nos mecanismos de defesa do organismo contra os bacilos,

AP1 – Problema 5
como os portadores de neoplasias sólidas de cabeça e
pescoço e hematológicas, silicose, insuficiência renal crônica
e pacientes em hemodiálise, portadores de lesões pulmonares
fibróticas antigas e não tratadas previamente, pacientes em
uso de fármacos imunossupressores, submetidos à
gastrectomia ou anastomose jejuno-ileal, com síndromes
disabsortivas e baixo peso corporal, diabetes melito, entre
1- Diferenciar o quadro clínico da TB e da Pneumonia outros.

1.1- Epidemiologia • O tabagismo também é fator de risco para TB. Entretanto, o

maior risco conhecido para adoecimento em pessoas
• A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa, bacteriana, infectadas pelo BK é a coinfecção com o HIV. Ainda, fatores
causada por Mycobacterium tuberculosis (bacilo da TB ou genéticos ligados à determinação da resposta imunitária
bacilo de Koch [BK]). É transmitida por via aérea, por meio de contra a TB podem influenciar o risco de adoecimento.
tosse, espirro ou fala de pessoas com doença pulmonar ou
laríngea, e afeta preferencialmente os pulmões, mas também • Qualquer pessoa infectada pode adoecer; entretanto, em
pode comprometer outros órgãos. média, apenas 10 a 15% dos indivíduos infectados
desenvolvem a doença, que se manifesta por meio de
• Está entre as 10 principais causas de morte no mundo, sendo diferentes formas clínicas. Cerca de 5% deles apresentam
a principal causa de morte por agente infeccioso, formas de TB primária, ou primoinfecção evolutiva, que
ultrapassando os óbitos pelo vírus da imunodeficiência costuma ocorrer nos primeiros 3 a 12 meses após o contágio.
humana (HIV, do inglês human immunodeficiency virus).
• As pessoas infectadas que não adoecem dessa forma
• A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que um podem permanecer por longo tempo assintomáticas com
quarto da população mundial esteja infectada por M. bacilos viáveis latentes no organismo, constituindo o que se
tuberculosis e, dessa forma, estão sob risco de adoecer, ou denomina infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB).
seja, de desenvolver doença tuberculosa ativa. No ano de
2018, foram estimados globalmente 10 milhões de casos de TB, • A reativação dos focos latentes, com multiplicação bacilar
dos quais 500 mil eram casos de TB resistente a múltiplos decorrente de alterações na resposta imune local ou
fármacos (TBMDR, do inglês multidrug-resistant) ou TB sistêmica, origina o adoecimento por TB pós-primária, também
monorresistente à rifampicina (TBRR); 1,2 milhão de mortes conhecida como secundarismo tuberculoso ou TB secundária,
ocorreram por TB entre pessoas sem HIV, e 250 mil mortes, por fato que ocorre em cerca de 5 a 10% dos infectados.
TB em pessoas vivendo com HIV (PVHIVs). • A TB pós-primária também pode ocorrer, com menos
• A prevalência da coinfecção entre TB e HIV foi de 8,6%. No frequência, em consequência de uma nova infecção
Brasil, em 2019, foram notificados 73.864 casos novos de TB, o (reinfecção exógena). A TB pode manifestar-se sob diversas
que corresponde a um coeficiente de incidência de 35 casos formas clínicas, com acometimento puramente pulmonar,
a cada 100 mil habitantes. Em 2018, foram registrados 4.490 extrapulmonar, pulmonar e extrapulmonar simultâneos ou
óbitos por TB, o que equivale a uma taxa de mortalidade de disseminada.
2,2 óbitos a cada 100 mil habitantes (esse indicador vem • Na maioria das vezes, a doença tem evolução subaguda ou
mantendo-se estável nos últimos anos). crônica, de caráter consumptivo. O curso clínico costuma ser
• A estimativa de TBMDR/TB-RR é de 0,9% entre os casos novos insidioso, em geral iniciando com sintomas pouco
e 5,4% entre casos de retratamento, enquanto as estimativas pronunciados, de evolução lenta, agravando-se
mundiais são de 3,4% e 20%, respectivamente. progressivamente, podendo evoluir até condições mais
críticas com risco à vida.
• O Ministério da Saúde (MS) disponibiliza diagnóstico,
tratamento e acompanhamento dos indivíduos com TB em • O acometimento pulmonar é o mais frequente, e a sua
todo o território nacional de forma gratuita por meio da associação com lesões extrapulmonares é mais comum nas
Coordenação-Geral de Vigilância das Doenças de formas primárias da doença, na infância ou em pacientes
Transmissão Respiratória de Condições Crônicas (CGDR), imunossuprimidos expostos à infecção com alta carga bacilar.
sendo esse um dos fatores relacionados à baixa proporção de • Em adultos não imunossuprimidos, é mais comum o
casos de TB-MDR comparada às estimativas mundiais. adoecimento por TB pulmonar pós-primária, decorrente de
• Entretanto, a proporção de doentes com TB que completam reinfecção ou reativação de focos micobacterianos
e alcançam sucesso no tratamento ainda está abaixo da endógenos latentes.
esperada. Em 2016, apenas 74,6% dos casos novos notificados # TB Pulmonar
com confirmação laboratorial haviam concluído o tratamento • A principal manifestação clínica da TB pulmonar é a tosse,
com sucesso, 10,8% abandonaram o tratamento e 4,1% dos geralmente seca no início, passando a produtiva com o
registros não tinham informação sobre o desfecho. Assim como decorrer de poucos dias ou semanas.
em outros países, talvez o maior desafio da CGDR e de cada
profissional de saúde que trabalha com TB seja aumentar a • Alguns indivíduos podem apresentar expectoração
adesão de seus pacientes ao tratamento. hemoptoica ou francamente hemorrágica (hemoptise), em
decorrência da ruptura de focos parenquimatosos da doença
Quadro clínico – Medicina Ambulatorial na árvore brônquica ou mesmo da lesão direta de vasos
• O risco de adoecimento em pessoas infectadas pelo BK sanguíneos da mucosa brônquica (TB brônquica). Indivíduos
depende das condições em que ocorreu a transmissão, com tosse persistente por 3 semanas ou mais são identificados
determinando a magnitude da carga bacilar infectante e dos como sintomáticos respiratórios para fins de investigação
fatores relacionados com a resposta imunitária do hospedeiro diagnóstica da TB, e devem proceder à coleta de escarro para
infectado. pesquisa de bacilo álcool-ácidoresistente (BAAR), devendo ser
• Assim, o adoecimento é mais frequente em contatos realizados pelo menos dois exames consecutivos.
próximos dos indivíduos bacilíferos, fato que indica a • Nos locais que disponham de teste rápido molecular para
necessidade de investigação rotineira de TB entre eles. tuberculose (TRM-TB), a realização desse exame em uma
• O risco de adoecer por TB após a infecção inicial é mais amostra de escarro pode substituir, com vantagem, a
elevado em recém-nascidos e idosos, assim como em pessoas baciloscopia, devido à sua maior sensibilidade e
que apresentam algum alteração permanente ou transitória especificidade para o diagnóstico da TB.
 • Nesses casos, é sempre indispensável revisar a presença de
• Indivíduos portadores de TB pulmonar que eliminam bacilos sinais de gravidade clínica, principalmente de acometimento
na expectoração são denominados bacilíferos. Eles são os do sistema nervoso central (SNC), que determina prognóstico
responsáveis por manter a cadeia de transmissão; por isso, a mais reservado e demanda maior urgência na abordagem
identificação, o tratamento e a cura desses indivíduos diagnóstica e terapêutica.
constituem a principal ação para o controle clínico e • Linfadenite tuberculosa é uma das manifestações mais
epidemiológico da doença. frequentes de TB extrapulmonar, acometendo comumente
• Além da tosse, outras manifestações podem estar presentes, linfonodos cervicais, supraclaviculares ou inguinais. Manifesta-
reforçando a presunção diagnóstica da TB, como se com linfadenomegalia muitas vezes com poucos sinais
emagrecimento, anorexia e adinamia. flogísticos, de evolução lenta, podendo apresentar
fistulização. O diagnóstico é feito preferencialmente mediante
• Febre é um sintoma comum, diária ou intermitente, em geral baciloscopia e cultura em espécimes de aspirado linfonodal
baixa, não costumando ultrapassar os 38,5 °C, com agulha e ou anatomopatológico.
predominantemente vespertina, seguida de sudorese noturna
consequente ao descenso da febre. • Os indivíduos com formas torácicas de TB extrapulmonar
podem apresentar sintomas respiratórios, mesmo sem
• Alguns indivíduos com formas parenquimatosas mais graves, evidências de lesões pulmonares. Dor torácica está quase
com pneumonia caseosa ou muita necrose tecidual, ou, sempre presente nas formas com acometimento pleural ou
ainda, com derrame pleural ou outras formas de TB pericárdico. Na espondilite tuberculosa, a dor torácica, de
extrapulmonar associadas à doença pulmonar, podem caráter compressivo, é decorrente da lesão de vértebra da
apresentar febre mais elevada e persistente. Nesses casos, a coluna torácica. Na TB pleural, além da dor pleurítica, o
remissão da febre pode demorar alguns dias ou semanas, volume do derrame na cavidade é um importante fator
mesmo após o início do tratamento da TB. determinante da intensidade da dispneia.
• Nos pacientes imunossuprimidos, principalmente nas PVHIVs, • Na pericardite tuberculosa, é comum a presença de
deve-se estar atento à presença de síndrome de dispneia associada à dor e ao desconforto ou opressão na
reconstituição imune, que é uma intensa reação inflamatória região esternal. Na TB peritoneal com grande volume de
decorrente da recuperação da resposta imunológica após líquido na cavidade abdominal, pode ocorrer dispneia em
introdução da terapia específica da doença de base, que consequência da limitação da incursão diafragmática, ou
pode ser a causa do aparecimento de febre ou de seu pela presença de derrame pleural associado. Os pacientes
recrudescimento após o início do tratamento da TB, e que com TB do trato digestivo de modo geral apresentam diarreia
exigirá medidas apropriadas para o seu controle. e emagrecimento importante. Isso também ocorre com
• A investigação para TB pulmonar ou extrapulmonar deve pacientes portadores de comorbidades graves, sobretudo os
sempre ser pensada nos pacientes com febre prolongada de coinfectados com o HIV, nos quais a presença da TB pode ser
origem indeterminada. a definidora do início de um quadro de Aids.
• Dor torácica, embora menos frequente, pode estar presente • Além das formas citadas, outras apresentações menos
na TB pulmonar. Dispneia é um sinal igualmente importante. O frequentes de TB extrapulmonar podem ser observadas. Entre
grau de desconforto respiratório percebido pelo paciente elas, está a TB laríngea, que costuma manifestar-se com tosse
guarda relação com a extensão das lesões pulmonares, em e disfonia, e, assim como a TB pulmonar, pode apresentar risco
geral mais graves nos indivíduos com doença avançada ou de contágio pela eliminação de bacilos no ar.
com enfermidade cardiopulmonar prévia. • Outras formas de TB extrapulmonar menos frequentes podem
• Os doentes com TB costumam apresentar perda ponderal. A ocorrer, como TB ocular (que comumente apresenta lesões de
investigação clínica de emagrecimento de causa inaparente uveíte, episclerite, coroidite e TBda órbita), TB de vias urinárias
deve sempre incluir a TB como diagnóstico diferencial. Nas (TB renal, ureteral e de bexiga), e genital masculina
formas graves de TB pulmonar ou nas formas disseminadas, é (epididimite e orquite tuberculosa) ou feminina (TB uterina e
frequente haver emagrecimento acentuado, levando à salpingite tuberculosa).
caquexia quando a doença não é tratada adequadamente. • TB renal deve ser suspeitada em pacientes com piúria e/ou
• Por outro lado, o ganho ponderal após o início do tratamento hematúria persistentes com urocultura negativa para os
da TB pulmonar ou extrapulmonar constitui um dos parâmetros microrganismos habituais, necessitando, nesses casos, de
clínicos de avaliação da melhora do paciente. Por esse motivo, cultura em meio específico para o BK, além de exames de
e também para o controle das doses dos medicamentos a imagem apropriados. São mais raras a TB musculoesquelética,
serem prescritos, recomenda-se a pesagem do paciente na mamária e do sistema endócrino.
sua chegada ao local de atendimento antes do início da • Lesões esplênicas e hepáticas são geralmente observadas
consulta médica ou de enfermagem. na TB miliar, e, nesses casos, a biópsia hepática transparietal,
por agulha, tem maior sensibilidade na identificação de
bacilos do que o escarro.
# Tuberculose extrapulmonar
• No SNC, a TB se apresenta com mais frequência sob a forma
• As manifestações clínicas da TB extrapulmonar podem surgir
de meningoencefalite de evolução lenta, às vezes com sinais
isoladamente ou associadas à TB pulmonar, como costuma
clínicos decorrentes de hipertensão intracraniana.
acontecer nos casos de TB miliar, com ocorrência de lesões
concomitantes em diversos órgãos devido à disseminação • Além da febre prolongada, cefaleia, vômitos e
bacilar por via linfo-hematogênica. acometimento de pares cranianos são sintomas comuns que
se apresentam de forma subaguda ao longo de poucas
• Os sintomas gerais, como:
semanas.
→ Febre, anorexia, emagrecimento, anemia e
• Ocasionalmente, a presença de lesões parenquimatosas
fraqueza geral, podem estar presentes, mas sintomas
cerebrais nodulares ou pseudotumorais pode evoluir com
específicos dependem do sítio acometido.
sintomas compressivos ou alterações motoras.
• Formas disseminadas da doença em pacientes com TB
• Para o diagnóstico, além dos exames de imagem, são
primária evolutiva grave ou pós-primária com localização
fundamentais análise bioquímica, exame citológico e cultura
múltipla, como na TB miliar, costumam apresentar sintomas de
do líquido cerebrospinal (LCS).
evolução mais rápida ou agressiva, sendo mais frequentes nas
PVHIVs ou nos portadores de outras imunodeficiências graves.
• Existem, ainda, formas cutâneas com diversas detalhes no Manual nacional de vigilância laboratorial da
apresentações, como eritema nodoso, eritema indurado de tuberculose e outras micobactérias. A baciloscopia do escarro
Bazin, TB verrucosa, tubercúlide papulonecrótica, lúpus vulgar é um método de alta especificidade e alto valor preditivo
e escrofulose ou escrofuloderma, que se forma a partir da positivo para o diagnóstico da TB.
fistulização de linfonodos, em geral na região cervical. • Entretanto, sua sensibilidade varia nas diferentes formas de
• Lesões cutâneas suspeitas de serem produzidas por TB apresentação da doença, com positividade média de 60 a
implicam uma gama de diagnósticos diferenciais dificilmente 80% considerando duas amostras de escarro. O exame de uma
identificados apenas pelo exame clínico; por isso, sempre que terceira amostra aumenta a sensibilidade em menos de 10%.
possível, devem ser biopsiadas, com o material obtido sendo • Segundo alguns autores, a positividade chega a cerca de
submetido a exame histopatológico e enviado para cultura 90% nas formas pulmonares cavitárias e menos de 50% nas
para micobactérias. formas não cavitárias.
• Mesmo nos indivíduos biopsiados, a realização de prova • Nas PVHIVs, a TB costuma manifestar-se de forma não usual
tuberculínica (PT) e de radiografia de tórax deve sempre ser no que tange aos aspectos clínicos e radiográficos, e a
providenciada, para melhor acurácia do diagnóstico de baciloscopia do escarro possui baixa sensibilidade nesses
probabilidade, já que nesses casos a positividade dos exames casos. A sensibilidade da baciloscopia pode ser aumentada
bacteriológicos é muito baixa, por tratar-se de formas mediante centrifugação do escarro ou com utilização de
paucibacilares da TB. método de microscopia por imunofluorescência com
auramina, método tecnicamente mais sofisticado, em geral
1.2- Classificação quanto aos tipos disponível apenas nos laboratórios de referência.

• • Pacientes sintomáticos portadores de lesões pulmonares

com poucos bacilos (paucibacilares) podem ter baciloscopia
1.3- Diagnósticos (preparo) negativa. Nesses casos, a cultura é o método de diagnóstico
Diagnóstico de Acordo com Medicina Ambulatorial bacteriológico capaz de detectar a presença da
micobactéria. Pacientes com infecção pulmonar por
• Exames complementares •
micobactérias não tuberculosas (MNTs) podem ter sintomas e
• Nos pacientes com quadro clínico sugestivo de TB, impõe-se lesões parenquimatosas semelhantes aos da TB, com
a realização de procedimentos visando à confirmação do baciloscopia positiva no escarro.
diagnóstico mediante exames micobacteriológicos.
• Nesses casos, somente a cultura com identificação da
• Os exames radiológicos, embora não sejam suficientes para espécie
confirmação da TB, devem ser realizados sempre que possível,
mediante método de biologia molecular (PRA-hsp65) é capaz
pois fornecem informações importantes para o diagnóstico e
de esclarecer o diagnóstico correto.
a avaliação da extensão e da gravidade da doença. Outros
exames complementares que auxiliam no diagnóstico são • O desenvolvimento de método automatizado de exame do
utilizados em algumas situações específicas, em que o escarro por meio de reação em cadeia da polimerase (PCR,
diagnóstico bacteriológico é negativo ou de difícil acesso, do inglês polymerase chain reaction) em tempo real foi
como na TB infantil e na TB extrapulmonar. Nesses casos, validado pela OMS em 2010 e implantado no Brasil há poucos
podem ser úteis a realização de PT ou a dosagem sanguínea anos. Esse exame contribuiu muito para melhorar o diagnóstico
de ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA), bem como da TB pulmonar por utilizar tecnologia de fácil execução,
exames histopatológicos e de biologia molecular. capazde fornecer resultado rápido, com sensibilidade e
especificidade maiores do que a baciloscopia, além de
• Diagnóstico laboratorial específico •
informar sobre a resistência à rifampicina. Como
• A identificação dos indivíduos bacilíferos é feita mediante a consequência, reduziu o tempo para o início do tratamento,
pesquisa de bacilos no escarro de pessoas com sintomas possibilitando melhor resultado no controle epidemiológico da
respiratórios. Essa pesquisa deve ser feita em todos os doença.
indivíduos sintomáticos respiratórios, tanto na comunidade,
• As indicações de rotina desse método, também conhecido
principalmente entre os contatos próximos, domiciliares ou
como teste rápido molecular para TB (TRM-TB), e os algoritmos
não, de pacientes portadores de TB, quanto nas unidades de
de interpretação dos resultados encontram-se bem
saúde. A demora na realização dos exames pode resultar em
detalhados no Manual de recomendações para o controle da
doença mais grave, contribuindo, assim, para a ocorrência de
tuberculose no Brasil, de 2019.11 Atualmente, o MS disponibiliza
sequelas e a manutenção da cadeia de transmissão da TB,
para uso na sáude pública o Xpert® MTB/RIF Ultra, que possui
com consequente aumento da incidência e da mortalidade
maior sensibilidade na detecção da TB, principalmente em
pela doença.
amostras paucibacilares, sendo sua sensibilidade comparável
• No Brasil, o método padronizado para a baciloscopia utiliza à da cultura líquida, considerada hoje o padrão-ouro na
a coloração de Ziehl-Neelsen. O exame deve sempre ser detecção do BK. Todas as amostras submetidas à análise por
realizado em pelo menos duas amostras de escarro coletadas esse método devem ser cultivadas, preferencialmente em
em dias diferentes. meio líquido, e as cepas de micobactérias isoladas devem ser
• Para evitar demora no diagnóstico, a primeira amostra pode submetidas a testes de sensibilidade aos fármacos anti-TB,
ser colhida por ocasião da primeira consulta na própria independentemente do resultado do teste inicial.
unidade de atendimento, procedendo-se apenas à higiene • Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o
bucal antes da coleta, e a segunda no domicílio, ao despertar diagnóstico da doença é realizado inicialmente por meio da
pela manhã. baciloscopia em duas amostras de escarro, e recomenda-se o
• É muito importante estar atento à coleta adequada das envio de pelo menos uma amostra para cultura em laboratório
amostras de escarro, pois a positividade do exame de referência.
baciloscópico depende fundamentalmente da qualidade do • A pesquisa direta de BAAR em espécimes clínicos é o método
espécime coletado, do seu transporte ao laboratório de forma laboratorial mais difundido para o diagnóstico da TB. É um
adequada, da qualidade da coloração das lâminas e do procedimento de baixo custo e execução simples, podendo
exame minucioso delas na procura do BAAR. ser realizado em pouco tempo em laboratórios de baixa
• Os cuidados para observação da coleta do escarro, complexidade.
avaliação da qualidade das amostras e processamento • O TRM-TB baseia-se em tecnologia mais sofisticada e de
laboratorial encontram-se bem definidos e registrados em maior custo, mas
pode ser executado em laboratórios simples de unidades da baciloscopia (realizado em uma das duas amostras
sanitárias de atendimento básico e, quando disponível, pode coletadas para BAAR).
ser usado em substituição à baciloscopia, por apresentar • Havendo suspeita de TB pulmonar sem expectoração ou
melhor sensibilidade e especificidade. Baciloscopia positiva com expectoração persistentemente negativa à
em casos com TRM-TB negativo sugere o diagnóstico de baciloscopia, pode, ainda, ser realizada coleta de espécime
infecção por MNTs, sendo indispensável a realização de de vias respiratórias por meio de broncoscopia com lavado
cultura e identificação da espécie e testes de sensibilidade aos broncoalveolar com ou sem biópsia transbrônquica.
fármacos anti-TB.
• Nesses casos, o material obtido deve ser submetido a exame
• Quando houver suspeita de TB pulmonar em indivíduos de baciloscopia e/ou TRM-TB, e cultura com identificação
incapazes de produzir expectoração espontânea, bacilar, além do exame histopatológico de fragmento de
recomenda-se a indução do escarro, que é feita por meio de biópsia.
nebulização com solução salina concentrada em nebulizador
ultrassônico de alto volume com estímulo da tosse e produção • A broncoscopia é um procedimento importante também
de secreção brônquica mucoide.18,26 (Ver Manual de para o diagnóstico diferencial com outras doenças
recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, de pulmonares.
2019.) • Nos pacientes com tosse, com radiografia de tórax normal
• O escarro obtido por indução deve ser submetido aos ou com alterações pouco sugestivas de TB, e exames
mesmos procedimentos laboratoriais indicados para as bacteriológicos negativos, deve-se rever o diagnóstico com o
amostras espontâneas, ou seja, baciloscopia ou TRM-TB, e objetivo de identificar outras causas mais comuns de tosse
cultura com identificação da espécie de micobactéria. prolongada, como bronquites, sinusites, bronquiectasias,
Embora a indução do escarro possa ser feita em unidades de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e refluxo
saúde que disponham de condições técnicas e de gastresofágico, entre outras.
biossegurança adequadas, é mais apropriada a sua • Caso a unidade de atendimento não disponha de acesso a
realização em serviço de referência, com equipe métodos mais avançados de diagnóstico complementar,
devidamente treinada e com local destinado a essa esses indivíduos devem ser encaminhados para serviço de
finalidade, equipado para atender a possíveis complicações referência, de maior complexidade, para melhor
do procedimento, como broncospasmo, arritmias cardíacas e esclarecimento da doença mediante exames e
sangramento de vias aéreas, que podem demandar procedimentos mais sofisticados, como tomografia
atendimento em unidade de emergência. computadorizada (TC), broncoscopia com lavado
• A cultura para micobactérias é um exame mais demorado, broncoalveolar ou até mesmo procedimentos de biópsia
mais complexo e de maior custo, estando disponível apenas pulmonar, entre outros, após a devida avaliação por
em laboratório de referência devidamente equipado. especialista.

• De modo geral, a cultura é realizada em meio sólido pelo

método Lowenstein-Jensen (LJ), porém existe a possibilidade
de realização de cultura com a utilização de método
simplificado e de baixo custo, com boa sensibilidade e
especificidade, utilizando o meio de Ogawa- Kudoh em estufa
comum, que pode ser disponibilizado em unidades sanitárias;
nesse caso, as culturas positivas devem ser encaminhadas
para um laboratório de referência para identificação da
espécie da micobactéria isolada. Atualmente, estão
disponíveis meios para cultura automatizada capazes de
fornecer resultado em menos tempo, com sensibilidade e
especificidade comparáveis às do método LJ.
• No Brasil, para desenvolvimento do programa de expansão
do uso de cultura no diagnóstico e controle da TB, o MS adotou
o sistema BACTEC MGIT 960 (Mycobacteria Growth Indicator
Tube), já implementado nos laboratórios centrais de saúde
pública nos Estados da Federação e também disponível em
outros laboratórios de referência em micobacteriologia. Esse
método baseia-se na cultura em tubos contendo meio de
Middlebrook 7H9 modificado e na leitura automatizada da
emissão de fluorescência quando ocorre consumo de oxigênio
decorrente do crescimento bacteriano.
• A realização de cultura com identificação da micobactéria, • O diagnóstico de TB renal é estabelecido pela demonstração
além de ter maior sensibilidade, aumenta a especificidade ao de BK na urina; a presença de disúria, piúria estéril, hematúria
permitir a identificação de outros microrganismos que podem e achados radiográficos característicos é altamente sugestiva
ser BAAR-positivos, como é o caso das MNTs e de alguns do diagnóstico. Entre os pacientes com TB renal, 30 a 40% dos
actinomicetos e Nocardia. Além disso, o isolamento de bacilos espécimes de urina são positivos na cultura. A TB renal é uma
em cultura permite a realização de testes de sensibilidade aos importante causa tratável de insuficiência renal progressiva.
fármacos anti-TB, produzindo informações importantes para o
• Prova tuberculínica •
controle individual nos casos de resistência ou depersistência
bacilar na expectoração, e para o controle epidemiológico • A prova tuberculínica (PT), ou teste tuberculínico (TT), destina-
da TB. se ao diagnóstico da infecção tuberculosa e consiste na leitura
da reação provocada pela injeção intradérmica de um
• A realização de cultura para micobactérias com teste de
filtrado de culturas de M. tuberculosis esterilizado e
sensibilidade antimicrobiano está indicada nos seguintes
concentrado.
indivíduos:11 com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB (com
ou sem resistência à rifampicina); suspeitos de TB com resultado • As primeiras tuberculinas obtidas continham impurezas dos
negativo no TRM-TB e persistência do quadro clínico; suspeitos meios de cultura, apresentavam grande variedade na sua
de TB sem acesso ao TRM-TB, independentemente do resultado composição e produziam grande diversidade de reações. Em
1934, Siebert obteve um derivado proteico purificado (PPD, do • As principais indicações para a realização de PT são
inglês purified protein derivative), que mais tarde foi adotado identificação de casos de ILTB em adultos e crianças e auxílio
como padrão pela OMS e denominado PPD-S. Outros no diagnóstico de TB ativa em crianças. Não há evidências
derivados obtidos de forma semelhante passaram a ser para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de
referenciados a esse PPD e denominados de acordo com a TB pulmonar ou extrapulmonar no adulto.
sua origem.Hoje, o PPD mais utilizado e recomendado • Ensaio de liberação de interferon-gama (IGRA) •
mundialmente pela OMS é o PPD-RT23, que produz reações
muito semelhantes ao PPD-S. Apesar de apresentar melhor • Os ensaios de liberação de interferon-gama (IGRAs, do inglês
grau de pureza em relação à tuberculina antiga, o PPD ainda interferongamma release assays) representam um avanço no
possui uma multiplicidade de componentes que determina diagnóstico da infecção tuberculosa.
uma especificidade incompleta, devido à presença de alguns • Trata-se de testes laboratoriais realizados em amostras de
componentes antigênicos comuns a outras micobactérias, sangue periférico que se baseiam na premissa de que os
embora obtido de cultivos de M. tuberculosis. A padronização linfócitos T de indivíduos previamente sensibilizados por
do PPD encontra-se sob o controle do International Laboratory antígenos do BK produzem interferon-gama quando expostos
for Biological Standards, Statens Serum Institut, em novamente a esses antígenos.
Copenhague, na Dinamarca. Atualmente, encontram-se em
• Dois antígenos do BK que não se encontram presentes no
curso protocolos de estudo visando à validação de testes
BCG nem em outras micobactérias são utilizados nesses testes:
tuberculínicos de composição diferente daquela do PPD-RT23.
ESAT-6 e CFP-10. Estão disponíveis dois tipos de testes:
Trata-se de espécimes produzidos em outros países e que
QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT; Cellestis, Victoria,
incluem, em sua composição, proteínas recombinantes
Austrália), no qual a quantidade de interferon produzida pelos
específicas do M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10) supostamente
linfócitos é dosada por um ensaio imunoenzimático (Elisa), e
capazes de conferir maior sensibilidade e especificidade ao
TSPOT.TB, que utiliza método imunoenzimático simplificado (ELI
teste.
SPOT) com quantificação das células T específicas produtoras
• O TT consiste na injeção intradérmica de 0,1 mL da solução- de interferon após exposição aos antígenos do MTB (Oxford
padrão; esse volume corresponde a 2 unidades tuberculínicas Immunotec, 2013).
(UT) do PPD-RT(28) (bioequivalente a 0,1 mg ou 5 UT do PPD-S),
• A utilização de antígenos específicos do BK, ausentes nas
que é a dose que identifica o maior número de reatores
outras micobactérias, confere aos IGRAs uma especificidade
verdadeiros, ou seja, indivíduos realmente infectados pelo M.
maior do que o PPD, tornando esses testes importantes
tuberculosis, e o menor número de falsos reatores.
auxiliares no diagnóstico da infecção tuberculosa, capazes de
• A injeção intradérmica produz, nos indivíduos previamente substituir com vantagens o TT, e já incorporados às ações de
infectados pelo BK, uma reação local decorrente da resposta saúde em diversos países.
inflamatória produzida por linfócitos T sensibilizados, com
• Entretanto, o seu alto custo e complexidade técnica ainda
formação de uma área de hiperemia com enduração central.
inviabilizam a sua inclusão como procedimento de rotina no
• A leitura do resultado do teste deve ser feita após 72 horas Sistema Único de Saúde (SUS).
da aplicação, sendo aceita a leitura em 48 horas em algumas
• As indicações para IGRA são as mesmas para o PPD e os
situações. A medida em milímetros do diâmetro transverso da
resultados são expressos como teste positivo (interpretado
enduração dá o resultado da leitura do PPD. Um resultado de
como ILTB presente) ou negativo (ausência de ILTB).
0 a 4 mm é considerado não reator.
• Caso o resultado seja indeterminado, recomenda-se a
• Resultados > 4 mm (≥ 5 mm) devem ser interpretados de
repetição do teste. Esses testes não são indicados para o
acordo com o contexto clínico, conforme a indicação que
diagnóstico de ILTB em crianças com idade < 2 anos devido à
motivou a realização do teste.
falta de estudos e à pouca confiabilidade do método em
• O resultado da leitura da PT deve sempre ser registrado em crianças nessa idade.
milímetros, evitando-se a emissão de resultados como positivos
• Diagnóstico radiológico/diagnóstico por imagem •
ou negativos, ou ainda como não reator, reator fraco ou reator
forte, tendo em vista que essa interpretação, a ser feita pelo • A radiografia de tórax convencional é o exame de imagem
médico, depende do estado clínico e imunológico do mais utilizado para o diagnóstico da TB pulmonar. Possui alta
paciente e da finalidade a que se destina o teste – se para sensibilidade, mas pode ter baixa especificidade devido à
diagnóstico em indivíduos com evidências de doença, na grande variedade de formas de apresentação da doença,
investigação de contatos ou na investigação de infecção muitas vezes confundindo-se com outras enfermidades
tuberculosa em pessoas portadoras de outras doenças para pulmonares.
fins de prevenção da TB. • Deve ser indicada na investigação do diagnóstico para
• A leitura da área de hiperemia não é válida, a não ser que todos os indivíduos com suspeita de TB pulmonar.
coincida com a área da enduração. A técnica de aplicação • Na TB primária, em geral há consolidações sob a forma de
e leitura do PPD encontra-se bem definida nas pneumonia, associada ou não às imagens de
recomendações adotadas pelo MS no Brasil. linfonodomegalias hilares ou mediastinais paratraqueais.
• Recomenda-se que a aplicação e a leitura do PPD sejam • Nesses casos, as lesões pulmonares costumam localizar-se,
feitas por profissional técnico devidamente treinado e de preferência, nos lobos inferiores ou no lobo médio do
qualificado para esse procedimento. Reações falso-positivas pulmão direito. Pode ocorrer, eventualmente, a formação de
podem ocorrer em pessoas vacinadas com bacilo de cavidades decorrente de necrose do parênquima pulmonar,
Calmette-Guérin (BCG) ou infectadas por MNTs. mas esse achado é mais comum na TB pós-primária.
• Em indivíduos vacinados com BCG, a reação atribuível à • Algumas vezes, encontra-se, na radiografia, apenas a
vacina pode ser de até 10 mm ou mais naqueles vacinados há imagem de linfonodomegalia sem a presença do
menos de 2 anos. Após esse período, uma reação > 5 mm já componente pulmonar, que pode estar oculto na radiografia.
pode ser interpretada como resultante de infecção • Além das linfonodomegalias, outras lesões extrapulmonares
tuberculosa. podem associar-se às pulmonares, sendo frequente o derrame
• Nos contatos de indivíduos bacilíferos vacinados há menos pleural.
de 2 anos, uma reação de 10 mm é considerada infecção • Nas formas de disseminação linfo-hematogênica, há
tuberculosa. imagens micronodulares difusas da TB miliar, associadas ou não
a linfonodomegalias ou derrame pleural ou pericárdico.
• Na TB pulmonar pós-primária, as lesões pulmonares lesões pulmonares precoces e as linfonodomegalias
costumam localizar- se preferencialmente nos segmentos mediastinais, bem como auxiliar na determinação da
apicais e posteriores dos lobos superiores, ocupando o terço atividade da doença em casos duvidosos
superior dos pulmões, ou no segmento apical do lobo inferior, • Na suspeita de TB pleural ou pericárdica, também se impõe
que se projeta no terço médio pulmonar na topografia da a realização da radiografia de tórax.
região hilar direita ou esquerda no filme de radiografia em
incidência posteroanterior, e em topografia retro-hilar, sobre a • Nas demais formas de TB extrapulmonar, o achado de lesões
imagem da coluna vertebral, no exame em perfil. pulmonares sugestivas de TB pode reforçar a probabilidade do
diagnóstico, considerando tratar-se de sítios de TB em geral
• É frequente a presença de cavidades, que podem ocorrer paucibacilares ou de difícil acesso para coleta de materiais
em cerca de 50% dos casos, podendo ser únicas ou múltiplas, para cultura, excetuando-se a TB de vias urinárias, em que a
unilaterais ou bilaterais, em geral acompanhadas de nódulos urina pode ser facilmente coletada e tem boa positividade na
e estrias fibróticas; também é comum a presença de cultura.
bronquiectasias e espessamento pleural adjacente às lesões
pulmonares. Focos adjacentes à lesão inicial se formam em • Todavia, nesses casos, o estudo radiológico ou por
consequência da disseminação canalicular da TB por via ultrassonografia (US) das vias urinárias também deve ser
brônquica, produzindo lesões mais grosseiras, heterogêneas realizado.
e/ou confluentes, podendo acometer qualquer região dos • Encontram-se achados anormais de imagem do sistema
pulmões, às vezes adquirindo aspecto disseminado, o que se urinário em radiografia do trato urinário (calcificação distrófica
vê nas formas de diagnóstico tardio. extensiva no rim), na pielografia intravenosa (erosão da ponta
• A presença de lesões cavitárias em geral indica grande dos cálices, preenchimento incompleto, distorção, etc.), na US
riqueza bacilar nas lesões, sendo esperado que, nesses casos, e na TC (espessamento da mucosa de cálices e da pelve),
a baciloscopia do escarro seja positiva. Na presença de lesões assim como na cistoscopia.
cavitárias pulmonares com baciloscopia persistentemente • Radiografia e TC, ou mesmo a ressonância magnética (RM),
negativa, deve-se pensar em outras causas de lesão cavitária devem ser realizadas diante da suspeita de TB osteoarticular,
pulmonar, devendo ser realizada cultura para micobactérias principalmente na TB da coluna vertebral, em que o achado
com identificação de cepa eventualmente isolada, pesquisa de lesão característica de espondilodiscite em associação
de fungos e de células neoplásicas; ou, na dependência do com abscesso paravertebral (abscesso frio) são fundamentais
contexto clínico, deve-se excluir o diagnóstico de abscesso para o diagnóstico.
pulmonar por microrganismo anaeróbio ou estafilococos. A TB
• Diante de evidências clínicas sugestivas de TB do SNC,
miliar também pode ocorrer na forma pós-primária da
também se impõe a realização de TC ou RM, considerando
doença.
que a radiografia simples e a US carecem de poder resolutivo
• Formas com apresentações radiográficas não usuais nessas circunstâncias.
costumam ocorrer em pacientes idosos ou imunodeprimidos, o
• Excetuando-se as lesões estenóticas com oclusão intestinal e
que pode contribuir para retardar o diagnóstico da doença.
as formas de fistulização com presença de pneumoperitônio,
• Nesses casos, a persistência de lesões pulmonares em a radiografia simples de abdome fornece poucas informações
indivíduos com quadro clínico sugestivo de infecção sem para o diagnóstico da TB intestinal. Nesses casos, e nas demais
melhora clínica e radiológica após tratamento inicial com formas de acometimento abdominal pela TB, incluindo lesões
antibióticos deve alertar para a necessidade de investigação pélvicas, a US e a TC ou a RM oferecem melhores subsídios
para TB e outras doenças crônicas que se incluem no diagnósticos.
diagnóstico diferencial.
• Na TB extrapulmonar ou nas formas pulmonares em que não
• Nos indivíduos coinfectados com HIV com manifestações de se obtenha o diagnóstico microbiológico, pode ser indicada a
imunossupressão e linfócitos T CD4 < 300 células/mm³, obtenção de fragmentos de biópsias de tecidos conservados
costumam ocorrer formas de TB disseminada, miliar ou não, em formol para exame histopatológico.
com manifestação radiográfica pulmonar atípica, ou mesmo
• Nesses casos, deve-se, sempre que possível, enviar
formas incomuns, com frequência associadas a
fragmentos conservados em solução fisiológica para a
comprometimento extrapulmonar.
confecção de cultura para micobactérias. No exame
• Nos pacientes coinfectados que mantêm níveis normais de microscópico de tecidos corados para esse fim, o achado de
linfócitos T CD4, a TB costuma manifestar-se de forma usual lesão inflamatória granulomatosa com necrose de
como ocorre nos indivíduos HIVnegativo caseificação aponta para alta probabilidade de TB,
• Radiografia normal pode ser encontrada na fase inicial da principalmente quando se detectam BAAR no tecido
doença em até 15% dos pacientes com TB ativa, examinado; contudo, esse diagnóstico só deve ser firmado
principalmente nas PVHIVs; por isso, devese insistir na pesquisa considerando-se as demais evidências para o diagnóstico da
do diagnóstico bacteriológico, incluindo a cultura, caso a TB sem confirmação bacteriológica.
baciloscopia esteja negativa, sempre que houver pacientes • Nos pacientes imunossuprimidos, pode não ocorrer a
com tosse prolongada e outros sinais clínicos sugestivos de TB, formação de granuloma, mas, nesses casos, é comum o
mesmo que sua radiografia inicial seja normal. achado de BAAR nas lesões.
• Nesses casos, a cultura é importante também para descartar • Diagnóstico presumido de tuberculose pulmonar •
ou demonstrar uma infecção por MNT. A TC não está indicada
• Indivíduos adultos com diagnóstico presumido de TB
de rotina no diagnóstico da TB pulmonar, mas pode ser um
pulmonar com base em dados clínicos e radiográficos, que
instrumento de grande valia na investigação de indivíduos
não tenham a confirmação obtida pelos exames do escarro
com lesões sugestivas de TB sem confirmação no exame
ou após investigação complementar mais complexa, devem
bacteriológico inicial. Também é indicada quando a
ser avaliados para tratamento de TB com diagnóstico de
radiografia de tórax é normal, podendo auxiliar no diagnóstico
probabilidade, caso preencham devidamente os critérios para
diferencial com outras doenças pulmonares quando o exame
isso, a saber:
do escarro é negativo, especialmente em pacientes
imunossuprimidos. Pode definir a indicação de outros presença de sinais e/ou sintomas clínicos compatíveis
procedimentos visando a outros diagnósticos. A TC de tórax, com TB;
particularmente com alta resolução, apresenta maior alterações sugestivas de TB em exames de imagem;
sensibilidade quando comparada à radiografia convencional
ou digital, sendo capaz de detectar, com melhor acurácia, as
 história epidemiológica de exposição a contágio com • O TRM-TB pode ser uma ferramenta útil para o diagnóstico de
paciente com TB extrapulmonar, embora ainda não seja recomendado para
diagnóstico de TB; todas as formas da doença.

IGRA positivo ou PPD reator ≥ 10 mm ou viragem • A sensibilidade e a especificidade são melhores nas formas
tuberculínica recente(assim entendido um incremento de 10 pleural,meníngea, urinária, peritoneal e pericárdica; no
mm em relação a uma reação prévia com 12 meses ou mais entanto, ainda não existe recomendação segura para a
de antecedência); utilização do TRM-TB no diagnóstico de outras formas de TB
extrapulmonar.
exclusão diagnóstica de outra doença mediante os
exames e os procedimentos antes descritos. • Diante da dificuldade de obtenção de espécimes clínicos e
isolamento do M. tuberculosis na investigação de formas
• Diagnóstico de tuberculose extrapulmonar • extrapulmonares, deve-se utilizar, sempre que disponível, a PT
• Na TB extrapulmonar, as lesões costumam ser paucibacilares, ou o IGRA como instrumentos auxiliares ao diagnóstico
sendo pouco frequente o achado de baciloscopia positiva, Diagnóstico de acordo com o Manual de recomendações de
com exceção da TB ganglionar, em que o exame de controle de tuberculose no Brasil
esfregaços de aspirado por punção aspirativa por agulha fina
(PAAF) costuma ser positivo, e da TB de vias urinárias, em que • Não raramente, a TB pode manifestar-se sob diferentes
pode ser observada a presença de BAAR na urina. Nesses apresentações clínicas, relacionadas com o órgão
casos, recomenda-se sempre a realização da cultura com acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, além da tosse
identificação bacilar para exclusão de infecção por MNTs. A prolongada, podem ocorrer e devem ser valorizados na
identificação de lesões granulomatosas com necrosecaseosa, investigação diagnóstica individualizada.
em exame histopatológico de fragmentos de tecidos 1.1. Tuberculose pulmonar
orgânicos, costuma correlacionar-se fortemente com o • Os sinais, sintomas e as manifestações radiológicas
diagnóstico de TB, principalmente quando se observa a dependem do tipo de apresentação da TB. Classicamente, as
presença de BAAR na amostra examinada. principais formas de apresentação são a forma primária, a pós-
• Todavia, permanece a recomendação de proceder à primária (ou secundária) e a miliar. Os sintomas clássicos, como
cultura de fragmentos, conservados em solução fisiológica, tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese
para o diagnóstico definitivo de TB e diferenciação de outra noturna e emagrecimento, podem ocorrer em qualquer das
micobacteriose. três apresentações.
• Para o diagnóstico de TB pleural, peritoneal, pericárdica ou • A TB pulmonar primária normalmente ocorre em seguida ao
meningoencefálica, está indicada coleta de líquido das primeiro contato do indivíduo com o bacilo e, por isso, é mais
respectivas cavidades, acrescida de biópsia nos três primeiros comum em crianças. As manifestações clínicas podem ser
casos. insidiosas, com o paciente apresentando-se irritadiço, com
febre baixa, sudorese noturna e inapetência. Nem sempre a
• Os materiais obtidos devem ser encaminhados para exames tosse está presente. O exame físico pode ser inexpressivo.
citológico e bacteriológico, com baciloscopia e cultura, e
histopatológico, no caso de obtenção de biópsia. • A TB pulmonar pós-primária ou secundária pode ocorrer em
qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no
• Na TB pleural, o líquido costuma ser um exsudato de adulto jovem. Tem como característica principal a tosse seca
coloração amarelo- citrino com conteúdo elevado de ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidência de
proteínas, lactato desidrogenase (LDH), aumento da atividade TB, toda pessoa que procura a unidade de saúde devido à
da adenosina-desaminase (ADA) > 40 UI/L, celularidade tosse prolongada (busca passiva) deve ter a TB incluída na sua
aumentada à custa de mononucleares/linfomonocitária e investigação diagnóstica.
glicose normal ou ligeiramente diminuída em relação à
dosagem sérica. • Nos casos em que a tosse é produtiva, a expectoração pode
ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre
• Na TB peritoneal, pericárdica e meningoencefálica, o exame vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5 ºC.
do líquido peritoneal, do líquido pericárdico e do LCS,
respectivamente, apresenta resultados semelhantes aos • A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico
supradescritos, com aumento na celularidade linfomonocitária geralmente mostra fácies de doença crônica e
e nas dosagens da ADA, proteínas e LDH; todavia, o LCS emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e
costuma ter aspecto límpido ou ligeiramente turvo, mas sem sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar. A
coloração amarelada. A baciloscopia nesses casos costuma ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio
ser negativa, e a cultura, embora possa ser positiva, vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.
frequentemente se mostra negativa, devido à escassez de • A TB miliar refere-se a um aspecto radiológico pulmonar
bacilos nessas lesões. específico, que pode ocorrer tanto na forma primária quanto
• Assim, nos casos de TB pleural, pericárdica e peritoneal, o na forma secundária da TB. É uma forma grave da doença,
diagnóstico histopatológico, com identificação de lesão que é mais comum em pacientes imunocomprometidos, como
granulomatosa necrosante caseosa, adquire importância pessoas infectadas com HIV em fase avançada de
fundamental, além da cultura de fragmentos de biópsia para imunossupressão. A apresentação clínica pode ser aguda ou
pesquisa de micobactérias. subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos
jovens. De uma forma mais incomum, a TB miliar apresenta-se
• Na suspeita de TB meningoencefálica com LCS claro, impõe- como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem
se o diagnóstico diferencial com meningite viral ou fúngica obscura. Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e
(criptocócica), mediante a pesquisa de fungos e a realização tosse ocorrem em 80% dos casos.
de testes diagnósticos sorológicos para vírus. Para melhor
conclusão do diagnóstico diferencial, é de grande • O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos
importância a avaliação minuciosa e atenta do contexto casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos)
clínico à procura de outras evidências que possam corroborar e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-
ou excluir o diagnóstico de TB. vesiculosas (incomum).

• A hemocultura para micobactérias só está indicada nos 1.2. Tuberculose extrapulmonar

pacientes imunossuprimidos com suspeita de TB não • As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e
confirmada pelos métodos de rotina. sintomas dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos.
Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV,
especialmente entre aqueles com imunocomprometimento haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de
grave. As principais formas diagnosticadas em nosso meio são membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão
listadas a seguir: hepática) e aumento do volume abdominal (ascite). Porém,
• TB pleural – É a forma mais comum de TB extrapulmonar em raramente a TB pericárdica evolui com sinais clínicos de
pessoas não infectadas pelo HIV. Ocorre mais em jovens e tamponamento cardíaco.
cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia, • TB óssea – É mais comum em crianças (10% a 20% das lesões
emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e extrapulmonares na infância) ou em pessoas entre a quarta e
febre com tosse seca, em 60%. Eventualmente, simula a quinta década de vida. Atinge mais a coluna vertebral e as
pneumonia bacteriana aguda. Nos pacientes com maior articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer
tempo de evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia. O em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) é responsável
líquido pleural tem características de exsudato, predomínio de por cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50% de todos
linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (<5%) os casos de TB óssea.
quanto da cultura (<15%). Níveis elevados de adenosina • Ela afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a
deaminase (ADA) no líquido pleural têm sido aceitos como lombar e seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor
critério diagnóstico de TB. A cultura para TB do escarro induzido lombar, dor à palpação local e sudorese noturna.
é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra
alteração visível na radiografia de tórax além do derrame 2. Diagnóstico Diferencial
pleural (CONDE et al., 2003). • A TB deve ser incluída no diagnóstico diferencial dos casos
• Empiema pleural tuberculoso – É consequência da ruptura de febre de origem indeterminada, síndrome consumptiva,
de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por pneumonias de resolução lenta e em todo paciente com tosse
isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre prolongada sem causa conhecida. A seguir, listamos algumas
também pneumotórax secundário à fístula broncopleural. condições clínicas que fazem diagnóstico diferencial com as
Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por principais formas de TB.
bactéria comum. Diferentemente do que ocorre na TB pleural, 2.1. Forma pulmonar
o rendimento da baciloscopia direta e da cultura para TB no
• Na forma pulmonar, o diagnóstico diferencial deve ser feito
líquido do empiema tuberculoso é alto.
principalmente com silicose, infecções fúngicas, neoplasias,
• TB ganglionar periférica – É a forma mais frequente de TB infecções bacterianas, outras micobacterioses, doenças
extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em autoimunes, embolia pulmonar, entre outras
crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa com
aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias
ganglionares cervicais anterior e posterior, além da
supraclavicular. Em PVHIV, o acometimento ganglionar tende
a ser bilateral, associado com maior comprometimento do
estado geral. Ao exame físico, os gânglios podem apresentar-
se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos
profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização
espontânea, com a inflamação da pele adjacente. O
diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou
ressecção ganglionar, para realização de exames
bacteriológicos e histopatológicos. A biopsia de gânglio pode
cursar com fístula no pós-operatório.
• TB meningoencefálica – É responsável por 3% dos casos de
TB em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em
PVHIV. A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica
mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos seis
anos de idade.
• Na silicose, a história ocupacional é um importante subsídio
• Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e
para o diagnóstico, lembrando que nesses pacientes a
sintomas com duração superior a quatro semanas). Na forma
concomitância com a TB ocorre com maior frequência. Nas
subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade,
micoses pulmonares, a história epidemiológica é importante e,
alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos
diferentemente da TB, a necrose do granuloma é do tipo
e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de
liquefação, apresentando, radiologicamente, nódulos de
nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente,
múltiplos tamanhos, bilaterais e simétricos.
apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas
locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI • Nas vasculites pulmonares, os quadros clínico e radiológico
e VII), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão podem eventualmente ser semelhantes, inclusive com
intracraniana. presença de hemoptise e nodulações e/ou opacidades
pulmonares múltiplas, escavadas e/ou justapleurais,
• Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com
geralmente acompanhadas de doença sistêmica. Na
cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos faz o
sarcoidose, não há necrose nos granulomas e geralmente são
médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença
observadas linfonodomegalias hilares, opacidades
pulmonar concomitante em até 59% dos casos. Outra forma
pulmonares reticulares na radiografia e tomografia
de TB do sistema nervoso central é a forma localizada
computadorizada do tórax, além do comprometimento de
(tuberculomas). Nessa apresentação, o quadro clínico é o de
outros órgãos como pele, olhos e articulações (SEISCENTO et
um processo expansivo intracraniano de crescimento lento,
al., 2005).
com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, sendo que
a febre pode não estar presente. Micobacteriose não tuberculosa (MNT)
• TB pericárdica – Tem apresentação clínica subaguda e A apresentação clínica mais freqüente das MNT é a pulmonar,
geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa e os sintomas incluem tosse produtiva crônica, dispnéia,
ocorrer simultaneamente com a TB pleural. Os principais hemoptise, febre e perda de peso. Esses sintomas
sintomas são dor torácica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, frequentemente são confundidos com doenças pulmonares
a dor não se manifesta como a dor pericárdica clássica. Pode estruturais preexistentes, que constituem
condições de risco para o desenvolvimento da colonização • A pesquisa bacteriológica é de importância fundamental em
dessas micobactérias e da doença. Essas condições incluem adultos, tanto para o diagnóstico quanto para o controle de
as sequelas de tuberculose, bronquiectasias e as tratamento da TB (BRASIL, 2008). Resultados bacteriológicos
pneumoconioses, entre outras. positivos confirmam a tuberculose ativa em pacientes com
• É possível que muitos casos de doença pulmonar por quadro clínico sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios
micobactérias não tuberculosas possam estar sendo tratados identificados através da busca ativa. A seguir estão descritos
como TB, uma vez que os esquemas terapêuticos utilizados os métodos bacteriológicos utilizados no país.
para o tratamento da TB contêm fármacos parcialmente 3.1. Exame microscópico direto – baciloscopia direta
eficazes para o tratamento de doença causada por MNT. As • Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por
alterações radiológicas são semelhantes às da TB pulmonar, e todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios
a doença por MNT deve ser considerada, especialmente nas privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo
situações em que a resposta ao tratamento da TB é álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é
inadequada a técnica mais utilizada em nosso meio.
2.2. FORMA pleural • A baciloscopia do escarro, desde que executada
• Os linfomas representam o principal problema no diagnóstico corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60%
diferencial na TB pleural, uma vez que em ambos há exsudados a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos, o que é
linfocíticos em pacientes com faixas etárias próximas, história importante do ponto de vista epidemiológico, já que os casos
clínica semelhante e, frequentemente, com adenosina com baciloscopia positiva são os maiores responsáveis pela
deaminase (ADA) em níveis superiores a 40 U/L. No entanto, os manutenção da cadeia de transmissão. Em crianças, a
linfomas raramente apresentam-se com derrame pleural sem sensibilidade da baciloscopia é bastante diminuída pela
envolvimento de outras estruturas torácicas e/ou dificuldade de obtenção de uma amostra com boa
extratorácicas, com exceção dos linfomas primários de qualidade.
cavidade, que são raros. Geralmente são observados • A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes
alargamento de mediastino na radiografia de tórax e condições:
linfonodomegalias na tomografia computadorizada de tórax.
◘ no sintomático respiratório, durante estratégia de
• Nesses casos, exames citológicos do líquido pleural busca ativa;
associados a técnicas de imunofenotipagem conduzem, com
relativa segurança, ao diagnóstico etiológico. ◘ em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB
pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
• A ADA é produzida por linfócitos e monócitos e encontra-se
elevada nas doenças nas quais essas células estão ativadas. ◘ para acompanhamento e controle de cura em
casos pulmonares com confirmação laboratorial.
• Na TB pleural, o diagnóstico diferencial (ADA > 40 U/L) deve
incluir, além do linfoma, o empiema e a artrite reumatóide. Os • A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas
derrames neoplásicos, com quadro clínico muitas vezes amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa
sugestivo, em grande proporção fornecem citologia oncótica que tosse e outra, independentemente do resultado da
positiva. O empiema pode ser facilmente diferenciado pelo primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita
quadro clínico, pelo aspecto do líquido (turvo ou purulento) e preferencialmente ao despertar. Nos casos em que houver
pela citologia quantitativa, que demonstra predomínio de indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas
polimorfonucleares. Finalmente, o derrame pleural secundário amostras de diagnóstico apresentarem resultado negativo,
à artrite reumatoide é pouco frequente e, na maioria das podem ser solicitadas amostras adicionais.
vezes, apresenta história prévia da doença e diagnóstico • A baciloscopia de outros materiais biológicos também está
laboratorial definido (SEISCENTO et al., 2005). indicada na suspeição clínica de TB extrapulmonar.
2.3. Forma ganglionar Os resultados dos exames diretos são descritos nos Quadros 5 e
• Na forma ganglionar, o diagnóstico diferencial da TB deve 6. Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB
ser feito com doenças linfoproliferativas; outras micobactérias fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento da
(Complexo Mycobacterium avium-intracellulare, TB.
Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium kansasii, • É importante lembrar, contudo, que outros microrganismos
Mycobacterium bovis, Mycobacterium haemophilum); podem ser evidenciados na baciloscopia direta e essa
infecções bacterianas; infecções fúngicas, como possibilidade deve ser considerada na interpretação de casos
histoplasmose e criptococose, especialmente em pacientes individualizados. Diagnóstico de certeza bacteriológica só é
imunocomprometidos; toxoplasmose e sarcoidose. obtido com a cultura (que é o padrão ouro) e/ou testes
2.4. Forma meningoencefálica moleculares.

• Por ter apresentação inespecífica, a TB meníngea deve

incluir, entre os diferenciais, outras infecções bacterianas,
fúngicas ou virais do sistema nervoso central. Outras causas de
meningite, como neoplasias, sarcoidose e lúpus eritematoso
sistêmico, também devem ser consideradas. O diagnóstico
radiológico diferencial inclui a criptococose meníngea,
sarcoidose, linfomas, metástases e encefalite por
citomegalovírus .
2.5. Forma osteoarticular
• Na TB óssea, o principal diferencial deve ser feito com artrite
séptica ou osteomielite causadas por outros patógenos como
Staphylococcus aureus e Brucella melitensis, criptococose,
histoplasmose e etiologias não infecciosas como
osteossarcoma, mieloma múltiplo, linfoma não Hodkin,
histiocitose X, Doença de Paget e outras neoplasias ósseas.
3. Diagnóstico Bacteriológico
3.2. Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) é mais baixa que nas amostras pulmonares, o resultado
• O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico negativo não exclui tuberculose, sendo necessário manter a
de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e investigação.
adolescentes. • Essas amostras devem ser processadas de acordo com
• Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido molecular técnicas específicas de preparo, em laboratórios que
para TB (TRM-TB, GeneXpert®) encontra-se disponível na rede apresentem equipamentos e condições adequadas de
pública de saúde e deve ser utilizado de acordo com biossegurança (risco moderado de biossegurança, ou seja,
algoritmos estabelecidos e descritos a seguir. medidas iguais as de laboratórios que realizam cultura).

• O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos nucleicos Amostras recomendadas para realização do TRM-TB:
utilizado para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. ƒ Escarro;
tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela ƒ escarro induzido;
técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo
real (WHO, 2011). O teste apresenta o resultado em ƒ lavado broncoalveolar;
aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial, ƒ lavado gástrico;
sendo necessária somente uma amostra de escarro.
ƒ líquor;
• A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos
ƒ gânglios linfáticos e outros tecidos.
é de cerca de 90% sendo superior à da baciloscopia. O teste
também detecta a resistência à rifampicina, com uma
sensibilidade de 95%.
• O TRM-TB está indicado nas seguintes situações: ƒ
Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em
adultos e adolescentes (Figura 5);
ƒ diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e
laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior
vulnerabilidade (Figura 6);
ƒ diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais
biológicos já validados; ƒ triagem de resistência à rifampicina
nos casos de retratamento (Figura 7); ƒ triagem de resistência
à rifampicina nos casos com suspeita de falência (ver capítulo
Esquemas de Tratamento para a Tuberculose) ao tratamento
da TB.
• A sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em crianças
(<10 anos de idade) é menor que a apresentada para adultos
(66%). A evolução do conhecimento sobre o TRM-TB na TB
pediátrica mostrou que a sua utilização ainda é limitada na
infância. Seu excelente desempenho se observa na TB
bacteriológica, que corresponde à minoria de casos nesta
população.
• O TRM-TB deve ser realizado em crianças quando existe a
possibilidade e facilidade de coleta de escarro. O uso rotineiro
está particularmente indicado em adolescentes (≥10 anos de
idade), pois a maioria tem TB bacilífera e, além disso, é capaz
de coletar amostras adequadas de escarro para exame.
• Não se recomenda dar ênfase à confirmação diagnóstica
de TB pulmonar na infância, que geralmente é abacilifera
(negativa). Além disso, crianças pequenas são incapazes de
expectorar e, portanto, os espécimes para processar o TRM-TB
teriam que ser colhidos por lavado gástrico, escarro induzido,
lavado brônquico ou outros métodos invasivos. Quando essas
amostras forem colhidas para o TRM-TB, a cultura deve ser
sempre solicitada, e a interpretação dos resultados com
relação à presença de Complexo Mycobacterium tuberculosis
(MTB) e resistência à rifampicina é semelhante a interpretações
em adultos (DETJEN et al., 2015; RAIZADA et al., 2014).
• Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, o
TRM-TB não deve ser utilizado para diagnóstico nos casos de
retratamento (reingresso após abandono e recidivas). Nesses
casos, o diagnóstico da TB deve ser feito com baciloscopia de
escarro e cultura para micobactérias, seguida do teste de
sensibilidade antimicrobiano (TS) para verificação de
resistência aos fármacos, e o TRM-TB poderá ser utilizado
apenas para triagem da resistência à rifampicina. Da mesma
forma, o TRM-TB também pode ser utilizado para triagem de
resistência à rifampicina em pacientes com suspeita de
falência ao esquema básico.
• O TRM-TB pode ser utilizado para diagnóstico de TB
extrapulmonar, nas seguintes amostras: líquor, gânglios
linfáticos e outros tecidos. Nesses casos, como a sensibilidade
 ƒ todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá
realizar cultura e TS, independentemente de apresentar ou não
resistência à rifampicina;
ƒ todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, com
persistência do quadro clínico, deverá realizar cultura e TS.
• Casos identificados com resistência à rifampicina
diagnosticado por TRM-TB devem ter a cultura e o TS realizados
preferencialmente por método automatizado, visando a
agilizar o diagnóstico.
• O TRM-TB não identifica micobactérias não tuberculosas
(MNT). Em caso de suspeita de MNT, solicitar cultura e
identificação de espécie no processo de investigação
diagnóstica.
Locais SEM acesso ao TRM-TB
• Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o
diagnóstico da doença será realizado por meio da
baciloscopia, ou seja, será necessária a coleta de duas
amostras de escarro, conforme já descrito.
• Além disso, a cultura deverá ser realizada
independentemente do resultado da baciloscopia para todos
os casos com suspeita de TB. A cultura é realizada em apenas
• Todos os exames (baciloscopia, TRM-TB ou cultura) deverão uma das amostras coletadas.
ser realizados, preferencialmente, na mesma amostra de • A cultura e o TS poderão ser realizados em meio sólido ou
escarro. Caso o volume seja insuficiente, deve-se coletar uma líquido, de acordo com a disponibilidade local.
segunda amostra.
3.4. Coleta, armazenamento e transporte de amostras de
• Para confirmação da resistência à rifampicina por meio do escarro
TRM-TB (segundo exame), deve-se realizar nova coleta. A
• A fase inicial do exame bacteriológico – que compreende
realização de exames seriados aumenta a sensibilidade do
coleta, conservação e encaminhamento da amostra de
diagnóstico da resistência à rifampicina. Esse procedimento é
escarro – é de responsabilidade da unidade de saúde que
especialmente importante no Brasil, dada a baixa prevalência
identifica o caso com suspeita de TB. Para a coleta da amostra,
de resistência.
as seguintes orientações deverão ser observadas:
3.3. Cultura para micobactéria, identificação e teste de
• Qualidade e quantidade da amostra – Uma boa amostra de
sensibilidade
escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após
• A cultura é um método de elevada especificidade e esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por
sensibilidade no diagnóstico da TB. Nos casos pulmonares com aspiração de secreções nasais, tampouco a que contém
baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar somente saliva. O volume ideal é de 5 ml a 10 ml.
em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.
• Recipiente – o escarro deve ser coletado em potes plásticos
• Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a com as seguintes características: descartáveis, com boca
semeadura da amostra em meios de cultura sólidos e líquidos. larga (50 mm de diâmetro), transparente, com tampa de
Os meios de cultura mais comumente utilizados são os sólidos rosca, altura de 40 mm, capacidade de 35 ml a 50 ml. A
à base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Eles têm a identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser
vantagem de serem de menor custo e de apresentarem um feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para
baixo índice de contaminação. A desvantagem do meio tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta permanente.
sólido é o tempo de detecção do crescimento bacteriano,
• Requisição de exame – o recipiente com a amostra deverá
que varia de 14 a 30 dias, podendo estenderse por até oito
ser acompanhado por uma requisição de exame preenchida
semanas. O meio líquido é utilizado nos métodos
pelo funcionário da unidade de saúde, contendo dados do
automatizados disponíveis no Brasil, entre eles MGIT®, no qual
paciente e da amostra, assim como do requisitante.
o tempo de resultado varia entre 5 a 12 dias, quando positivo;
e 42 dias, quando negativo. • Local da coleta – as amostras devem ser coletadas em local
aberto, de preferência ao ar livre ou em locais que apresentem
• A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos
condições adequadas de biossegurança.
e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares.
• Momento da coleta e número de amostras – o diagnóstico
• Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade aos
deve ser feito a partir de uma ou duas amostras de escarro.
antimicrobianos (TS) são: o método das proporções que utiliza
Quando na realização de duas amostras, a primeira deve ser
meio sólido e tem seu resultado em até 42 dias de incubação;
coletada no momento da consulta, para aproveitar a
e o método automatizado que utiliza o meio líquido, com
presença do doente. Recomenda-se a coleta da segunda
resultados resistentes disponíveis entre 5 a 13 dias; e sensíveis
amostra no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta
em 13 dias. Os fármacos testados são: estreptomicina,
geralmente é de melhor qualidade, porque provém das
isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. Para os
secreções acumuladas na árvore brônquica durante a noite.
casos de TB MDR são testados fármacos de segunda linha.
• Orientação ao paciente – a unidade de saúde deve ter
• O resultado da cultura confirma o diagnóstico de
pessoal capacitado para fornecer informações claras e
micobacteriose, sendo necessária a identificação de espécie
simples ao paciente quanto à coleta do escarro na unidade
para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria.
de saúde (orientando quanto ao local adequado para coleta
Operacionalização da cultura e forma de obter-se a melhor amostra) e também na coleta
• Atualmente, o Ministério da Saúde recomenda que seja realizada em domicílio. Essa etapa, fundamental para o
realizada cultura para micobactérias com teste de diagnóstico bacteriológico, está descrita no Quadro 8.
sensibilidade antimicrobiano (TS) nas seguintes situações:
Locais COM acesso ao TRM-TB
 •Outras doenças Fonte: CGPNCT/SVS/MS.
4.2. Tomografia computadorizada de tórax
• Conservação e transporte – Idealmente, as amostras clínicas
• A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível
devem ser enviadas e processadas no laboratório
para demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos
imediatamente após a coleta. As unidades de saúde deverão
comprometidos e é indicada na suspeita de TB pulmonar
receber, a qualquer hora de seu período de funcionamento,
quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com
as amostras coletadas na unidade ou no domicílio e conservá-
outras doenças torácicas, especialmente em pacientes
las, sob refrigeração, até no máximo 7 dias após o
imunossuprimidos.
recebimento. Não é recomendada a conservação de
amostras em temperatura ambiente por mais de 24 horas. Achados Sem alterações sugestivas de atividade de
tuberculose.
• No transporte de amostras, deve-se considerar três
condições importantes: ƒ refrigeração; ƒ proteção contra a • Alterações sugestivas de atividade de tuberculose, como
luz solar; e ƒ acondicionamento adequado para que não haja cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo
risco de derramamento. intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de
mediastino.
• Para transportar potes de escarro da unidade de saúde para
o laboratório, recomenda-se a utilização de caixas térmicas • Imagens sugestivas de lesões cicatriciais, como bandas,
com gelo reciclável ou cubos de gelo dentro de um saco retrações parenquimatosas e calcificações.
plástico. As requisições dos exames devem ser enviadas com • Imagens sugestivas de pneumopatias não tuberculosas,
o material, fora da caixa de transporte. como Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e outras
• Procedimentos recomendados para coleta de escarro doenças respiratórias.
induzido – A técnica do escarro induzido, utilizando nebulizador • As alterações sugestivas de atividade e sequela de TB na TC
ultrassônico e solução salina hipertônica (5 ml de NaCl 3% a de tórax estão descritas no Quadro 10
5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de TB
pulmonar que não conseguem coletar uma amostra
adequada de material proveniente da árvore brônquica.
• A solução de NaCl 3% é preparada da seguinte forma: 5 ml
de soro fisiológico 0,9% + 0,5 ml de NaCl 20%. A indução do
escarro deve sempre ser realizada em condições adequadas
de biossegurança e acompanhada por profissional
capacitado (ver capítulo Medidas de Controle de Infecção da
Tuberculose em Unidades de Saúde).
4. Diagnóstico por Imagem
4.1. Radiografia de tórax
• Dentre os métodos de imagem, a radiografia do tórax é o de
escolha na avaliação inicial e no acompanhamento da TB
pulmonar. Nela podem ser observados vários padrões
radiológicos sugestivos de atividade de doença, como 4.3. Outros exames de imagem na avaliação de tuberculose
cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo pulmonar e extrapulmonar
intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de • A tomografia por emissão de pósitrons (PET) utilizando o 18F-
mediastino (BOMBARDA et al., 2001). fluorodeoxiglicose identifica alterações bioquímicas dos
• A radiografia de tórax deve ser solicitada para todo paciente tecidos na tuberculose. Esse método tem sido utilizado no
com suspeita clínica de TB pulmonar. Juntamente com as diagnóstico e estadiamento de vários tipos de câncer,
radiografias de tórax, sempre devem ser realizados exames inclusive o de pulmão. O câncer, assim como outras doenças
laboratoriais (baciloscopias, cultura e/ou teste rápido inflamatórias ou infecciosas, e como a TB, cursa com aumento
molecular) na tentativa de buscar o diagnóstico do consumo de glicose nos tecidos e podem levar à captação
bacteriológico. O exame radiológico em pacientes com aumentada do radiofármaco. O câncer de pulmão e a TB
diagnóstico bacteriológico tem como principais objetivos acometem preferencialmente os campos pulmonares
excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a extensão superiores e a presença de captação nessas áreas não
do acometimento e sua evolução radiológica durante o permite a diferenciação entre essas doenças, principalmente
tratamento. em países com alta incidência da TB.
• Para notificação de casos de TB, os resultados das • A cintilografia pulmonar ventilação-perfusão pode ser útil na
radiografias de tórax devem ser registrados conforme descrito avaliação pré-operatória de pacientes com indicação de
no Quadro 9. cirurgia para tratamento da tuberculose, identificando áreas
com déficit ventilatório e/ou perfusional.
• Na TB meningoencefálica, a TC e a ressonância nuclear
magnética (RNM) do sistema nervoso central têm papel
importante no diagnóstico precoce da doença. Os achados
mais comuns são: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal calcificações e retrações do parênquima acometido. As
e infartos do parênquima cerebral. cavidades podem também permanecer com suas paredes
• Na TB óssea, a destruição da porção anterior dos corpos mais finas após a cura, representando a sequela ou inatividade
vertebrais e áreas de osteólise, principalmente em epífise de do processo específico. Alguns autores sugerem que esses
ossos longos, sugere doença em atividade. O acometimento achados devem ser descritos como “radiologicamente
de tecidos moles adjacentes, como abscessos paravertebrais estáveis”, ao invés de “inativos”, pela possibilidade de
visualizados na RNM, também sugere doença ativa. A recrudescência futura de bacilos latentes (BOMBARDA et al.,
involução desses achados adjacentes às alterações ósseas na 2001).
RNM é útil no acompanhamento da doença e pode, em • Em idosos, é comum o acometimento dos segmentos
conjunto com critérios clínicos, definir a alta do tratamento das inferiores, assim como menor ocorrência de cavidades,
formas ósseas. dificultando ainda mais o diagnóstico nessa faixa etária.
4.4. Achados da tuberculose pulmonar em exames de imagem Também em diabéticos, os segmentos inferiores são mais
acometidos, porém com maior número de cavidades do que
TB Primária entre os não diabéticos. Nos pacientes com alterações da
• A presença do bacilo no parênquima pulmonar promove a imunidade celular ou em uso de altas doses de
formação de um processo inflamatório granulomatoso, que corticosteroides, os achados radiológicos mais frequentes são
pode se manifestar radiologicamente como opacidade a disseminação miliar e/ou consolidações difusas.
parenquimatosa (nódulo ou consolidação), denominada foco • A disseminação da infecção através dos brônquios resulta
primário ou nódulo de Ghon. Em adultos, a forma primária em novos focos de infecção, em outros segmentos
acomete mais os lobos superiores, enquanto que em crianças pulmonares. Um achado sugestivo de atividade da TB é a
não há essa predileção. “lesão cruzada”, que decorre da disseminação broncogênica
• A partir desse foco inicial, pode ocorrer a progressão para do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar.
necrose caseosa, eliminação do material necrótico e Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar são o
disseminação broncogênica. As apresentações radiológicas achado tomográfico mais frequente na fase ativa da doença
dessa fase são as cavidades, consolidações, nódulos, massas (82% a 100%). Esses nódulos tendem a confluir ou a formar
ou opacidades retículo-nodulares. nódulos maiores. O aspecto de consolidação segmentar ou
lobar pode ocorrer em associação com linfonodomegalia hilar
• O acometimento das cadeias ganglionares depende da
ou mediastinal.
localização do processo inflamatório no parênquima
pulmonar. A associação do nódulo de Ghon e • Outros achados são o espessamento da parede brônquica
linfonodomegalias hilares é denominada Complexo de Ranke. e o aspecto de “árvore em brotamento”. Também pode
Esses nódulos são potencialmente focos de bacilos, que ocorrer o aspecto em mosaico que se traduz pela coexistência
podem evoluir para a cura, com fibrose e calcificação, ou de áreas de maior e de menor densidade do parênquima
para a doença. pulmonar, sendo essas últimas decorrentes do aprisionamento
aéreo por bronquiolite constritiva cicatricial (KO; PARK; KIM,
• A disseminação da doença para o sistema linfático pode ser
2014).
visualizada como linfonodomegalias hilares e/ou alargamento
do mediastino. Geralmente, são linfonodos maiores que 2 cm, • As atelectasias podem ser segmentares ou lobares e são
com áreas de baixa atenuação central associadas a um causadas por fibrose (broncoestenoses). São lesões sugestivas
aumento de atenuação perinodal, correspondendo a focos de sequelas de tuberculose. No entanto, a distinção entre
de necrose caseosa central. Essas alterações são mais bem sequela e lesão em atividade requer confirmação
visualizadas na TC e ocorrem com maior frequência em bacteriológica e análise clínica.
crianças menores de cinco anos de idade, sendo, geralmente, • Os tuberculomas são opacidades redondas ou ovaladas,
unilaterais. geralmente localizadas em lobos superiores, e podem
• O aumento de linfonodos mediastinais pode ocasionar representar sequela ou doença em atividade. Observam-se
compressão dos brônquios e lesão da parede brônquica com pequenos nódulos satélites circundando o nódulo maior, mais
drenagem do material necrótico para dentro da luz brônquica bem visualizados na TC de tórax, e o diagnóstico diferencial
(TB endobrônquica). deve ser feito principalmente com o câncer de pulmão.
• A obstrução brônquica total ou parcial pode ocasionar 5. Diagnóstico Histopatológico
atelectasias, que são visualizadas na radiografia e na TC de • A avaliação histológica de fragmento de tecido obtido por
tórax. biópsia é um método empregado na investigação das formas
• A presença de bacilos ou proteínas do bacilo decorrente de pulmonares que se apresentam radiologicamente como
disseminação hematogênica e/ou linfática ou contato doença difusa e nas formas extrapulmonares.
anatômico pode acometer a pleura e/ou o pericárdio, com • Assim, a identificação histológica de granuloma com
consequente derrame pleural e, menos frequentemente, necrose de caseificação é compatível com o diagnóstico de
derrame pericárdico. TB. A identificação de um granuloma sem necrose de
• A TB miliar é caracterizada por opacidades retículo- caseificação deve ser interpretada com cuidado e à luz dos
micronodulares difusas de distribuição randômica decorrentes achados clínicos, visto que outras doenças granulomatosas,
da disseminação hematogênica do Mycobacterium como sarcoidose e silicose, podem ter essa apresentação
tuberculosis pelo parênquima pulmonar. histológica. Além do granuloma, a análise histológica pode
também buscar bacilos no fragmento de tecido. Embora a
TB Pós-Primária
baciloscopia do tecido seja usualmente negativa nos
• As alterações em exames de imagem geralmente são pacientes não imunossuprimidos, ela é positiva, com
semelhantes às apresentadas da forma primária, com frequência, nos pacientes com imunossupressão mais
predileção dos lobos superiores e segmentos superiores dos avançada, onde a identificação de granuloma é incomum.
lobos inferiores.
• Uma vez que o método diagnóstico de certeza de TB é a
• A presença de múltiplos nódulos (granulomas) coalescentes cultura seguida da confirmação da espécie M. tuberculosis,
resulta em imagens radiológicas como nódulos, massas e sempre que possível um ou dois fragmentos obtidos por biopsia
consolidações. As cavidades podem ser únicas ou múltiplas e devem ser armazenados em água destilada ou em soro
suas paredes geralmente são espessas na fase ativa da fisiológico 0,9% e enviados para cultura em meio específico.
doença. Após a cura, as cavidades evoluem para
cicatrização, cujo aspecto residual são as bandas,
• Os rendimentos de análise histológica de materiais obtidos diagnósticos como paracoccidioidomicose e neoplasias
através de biopsias teciduais, no diagnóstico da TB malignas que podem ocorrer nesses pacientes.
extrapulmonar, são listados a seguir. • TB de intestino – acomete a região ileocecal e/ou a região
• TB miliar – o rendimento do lavado broncoalveolar (LBA) com jejunoileal em 75% dos casos, embora possa ocorrer também
biopsia transbrônquica através de broncofibroscopia no cólon ascendente, apêndice, duodeno e retossigmoide.
ultrapassa os 70%. A hemocultura é positiva em 20% a 40% dos Alguns autores sugerem a realização da colonoscopia com
casos, tendo melhor rendimento em pacientes HIV biopsia já como primeiro procedimento diagnóstico invasivo
soropositivos. A biopsia hepática tem rendimento 70-100%. A na suspeita de TB intestinal. O rendimento varia de acordo com
punção e a biopsia de medula óssea têm um rendimento de a série, mas costuma ser elevado.
1633%. A toracotomia está indicada na suspeita de outra • TB de glândulas endócrinas – as suprarrenais são as glândulas
doença, que não a TB, como causa do infiltrado micronodular mais acometidas. Na TC de abdômen, a visualização de uma
ou nos casos de biopsia transbrônquica inconclusiva. adrenal aumentada sugere doença granulomatosa (que
• TB pleural e empiema pleural – a análise histológica do aumenta a glândula em até 87% dos casos) ou tumor e indica
fragmento de pleura obtido por biopsia identifica o granuloma a punção por agulha ou a biópsia cirúrgica com envio do
em cerca de 70% dos casos. A cultura do fragmento que, material para histologia e para cultura para TB.
isoladamente, tem rendimento entre 50-60% quando 6. Outros Métodos Diagnósticos
associada ao exame histopatológico do fragmento pleural
permite o diagnóstico em até 90% casos. A baciloscopia direta 6.1. Adenosina deaminase (ADA)
do escarro induzido é positiva em cerca de 10% dos casos, e a • Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA, enzima
cultura para TB em até 50% dos pacientes, mesmo que sem intracelular presente particularmente no linfócito ativado,
outra alteração visível na radiografia de tórax que não o pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa. O teste é
derrame pleural. colorimétrico, com base na técnica de Giusti comercializada
• TB ganglionar periférica – em pacientes HIV soronegativos, a e é de fácil execução em qualquer laboratório que disponha
PT é forte reatora, a baciloscopia direta do aspirado do de espectofotômetro.
gânglio é positiva em 10- 25% dos casos, a cultura em 50-90% e • A determinação do aumento da atividade da ADA no
a histopatologia do gânglio retirado conclusiva (granuloma líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros,
com necrose de caseificação) em 90% dos casos. Em PVHIV como idade (<45 anos), predomínio de linfócitos (acima de
com imunossupressão mais grave, o rendimento da 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite
baciloscopia aumenta significativamente. tuberculosa.
• TB do pericárdio – no fragmento de pericárdio, a cultura para • No uso de ADA in house, esse teste somente pode ser
TB é positiva em 71-100% dos casos, a histologia em 73-100% e disponibilizado em laboratórios aprovados em programas de
a amplificação de ácidos nucleicos em 80%. acreditação laboratorial, para minimizar o risco de baixa
• Espondilite por TB ou mal de Pott – o melhor procedimento confiabilidade nos resultados oferecidos.
para a obtenção de espécimes durante a investigação de um 6.2. Outras técnicas biomoleculares
caso suspeito de espondilite por TB é a abordagem cirúrgica
• Nos últimos anos, novos testes moleculares diagnósticos
com biopsia, mesmo na presença de abscesso paravertebral,
baseados na técnica da reação em cadeia da polimerase
e o diagnóstico é estabelecido através da cultura ou pela
(PCR) foram desenvolvidos, o que tem representado um
evidência histológica de granuloma no material obtido, que
avanço na detecção de doenças infecciosas. Para o
apresenta rendimentos elevados. Além de normalmente não
diagnóstico da TB, a OMS recomenda as seguintes tecnologias
se obter o diagnóstico definitivo através da punção, a
(WHO, 2015).
abordagem cirúrgica tem a vantagem de poder ser também
terapêutica nos casos em que há instabilidade da coluna. ƒ Line Probe Assay (LPA) – técnica de biologia molecular para
Deve ser ressaltado que, mesmo com a utilização das mais o diagnóstico rápido da tuberculose drogarresistente.
modernas técnicas de neuroimagem, não é possível Comercialmente encontram-se disponíveis os GenoType
diferenciar com segurança quadros de espondilite por TB de MTBDRplus® e MTBDRsl®. Ambos são ensaios qualitativos que
outras espondilites infecciosas ou mesmo de neoplasia utilizam membranas de nitrocelulose com sondas de regiões
maligna. parciais de genes de resistência. O GenoType MTBDRplus®, a
partir de amostras de escarro positivo ou de culturas positivas,
• TB de pele – é dividida entre as manifestações que
identifica o complexo M. tuberculosis e as principais mutações
correspondem à inoculação do Mycobacterium tuberculosis
que conferem resistência à rifampicina e isoniazida a partir de
na pele (TB cutânea) e as manifestações que correspondem a
sondas das regiões parciais de resistência dos genes rpoB para
uma reação cutânea de hipersensibilidade. A presença do
rifampicina, katG e inhA para isoniazida (WHO, 2016a). Os
bacilo na lesão cutânea (TB cutânea) pode se apresentar
resultados são obtidos em 48 horas, o que agiliza a introdução
clinicamente como TB primária de inoculação, TB verrucosa, TB
de tratamento correto ao paciente. Em 2016, a Organização
coliquativa (ou escrofuloderma), lupus vulgar, goma
Mundial da Saúde passou a recomendar, adicionalmente ao
tuberculosa, TB cutânea miliar aguda, TB orificial e tuberculides
GenoType MTBDRplus®, o GenoType MTBDRsl®, que possibilita
obrigatórias. As reações de hipersensibilidade devido à
a identificação de resistência também aos medicamentos
presença do bacilo de Koch no organismo, mas não no local
injetáveis e de segunda linha, por meio de sondas de genes de
da lesão, são a vasculite nodular (eritema endurado de Bazin)
resistência gyrA, gyrB, rrs e eis (WHO, 2016b). O LPA é uma
e o eritema nodoso.
metodologia complexa que exige alta infraestrutura
• Nos casos de TB cutânea (inoculação do bacilo na pele), o laboratorial e técnicos especializados.
diagnóstico é feito pela presença do BAAR ou cultura ou
ƒ AccuProbe Mycobacterium tuberculosis Complex culture
identificação do granuloma com necrose de caseificação no
identification test (Gen-Probe) – baseado na hibridização de
fragmento de biopsia, cujo rendimento varia muito. No eritema
uma sonda, marcada com reagente quimioluminescente, ao
endurado de Bazin, o achado histológico é o de uma
16S-rRNA do organismo alvo. O híbrido DNA/RNA marcado é
paniculite lobular com vasculite e, no eritema nodoso, uma
medido em um luminômetro. O teste é específico para
paniculite septal.
identificação do complexo M. tuberculosis de amostras de
• TB da laringe – o diagnóstico é feito por laringoscopia com escarro positivas e negativas. O teste é usado como
biopsia, cujo rendimento histológico é elevado. Na presença complemento dos exames de baciloscopia e cultura.
de lesão visível na laringe, a biopsia deve ser realizada mesmo
com a certeza de TB pulmonar, visando a excluir outros
ƒ INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 – detecta e identifica
simultaneamente 16 espécies de micobactérias, dentre elas o
complexo M. tuberculosis. Baseado nas diferenças da região
espaçadora 16S-23S rRNA, pode ser feito a partir de cultura
líquida ou sólida.

1.4- Tratamento (tempo/ quantidade/ efeito adversos/

quantidade)
Tratamento de Acordo com o Manual de recomendações do
MS para manejo da TB
• Introdução •
• A tuberculose é uma doença curável em praticamente
todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos
medicamentos antituberculose (antiTB), desde que
obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e
que haja a adequada operacionalização do tratamento.
• Para o sucesso do tratamento da tuberculose, é fundamental
que o profissional de saúde acolha o usuário no serviço de
saúde, desde o diagnóstico até a alta. A abordagem
humanizada e o estabelecimento de vínculo entre profissional
de saúde e usuário, com escuta de saberes, dúvidas, angústias
e a identificação de vulnerabilidades, auxiliam tanto no
diagnóstico como na adesão ao tratamento.
• O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às
características clínicas da TB e do tratamento ao qual será
submetido. Informações referentes aos medicamentos,
consequências do uso irregular, eventos adversos, controle de
contatos e duração do tratamento devem ser fornecidas
desde o primeiro contato com o paciente.
2. Bases Bacteriológicas e Farmacológicas
• Para que o tratamento da tuberculose seja efetivo, devemos
considerar algumas especificidades do desenvolvimento do
Mycobacterium tuberculosis no que diz respeito ao seu
metabolismo e à atuação dos medicamentos. Os
medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema
enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum
metabólito essencial para o seu crescimento (Figura 9). Os
fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, • O bacilo é dependente de oxigênio para o seu metabolismo
bacilos em estado de latência não são atingidos pelos e tem seu comportamento modulado pela concentração do
medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico. gás no ambiente em que ele se encontra.
• Na lesão pulmonar cavitária, existem condições ideais para
a intensa atividade metabólica e para o crescimento bacilar
rápido, como boa oferta de oxigênio, pH neutro e a presença
de substâncias nutritivas.
• Pelas condições ideais, nas lesões cavitárias formam-se
grandes populações bacilares, com frequência variável, de
subpopulações de bacilos com mutações genéticas que
conferem resistência natural aos medicamentos usados no
tratamento da TB (Quadro 16).
• Se o esquema terapêutico é equivocado, realizado de
maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido
precocemente, cepas resistentes aos medicamentos podem
ser selecionadas, caracterizando a resistência adquirida.
• A lesão caseosa fechada (granulomas) apresenta pH neutro
ou ácido e baixa concentração de oxigênio. Nesses locais, o
crescimento bacilar é intermitente.
• No interior dos macrófagos, onde a concentração de
oxigênio é baixa, o pH é ácido e, com a ação dos mecanismos
de defesa celulares, a multiplicação bacilar é lenta.
• Esses bacilos de crescimento lento ou intermitente são
denominados latentes ou persistentes, responsáveis pelas
recidivas da doença. Por conta da existência dessas
populações bacilares, o tratamento da TB deve ser feito por
tempo prolongado.
• A atuação dos medicamentos antiTB difere conforme o
metabolismo bacilar. Na população intramacrofágica, agem
os fármacos que melhor se difundem no meio intracelular e em
pH ácido: rifampicina, pirazinamida e etambutol. 3- PAC
• Nas lesões caseosas fechadas, o fármaco mais efetivo é a
rifampicina, sendo a ação da isoniazida mais lenta e
demorada. Na lesão cavitária, a rifampicina, isoniazida e 3.1- Diferenciar PAC de pneumonia nosocomial( critérios)
estreptomicina são muito efetivas e atuam em pH neutro. • As pneumonias adquiridas na comunidade (PACs) podem
ser definidas como infecções agudas do parênquima
pulmonar, que acometem indivíduos fora do ambiente
hospitalar ou nas primeiras 48 horas após a admissão hospitalar.
1.5- Complicações Idade > 60 anos, imunodepressão e comprometimento do
• sistema nervoso central aumentam a chance da doença.

1.6- Definição de contactante e manejo desses contactantes • Pessoas idosas costumam ter menos sintomas. Nesses
indivíduos, a apresentação de pneumonia, ou outra infecção,
• Recomenda-se que todos os contatos de indivíduos com TB pode ser atípica, e a doença pode manifestar-se com
pulmonar ou laríngea sejam examinados, independentemente sintomas gerais, como confusão, mal-estar, sensação de
da forma clínica, sobretudo crianças com idade < 5 anos, fraqueza, desmaio ou piora de doença subjacente, como
PVHIVs, indivíduos que apresentam alguma condição de risco insuficiência cardíaca ou renal.
para adoecimento por TB e gestantes .C/D..83 Há estudos
epidemiológicos de base populacional que demonstram a • Febre pode estar ausente, mas taquipneia e alterações no
utilidade da busca ativa na descoberta de casos novos e exame do tórax costumam estar presentes.
redução da transmissão da doença.
• Considera-se contato de TB toda pessoa que convive no PAC x Pneumonia nosocomial (PN)
mesmo ambiente com o caso-índice no momento do • A pneumonia nosocomial é definida como o aparecimento
diagnóstico da doença. O convívio pode ser domiciliar e/ou de infiltrado pulmonar novo + evidência clínica de que o
em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, infiltrado é de origem infecciosa, que incluem o aparecimento
escola ou pré-escola. Considerando quaisquer das definições de febre, expectoração purulenta, leucocitose e diminuição
mencionadas, o exame de contatos deve seguir as seguintes da oxigenação
recomendações
• Para ser denominada de nosocomial, deve,
necessariamente, ocorrer após a alta hospitalar dentro do
período compatível com uma possível incubação de um
microrganismo adquirido no hospital após a alta OU em + de
48 horas após a admissão hospitalar
• A PN é a 2ª infecção hospitalar mais comum e a causa mais
comum de morte entre as infecções adquiridas em ambiente
hospitalar
• A PN Associada à Ventilação Mecânica (PNV) ocorre 48
horas após a intubação endotraqueal e é frequente nas UTIS à
Seus principais agentes etiológicos incluem bactérias
colonizadoras e oportunistas da Cavidade Oral. A pneumonia
associada aos cuidados de saúde, por sua vez, se refere à
doença adquirida em instituições como clínicas de diálise,
hospitais-dia ou asilos.
3.2- Há hemoptoicos?
•
3.3-Epidemiologia (agentes etiológicos)
• As pneumonias ocupam o 2º lugar entre as causas de
internação hospitalar na população brasileira.36 Representam,
porém, a 1ª causa de morte por doença respiratória. As taxas
de mortalidade por pneumonia podem variar, atingindo
porcentagens mais elevadas em crianças de até 4 anos de
idade e em adultos com idade > 60 anos.37 Em pacientes com
doença leve, tratados ambulatorialmente, a mortalidade é
inferior a 1%; porém, naqueles com doença grave, que
necessitam de internação em unidades de terapia intensiva
(UTIs), pode ser maior que 30%.
• Embora tenha havido uma redução significativa das taxas
de mortalidade por infecções do trato respiratório no Brasil, a
PAC situa-se como terceira causa de mortalidade no País.
Quando a taxa de mortalidade por PAC é padronizada por
idade, observa-se uma queda de 25,5% no período
compreendido entre 1990 e 2015. Tanto as internações quanto
a mortalidade apresentam forte influência sazonal, com maior
número de ocorrências nos meses de inverno, entre junho e
agosto.

2- Rever os achados do exame físico da semiologia do Sistema Etiologia

Respiratório • Em geral, qualquer microrganismo pode causar pneumonia,
• mas um número relativamente pequeno deles responde pela
maioria absoluta dos eventos. Streptococcus pneumoniae é o
agente mais frequente em todas as formas de apresentação sistêmicos sugeriu o diagnóstico clínico de pneumonia
e de gravidade, seguido de H. influenzae, M. pneumoniae, C. tuberculosa.
pneumoniae, Legionella sp., variando de acordo com as séries • A presença de bloco de consolidação e pequenos focos
apresentadas. isolados adjacentes na radiografia também foi indicativa da
• A confirmação da etiologia raras vezes é obtida. Dados condição.
etiológicos de pacientes ambulatoriais demonstraram as • Embora a confirmação microbiológica, em geral, ocorra por
seguintes prevalências: S. pneumoniae em 22%, M. meio de baciloscopia, às vezes é necessário coletar amostras
pneumoniae em 18%, C. pneumoniae em 16%, vírus em 10%, H. por meio de broncoscopia. Como esse tipo de lesão
influenzae em 4% e Legionella sp. em 1% ou menos dos casos. frequentemente contém poucos germes, podem ser
• Em um estudo brasileiro, bactérias atípicas ou vírus necessários múltiplos exames de escarro para detectar BAAR
respiratórios identificados em 50% dos pacientes foram 3.4- Diagnóstico de acordo com Consenso sobre o diagnóstico
tratados ambulatorialmente. da tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
• O micoplasma tem sido descrito com maior frequência em Tisiologia
adultos jovens em tratamento ambulatorial; já a clamídia tem • DIAGNÓSTICO CLÍNICO •
sido identificada também em idosos e pode ser causa de
pneumonia grave nessa população. A infecção por legionela • A tuberculose se manifesta por uma síndrome infecciosa,
tem sido descrita em pacientes hospitalizados, com doença normalmente de curso crônico, e a maioria dos pacientes
grave; em Porto Alegre, no Estado do Rio Grande do Sul (RS), apresenta febre, adinamia, anorexia, emagrecimento e
foi identificada em 4% dos pacientes hospitalizados por sudorese noturna, além dos sintomas específicos do local
pneumonia.40 Algumas condições epidemiológicas e acometido.
doenças apresentam associações com determinados • Em torno de 85% e 15% dos pacientes têm a forma pulmonar
patógenos. O conhecimento dessas associações pode ajudar e extrapulmonar, respectivamente.
o clínico na tomada de decisão terapêutica
• Tuberculose pulmonar A tosse é um dos principais sintomas
do paciente com tuberculose pulmonar, e o tempo da tosse
deve ser considerado dependendo da população.
• Assim, deve-se investigar tuberculose, com qualquer tempo
de tosse, em pessoas em contato com pacientes com
tuberculose, pessoas vivendo com o HIV (PVHIV), população
privada de liberdade, população em situação de rua,
indivíduos que vivem em albergues ou instituições de longa
permanência, indígenas, profissionais de saúde, imigrantes e
refugiados (quando houver maior vulnerabilidade).
• No caso de tosse por duas semanas ou mais, deve-se
investigar tuberculose na população geral que procura
atendimento em qualquer serviço de saúde e em pacientes
com diabetes mellitus. No caso de tosse por três semanas ou
mais, profissionais de saúde devem fazer a busca ativa na
população geral.
• A tosse pode ser inicialmente seca e posteriormente
apresentar-se com expectoração, hemoptoicos (raias de
sangue) ou mesmo hemoptise, dor torácica e dispneia com a
evolução da doença.(4-6) Tuberculose extrapulmonar Na
• As infecções virais podem ser causa primária de pneumonia,
tuberculose extrapulmonar, o diagnóstico é frequentemente
como as ocorridas na pandemia de influenza A H1N1, mas
presuntivo por se tratar de uma forma paucibacilar. A coleta
também podem servir de porta de entrada para bactérias
de amostra clínica depende do local suspeito da doença e
colonizadoras das vias aéreas superiores.
requer procedimentos invasivos. Assim, o diagnóstico clínico
• Particularmente grave é a associação do vírus da influenza e não é suficiente e requer exames complementares para
de Staphylococcus aureus, que, nesse caso, não costuma se investigar e elucidar o diagnóstico. Devem-se realizar exames
apresentar com lesões escavadas e bilaterais como bacteriológicos, moleculares e histopatológicos das amostras
habitualmente, mas como um infiltrado pulmonar localizado. clínicas coletadas, além de exames de imagem.(6) A
Haemophilus influenzae é o agente bacteriano mais frequente, tuberculose pleural é a forma mais comum de tuberculose
após o pneumococo e os patógenos atípicos, sendo mais extrapulmonar, exceto em PVHIV. Os pacientes podem
encontrado em tabagistas e portadores de DPOC. apresentar tosse seca, dor torácica ventilatório-dependente
• Pneumonias por bacilos entéricos gram-negativos são pouco (dor pleurítica) e dispneia dependendo do volume de líquido
frequentes na comunidade. Idade avançada, residência em pleural.
instituições, cardiopatia, DPOC, doenças múltiplas e uso • A tuberculose ganglionar é mais frequente em crianças e
recente de antibióticos aumentam os riscos para essas mulheres e é a forma extrapulmonar mais comum em PVHIV.
infecções. As cadeias ganglionares mais afetadas são a cervical,
• Bronquiectasias, corticoterapia, desnutrição e unilateral ou bilateralmente (e geralmente assimétrica),
hospitalizações repetidas são causas adicionais supraclavicular e mediastinal. O linfonodo tem consistência
predisponentes para infecções por Pseudomonas sp. endurecida, evolui com aumento do volume, pode coalescer,
Tuberculose deve sempre ser considerada nos indivíduos com aderir aos planos profundos e fistulizar, com eliminação de
quadro mais arrastado e resposta pouco significativa aos secreção (escrofuloderma).
antibióticos. Em estudo realizado em Porto Alegre (RS), o BAAR • A tuberculose meningoencefálica é uma forma grave da
foi identificado em 6% e o pneumococo em 50% dos casos em tuberculose e de difícil diagnóstico. Na forma subaguda, pode
que o exame bacteriológico do escarro pôde ser realizado. apresentar cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteração do
• Em um estudo publicado em 2018, a presença de tosse seca comportamento, sonolência, fotofobia, vômitos, parestesia e
antes dos demais sintomas respiratórios e dos sintomas rigidez de nuca.
• Também pode apresentar paralisia de pares cranianos (II, III, • Na tuberculose pleural, o líquido pleural apresenta-se como
IV, VI e VII). Na forma crônica, a cefaleia pode permanecer um exsudato, com predomínio de linfócitos, mas com baixo
por semanas. A forma localizada, o tuberculoma, apresenta rendimento para a pesquisa de BAAR (< 5%).
sintomas de hipertensão intracraniana, redução da • Já no empiema tuberculoso, o rendimento da baciloscopia
consciência e coma. é alto. Níveis elevados de adenosina desaminase (> 40 U/L) no
• Na tuberculose osteoarticular, o local mais acometido é a líquido pleural são considerados como fortemente sugestivos
coluna vertebral, seguido da região coxofemoral, joelhos e do diagnóstico de tuberculose pleural.
tornozelos. As manifestações mais comuns são espondilite, • Cultura A cultura para micobactérias de material respiratório
artrite e osteomielite. apresenta sensibilidade em torno de 80% e especificidade de
• A espondilite tuberculosa acomete o disco intervertebral; o 98%. Nos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia
envolvimento anterior é principalmente devido à negativa, a cultura aumenta a detecção da doença em 20-
disseminação sob os ligamentos e periósteo e pode levar ao 40%.
envolvimento múltiplo dos corpos vertebrais, de forma • Os métodos para cultura que utilizam a semeadura em meios
contínua ou intercalada. sólidos, como o Löwenstein-Jensen e o Ogawa-Kudoh, são os
• Com a progressão da doença vertebral, pode haver mais comumente utilizados por apresentarem a vantagem de
destruição e colapso dos corpos vertebrais levando à ter menor custo e um baixo índice de contaminação.
cifoescoliose, muitas vezes deformantes (mal de Pott). • Contudo, os meios sólidos demandam de duas até oito
• Dor, tumoração, alterações neurológicas e alteração da semanas para a detecção do crescimento micobacteriano.
marcha podem ocorrer e, se descoberta tardiamente, pode Por isso, se for acessível, deve ser utilizado o meio líquido
levar a déficits neurológicos irreversíveis. através de sistemas automatizados não radiométricos, como o
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT; Becton Dickinson,
Sparks, MD, EUA), para maior rapidez no resultado (10-42 dias).
# Baciloscopia
• A partir do crescimento de micobactérias, é necessária a
• A baciloscopia do escarro é importante para o diagnóstico complementação com teste de identificação e teste de
de tuberculose porque detecta os pacientes bacilíferos, que sensibilidade a antimicrobianos.
alimentam a cadeia de transmissão da doença. A pesquisa de
BAAR é um método rápido e de baixo custo. • A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos
e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares e consiste
• Porém, apesar de a sensibilidade da baciloscopia direta em em distinguir as micobactérias do complexo Mycobacterium
escarro espontâneo chegar a 80% na presença de lesões tuberculosis das micobactérias não tuberculosas (MNT).
cavitadas e extensas, em média, essa apresenta sensibilidade
de 40-60% e é positiva em apenas 20% dos pacientes com • Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade a
lesão mínima. antimicrobianos são o método das proporções, que utiliza
meio sólido e tem seu resultado em até 42 dias de incubação,
• Além disso, a baciloscopia apresenta menor sensibilidade em e o método automatizado, que utiliza meio líquido, com
pacientes com a coinfecção por HIV (de 20-60%). resultados disponíveis entre 5 e 13 dias.
• Duas a três amostras de escarro devem ser enviadas para • Os fármacos testados são estreptomicina, isoniazida,
baciloscopia, com pelo menos uma coleta no início da manhã rifampicina, etambutol e pirazinamida. Para os casos de
para a otimização dos resultados da baciloscopia. tuberculose multirresistente (TB-MDR, do inglês multidrug-
• O volume de escarro deve ser maior que 3 mL, sendo o resistant) são testados fármacos de segunda linha.
volume ideal de 5-10 mL. • A realização de cultura em meios sólidos e/ou líquidos é
• A microscopia de fluorescência pode incrementar a considerada o padrão ouro para o diagnóstico de tuberculose
capacidade de detecção do bacilo em 10%, quando pela OMS.
comparada à microscopia com luz convencional. Um • É indicada também na suspeita de tuberculose
aumento de 10-20% na sensibilidade da baciloscopia também extrapulmonar.
pode ser obtido após centrifugação e/ou sedimentação do
escarro. • Na tuberculose pleural, a cultura de micobactérias tem baixo
rendimento (< 15%). Já no empiema tuberculoso, o rendimento
• A indução de escarro com solução salina hipertônica é uma da cultura é elevado.
técnica útil em indivíduos que apresentam baciloscopia de
escarro negativa ou são incapazes de produzir escarro, porque • A cultura de escarro induzido pode ser positiva em até 50%
aumenta o rendimento da baciloscopia e da cultura. dos casos, mesmo que a única alteração visível na radiografia
de tórax seja o derrame pleural.
• Tem um rendimento diagnóstico semelhante ao da
broncoscopia com LBA e é mais custo-efetiva. Caso não se • Testes moleculares O teste molecular Xpert MTB/RIF (Cepheid,
consiga o diagnóstico com a coleta de escarro espontâneo Sunnyvale, CA, EUA) é baseado na amplificação de ácidos
ou induzido e persista a suspeita de tuberculose pulmonar, nucleicos para a detecção de DNA dos bacilos do complexo
pode-se proceder com broncoscopia e coleta de LBA para M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina
baciloscopia e cultura. pela técnica de reação em cadeia da polimerase (RCP) em
tempo real, com resultados em aproximadamente 2 h, sendo
• A broncoscopia também tem papel no diagnóstico da necessária somente uma amostra de escarro.
tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, nos casos
de hemoptise por tuberculose e para afastar diagnósticos • Em 2011, a OMS endossou o uso do Xpert MTB/RIF para o
alternativos. diagnóstico rápido da tuberculose e da resistência à
rifampicina em indivíduos com suspeita de tuberculose, mesmo
• Nos casos suspeitos de tuberculose extrapulmonar, a naqueles infectados pelo HIV.
baciloscopia do material obtido também é indicada, apesar
de a sensibilidade ser menor. • A sensibilidade do teste em amostras de escarro de adultos
é em torno de 90%. Em relação à resistência à rifampicina, a
• Nos casos de tuberculose ganglionar, o diagnóstico é sensibilidade é de 95%.
realizado através de aspirado por punção por agulha ou
ressecção ganglionar. • No Brasil, o Xpert MTB/RIF recebeu a denominação de teste
rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) e está indicado
para o diagnóstico de casos novos de tuberculose pulmonar e
laríngea em adultos e adolescentes, podendo ser utilizado
com amostras de escarro espontâneo, escarro induzido, LBA e • A tuberculose primária é mais frequente em crianças, mas
lavado gástrico; para o diagnóstico de tuberculose pode também ocorrer em adultos.
extrapulmonar em materiais biológicos já validados (líquor, • Na infância, em razão da dificuldade de se estabelecer o
gânglios linfáticos e macerado de tecidos); para a triagem de diagnóstico baciloscópico, os métodos de imagem têm papel
resistência à rifampicina em casos de retratamento; e para a ainda mais relevante.
triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de
falência do tratamento. • Entre as múltiplas formas de apresentação da doença, os
achados radiográficos mais comuns são representados por
• Para aprimorar o diagnóstico molecular da tuberculose, foi alterações associadas, incluindo opacidade(s)
desenvolvido o Xpert MTB/RIF Ultra (Cepheid), que possui maior parenquimatosa(s), segmentar(es) ou lobar(es), e
sensibilidade na detecção da tuberculose, principalmente em linfonodomegalias hilares e/ou mediastinais, que determinam
amostras paucibacilares. Sua sensibilidade é comparável à da redução volumétrica do pulmão (epituberculose), sendo a
cultura líquida e já está disponível no Brasil. síndrome do lobo médio a expressão mais conhecida (Quadro
• Na versão Ultra, os resultados são descritos como M. 1).
tuberculosis não detectado (negativo), M. tuberculosis • Eventualmente são observadas imagens cavitárias
detectado (positivo) e M. tuberculosis traços detectados. Esse associadas ao padrão de disseminação brônquica e padrão
último resultado pode ser interpretado como positivo, dentro difuso/ miliar, bem como comprometimento de outros locais,
do contexto clínico, em espécimes de indivíduos com HIV/AIDS como a pleura.
e crianças menores de 10 anos, assim como naqueles oriundos
dos materiais extrapulmonares já descritos, porque esses • A tuberculose secundária ou de reinfecção é a forma mais
materiais podem estar associados às formas paucibacilares da comum de adoecimento entre adolescentes e adultos e,
tuberculose mais frequentemente. Nas demais situações nesses, o comprometimento dos pulmões ocorre em 85-90%
clínicas, o resultado “M. tuberculosis traços detectados” deve dos casos.
ser considerado inconclusivo e a investigação da tuberculose • Muitas são as manifestações radiográficas possíveis, com
deve prosseguir. destaque para as formas incipientes, nodulares, pneumônicas,
• Outro tipo de teste molecular aprovado e recomendado cavitárias, pseudotumorais e extrapulmonares.
para uso pela OMS em material respiratório é o line probe • As lesões incidem mais frequentemente nos lobos superiores
assay, que além de identificar o complexo M. tuberculosis, em seus segmentos apicais e posteriores e nos lobos inferiores
identifica resistência à rifampicina e à isoniazida e, em teste nos segmentos apicais. Habitualmente comprometem mais de
separado, também pode avaliar resistência à fluoroquinolonas um lobo e são bilaterais.
e a drogas injetáveis.
• Manifestam-se pela multiplicidade de lesões, tais como
• Numa meta-análise, a sensibilidade e a especificidade desse pequenos nódulos agrupados, opacidades heterogêneas
teste foram de 96,7% e 98,8% na avaliação de resistência à segmentares ou lobares, nódulos de 1-3 cm de diâmetro,
rifampicina, respectivamente, enquanto essas foram de 90,2% cavidades de paredes espessas com disseminação
e 99,2% em relação à resistência à isoniazida. broncogênica e áreas de fibrose, entre outras (Quadro 2).
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO • Embora a radiografia do tórax seja o mais importante
• A abordagem inicial dos pacientes com doenças método de imagem no diagnóstico e acompanhamento de
respiratórias inclui os métodos de imagem, representados pela pacientes com tuberculose, a TC é uma realidade cada vez
radiografia de tórax e pela TC. mais presente.

• Esses métodos são considerados imprescindíveis por • A TC é mais sensível e específica do que a radiografia do
fornecerem informações relevantes relacionadas à forma de tórax, podendo demonstrar alterações iniciais ainda
apresentação da doença, à sua extensão e à evolução no imperceptíveis pelo método radiográfico, e deve ser realizada
decorrer do tratamento. em pacientes sintomáticos respiratórios com alterações mal
definidas ou duvidosas nos quais o contexto clínico-
• No que diz respeito à tuberculose, a radiografia de tórax, por epidemiológico aponta para a possibilidade de tuberculose.
sua facilidade de execução, acessibilidade, baixo custo e
baixa dose de radiação, é o método de escolha na avaliação • Deve ser realizada em pacientes sintomáticos respiratórios
inicial. com exame de escarro negativo, em indivíduos com suspeita
de tuberculose nos quais a radiografia do tórax não tenha sido
• Embora com baixa especificidade diagnóstica, a radiografia esclarecedora, nos casos em que é necessária uma avaliação
é extremamente útil na definição da forma de apresentação, mais detalhada do mediastino, nos casos com doença difusa,
na avaliação de possíveis comorbidades e na evolução nos pacientes que apresentam alterações endobrônquicas e
durante o tratamento. naqueles sintomáticos respiratórios com extensas sequelas que
• A radiografia do tórax pode ainda ser utilizada como método podem necessitar de intervenções cirúrgicas.
de triagem no diagnóstico da tuberculose, notadamente em • A TC, ao contrário da radiografia, pode demonstrar
populações confinadas, cuja incidência da doença é alterações sugestivas de atividade que ocorrem no nível do
extremamente elevada. lóbulo secundário, como pequenos nódulos de espaço aéreo
• A rotina radiográfica básica em pacientes com suspeita de com padrão de árvore em brotamento ou caprichosamente
tuberculose inclui o uso das incidências posteroanterior e perfil dispostos em trevo (“sinal do trevo”).
esquerdo. • A TC sempre acrescenta informações. Há um padrão
• A radiografia apicolordótica (incidência de Fleischner) tomográfico compatível com tuberculose ativa, caracterizado
poderá complementar a rotina nos casos em que há dúvidas por consolidação (com ou sem broncograma aéreo), nódulos,
na interpretação dos ápices pulmonares. cavidades, nódulos de espaço aéreo (árvore em brotamento)
• Na suspeita de derrame pleural infrapulmonar, a incidência e alterações brônquicas, como espessamento das paredes e
em decúbito lateral com raios horizontais (HjelmLaurell) vem dilatação. As Figuras 1 e 2 mostram, respectivamente,
sendo substituída pela ultrassonografia de tórax. aspectos radiográficos e tomográficos da tuberculose.

• As alterações radiográficas da tuberculose pulmonar podem DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

ser abordadas considerando as seguintes situações: • A histopatologia é um importante método para o
tuberculose primária e tuberculose secundária ou de diagnóstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar a partir
reinfecção. de fragmentos dos tecidos acometidos pelo M. tuberculosis.
• A lesão histopatológica usual na tuberculose pulmonar é o • O granuloma com necrose de caseificação se torna
granuloma com necrose caseosa, composto por histiócitos evidente após três a seis semanas e BAAR podem ou não estar
epitelioides em torno de um centro necrótico, geralmente presentes.
acompanhado de um número variável de células gigantes • Na forma de fonte endógena, são observados granulomas
multinucleadas e linfócitos, encontrados em até 80% dos casos. com necrose de caseificação e BAAR podem estar presentes.
• Granulomas não necróticos também podem estar presentes, • À medida que a lesão evolui, os granulomas podem ser
especialmente em pacientes imunodeprimidos quando a substituídos por um infiltrado inflamatório crônico inespecífico
reação inflamatória não é completa. Os granulomas sem e BAAR podem se tornar escassos.
necrose de caseificação devem ser interpretados com
cautela e em conjunto com os achados clínicos e • Na tuberculose cutânea de disseminação hematogênica, é
epidemiológicos, visto que podem ser encontrados em outras observado um infiltrado inflamatório inespecífico com áreas de
doenças granulomatosas pulmonares e sistêmicas, como na vasculite necrotizante, sinais de trombose e numerosos BAAR.
silicose, micoses e sarcoidose, por exemplo. • As tubercúlides cutâneas (manifestações à distância de foco
• Nos pacientes não imunossuprimidos, a baciloscopia do paucibacilar) apresentam-se como vasculite nodular (eritema
tecido pulmonar usualmente é negativa, enquanto é mais indurado de Bazin) e eritema nodoso.
frequentemente positiva nos pacientes imunossuprimidos. No • A tuberculose intestinal acomete principalmente a região
entanto, o único método diagnóstico de certeza é a cultura ileocecal, provavelmente pela alta densidade de tecido
seguida da confirmação de M. tuberculosis por testes linfoide, pH neutro e mecanismos de transporte que favorecem
bioquímicos ou moleculares. a absorção e manutenção do M. tuberculosis.
• O diagnóstico das formas extrapulmonares se torna mais • O achado histopatológico mais comum é a presença de
difícil devido à natureza paucibacilar das amostras, à falta de granulomas com necrose caseosa caracteristicamente
quantidades ou volumes adequados de amostra e a sua grandes (> 200 µm) na mucosa e submucosa intestinal.
distribuição para vários testes de diagnóstico, como
• Resultados de RCP positivos podem ser observados em 72-
histologia/citologia, análise bioquímica, microbiologia e
87% dos casos, com sensibilidade e especificidade maiores
métodos de biologia molecular.
que as da baciloscopia e cultura para micobactérias.
• Na tuberculose pleural, recomenda-se a coleta de
• A punção e biópsia ósseas são os procedimentos invasivos
fragmentos para a realização de exame histopatológico,
mais comuns para o diagnóstico da tuberculose óssea. Devido
pesquisa de BAAR, cultura para micobactérias e RCP. O
à densidade das estruturas ósseas, do volume limitado das
diagnóstico etiológico de certeza requer a demonstração do
amostras, sua natureza paucibacilar e as localizações atípicas
M. tuberculosis no líquido pleural ou no fragmento da pleura
para punção, o diagnóstico histopatológico e bacteriológico
por cultura ou RCP.
é difícil.
• No entanto, a presença de granulomas caseosos, mesmo na
• O achado mais frequente é o granuloma, com ou sem
ausência de BAAR ou cultura negativa, é considerada
necrose caseosa, e o rendimento de baciloscopia, cultura e
altamente sugestiva de tuberculose. A biópsia pleural
métodos de biologia molecular é variável.
demonstra granulomas em 50-97% dos casos, e as culturas são
positivas em 40-80% dos casos. • Devido às dificuldades dos procedimentos, muitas vezes o
diagnóstico é baseado em achados epidemiológicos, clínicos
• Granulomas não caseosos também podem ser observados,
e radiológicos.
quando se faz necessário o diagnóstico diferencial com
sarcoidose, doenças fúngicas e doença reumatoide. É • As Figuras 3 e 4 mostram o algoritmo diagnóstico para casos
necessária também a pesquisa para células neoplásicas no novos e para casos de retratamento de tuberculose pulmonar
líquido pleural e no fragmento de tecido, especialmente em e laríngea em adultos, respectivamente. Nos locais onde não
pacientes mais idosos. há a disponibilidade do TRM-TB, o diagnóstico da doença deve
ser realizado por meio de baciloscopia e cultura.
• O diagnóstico histopatológico da tuberculose ganglionar
produz achados inconsistentes na ausência de BAAR porque Diagnóstico de acordo com o Medicina Ambulatorial
mimetizam outras doenças, como sarcoidose e infecções • Não existem sinais ou sintomas patognomônicos de
fúngicas, entre outras. pneumonia.
• A punção aspirativa por agulha fina tem um papel • O quadro clássico da pneumonia pneumocócica – início
importante no seu diagnóstico. No entanto, a quantidade de agudo, febre alta com episódio de calafrio intenso, tosse, dor
material obtido geralmente é inadequada para realização de pleurítica e sinais de consolidação ao exame do tórax –
BAAR e cultura. A citologia da amostra da punção aspirativa permite maior probabilidade de acerto no diagnóstico, porém
por agulha fina também tem dificuldade em diferenciar poucos doentes apresentam todas essas manifestações. No
tuberculose de outras doenças granulomatosas ou MNT. entanto, na ausência de qualquer alteração dos sinais vitais
• Métodos de RCP em conjunto com citologia reduzem a (temperatura, frequência respiratória ou frequência cardíaca,
necessidade de biópsia aberta. A baciloscopia direta do pressão arterial), o diagnóstico de pneumonia é altamente
aspirado do gânglio é positiva em 10-25% dos casos, a cultura improvável.
é positiva em 50-90% dos casos, e granuloma pode ser • Ainda que a classificação de pneumonias em típicas e
observado em até 90% dos casos. atípicas tenha sido abandonada, devido ao polimorfismo
• Métodos de biologia molecular, como o Xpert MTB/RIF Ultra clínico hoje apresentado por hospedeiros com características
(Cepheid), a partir do macerado do material de biópsia imunológicas distintas e infecções por um número crescente
permitem a detecção do DNA do M. tuberculosis e também de microrganismos, alguns quadros mais típicos podem
da resistência à rifampicina. Em um estudo envolvendo 140 fornecer subsídios para um diagnóstico etiológico presuntivo.
pacientes com tuberculose ganglionar, as taxas de detecção • Em um indivíduo com quadro clínico de início súbito,
do M. tuberculosis pelo Xpert MTB/RIF, RCP convencional e temperatura > 39 °C, dor pleurítica, tosse produtiva e história
cultura MGIT 960 foram de 25,71%, 20,71% e 17,85%, de infecção de vias aéreas superiores recente, o pneumococo
respectivamente. é o agente causal mais provável.As infecções causadas por
• Na tuberculose cutânea de fonte exógena, inicialmente é bactérias atípicas, como clamídia e micoplasma, costumam
observada uma reação neutrofílica com áreas de necrose apresentar quadro mais insidioso, com maior tempo de
associadas a BAAR. duração dos sintomas. Embora incidam com maior frequência
em adultos jovens, podem ser causa de pneumonia grave em
idosos.
• Cefaleia é queixa frequente em pacientes com infecção por
clamídia. A legionela costuma comprometer adultos de meia-
idade, fumantes e com história de alcoolismo; o quadro clínico
nesses pacientes costuma ser mais grave, com cefaleia
importante, diarreia, envolvimento multissistêmico, provas de
função hepática alteradas, creatinina elevada e
hiponatremia.
Avaliação da gravidade da pneumonia
• Diante da suspeita clínica de PAC, uma das decisões mais
importantes a ser tomada, se não a principal, é o local onde
será feito o tratamento. Essa decisão, que constitui o passo
inicial dos diversos algoritmos atualmente disponíveis, levará a
condutas diagnósticas e terapêuticas que influenciarão no
resultado final do tratamento, bem como nos seus custos.
• Nesta e em outras situações, a utilização de um oxímetro de
pulso no serviço de APS é de grande importância, junto com o
estetoscópio e o esfigmomanômetro, que são indispensáveis
ao clínico.
• Para a tomada de decisão quanto ao local de tratamento
da pneumonia, é necessário avaliar, de maneira objetiva, a
gravidade inicial da doença. Entre os sistemas de avaliação
atualmente disponíveis, o escore denominado PSI (Pneumonia
Severity Index) foi derivado e validado em mais de 50 mil
pacientes e utilizado em dezenas de publicações como
sistema de referência de gravidade (pode ser acessado em
http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp).
• O PSI é composto por 20 itens, incluindo dados demográficos
(sexo, idade e local de residência), comorbidades, alterações
laboratoriais e radiológicas e dados do exame físico. A
pontuação dos itens presentes em cada situação permite a
estratificação da gravidade em cinco classes, com base no
risco de morte.
• O objetivo maior desse escore é identificar pacientes de
baixo risco, os quais podem ser tratados ambulatorialmente. As
classes I a III foram consideradas de baixo risco e as classes IV
e V, de alto risco. As maiores limitações desse escore são
pouca praticidade para avaliação da gravidade da doença
no contexto da APS devido à necessidade de dados
laboratoriais e radiológicos imediatos e impacto exagerado da
variável idade, responsável pela avaliação subestimada do
risco da pneumonia grave em pacientes jovens portadores da
doença e com poucas alterações clínicas iniciais, além de não
medir a gravidade específica da PAC.
• Embora seja amplo ao refletir bem as comorbidades e
anormalidades laboratoriais, o PSI foi considerado pouco
prático e de difícil utilização nas unidades básicas de saúde • A principal limitação desse escore é a não inclusão das
(UBSs). Outro modelo de estratificação de risco, sugerido pela doenças associadas na estratificação do risco de óbito, como
British Thoracic Society (BTS), é o sistema CURB, baseado em alcoolismo, insuficiências cardíaca e hepática e neoplasias,
quatro itens relacionados com as alterações agudas da PAC. entre outras.

• Esse sistema apresenta valor preditivo negativo em torno de • Diretrizes publicadas pela BTS e pela Infectious Diseases
97% para o diagnóstico de pneumonia grave, porém tem Society of America (IDSA) recomendam o uso do PSI ou do
baixo valor preditivo positivo (16-39%). CURB como ferramentas adequadas de avaliação da
gravidade da PAC,43 que deve ser complementada pela
• Posteriormente, foi acrescentado o item “idade > 65 anos”, e avaliação das condições sociais e econômico-culturais do
o instrumento passou a ser denominado CURB-65 (e sua forma paciente.
simplificada CRB-65), conferindo uma avaliação do
prognóstico de forma mais prática, conforme pontuação de 0 • A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)36
a 5 pontos (1 ponto para cada variável presente) ou 0 a 4 recomenda a utilização do CURB-65 ou de sua versão
pontos na forma simplificada simplificada, o CRB-65, devido à sua simplicidade e facilidade
de uso, reprodutibilidade e validação em comparação com
escores mais complexos.
• A avaliação deve ser completada com fatores sociais e
demográficos, presença de doenças associadas
descompensadas e queda da saturação periférica de
oxigênio, os quais são também determinantes na escolha do
local ideal de tratamento
 Diagnóstico radiológico
• A radiografia de tórax permite confirmar o diagnóstico de
pneumonia, fornece indicações para determinação da
gravidade e pode contribuir para um diagnóstico etiológico
presuntivo.
• Comprometimento de mais de um lobo, lesões bilaterais ou
rapidamente progressivas, derrame pleural moderado ou de
grande volume e necrose do parênquima (formação de
cavidades) são sinais indicativos de gravidade que, associados
a determinadas manifestações clínicas, podem constituir
Alterações indicação de hospitalização.
• Não existem sinais característicos de uma determinada
etiologia. morfológicas básicas de consolidação, focos
consolidativos broncopneumônicos e derrame pleural têm sido
descritos tanto nas pneumonias causadas por bactérias típicas
como nas atípicas.
• Em estudos comparativos, consolidação lobar, envolvimento
de mais de um lobo e derrame pleural foram mais frequentes
nas pneumonias pneumocócicas. Lesões consolidativas Diagnóstico laboratorial
rapidamente progressivas são descritas nas pneumonias
• O diagnóstico laboratorial de pneumonia é bastante limitado
causadas por legionela. Adenomegalias mediastinais podem
na APS. Além da radiografia de tórax, podem ser úteis o
ser encontradas nas pneumonias por micoplasma.
hemograma, o exame bacteriológico de escarro e a dosagem
• As lesões descritas nos pacientes que têm clamídia como de marcadores sanguíneos, sendo que estes últimos se prestam
único patógeno são predominantemente principalmente para o acompanhamento evolutivo do
broncopneumônicas, mas áreas consolidativas e infiltração paciente enfermo.
intersticial podem estar presentes. Nas pneumonias por
• Nesse contexto, estudos demonstraram que a velocidade de
Klebsiella pode haver consolidação, com predominância em
declínio da proteína C-reativa pode auxiliar a predizer o
lobo superior direito, cavitação e abaulamento de cissura.
prognóstico evolutivo da pneumonia – quanto mais rápida a
• As pneumonias estafilocócicas, pouco frequentes na queda, menor a mortalidade.
comunidade, apresentam alguns aspectos peculiares, como
• Já o uso da procalcitonina como guia para o início e
consolidações multilobares, lesões rapidamente progressivas,
também para a continuidade do tratamento, resultou em
formação de cavidades, pneumotórax espontâneo, derrame
menos risco de mortalidade (RC = 0,83; IC 95% 0,70-0,99),
pleural e pneumatoceles em crianças.
menor tempo de exposição a antibióticos (−2,4 dias; IC 95%
• O reconhecimento desses sinaispermite tratamento mais 2,71 a −2,15) e menor risco de efeitos colaterais relacionados
precoce e específico desse tipo de pneumonia, que apresenta aos antibióticos (RC = 0,68; IC 95% 0,57-0,82).47 Um nível
altos índices de mortalidade. elevado de proteína C-reativa é um indicador sensível no
• O quadro radiológico da pneumonia tuberculosa pode ser diagnóstico de pneumonia, embora não tenha
inicialmente muito semelhante ao da pneumonia especificidade, podendo estar alterado em qualquer processo
pneumocócica. A lenta evolução das lesões e o surgimento de inflamatório e infeccioso.
focos broncopneumônicos contralaterais ou cavitação, • Hemograma com mais de 15.000 leucócitos/mm3 sugere
apesar de antibioticoterapia adequada, sugerem esse fortemente infecção bacteriana, e número de leucócitos >
diagnóstico. 20.000 ou < 4.000/mm3 é indicativo de doença grave.
Diagnóstico etiológico • Na presença de consolidação pulmonar e febre, com
• Uma vez diagnosticada a pneumonia, a próxima etapa é hemogramanormal e sem resposta ao uso de antibióticos,
determinar a gravidade clínica para posterior definição do deve-se suspeitar de outros agentes, não bacterianos, ou
local de tratamento. outras condições clínicas que possam mimetizar pneumonia.

• Quando existe necessidade de internação, deverá ser feito • A indicação do exame bacteriológico do escarro é
um esforço para identificar o agente causal. Quando o discutível.
tratamento for domiciliar, não há necessidade de investigar o • Uma amostra de escarro adequadamente colhida (de
agente causal. material proveniente de vias aéreas inferiores), processada e
• Embora o diagnóstico etiológico permita a escolha do examinada pode fornecer informações valiosas sobre o
tratamento mais adequado, evitando o uso de antibióticos de agente infectante.
largo espectro, raramente ele é exequível no nível • A cultura deve ser interpretada e valorizada levando em
ambulatorial. conta o exame direto. O uso prévio de antibióticos pode
• Na rotina de um hospital de bom padrão, a etiologia pode interferir no resultado do exame, sendo praticamente inviável
ser definida em 10 a 20% das pneumonias, podendo atingir 50% o crescimento do pneumococo após uma única dose de
em pesquisas prospectivas ou até 80% quando técnicas de penicilina.
identificação de antígenos e reação em cadeia da • A presença de diplococos ou cocos gram-positivos em
polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) são cadeias curtas sugere infecção por pneumococo; cocos
utilizadas. gram-positivos em aglomerados sugere estafilococo;
• O diagnóstico etiológico pode ser considerado de certeza, cocobacilos gram-negativos sugerem hemófilo; flora mista
provável ou possível, de acordo com os critérios apresentados sugere infecção por anaeróbios; e ausência de germes sugere
na TABELA 150.4. infecção por vírus ou bactérias atípicas.

• Com a utilização desses critérios, pode-se, na melhor das

hipóteses, fazer um diagnóstico “possível” no ambulatório ou
na sala de emergência.
3.5-Fatores de risco
• indicadas por pelo menos 5 dias. A TABELA 150.5 apresenta as
3.6- Tratamento (Amb.) opções de antimicrobianos para os patógenos mais frequentes
nas PACs.
Manejo terapêutico
• O manejo de um paciente com pneumonia envolve três
aspectos fundamentais: a decisão do local de tratamento, a
escolha dos antimicrobianos e a utilização de medidas de
suporte.
• Nos últimos anos, várias sociedades internacionais têm
procurado, por meio de consensos, estabelecer regras de
conduta baseadas na análise das melhores evidências
disponíveis. A SBPT orienta o tratamento em artigo publicado
em 2018.36
Tratamento antimicrobiano
• Antibioticoterapia empírica deve ser instituída. A duração do
tratamento para PAC leve a moderada deve ser de 5 a 7 dias,
não havendo benefício em prolongar o tratamento.
• A antibioticoterapia deve ser dirigida para os microrganismos
maisprováveis, considerando-se os fatores de risco individuais
e o perfil microbiológico da comunidade de onde o indivíduo
provém.
• O início do tratamento não deve ser protelado em função
da realização de exames ou por questões administrativas,
devido ao risco de aumento da taxa de mortalidade em 30
dias.
• A recomendação atual consiste em iniciar o tratamento o
mais rápido possível, na APS ou no pronto atendimento, onde • Resposta ao tratamento em pacientes idosos, diabéticos e
o paciente está sendo assistido. imunossuprimidos pode ser mais lenta, não justificando
• Quando houver identificação do microrganismo, deve-se mudanças precoces do tratamento sem justificativa clínica.
instituir tratamento mais específico. Além de menor toxicidade, • Na ausência desses e de outros fatores que possam
com menor efeito sobre a microbiota normal, a complicar a pneumonia, espera-se que o quadro clínico se
antibioticoterapia de espectro estreito e dirigido reduz os riscos estabilize por volta do 3º dia da instituição do tratamento.
de desenvolvimento de resistência microbiana.
• Deterioração rápida em 24 horas ou resposta clínica
• Os antimicrobianos hoje indicados pela SBPT para o insatisfatória após 7 dias indicam necessidade de reavaliação
tratamento ambulatorial de PAC em indivíduos previamente minuciosa do paciente, devendo-se lançar mão dos recursos
hígidos são os macrolídeos ou betalactâmicos. propedêuticos necessários para o esclarecimento diagnóstico.
• Caso o paciente apresente outras doenças associadas • As situações comumente responsáveis por evolução
(diabetes, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, desfavorável são: escolha inadequada do antibiótico;
câncer, asplenia, DPOC, alcoolismo) ou uso anterior de presença de microrganismos não usuais, inclusive oportunistas;
antibacterianos (em um período de 3 meses), deve-se pesar o presença de complicações, como meningite, artrite,
custo-benefício da prescrição de uma fluoroquinolona endocardite, pericardite, peritonite ou empiema pleural; e
conforme sugerido previamente no manejo das bronquites, presença de doença não infecciosa, incluindo extensa lista de
tendo em vista recentes efeitos colaterais graves detectados. doenças circulatórias, neoplásicas e inflamatórias.
• Nesses casos, pode-se associar um betalactâmico a um • Medidas gerais •
macrolídeo
• Além do tratamento com antibiótico, algumas medidas
• Caso essa combinação não seja possível, pode-se lançar gerais são importantes para o bem-estar e a pronta
mão de uma fluoroquinolona, considerando que os benefícios recuperação do paciente.
superariam os riscos de não tratar o quadro respiratório
• Cessação do tabagismo, repouso e hidratação adequada
apresentado. Se o tratamento está sendo realizado em nível
são recomendados.
ambulatorial, é essencial reavaliar o paciente em 48 a 72 horas
(se possível, precedido por um contato por telefone após 24 • A dor pleurítica é, em geral, controlada com paracetamol
horas do tratamento), pois esse é o período crítico para ou AINE; em alguns doentes, a associação de paracetamol e
evolução desfavorável. codeína pode ser necessária.
• Se a opção de antibiótico foi um betalactâmico, que não • Pacientes com doença pulmonar ou cardíaca ou com
cobre agentes atípicos, esse contato próximo com o paciente pneumonia grave podem necessitar de oxigênio; nesses casos,
é de fundamental importância.Entre os betalactâmicos, as a hospitalização deve ser considerada.
cefalosporinas são opções que podem ser utilizadas por via
oral. Cefalexina e cefaclor são contraindicados.
4- Diferenciar hemoptise, hemoptoicos e hematêmese
• Se houver suspeita de aspiração de conteúdo digestivo,
deve-se considerar flora anaeróbia, optando-se por Hemoptise:
amoxicilina + clavulanato ou clindamicina como alternativas Hemoptise se refere à presença de sangue no escarro (muco
terapêuticas. produzido pelos pulmões e expelido durante a tosse).
• Em pacientes residentes em instituições de longa É associada a problemas nos pulmões ou no trato respiratório,
permanência para idosos, pneumopatas crônicos ou como infecções pulmonares, lesões nos pulmões, bronquite
alcoolistas, a possibilidade de bacilos entéricos gram- crônica ou câncer de pulmão.
negativos também deve ser considerada. Nesses casos, a Os sintomas comuns incluem tosse com sangue vermelho
monoterapia com fluoroquinolona respiratória ou a brilhante ou escuro.
associação de betalactâmico com macrolídeo estão
Hemoptoicos: aéreas inferiores. Esta condição pode ser causada por uma
"Hemoptoicos" não é um termo médico comum. Pode ser uma série de fatores, e as complicações associadas à hemoptise
palavra em português usada de maneira informal para se variam dependendo da causa subjacente e da gravidade do
referir a pessoas que estão experimentando hemoptise, ou sangramento. Algumas complicações possíveis incluem:
seja, que estão tossindo sangue.
Hematêmese: 1. **Asfixia**: Quando a quantidade de sangue é significativa,
pode obstruir parcialmente as vias aéreas, tornando a
Hematêmese se refere ao vômito de sangue.
respiração difícil e aumentando o risco de asfixia.
É geralmente causada por problemas no trato gastrointestinal
superior, como úlceras no estômago ou no duodeno, varizes
esofágicas, gastrite severa ou lesões no esôfago. 2. **Hipoxia**: A perda de sangue durante a hemoptise pode
levar a uma diminuição nos níveis de oxigênio no sangue
O sangue vomitado pode ser vermelho vivo ou ter uma
(hipoxia), o que pode resultar em confusão, tonturas, falta de
aparência semelhante a borra de café, dependendo da
ar e até mesmo perda de consciência.
origem do sangramento e de quanto tempo o sangue ficou no
sistema digestivo.
Em resumo, "hemoptise" está relacionado a sangramento nos 3. **Choque**: Em casos graves, uma quantidade substancial
pulmões e escarro com sangue, "hemoptoicos" não é um de sangue perdida pode causar choque hipovolêmico, uma
termo médico, e "hematêmese" está relacionada a vômito de condição em que a pressão arterial cai perigosamente baixa
sangue no trato gastrointestinal superior. Cada um desses devido à perda de sangue. Isso é potencialmente fatal se não
termos descreve uma condição médica diferente e requer tratado rapidamente.
avaliação médica para determinar a causa e o tratamento
adequado.
4. **Infecção pulmonar**: O sangue nos pulmões pode servir
como um meio de crescimento para bactérias, aumentando
4.1-Causas de hemoptise o risco de infecções pulmonares, como pneumonia.
• As principais etiologias das hemoptises foram as
bronquiectasias, com 19 casos (38%); a colonização 5. **Anemia**: A perda crônica de sangue devido à hemoptise
intracavitária pulmonar aspergilar (CIPA), com 8 casos (16%); o repetida pode levar à anemia, uma condição em que o corpo
câncer de pulmão, com 5 casos (10%); a tuberculose ativa, não possui glóbulos vermelhos suficientes para transportar
com 4 casos (8%); e a pneumonia, com 3 casos (6%). oxigênio adequadamente aos tecidos.
• As principais causas da hemoptise estão de acordo com a
maioria dos trabalhos publicados na literatura médica, exceto
a presença de CIPA como a segunda grande causa de 6. **Causa subjacente não diagnosticada**: A hemoptise é um
hemoptise, assim como a ausência de bronquite. sintoma de várias condições médicas subjacentes, incluindo
infecções pulmonares, doença pulmonar obstrutiva crônica
• O destaque de CIPA talvez seja explicado pelo fato de serem (DPOC), câncer de pulmão e embolia pulmonar. Se a causa
doentes internados em enfermarias de referência em subjacente não for diagnosticada e tratada, pode levar a
pneumologia e portadores de sequelas de tuberculose complicações graves ou até mesmo fatais.
pulmonar em um país de terceiro mundo.
• A ausência de bronquite pode ser explicada pelo fato de
não haver doentes ambulatoriais.(1) No trabalho de Hirshberg 7. **Danos à saúde pulmonar a longo prazo**: Hemoptise
et al.,(1) citado pelos autores, dos 208 casos avaliados em um recorrente ou crônica pode causar danos aos pulmões,
hospital terciário com queixas de hemoptise, em 37 (18%), a resultando em fibrose pulmonar ou bronquiectasia, condições
etiologia era bronquite. Fidam et al.,(4) compilando nove que afetam a função pulmonar a longo prazo.
trabalhos, inclusive o do próprio autor, a bronquite foi a terceira
grande causa de hemoptise. 8. **Complicações do tratamento**: Os procedimentos
• A incidência maior de bronquite estava presente nos doentes médicos utilizados para tratar a hemoptise, como
ambulatoriais. broncoscopia ou cirurgia, também podem estar associados a
4.1.1-Classificação (volume de sangue) riscos, como infecção, sangramento adicional ou danos ao
tecido pulmonar.
• A hemoptise é classificada em maciça (volumosa) e não
maciça, baseado no volume de sangue eliminado. No
entanto, não há uma definição uniforme para essas É importante lembrar que a hemoptise deve sempre ser
categorias. avaliada por um profissional de saúde, pois o tratamento e o
• Alguns autores consideram hemoptise maciça a perda de prognóstico dependem da causa subjacente e da gravidade
sangue entre 100 e 600 mL em 24 h,(1-3) enquanto outros do sangramento. Qualquer pessoa que experimente
somente a consideram quando os volumes são maiores que hemoptise deve procurar atendimento médico
600 mL em 24 h.(4) Há quem classifique a hemoptise que imediatamente para determinar a causa e receber o
“ameaça a vida” de maciça.(3) Nessa situação, o doente tratamento apropriado.
deve ser imediatamente admitido em UTI.(1) O perigo recai na 4.2- Sobre Hemorragia digestiva alta:
asfixia e morte por sangramento na árvore traqueobrônquica. 4.2.1-Pode causar tosse com hemoptóico
Nesse cenário, antes do tratamento definitivo, o risco de morte
permanece, mesmo após a cessação do episódio de • A hemorragia digestiva alta, que ocorre no trato
hemorragia, porque a recidiva da hemoptise é imprevisível.(1) gastrointestinal superior (geralmente no esôfago, estômago ou
Portanto, a hemoptise maciça é uma emergência médica duodeno), não costuma causar tosse com hemoptise
associada a 30-50% de mortalidade relatada nos últimos 20 (expectoração de sangue proveniente dos pulmões ou das
anos vias aéreas inferiores). A tosse com hemoptise está mais
diretamente relacionada a problemas pulmonares ou das vias
4.1.2-Complicações da hemoptise aéreas, enquanto a hemorragia digestiva alta envolve
• A hemoptise é o termo médico utilizado para descrever a sangramento no trato gastrointestinal.
expectoração de sangue proveniente dos pulmões ou das vias
No entanto, em algumas situações, a hemorragia digestiva parede torácica (pleura parietal). Essa acumulação de pus
alta pode levar a sintomas que se assemelham à tosse com pode ocorrer como resultado de uma infecção nos pulmões,
sangue, mas isso ocorre devido a um mecanismo diferente. O geralmente uma pneumonia, ou devido a outras condições
sangue que é ingerido durante uma hemorragia digestiva alta que afetam o espaço pleural.
pode causar vômito, e o vômito pode fazer com que o sangue • A infecção nos pulmões pode se espalhar para o espaço
seja expelido pela boca, criando a aparência de tosse com pleural, levando à formação de pus. O pus é uma substância
sangue. Isso é mais comumente observado em casos graves composta principalmente de glóbulos brancos, bactérias
de hemorragia digestiva alta. mortas e células mortas, e é produzido pelo corpo como uma
• É importante notar que, em qualquer caso de sangramento resposta natural à infecção. Quando o pus se acumula no
gastrointestinal ou sintomas semelhantes à tosse com sangue, espaço pleural, ele pode causar sintomas como dor torácica
é crucial procurar atendimento médico imediatamente. O intensa, febre, dificuldade respiratória e tosse.
diagnóstico preciso e o tratamento adequado são essenciais • O tratamento do empiema geralmente envolve a drenagem
para lidar com qualquer forma de hemorragia gastrointestinal do pus acumulado no espaço pleural. Isso pode ser feito por
e para determinar a causa dos sintomas. meio de um procedimento chamado toracocentese, no qual
5-Definir derrame pleural um médico insere uma agulha ou um tubo fino através da
• Derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço pleural. É parede torácica para drenar o pus. Em casos mais graves,
um achado geralmente diagnosticado e abordado em pode ser necessário realizar uma cirurgia para drenar o pus e
serviços de emergência. Pode ocorrer em decorrência de uma limpar a área afetada.
grande quantidade de doenças, sendo as principais no Brasil:
insuficiência cardíaca, tuberculose, pneumonias bacterianas, • É importante tratar o empiema prontamente, pois se não for
neoplasias com acometimento pleural, embolia pulmonar e tratado adequadamente, pode levar a complicações graves,
infecções virais. As principais causas de derrame pleural de como a formação de abscessos pulmonares ou a
acordo com sua diferenciação (transudatos 3 exsudatos) são disseminação da infecção para outros órgãos. Portanto,
apresentadas na Tabela 1. qualquer pessoa com sintomas de empiema, como dor
# Quadro Clínico torácica intensa e febre, deve procurar atendimento médico
• Além dos sinais e sintomas que ocorrem em decorrência da imediatamente para avaliação e tratamento.
doença causadora do derrame, o acúmulo de 5.2-Diferenciar exsudato e transudato
líquido no espaço pleural costuma gerar alguns achados: • É básica e fundamental na análise dos derrames pleurais,
■ tosse; pois divide os derrames em 2 grandes grupos e determina
como a investigação deverá prosseguir. Essa diferenciação é
■ dor torácica ventilatório-dependente; dispneia; feita pelos critérios de Light (Tabela 2); entretanto, apenas com
■ diminuição ou abolição do murmúrio vesicular seu uso, 15-20% dos transudatos podem ser identificados
erroneamente como exsudatos, principalmente nos pacientes
no local do derrame;
que vinham fazendo uso de diuréticos antes da
■ macicez à percussão; diminuição ou abolição do frêmito toracocentese. Assim, se os critérios de Light apontarem um
toracovocal. exsudato quando a principal hipótese for um transudato (p.
DIAGNÓSTICO ex., pacientes com insuficiência cardíaca, cirrose hepática
etc.), é recomendável que seja feita a relação de albumina
O diagnóstico etiológico dos derrames pleurais é feito por meio
para a confirmação ou não do exsudato (Tabela 3).
da junção do quadro clínico com exames de
5.3-Quais os critérios de light? Como interpretar?
imagem e análise do líquido pleural. A principal forma de se
obter esse material para análise é por meio da toracocentese
diagnóstica. Esse procedimento está indicado quando se está
diante de um derrame pleural de etiologia indefinida e que
seja puncionável (espessura do derrame ≥ 10 mm em RX de
tórax em decúbito lateral com raios horizontais ou USG). Com
base nisso, diante de um paciente sabidamente com
insuficiência cardíaca ou cirrose hepática, que se encontre
descompensado, em estado hipervolêmico e que apresente
derrame pleural que aparenta ser decorrente de um quadro
congestivo (derrame bilateral, congestão pulmonar associada
etc.), pode não se instituir inicialmente a toracocentese. Nesses
casos, assume-se que o derrame é um transudato decorrente
da congestão e se realiza um curso com diuréticos. Se após 72
horas de diuréticos o derrame persistir sem melhora, deve-se
indicar a toracocentese diagnóstica. Ao coletar o material,
várias avaliações devem ser feitas.
Aspecto visual do líquido pleural
■ Sanguinolento: presente em neoplasias, tuberculose, trauma, • Além da dosagem do DHL e das proteínas para analisar os
embolia pulmonar. Raramente associado com derrame critérios de Light, quando se tratar de exsudato outros
parapneumônico. parâmetros devem ser avaliados para auxiliar no diagnóstico
etiológico (Tabela 4): ■
glicose: quando baixa (< 60 mg/dL), costuma estar
relacionada com derrame parapneumônico complicado,
derrame de origem neoplásica, derrame por tuberculose ou
5.1- Definir empiema derrame por doença reumatológica/vasculite;

• Empiema é uma condição médica na qual há acúmulo de ■ celularidade > 1.000 células/mm3 celularidade:
pus no espaço pleural, que é a cavidade localizada entre as exsudatos geralmente apresentam . O predomínio de
membranas que revestem os pulmões (pleura visceral) e a neutrófilos indica processo agudo (p. ex., nos derrames
parapneumônicos), enquanto o predomínio de linfócitos é •
mais sugestivo de tuberculose ou malignidade. O aumento de
eosinófilos (> 10% do total de células) pode sugerir derrame
induzido por drogas ou malignidade;
■ adenosina deaminase: enzima participante do
metabolismo celular de uma grande variedade de células,
entre elas neutrófilos, linfócitos, monócitos e macrófagos.
Adenosina deaminase elevada indica uma alta taxa de
replicação desses tipos celulares. A elevação desse marcador
no líquido pleural (> 40 UI/L) mostrou boa correlação com a
ocorrência de tuberculose pleural. Tendo em vista a alta
prevalência dessa doença no Brasil e o fato de que a cultura
e a bacterioscopia do Mycobacterium tuberculosis no líquido
pleural apresentam baixa sensibilidade (25-37% e < 5%,
respectivamente), a análise da adenosina deaminase torna-se
muito importante nesses casos, ainda mais se associada com
celularidade de predomínio linfocítico. Vale ressaltar,
entretanto, que eventualmente a adenosina deaminase pode
estar elevada em outras situações, sobretudo no derrame
parapneumônico e no linfoma; ■
cultura e bacterioscopia: especialmente úteis nos
derrames decorrentes de pneumonias. Estima-se que em até
50% dos derrames parapneumônicos seja possível identificar o
agente a partir da cultura do líquido pleural, guiando a
antibioticoterapia. Além disso, a bacterioscopia faz parte dos
critérios de drenagem de tórax; ■
pesquisa de células neoplásicas: deve ser realizada na suspeita
de derrame de origem neoplásica, pois em 65% dos casos é
possível identificar a presença de células cancerosas; ■
análise do pH: avaliação importante nos derrames
parapneumônicos, pois é um dos critérios para indicação de
drenagem de tórax.
5.4- Indicações e contraindicações da toracocentese e
drenagem torácica

• Toracocentese → É uma introdução de uma agulha ou

cateter na cavidade pleural com o intuito de retirar conteúdo
líquido gasoso. Ela é utilizada para o diagnóstico de um
derrame pleural de etiologia indeterminada, como pode ser
para o tratamento de um pneumotórax de pequeno volume
ou de um derrame de pequeno volume. A toracocentese, via
de regra, precede a drenagem pleural, pois sempre que
vamos drenar o tórax devemos nos certificar se o local
escolhido é o mais apropriado, pois se vamos drenar um
pneumotórax deve-se obter ar e empiema deve-se obter pus
e assim por diante. As principais indicações para toracentese
estão relacionadas na tabela abaixo

• Principais complicações
5.5- Qual o volume pode ser retirado durante esses
procedimentos? Interpretação do resultado da amostra

6- Abordagem do paciente com derrame pleural