmulas para garantir que os procedimentos de manipulação
estão sendo corretamente aplicados.
ANOTAÇÕES
– Exemplos de sistema aberto:
– Fórmula em pó, que precisa ser reconstituída em água, seja num copo (com o auxílio
de uma colher) ou em liquidificadores ou mixers – nessas duas últimas hipóteses, há
a necessidade de higiene mais controlada desse equipamentos.
Obs.: Em hospitais, normalmente as fórmulas são reconstituídas por equipamentos, devido

ao volume produzido em cada etapa.
– Fórmula líquida, já pronta para o uso. Também é classificado como sistema aberto
porque precisa ser transferida de sua embalagem original para o frasco de adminis-
tração da dieta.
ANOTAÇÕES
– Sistema fechado: É aquele em que há o mínimo de contato com o ar possível.

– Exemplos de sistema fechado:
– Equipo usado no sistema fechado. Na ponta de conexão com a dieta, existe uma
lanceta de perfuração, usada para penetrar o lacre da embalagem.
Obs.: A dieta vem com uma tampa e, embaixo desta, um lacre.
– O contato da dieta com o ar é praticamente inexistente, a menos que o equipo seja

desconectado.
ATENÇÃO
• Mesmo no sistema fechado, os cuidados de higiene devem ser seguidos.
Obs.: Os equipos normalmente vêm em embalagem estéril.
• A tampa do produto da dieta é higienizado com álcool 70, assim como a embalagem e
a abertura do equipo.
• Perfurada a embalagem, já se faz a conexão direta, para evitar qualquer contaminação
durante o procedimento.
ANOTAÇÕES
Classificação das Fórmulas

• As fórmulas ainda podem ser classificadas quanto ao grau de integridades das molé-
culas de nutrientes que as compõem.
• Fórmulas poliméricas: São aquelas cujos nutrientes são totalmente constituídos por
polímeros.
– Exemplos: amido (polímero de carboidrato); proteína (polímero de aminoácido); tri-
glicerídeo de cadeia longa (polímero de lipídio).
– Esses nutrientes estão na sua forma íntegra; é como, normalmente, são ingeridos.
20m
– São indicadas para a maior parte dos pacientes.
Obs.: Ao se decidir por uma fórmula, as poliméricas são a primeira opção, a não ser que o
paciente apresente alguma peculiaridade em termos de função absortiva e digestiva.
• Fórmulas parcialmente hidrolisadas (ou oligoméricas):
Obs.: Normalmente, quando se fala de hidrólise de nutrientes na nutrição enteral, trata-se

da hidrólise proteica. Isso porque, caso todos os nutrientes sejam hidrolisados, a
concentração deles na fórmula aumenta muito a osmolaridade do produto, tornando-
-o intolerável ao trato digestório.
ANOTAÇÕES
– A proteína é parcial ou totalmente hidrolisada; nesse segundo caso, alguns autores

chamam essas fórmulas de elementares.
– São indicadas, normalmente, quando o paciente tem comprometimento de funções
digestivas ou absortivas – haveria suspeita disso, por exemplo, se o paciente tivesse
tido diarreia enquanto se administrava a forma polimérica.
• Formas especializadas: Constituídas pela indústria especificamente para

alguma doença.
– Ex.: Fórmulas para diabéticos, nefropatas, hepatopatas, pneumopatas etc.
– A maioria dos pacientes pode utilizar a fórmula polimérica sem nenhum problema.
Obs.: As fórmulas especializadas, por terem a adição ou retirada de algum nutriente impor-
tante, costumam ter custo muito elevado.
• Módulos de nutrientes: Os nutrientes vêm na sua forma isolada, ou seja, há um módulo

só de carboidrato, outro só de proteína, outro só de lipídio.
– Isso permite modular fórmulas prontas para atender às necessidades específicas de
um paciente – assim, caso haja algum paciente que precise de mais lipídio, pode-se
administrar a ele uma fórmula padrão e acrescentar a esta um módulo lipídico.
Características das Fórmulas

• Osmolalidade:
– Consiste na quantidade de solutos em um solvente.
– Refere-se à quantidade de partículas por kilo de água.
Obs.: Osmolaridade: tem um significado semelhante, a diferença é que avalia a quantidade

de partículas na solução, ou seja, já considera a diluição da fórmula.
– Unidade de medida da osmolalidade: mOsm/KG de água VS unidade de medida da

osmolaridade mOsm/L.
ANOTAÇÕES
ATENÇÃO
Tanto uma quanto a outra refletem o mesmo significado – quanto maior forem, muito
mais partículas existem dentro do produto, o que pode gerar intolerância digestiva para o
paciente.
25m
Obs.: A intolerância é uma possibilidade, não é sempre que ocorrerá.
– ↑ nutrientes hidrolisados → ↑ osmolalidade: quanto maior a hidrólise dos nutrientes,

há mais partículas dispersas na solução ou na água, o que aumenta a osmolalidade
da fórmula.
– Os aminoácidos têm efeito osmótico muito maior do que as proteínas, já que estas
são intactas.
– A glicose tem efeito osmótico muito maior do que o amido.
– Minerais e eletrólitos também têm efeito osmótico, já que são partículas livres
na solução.
• Fórmulas hipotônicas (ou hipo-osmolares): Têm a osmolaridade/osmolalidade menor

do que a sanguínea.
• Fórmulas isotônicas são também conhecidas como normotônicas ou normo-osmolares.
• Fórmulas levemente hipertônicas: Grupo no qual, normalmente, enquadram-se as fór-
mulas parcialmente hidrolisadas (oligoméricas).
• Fórmulas hipertônicas também são conhecidas como hiperosmolares.
• Fórmulas acentuadamente hipertônicas (ou acentuademente hiperosmolares): São

aquelas que não são bem toleradas pelo trato digestório, gerando diarreia intestinal,
principalmente quando administradas diretamente no intestino.
ATENÇÃO
• O estômago, como tem a função de reservatório, segura as partículas até que elas este-
jam adequadamente diluídas, ajustando a osmolaridade.
• O intestino já não tem essa capacidade de ajuste, pois, quando uma fórmula hiperosmo-
lar é infundida nele, ocorre perda de água para equilibrar a osmolaridade, o que causa as
diarreias.
• Densidade calórica: Quantidade de calorias fornecida por mls de solução.
�Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula
preparada e ministrada pela professora Ana Lucia Ribeiro Salomon.
ANOTAÇÕES
Nutrição Enteral - Características das Fórmulas II
NUTRIÇÃO ENTERAL – CARACTERÍSTICAS DAS FÓRMULAS II
O exercício a seguir é sobre a densidade calórica das fórmulas enterais:
Exemplo 1:
• Cálculo da necessidade energética: 30 kcal/kg/d e PA = 60 kg;
O paciente é do sexo masculino, que tem o peso atual de 60 kg. A necessidade energé-
tica dele será calculada com base no padrão, que seria de 30 calorias por quilo ao dia.
• VET = 1.800 kcal (esse valor foi obtido da multiplicação de 30x60);
• Densidade calórica (d.c.) da Fórmula = 1,2 kcal/mL;
• Volume de Fórmula = VET / d.c.
1.800 kcal / 1,2 = 1.500 mL de fórmula.
Para calcular o volume da fórmula, o valor das calorias totais (VET) deverá ser dividido
pela densidade calórica.
Fórmulas Enterais – Teor Hídrico
De acordo com a densidade calórica, haverá um percentual de água livre, ou seja, a água
que foi utilizada para a diluição da fórmula e que serve para a hidratação do paciente. Uma
porção da água é complexada aos nutrientes da fórmula, e a outra porção fica disponível
para hidratar o paciente, a chamada água livre na fórmula.
• Fórmulas Normocalóricas: possuem densidade calórica de 1,0-1,2 Kcal/ml e fornecem
um percentual de 80 a 86% de água livre;
• Fórmulas Hipercalóricas: possuem densidade calórica de 1,3-1,5 Kcal/ml e fornecem
um percentual de 76 a 78% de água livre;
• Fórmulas Acentuadamente Hipercalóricas: possuem densidade calórica de 1,5-2,0
Kcal/ml e fornecem um percentual de 69 a 71% de água livre.
Conteúdo de água das fórmulas enterais

Densidade calórica (Kcal/ml Conteúdo de água (ml/100ml
Conteúdo de água (%)
da fórmula) da fórmula)
1,0-1,2 800-860 80-86
1,5 760-780 76-78

2,0 690-710 69-71
Cálculo das Necessidades Hídricas
Existem várias maneiras de calcular as necessidades hídricas de um indivíduo:

• É possível utilizar 1.500 mL/m2 de superfície corporal, que é uma maneira mais com-
plexa de cálculo;
• Para crianças, utiliza-se 1.500 mL para os primeiros 20 kg + 20 ml por kg acima;
Ex.: Se a criança pesa 21 kg, utiliza-se 1.500 mL + 20 ml
• Para adultos de 18-64 anos, o cálculo utilizado de forma padrão para pessoas mais
sedentárias é de 30-35 mL/kg. Se forem pessoas que realizam atividades muito inten-
sas, é utilizado um cálculo com uma quantidade superior de mL/Kg;
• 30 mL/kg (55-65 anos);
5m
• Idosos: mulheres – 1,6 L; homens – 2,0 L;
• A recomendação da RDA é de 1 mL/kcal oferecida.
Exemplo 2:
Paciente do sexo masculino, 50 anos, necessitando de TNE pós sequela de AVE, peso
atual de 60 kg, estatura de 1,65 m.
• O cálculo do VET = 1.800 kcal;
• Necessidade hídrica = 1.800 mL;
• Fórmula disponível com densidade calórica de 1,2 kcal/mL;
• Volume total de fórmula: 1.800 / 1,2 = 1.500 mL.
Os percentuais de água livre são utilizados para verificar quanto na fórmula é água dis-
ponível para a hidratação do paciente e, a partir daí, é feito o cálculo da diferença da neces-
sidade hídrica.
Considerando que a fórmula é normocalórica (1,0-1,2 Kcal/ml), o conteúdo de água livre
encontra-se em 80-86%.
• Em 1.500 mL de fórmula → 80% de água livre;

• 1.500 x 0,8 = 1.200 mL de água livre;
• Necessidade hídrica = 1.800 ML.
ANOTAÇÕES
Quanto de água é necessário complementar para atingir as necessidades hídricas

do paciente?
1.800 – 1.200 = 600 mL de água
O paciente necessita de uma complementação de 600 mL de água para atingir as suas

necessidades hídricas, evitando que ele corra o risco de se desidratar. Esse cálculo é muito
importante para a prevenção de distúrbios eletrolíticos no paciente.
Cálculo da Relação kcal Não Proteicas: gN
Calorias não proteicas excluem as calorias proteicas e o cálculo começa com a verifica-
10m ção de quantas calorias de proteína existem dentro da fórmula.
O segundo passo é converter as calorias de proteínas em gramas de proteínas. É sabido
que 1 g de proteína fornece 4 calorias, então as gramas de proteína são divididas por 4 para
descobrir a gramatura de proteínas.
Para o cálculo das gramas de Nitrogênio, divide-se as gramas de proteína por 6,25, con-
siderando que a proteína tem cerca de 16% de Nitrogênio disponível.
Descobrindo as gramas de Nitrogênio, calculam-se as calorias não proteicas, utilizando o
valor energético total e subtraindo pelas calorias que provêm de proteína.
Por fim, basta realizar a divisão das calorias não proteicas pelas gramas de Nitrogê-
nio obtidas.
Esquematizando:
1.Calcular as kcal provenientes de proteínas;
2. Converter kcal em g: kcal PTN / 4;
3. Converter g PTN em gN: g PTN/6,25;
4. Calcular as kcal não proteicas: VET – kcal PTN;
5. Dividir as kcal não proteicas por g N.
Retomando o Exemplo 2:
Paciente do sexo masculino, 50 anos, necessitando de TNE pós sequela de AVE, peso
atual de 60 kg, estatura de 1,65 m.
ANOTAÇÕES
• VET = 1.800 kcal;

• Fórmula disponível: fórmula nutricionalmente completa, com densidade calórica de 1,2
kcal/mL, contendo 20% de PTN, 50% de CHO e 30% LIP. Atinge 100% das DRIs em
1.500 mL. Contém 14 g de fibras por litro.
Cálculo da Relação kcal Não Proteicas :gN
• 20% PTN: 1.800 kcal x 0,2 = 360 kcal de PTN. Para converter as calorias de proteína
para grama, as calorias são divididas por 4;
• Converter kcal em g: 360 / 4 = 90 g PTN;
• Converter g PTN em gN: 90 g /6,25 = 14,4 g N;
• Calcular as kcal não proteicas: VET – kcal PTN = 1.800 – 360 = 1.440 kcal não PTN;
• Dividir as kcal não proteicas por g N: 1.440 / 14,4 = 100 : 1.
Para cada grama de Nitrogênio, existem de suporte 100 calorias não proteicas, indicativo
de que essa dieta é hiperproteica e que a proteína estará sendo utilizada para fins proteicos
propriamente, e não para fins de conversão em energia.
Prescrição Final para o Paciente
De acordo com o Conselho Federal para Nutricionistas, a prescrição deve estabelecer a

via, a consistência (no caso da enteral e parenteral não se aplica), o fracionamento, o valor
energético total, o valor de proteínas em grama e o percentual de carboidratos, lipídios, vita-
15m minas, minerais, fibra e água.
Essa dieta será via enteral, infundida de forma contínua em 20 horas, com uma fórmula
polimérica nutricionalmente completa, com densidade calórica de 1,2 caloria por ml, que
vai perfazer:
• VET = 1.800 kcal (30 kcal/kg/d);
• PTN = 90 g (1,5 g/kg/d);
• CHO = 50% e LIP = 30%;
• Vitaminas e minerais: 100% das DRIs;
• Relação kcal não proteicas por g N = 100 : 1;
• Fibras = 21 g/d;
ANOTAÇÕES
• Volume Total = 1.500 mL, correspondente a um volume por horário = 75 mL/h, e de

gotas por minuto = 25 gts/min;
• H2O – necessidade de complementar 600 mL de água para atingir 1.800 mL.d.
Complicações da TNE – Gastrointestinais
Dentre as complicações mais frequentes da nutrição enteral estão:
1. Diarreia → complicação mais comum, pode acontecer por:
• Osmolaridade e presença de lactose;

• Dietas hiperosmóticas pós-pilóricas;
• Contaminação bacteriana da dieta ou da própria sonda: quando os cuidados com a
sonda não são devidamente tomados ou sua higienização entre as administrações não
é feita adequadamente, pode haver contaminação;
• Administração rápida ou em bolo por seringa;
• Dieta com baixa temperatura: o correto é que a dieta seja administrada em tempera-
tura ambiente;
• Antibioticoterapia também pode influenciar. Se a suspeita for de contaminação da fór-
mula, primeiro é necessário verificar se outros pacientes que também estão usando a
mesma fórmula no hospital apresentam quadro de diarreia; se não, há pouca proba-
bilidade de a dieta ter sido contaminada. Mas é possível fazer a substituição da fór-
mula por uma com menor manipulação para testar se realmente é a causa. Caso se
troque a fórmula e não se resolva a diarreia, é necessário partir para a investigação
20m das outras causas.
2. Constipação intestinal:
• Adequar hidratação, já que a constipação pode ser um alerta de desidratação;
• Usar fórmulas com fibras;
• Estimular deambulação para que haja estímulo para a própria musculatura abdominal
e para auxiliar o processo de evacuação.
ANOTAÇÕES
3. Náuseas e vômitos:
São complicações comuns que dependem muito da velocidade de infusão da dieta,
mesmo naquele paciente que está em infusão gravitacional. Às vezes, com a própria movi-
mentação do paciente, o fluxo da dieta acelera, sendo necessário:
• Evitar administração rápida;
• Evoluir gotejamento gradualmente;
• Usar fórmulas isotônicas para prevenir qualquer desconforto;
• Usar fórmulas com baixos teores de lipídeos (30% do VET), já que o lipídeo retarda
o esvaziamento gástrico e pode causar essa sensação de plenitude e descon-
forto gástrico;
• Não há a necessidade de diminuir temporariamente a alimentação, exceto se o
paciente vomitar em excesso. Nesse caso, a recomendação é de suspender o horário
seguinte e avaliar se o quadro vai permanecer, pois normalmente os médicos entraram
com medicamentos procinéticos para estimular a propulsão gástrica; por fim, a dieta é
retomada e a tolerância é avaliada. Se os sintomas persistirem, o ideal é que o posi-
cionamento seja feito pós pilórico, com uma infusão mais cuidadosa;
• Considerar via pós-pilórica.
4. Estase gástrica:
Quando a dieta fica muito tempo dentro do estômago por uma baixa motilidade gas-
trointestinal, muitas vezes causada por drogas vasoativas, medicamentos e sedativos, é
necessário:
• Usar agentes que aumentam a mobilidade gástrica: metoclopramida, cisaprida;
• Diminuir temporariamente a alimentação.
5. Distensão abdominal, cólicas, flatulência:

• Má absorção: usar fórmulas hidrolisadas;
• Administração rápida ou gotejamento excessivo;
• Administração rápida intermitente por seringa.
6. Refluxo gastroesofágico:
• Ocorre como uma pressão gástrica aumentada, que pode estar relacionada ao um
25m volume gástrico, de fluido abdominal (ascite);
ANOTAÇÕES
• Pode indicar problemas de motilidade do duodeno, causar estase gástrica, infecções

e prejuízo na digestão;
• É necessário considerar a redução do volume da dieta, tornar o gotejamento mais
lento e observar se a cabeceira está elevada entre 30 e 45º;
• Agentes que aumentam a pressão do EES: conversar com os médicos para a prescri-
ção de medicamentos que aumentem a pressão do inter esofágico inferior e superior;
• Reduzir lipídios; caso persista, considerar o posicionamento da sonda pós pilórico.
7. Complicações mecânicas na colocação da sonda:

• Lesão de vias aéreas superiores: a sonda deve ser passada com todos os cuidados
adequados; nesse sentido, para prevenir desconforto do paciente, existem no mer-
cado sondas cada vez mais finas;
• Perfuração da traqueia;
• Lesão do trato gastrintestinal;
• Aumento da pressão intracraniana e risco de isquemia;
• Ruptura de varizes esofágicas nos pacientes que têm cirrose hepática.
A Enfermagem é extremamente apta a prevenir essas ocorrências e a administração da
sonda deve ser feita por um profissional qualificado para isso, a fim de evitar riscos. A posição
da sonda também deve ser documentada pelo raio-X.
8. Complicações mecânicas na presença da sonda:

• Vias aéreas superiores: erosão nasal e necrose, sinusite aguda, rouquidão, otite, farin-
gite. Não se recomenda que a sonda fique por mais de 6 semanas no paciente. Toda
higiene nasal e neural deve ser feita de maneira adequada;
• Vias aéreas inferiores: broncopneumonia, insuficiência respiratória, enfisema;
• Trato gastrointestinal: esofagite, ulceração esofágica, estenose, fístula traqueoesofá-
gica, agravo de hemorragia, obstrução;
• Saída ou migração acidental da sonda: não é recomendada a fixação da sonda, exceto
por materiais propriamente feitos para isso.
9. Complicações mecânicas de obstrução da sonda:

• Normalmente, ocorrem com o uso de produtos viscosos, muita fibra ou módulo na
sonda. Esses produtos, se não forem utilizados conforme a recomendação do fabri-
ANOTAÇÕES
cante, podem alterar a viscosidade da solução, levando à obstrução da sonda. Além

disso, medicamentos que são macerados, triturados e diluídos em água para serem
passados na sonda e que contraindiquem a recomendação do fabricante podem
30m
causar obstrução também;
• A irrigação da sonda é fundamental antes e após a administração da dieta; pode ser
feita com água morna e uso de soluções enzimáticas – lipase, amilase, protease;
• Evitar o acréscimo de muitos produtos na fórmula: viscosidade ou densidade;
• Verificar se há uma trituração adequada de dieta caseira;
• Outras causas de complicação são: uso de produtos com proteínas não hidrolisadas,
excesso de fibras, sonda dobrada, sonda de calibre muito fino, medicamentos;
• A irrigação após administração de medicação é fundamental.
Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula
preparada e ministrada pela professora Ana Lúcia Ribeiro.
ANOTAÇÕES
Nutrição Enteral – Complicações e Exercícios
NUTRIÇÃO ENTERAL – COMPLICAÇÕES E EXERCÍCIOS
Complicações da TNE – Infecciosas
• Gastroenterites por contaminação microbiana no preparo, nos utensílios e na adminis-

tração da fórmula, sendo fatores contaminantes à própria manipulação;
• Dietas enterais são um excelente meio para crescimento de microorganismos, e nesse
sentido há a necessidade de um rígido controle de todas as etapas, desde a avaliação
da integridade das embalagens que são recebidas no laboratório de nutrição enteral,
sua higienização, o devido armazenamento das fórmulas, a própria manipulação ade-
quada, incluindo uma higienização adequada das mãos em todas as etapas de início
de uma nova fórmula e ao final. Há necessidade também de higienização correta de
equipamentos, utensílios e bancadas onde esses produtos serão manipulados; e o
armazenamento adequado. Caso essa fórmula não vá ser imediatamente adminis-
trada, deve ser feito em geladeira entre 2-8ºC, respeitando-se o tempo de armazena-
mento indicado pelo próprio fabricante;
• O controle da estrutura física e dos processos de preparo, distribuição e administração
devem garantir o nível de qualidade da dieta enteral;
• Complicações: relacionadas ao aumento do tempo de hospitalização dos pacientes,
aumentando também o risco de mortalidade;
• Resolução RCD n. 63, ANVS, MS, 6/7/00: normas para a indicação, preparo e admi-
nistração de NE;
• Principais contaminantes: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Strep-
tococcus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Gram, Bacilus Céreus, Salmonella
bolores, fungos e coliformes totais e fecais.
Na própria resolução da ANVISA, são permitidas cargas mínimas microbianas, que

são inerentes ao próprio processo da nutrição enteral, porém em níveis não prejudiciais ao
paciente. Mensalmente ou periodicamente deve ser feita uma análise microbiana de con-
traprova a fim de detectar se as etapas de manipulação e de controle ambientais não estão
impondo risco a uma contaminação superior ao que é preconizado pela ANVISA.
ANOTAÇÕES
• Fatores de risco:
– Alimentos in natura;
– Manipulação e preparo de fórmulas em sistema aberto, principalmente em caso de
fórmulas que demandam uma maior manipulação.
5m
Ex.: Fórmulas em pó que precisam ser reconstituídas em água;
– Sistema de infusão (aberto/fechado): aquela dieta que já vem reconstituída (líquida),
mas que precisa ser transferida para um recipiente adequado de administração;
durante esse processo de transferência, há risco de contaminação e, para evitá-la,
devem ser adotadas medidas de prevenção, como a higienização com álcool 70%;
– Materiais (estéreis/reutilizáveis): as fórmulas vêm com recomendações de tempo de
preparo e armazenamento pelos próprios fabricantes; normalmente as fórmulas em
sistema aberto, a depender do tipo de fórmula, têm uma validade de 12-24 horas
sob refrigeração, e durante a administração, as fórmulas em pó têm uma validade
máxima de 6 horas;
– Tempo e temperatura (condições de armazenamento): as fórmulas devem ser admi-
nistradas em temperatura ambiente (o que aumenta o risco de contaminação); fór-
mulas que foram previamente preparadas e estão armazenadas em geladeira pre-
cisam ser retiradas do refrigerador 30 minutos antes da administração para evitar
complicações em decorrência da temperatura baixa, como espasmos gástricos ou
intestinais;
– Tempo e temperatura (infusão);
– Adição de substâncias durante a infusão: enquanto a dieta está sendo infundida,
administrar concomitantemente um medicamento ou outra substância aumenta
os riscos de contaminação da fórmula; isso deve ser evitado; cada administração
deve ter seus tempos adequados, assim como a higienização correta de equipo e
sonda deve ser feita entre as etapas de administração para evitar esses riscos de
contaminação.
• Recomendações:
– Uso de produtos comerciais estéreis: em riscos de contaminação ou em locais que
não tenham uma área adequada para a manipulação das fórmulas, locais que não
tenham um laboratório de nutrição enteral que seja devidamente aprovado pela vigi-
lância sanitária local devem preferencialmente utilizar produtos estéreis, ou seja,
ANOTAÇÕES
sistemas fechados que independem dessa manipulação;

– Fórmulas artesanais devem ser infundidas imediatamente após o preparo; não
podem ser armazenadas;
– Controle bacteriológico constante: devem ser retiradas contraprovas constante-
mente para que sejam feitas as devidas análises microbianas;
– Preparo em local específico;
– Higienização de mãos, roupas e utensílios: os procedimentos devem estar afixados
10m a fim de lembrar os profissionais a necessidade constante dessa higienização;
– Pós-preparo: utilização imediata ou refrigeração (até 8ºC);
– Não reutilização de material, se possível: os equipos da administração da nutrição
enteral têm validade, segundo os fabricantes, de 24 horas, uma vez que eles são
esterilizados previamente à sua abertura; o ideal é que seja um frasco por etapa de
administração, já que esses equipamentos não são isentos do acúmulo de sujidades;
– Não adicionar novas fórmulas em frascos com restos de soluções;
– Fórmulas industrializadas: 8-12 h de infusão com troca de equipamento a cada 24h;
– Fórmulas caseiras: 6-8 h de infusão com troca de equipamento a cada 24h. Se o
tempo de equipo houver expirado, esse deve ser trocado ainda que a dieta ainda
esteja em validade.
Complicações da TNE – Metabólicas
• Hiperidratação: o paciente acaba consequentemente desenvolvendo edemas;

• Desidratação: pode ocorrer pelo não fornecimento adequado da quantidade de água
que o paciente precisa para se manter hidratado;
• Hiperglicemia/Hipoglicemia: normalmente ocorrem por fórmulas com excesso ou falta
de carboidratos. Porém, como nos hospitais a maior parte das fórmulas que são utiliza-
das pela própria estrutura física de manipulação são fórmulas industrializadas, existe o
menor risco dessas complicações.
Obs.: É necessário atentar para o fato de o paciente já ser diabético, de forma que os per-
centuais de carboidratos devem ser adequados à própria doença que ele apresenta;
ANOTAÇÕES
• Anormalidades de eletrólitos: Hipercalemia/hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagne-

semia, hipozinquemia, dentre outros eletrólitos, podem acontecer e estar diretamente
associados ao tempo de inanição que o paciente vinha apresentando antes da instala-
ção da terapia nutricional, chamada de síndrome da realimentação;
• Desidratação hipertônica: acontece uma migração do líquido extracelular para a luz
intestinal, causando uma desidratação intracelular em decorrência principalmente de
15m fórmulas hipertônicas ou hiperosmolares que levam a esse desequilíbrio osmótico.
Complicações da TNE – Respiratórias

• Principal complicação: pneumonia aspirativa. Uma das complicações mais severas
da TNE chama-se broncoaspiração ou aspiração pulmonar da fórmula, que acontece
principalmente em pacientes que têm um risco maior para refluxo gastroesofágico. A
administração de grandes volumes de dieta enteral, mesmo no estômago, estando o
paciente deitado, pode favorecer um refluxo retrógrado dessa fórmula para esôfago e
center esofágico superior, atingindo as vias respiratórias e levando à pneumonia;
• Excesso de volume na dieta;
• Retardo no esvaziamento gástrico: pacientes que apresentam esse quadro devem
ser avaliados quanto ao risco de pneumonia aspirativa, justamente para que se venha
a prevenir essa condição. O posicionamento correto da sonda seria pós pilórico, em
duodeno ou jejum, posicionamento que depende de uma colocação endoscópica da
sonda. A elevação da cabeceira do paciente também deverá ser avaliada e ele nunca
deverá ficar totalmente na horizontal, já que essa posição, pela própria ação mecânica
da gravidade, favorece o refluxo; a elevação adequada é entre 30-45º. É importante
também verificar se o paciente faz vômito, indício de uma intolerância gástrica;
• Íleo paralítico (reflexo íleo gástrico);
• Pacientes com dano neurológico;
• Avaliar posicionamento da sonda;
• Aspirar resíduos antes da próxima administração;
• Elevar cabeceira de 30 a 45º;
• Complicação de maior gravidade na TNE (Bernard &Follow, 1984).
ANOTAÇÕES
Complicações da TNE – Psicológicas
Há uma quebra das vinculações sociais, já que a interação social maior feita entre os
indivíduos é através da alimentação e, quando o paciente está com uma sonda (via nasal ou
estomia), essa socialização fica prejudicada; consequentemente, o paciente acaba se iso-
lando, o que gera um maior risco de:
• Ansiedade;
• Depressão.
Ocorrem também:
• Falta de estímulo ao paladar;
• Sede e boca seca que reduzem paladar;
• Monotonia alimentar;
• Horários fixos reduzem estímulo para alimentação;
• Insociabilidade;
• Auto-imagem prejudicada;
• Inatividade.
A parceria de um profissional da Psicologia é essencial para avaliar os riscos de depres-

são, melhorar as possibilidades de socialização do indivíduo para que ele possa se recupe-
rar mais rapidamente, e para evitar os transtornos relacionados à depressão e ao estigma
psicológico das terapias.
DIRETO DO CONCURSO
35. (IBFC/2014)Diversos fatores devem ser considerados na escolha e na prescrição de
fórmula enteral para um paciente. Dentre esses fatores pode-se citar:
a. Densidade calórica da fórmula; uma vez que indivíduos com restrição hídrica podem
se beneficiar de fórmulas com menor densidade calórica, como as de 1,0 Kilocaloria/
mililitro.
b. Capacidade digestiva e absortiva do paciente; uma vez que indivíduos com distúr-
bio de má digestão ou má absorção podem ser beneficiados com o uso de fórmulas
20m
monoméricas, que contêm peptídeos ou aminoácidos.
ANOTAÇÕES
c. Osmolaridade da fórmula; uma vez que fórmulas com proteína ou amido íntegros são
contraindicadas em caso de diarreia, por apresentaram maior osmolaridade do que
aquelas com esses nutrientes na forma hidrolisada.
d. Posicionamento da sonda; uma vez que no posicionamento pós-pilórico a infusão de
grandes volumes de fórmula em curto tempo é mais bem tolerada do que no posicio-
namento gástrico.
e. Presença de fibras na fórmula; uma vez que em casos de diarreia, a presença de
fibras insolúveis prebióticas, como a lignina e a celulose, contribui para a redução da
velocidade de trânsito intestinal.
COMENTÁRIO
• Quando o paciente tem restrição hídrica, ou seja, precisa receber um volume de água
menor, é necessário utilizar fórmulas mais concentradas para não ultrapassar essa
capacidade hídrica de ingestão que ele tem; quanto maior a densidade calórica de
uma fórmula, menor o volume;
• Quanto maior a hidrólise de um nutriente, maior a sua osmolaridade, ou seja, as formas
íntegras, poliméricas, intactas, são as que apresentam menor osmolaridade;
• O órgão capaz de regular volume para o intestino é o próprio estômago, que tolera
muito mais volume que o intestino;
• Quem faz o papel de fibras periódicas são as fibras solúveis, indicadas na ocorrência
de diarréia. As fibras insolúveis na ocorrência de uma diarréia vão promover uma
aceleração da velocidade de trânsito, favorecendo a diarréia.
42. (IBFC/2015) Paciente apresenta contraindicação de alimentar-se por via oral pelas pró-
ximas 2 semanas. Possui função gastrintestinal normal, sem obstruções mecânicas
ou outros fatores que inviabilizem sua utilização para fins de nutrição. Não apresenta
refluxo gastroesofágico ou vômitos. A indicação preferencial de terapia nutricional a
esse caso é:
a. Nutrição parenteral periférica.
b. Nutrição enteral via gastrostomia.
c. Nutrição enteral via sonda com inserção nasal e posicionamento intragástrico.
d. Nutrição enteral via sonda com inserção nasal e posicionamento pós-pilórico.
ANOTAÇÕES
COMENTÁRIO
• O paciente não vai conseguir se alimentar por via oral nas próximas duas semanas. A
sua função gastrointestinal está normal, preservada, o que indica que o uso do trato
digestório deve ser optado, caso exista essa possibilidade. O paciente não tem refluxo/
25m
vômitos, eliminando o risco de broncoaspiração da dieta;
• As opções que falam de nutrição parenteral devem ser excluídas;
• A sonda nasogástrica deve ser utilizada. Indicativos para a ostomias são pacientes que
vão precisar da nutrição enteral por um período superior a 6 semanas;
• Se o paciente não tem risco de aspiração indicado pela ausência do refluxo gastro-
esofágico e pela ausência de vômitos, o procedimento é adotar o acesso gástrico,
preservando a maior funcionalidade do trato digestório possível.
35. (IBFC/2015) Pode-se classificar as fórmulas enterais de acordo com a complexidade

dos nutrientes nelas presentes. A esse respeito, relacione o tipo de dieta com suas ca-
racterísticas nutricionais.
Tipo de dieta enteral:
I – Oligomérica
II – Polimérica
III – Elementar
Características nutricionais
( ) Todos os macronutrientes estão hidrolisados prontos para o processo de absorção;
apresenta elevada osmolaridade.
( ) Os macronutrientes estão parcialmente hidrolisados, porém ainda se faz necessá-
rio o processo de digestão.
( ) Os macronutrientes estão em sua forma íntegra e necessitarão passar pelo proces-
so integral de digestão.
A alternativa que apresenta a sequência correta de cima para baixo é:
a. I, III e II.
b. II, I e III.
c. III, I e II.
ANOTAÇÕES
d. II, III e I.
e. III, II e I.
COMENTÁRIO
• A fórmula polimérica é intacta e todos os seus nutrientes se encontram na forma mais

complexa: a glicose, na forma de amidos ou polissacarídeos; os aminoácidos, na forma
de proteína; e os lipídeos, como triglicerídeos;
• A fórmula oligomérica tem moléculas parcialmente hidrolisadas e com uma digestão
um pouco mais facilitada;
• A fórmula elementar possui todos os seus elementos em forma de monômero, ou seja,
das unidades mínimas para a pronta absorção. Não são usadas via digestória, jus-
tamente pela questão da alta osmolaridade, que inviabiliza o uso do trato digestório.
34. (IBFC/2019) A nutrição enteral é uma importante ferramenta nutricional para pacien-
tes que, em determinado momento não conseguem atingir as necessidades diárias se
alimentando por via oral, devido a alguma enfermidade. Quanto às doenças em que a
30m dieta enteral não é recomendada, assinale a alternativa correta.
a. Queimaduras extensas
b. Câncer de boca
c. Disfagia orofaríngea pós acidente vascular encefálico
d. Fístulas intestinais de alto débito.
COMENTÁRIO
• A contraindicação da dieta enteral se dá na impossibilidade do uso do trato digestório,

por comprometimento das suas funções digestivas e absortivas;
• Queimaduras: há uma necessidade energética muito elevada, porém normalmente o
trato digestório se faz íntegro e a nutrição enteral é de fato uma via bastante associada
à via oral para que o paciente consiga atingir as suas metas energéticas;
• Câncer de boca: a cavidade oral é comprometida, impedindo a ingestão dos nutrien-
tes; no entanto o acesso pode ser feito via nasogástrica e é possível manter a utiliza-
ção do trato digestório;
ANOTAÇÕES
• Disfagia orofaríngea: há uma dificuldade nos processos iniciais de deglutição aumen-

tando o risco de aspiração; no entanto o posicionamento da sonda pode ser feito via
intragástrica, fazendo um acesso nasogástrico ou via gastrostomia, a depender do
tempo de duração da nutrição enteral;
• Fístulas intestinais de alto débito: há uma perda muito intensa dos conteúdos intesti-
nais, inviabilização de área absortiva e da área que finaliza a digestão dos nutrientes.
40. (IBFC/2019) Joana, hospitalizada, não está com o trato gastrointestinal funcionando há
mais de 10 dias; perdeu 15% de seu peso; relata hemorragia gastrointestinal frequente.
Sobre as indicações gerais da terapia nutricional no caso de Joana, assinale a alterna-
tiva correta.
a. Terapia Nutricional Enteral oral
b. Gastrostomia e Jejunostomia
c. Terapia Nutricional Parenteral
d. Terapia Nutricional Enteral por sonda
COMENTÁRIO
O trato gastrointestinal não funciona, o que já é indicativo de nutrição parenteral por acesso
central.
35. (IBFC/2019) No período hospitalar, alguns pacientes podem apresentar limitações fun-
cionais para ingestão oral de alimentos devido às condições clínicas associadas a de-
terminadas doenças de base, necessitando de uma via alternativa de alimentação para
garantia de um estado nutricional adequado.
Nesse sentido, assinale a alternativa incorreta.
a. A Nutrição Enteral refere-se à administração de nutrientes pelo trato gastrintestinal
por meio do uso de sondas. Considerada mais fisiológica quando comparada com a
Nutrição Parenteral, por evitar a atrofia da mucosa, manter a flora intestinal mais pró-
xima do normal e preservar a função do trato gastrintestinal.
b. A Nutrição Parenteral é utilizada quando há disfunção ou obstrução do trato gastrin-
35m testinal ou condições que requerem repouso intestinal absoluto.
ANOTAÇÕES
c. A Nutrição Enteral é indicada em casos em que o paciente está inconsciente, com

lesões orais, em caso de ingestão oral insuficiente, doença de Chron, colite ulcerativa.
d. A Nutrição Parenteral associada à Enteral é evitada em casos que o paciente apre-
senta prejuízo metabólico severo.
COMENTÁRIO
Quando os pacientes possuem um prejuízo importante da sua capacidade metabólica, o

fornecimento energético é a prioridade, através de macro e micronutrientes.
GABARITO
35. b
42. c
35. c
34. d
40. c
35. d
Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula
preparada e ministrada pela professora Ana Lucia Ribeiro.
ANOTAÇÕES

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Obs.: É o caso das doenças inflamatórias intestinais.

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• Raios-X → documentação do posicionamento.

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• Cirúrgicas ou Endoscópicas – GTT ou JTT

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Obs.: As duas imagens acima referem-se a uma gastrostomia

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Vias de Acesso: Estômago, Duodeno ou Jejuno?

• Perspectiva da duração da terapia.

• Grau de risco de aspiração ou deslocamento do tubo.

• Presença ou ausência da digestão normal.

• Planejamento de intervenção cirúrgica ou endoscópica.

• Conforto do paciente/qualidade de vida.

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• Intermitente pode ser feita por meio de: