TUTORIAL 7 - DOENÇAS PULMONARES EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS

● TIPOS DE IMUNOSSUPRESSÃO:
1. DEFICIÊNCIA DA FAGOCITOSE: neutrófilos e macrófagos tem como objetivo destruir agentes invasores por
meio de sua absorção. Os macrófagos também são essenciais para o funcionamento da resposta imune, por
apresentarem antígenos aos linfócitos, além de liberarem substâncias inflamatórias e citocinas.
- Disfunções na fagocitose podem ser devido a alterações quantitativas e qualitativas.
QUANTITATIVA: neutropenia em pacientes oncológicos em tratamento com quimioterapia, neoplasias que
atingem a medula óssea, linfoma, leucemia, mieloma e metástases ósseas. (Microrganismos mais associados
são Staphylococcus, bactérias gram-negativas e fungos como o Aspergillus).
2. DEFICIÊNCIA DAS CÉLULAS B: linfócitos B são responsáveis pela imunidade humoral pela resposta
imunológica através de anticorpos para neutralizar ou destruir os antígenos contra os quais foram gerados.
Também auxiliam na opsonização (ligação de anticorpo à superfície do agente infeccioso a fim de estimular
os fagócitos a destruí-lo);
- Deficiência primária: doenças genéticas raras ligadas ao cromossomo X que se manifestam durante os primeiros
anos de vida.
- Deficiência secundária: mais prevalente, inclui patologias como o mieloma múltiplo e a leucemia linfocítica crônica.
Apresentam risco aumentado de infecções por bactérias encapsuladas, as quais inibem a ação de neutrófilos e
macrófagos.
3. DEFICIÊNCIA DAS CÉLULAS T: imunidade humoral e celular.
- CD8: que induz apoptose de células infectadas por patógenos intracelulares;
- CD4: induzem resposta fagocitária dos macrófagos (Th1) e produção de anticorpos pelas células B (Th2);
- Deficiências de células T afetam ambos os traços de resposta imune. Predispõem os pacientes a doenças
virais, bacterianas, fúngicas e parasitárias, geralmente por patógenos intracelulares como micobactérias,
CMV, vírus Epstein Barr, Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans.
- As deficiências adquiridas são mais comuns e ocorrem em associação a desnutrição, doenças
linfoproliferativas, fármacos imunossupressores e infecções virais como o HIV (células T CD4).

4. DEFICIÊNCIA DO SISTEMA COMPLEMENTO: conjunto de enzimas plasmáticas e da superfície celular que atua
no combate à infecções. Esse sistema promove a fagocitose pela opsonização de agentes infecciosos e lise
celular pela formação do complexo de ataque à membrana. (Podem causar infecções bacterianas
recorrentes, principalmente por bactérias encapsuladas).

5. DEFICIÊNCIA CAUSADA POR HIPOESPLENISMO: O baço produz anticorpos que atuam na opsonização
bacteriana (IgM). Pacientes com hipoesplenismo ou pós-esplenectomia apresentam risco aumentado de
infecções bacterianas como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus.
- Nos indivíduos com AIDS, a frequência e a causa da pneumonia
refletem a contagem de linfócitos CD4+, que é um indicador da
severidade da imunossupressão.
DOENÇAS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO: bronquite e rinossinusite
agudas são prevalentes durante todos os estágios de infecção pelo HIV,
mais comuns em pacientes com baixas contagens de CD4+.
- Rinossunusite: febre, congestão nasal e cefaleia. Diagnóstico por TC.
Aumento da frequência de infecções por H. influenzae e Streptococcus
pneumoniae, além de mucormicose.

- Pneumonias na AIDS: bacterianas recidivantes, tuberculose e

pneumonia por P.jirovecii.
Pneumonias bacterianas por microrganismos encapsulados como o S.pneumoniae e H.influenzae. Pneumonias por S.
aureus e P aeruginosa também são relatadas. MEDIDAS PROFILÁTICAS: VACINAÇÃO

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PNEUMOCYSTIS JIROVECI: patógeno oportunista causador de pneumonia em imunocomprometidos
- Agente etiológico fúngico provável em cerca de 25% dos casos de pneumonia dos pacientes HIV+;
- Transplante de órgãos sólidos ou de células-tronco, doenças hematológicas e pacientes com altas doses de
glicocorticoides ou imunossupressores;
- A incidência depende do grau da imunossupressão e da duração.
PATOGÊNESE E PATOLOGIA: Maioria dos humanos é exposto ao Pneumocystis cedo. Transmissão nosocomial pode
acontecer, pode ser prudente isolar os pacientes com PPC ativa de outros pacientes imunossuprimidos.
- A carga viral de HIV é um fator que predispõe os pacientes. A contagem de células T é menos específica.
- PATOLOGIA PULMONAR: o patógeno é inalado até o espaço alveolar, mas a pneumonia ocorre apenas se o
paciente for imunocomprometido. O patógeno se prolifera no pulmão, provocando uma resposta celular
mononuclear.
- Os alvéolos ficam preenchidos com material protéico e o dando alveolar resulta em aumento de lesão e
anormalidades no surfactante.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
- Se apresenta como pneumonia aguda ou subaguda, caracterizada por sintomas como dispneia, febre e tosse não
produtiva, falta de ar progressiva até atingir insuficiência respiratória e morte.
- Manifestações extrapulmonares raras, mas podem envolver linfonodos, baço e fígado.
- Febre recidivante, sudorese noturna, monilíase (candidíase oral), emagrecimento inexplicável, febre e tosse seca ou
com pouca expectoração esbranquiçada, dor torácica retroesternal que piora ao inspirar, dor de ponta ou ardência.
- RX: normal ou com infiltrados intersticiais bilaterais tênues no início da doença.
- TC pode evidenciar aspecto variegado em vidro fosco.
- EXAMES LABS: poucos subsídios adicionais, leucocitose leve, elevação da lactato-desidrogenase. Gasometria
arterial pode mostrar hipoxemia com redução da PaO2.
Diagnóstico: definitivo depende da demonstração do microrganismo nas amostras obtidas do escarro, do lavado
broncoalveolar, da biópsia transbrônquica ou da biópsia pulmonar aberta.
- Outros sintomas: comprometimento do aparelho auditivo, manifestações extrapulmonares como lesões oftálmicas
da coróide, vasculite necrosante, hipoplasia da medula óssea e obstrução intestinal. Linfonodos, baço, fígado, rins,
pâncreas, pericárdio, coração, tireoide e suprarrenais também podem ser afetados.
- Podem estar relacionadas a lesões císticas que aparecem na TC ou na US.
- Sem tratamento, é potencialmente fatal.
TRATAMENTO: sulfametoxazol-trimetoprima (SMX/TMP)
por 21 dias em imunocomprometidos, que causa alta
incidência de efeitos colaterais como erupções cutâneas e
mielossupressão.
- Tratamentos alternativos como dapsona/trimetoprima,
clindamicina/primaquina e atovaquona. Pentamidina IV é
o tratamento preferido para não tolerantes a SMX/TMP.
- Para pacientes com PaO2<70mmHg deve-se administrar
um glicocorticoide junto com os antimicrobianos
específicos.
- O tratamento deve ser mantido por 21 dias seguido de
terapia profilática (SMX/TMP, um comprimido de
concentração dupla diariamente). Também oferece proteção contra toxoplasmose e algumas bactérias respiratórias.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS: A TB em atividade é mais comum em indivíduos de 25 a 44 anos de iade, nos negros
e latinos. A TB se desenvolve em uma fase inicial da doença por HIV e pode ser um sinal clínico inicial da doença
causada pelo HIV.
- Manifestações clínicas são muito variadas e têm padrões diferentes relacionados à contagem de células T CD4+.
- Padrão típico de reativação pulmonar com febre, tosse, dispneia aos esforços, perda de peso, sudorese noturna.
- RX mostra doença cavitária apical dos lobos superiores.
- Doença disseminada mais comum em pacientes com menores contagens de células T. RX de tórax mostra
infiltrados reticulonodulares difusos ou bilaterais dos lobos inferiores compatíveis com disseminação miliar,
derrames pleurais e linfadenopatia hilar ou mediastinal.
- A infecção pode afetar ossos, cérebro, meninges, TGI, linfonodos cervicais e vísceras.
- Pacientes sob suspeita devem ser isolados em um quarto com pressão negativa para limitar a disseminação
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hospitalar e comunitária.
- Cultura do microrganismo por amostra do órgão acometido é a confirmação do diagnóstico.
- Testes de sensibilidade devem ser realizados para orientar o tratamento.
TRATAMENTO: Necessidade de doses ajustadas de rifabutina e/ou alterações na Terapia Antirretroviral (TARV) ao
tratar tuberculose em casos de infecção pelo HIV.
- O início da TARV pode estar relacionado com a deterioração clínica atribuída às reações da síndrome inflamatória
de reconstituição imune (SIRI). São mais comuns em pacientes que iniciam os dois tratamentos juntos.
- Geralmente se recomenda que a introdução de TARV seja postergada até 2 a 4 semanas depois de iniciar esquema
para TB.
DOENÇAS FÚNGICAS
CRIPTOCOCOSE: Cryptococcus é um gênero de fungo leveduriforme. Criptococose é geralmente rara em indivíduos
sem imunossupressão.
- Alto risco para infecção: doenças hematológicas, receptores de transplante de órgãos sólidos, terapia
imunossupressora com glicocorticóides e pacientes com doença grave por HIV. A maioria dos casos ocorre em
pacientes com AIDS.
- Com a vinda do tratamento antirretroviral para AIDS, a incidência de criptococose diminuiu entre os tratados.
- Pessoas com menores contagens de células B de memória que expressam IgM têm maior fator de risco.
- TRANSMISSÃO: solos contaminados com fezes de aves.
PATOGÊNESE: A infecção é adquirida pela inalação de partículas infecciosas em forma de aerossol. Estudos mostram
que a infecção inicial é na infância e se apresenta sintomática, porém com bom combate pelo sistema imune em
indivíduos normais.
- Algumas infecções permanecem em estado de latência, possivelmente com os microrganismos abrigados em
granulomas.
- A presença prolongada dos microrganismos altera o meio imunológico e predispõe a doença alérgica das VA.

- A migração direta dos fungos se dá através do endotélio ou do transporte dos fungos dentro dos macrófagos até o
SNC.
- A cápsula criptocócica é resistente à fagocitose, e o seu polissacarídeo é associado a efeitos deletérios do sistema
imune do indivíduo.
- Infecções podem desencadear pouca ou nenhuma reação inflamatória tecidual.
- O polissacarídeo capsular é o antígeno medido como marcador de diagnóstico da infecção.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: refletem o local de infecção pelo fungo. Consiste em meningoencefalite e pneumonia,
infecções de pele e tecidos moles. Pode afetar qualquer tecido ou órgão.
- Sintomas do SNC: cefaleia, febre, letargia, déficits sensitivos e de memória, paresia de nervo craniano, déficits
visuais (perda da visão) e meningismo.
- Criptococose pulmonar: tosse, aumento da produção de escarro e dor torácica. Infecções fúngicas pulmonares. Na
criptococose apresentam febre, tosse, dispneia e hemoptise em alguns casos. Mais de 90% dos pacientes têm
infiltrados intersticiais focais ou difusos em RX de tórax. Podem ocorrer doenças lobar, cavitária, derrames pleurais e
linfadenopatia hilar ou mediastinal. Fungemia e infecção concomitante do SNC.
- Em pacientes com HIV, costuma se apresentar de forma disseminada. Os pulmões são a porta de entrada do fungo
mas podem ocorrer manifestações como meningoencefalite, criptococomas e cistos gelatinosos.
- Pode estar associada à doença prévia como diabetes e tuberculose.
- Lesões de pele são comuns na criptococose disseminada.
DIAGNÓSTICO: requer a demonstração de células leveduriformes em tecidos normalmente estéreis. Culturas de
líquido cerebrospinal e sangue positivas para células criptocócicas são diagnósticas de criptococose.
- Exame do LCS revela evidência de meningite crônica com aumento de níveis de proteína.
- Detecção do antígeno no LCS e sangue, com detecção do polissacarídeo no material.
TRATAMENTO:
- Criptococose em pacientes com infecção pelo HIV sempre requer tratamento agressivo e é considerada incrável a
menos que a função imune melhore.
- PRIMEIRA FASE (INDUÇÃO): reduzir a carga fúngica e aliviar os sintomas;
- SEGUNDA FASE: manutenção vitalícia para evitar recidiva clínica sintomática;
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- Criptococose pulmonar e extrapulmonar sem acometimento do SNC podem ser tratadas com fluconazol (200-
400mg/dia);
- Doenças mais extensas: acrescentar flucitosina (100mg/kg/dia) ao fluconazol por 10 semanas, com tratamento por
fluconazol vitalício.
- COM ACOMETIMENTO DO SNC EM HIV: tratamento de indução com AnB mais flucitosina por 2 semanas, fluconazol
por 10 semanas e terapia com fluconazol vitalícia em menor dose.
- Redução da pressão craniana pelo LCS mediante punção lombar terapêutica repetida e colocação de derivações.
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES: em pacientes com AIDS pode-se esperar que o tratamento antifúngico induza a
remissão, que pode ser mantida com a terapia supressora vitalícia.
- As complicações do SNC incluem déficits de nervos cranianos, perda da visão e comprometimento cognitivo.
- A SIRI pode ocorrer quando pacientes com AIDS possuem um rebote na imunidade em casos de criptococose
tratada, e a resposta imunológica aos antígenos da criptococose desencadeia uma reação inflamatória.
- Pode ser utilizado glicocorticóide para reduzir a inflamação.
COCCIDIOIDOMICOSE: Coccidioides immitis é um fungo endêmico no sudoeste dos EUA. Pode causar uma síndrome
pulmonar de reativação em pacientes com HIV.
- pacientes apresentam febre, emagrecimento, tosse e infiltrados reticulonodulares extensivos e difusos no RX.
Podem ser detectados nódulos, cavidades, derrames pleurais e linfadenopatia hilar.
ASPERGILOSE: O Aspergillus fumigatus é responsável
pela maioria dos casos de aspergilose invasiva, crônica
e pela maioria das síndromes alérgicas.
- Está presente em matéria vegetal em decomposição e
roupas de cama.
- Apenas exposições intensas são suficientes para
causar aspergilose adquirida na comunidade em
indivíduos sadios.
- Período de incubação varia de 2 a 90 dias após
infecção.
- Aspergilose pulmonar crônica ocorre após
tuberculose em 6 a 10% dos casos tratados.
- Não é diagnosticada em pacientes com AIDS quando não há tratamento com glicocorticóides ou neutropenia. Pode
ter manifestação clínica incomum no trato respiratório dos pacientes com AIDS causando traqueobronquite
pseudomembranosa.
FATORES DE RISCO E PATOGÊNESE:
- Neutropenia profunda e uso de glicocorticóides (risco proporcional à dose e ao tempo de duração);
- Disfunção de neutrófilos e fagócitos (infecção avançada pelo HIV);
- História de pneumonia ou DPOC;
- Infecção por influenza e terapia de oxigenação com membrana extracorpórea;
- A aspergilose broncopulmonar alérgica complica a asma e a fibrose cística.
ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA: ausência de sintomas, febre, tosse, desconforto torácico, hemoptise discreta e
dispneia. Diagnóstico geralmente por TC de tórax.
RINOSSINUSITE INVASIVA: febre, desconforto nasal ou facial, obstrução nasal sanguinolenta. TC ou RM de seios
paranasais não distinguem o agente etiológico.
TRAQUEOBRONQUITE: bronquite aguda ou crônica, traqueobronquite membranosa ou ulcerativa. Obstrução por
tampões de muco em pacientes imunocomprometidos.
BRONQUITE POR ASPERGILLUS, ASPERGILOSE DISSEMINADA (VÁRIOS ÓRGÃOS), ASPERGILOSE CEREBRAL (convulsões
e declínio do estado mental), ENDOCARDITE (contaminação durante cirurgia, usuários de drogas intravenosas),
ASPERGILOSE CUTÂNEA (inserção de cateter intravenoso e pacientes com queimaduras), ASPERGILOSE PULMONAR
CRÔNICA (cavidades pulmonares, manifestações sistêmicas, nódulos por Aspergillus), ASPERGILOMA (bola fúngica,
manifestação tardia, poucos sintomas), RINOSSINUSITE CRÔNICA POR ASPERGILLUS (seios etmoide e esfenoide,
obstrução da carótida), ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (reação de hipersensibilidade, escarro,
sintomas respiratórios);
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DIAGNÓSTICO: cultura, diagnóstico molecular, detecção
de antígeno e histopatologia. TC de tórax de alta
resolução (aspecto de vidro fosco), sorologia e PCR em
alguns casos.
TRATAMENTO: fármacos antifúngicos como voriconazol,
itraconazol, posaconazol, isavuconazol, caspofungina,
micafungina e anfotericina B.
FLUCONAZOL PARA PROFILAXIA CASO HAJA RISCO.
- Aspergilose invasiva é curável, mas as alérgicas e
crônicas não. 100% de mortalidade caso não haja
diagnóstico.
HISTOPLASMOSE: Histoplasma capsulatum é um fungo térmico dimórfico. Possuem forma característica de
macroconídios e microconídios, que são ovais e pequenos o suficiente para irem até os bronquíolos terminais e os
alvéolos.
- Solos enriquecidos com fezes de aves e morcegos facilitam o crescimento e a esporulação do Histoplasma.
PATOGÊNESE E PATOLOGIA:
- Assim que encontram os espaços alveolares, os microconídios são reconhecidos e aprisionados pelos macrófagos.
Então os microconídios se transformam em leveduras em brotamento. Essas leveduras são capazes de se multiplicar
dentro dos macrófagos em repouso.
- Neutrófilos e linfócitos são atraídos para o local da infecção.
- As leveduras usam os fagossomos como veículo para irem até os linfonodos de drenagem, onde se disseminam por
via hematogênica.
- A imunidade celular adequada se desenvolve em 2 semanas após a infecção.
- Células T produzem y-interferona para auxiliar os macrófagos e controlar a progressão da doença.
- A IL-12 e o fator de necrose tumoral a (TNF-a) desempenham papel na imunidade celular.

- Em hospedeiros imunocompetentes a infecção por H. capsulatum confere alguma proteção contra novas infecções.
- Nos pacientes com imunidade comprometida, a infecção não é controlada e contida, e pode disseminar-se por todo
o sistema reticuloendotelial.
- A HISTOPLASMOSE DISSEMINADA PROGRESSIVA pode envolver múltiplos órgãos como pulmões, medula óssea,
baço, fígado, glândulas suprarrenais e membranas mucocutâneas.
Pode causar infecção pulmonar primária. Mais comum é a doença disseminada, devido à reativação. Sintomas
respiratórios mínimos como tosse e dispneia.
- Doenças pulmonares como o enfisema prejudicam a depuração do Histoplasma podendo causar doença pulmonar
crônica. Caracteriza-se por inflamação progressiva, necrose tecidual e fibrose.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: varia de infecção assintomática a doença fatal, dependendo da intensidade da
exposição, do estado imune do indivíduo e da arquitetura pulmonar do hospedeiro.
- HDP é observada em imunocomprometidos, com fatores de risco como AIDS, extremos etários, uso de
medicamentos imunossupressores para prevenção ou tratamento de rejeição de transplante de órgãos.
- Espectro clínico com infiltrados pulmonares difusos intersticiais ou reticulonodulares causando insuficiência
respiratória, choque, coagulopatia e insuficiência de múltiplos órgãos.
- Febre, perda ponderal, hepatoesplenomegalia e trombocitopenia. Meningite ou lesões cerebrais, ulceração na
mucosa oral, sangramento do TGI e insuficiência suprarrenal.
- RX de tórax apresentam anormalidades em 50% dos pacientes com infiltrado difuso ou pequenos nódulos difusos.
Urina costuma ser positiva para antígenos do Histoplasma.
DIAGNÓSTICO: costuma ser fácil em regiões endêmicas.
- Cultura fúngica é o diagnóstico padrão para histoplasmose, porém os resultados podem levar até 1 mês e podem
ser negativos em casos menos graves.
- Na HDP, a positividade da cultura é maior com líquido da LBA, aspirado de medula óssea e sangue.
- Detecção de antígeno em líquidos corporais é útil no diagnóstico de HDP e histoplasmose pulmonar aguda difusa.
- O nível do antígeno também pode ser usado para avaliar a gravidade da doença em relação ao tratamento.

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TRATAMENTO: formulações lipídicas de anfotericina B (mais bem tolerada por pacientes com AIDS) nos casos mais
graves e itraconazol nos outros. Voriconazol, posaconazol e isavuconazol para pacientes que não toleram
itraconazol.
- Em pacientes imunossuprimidos deve-se diminuir o grau de imunossupressão, embora possa ocorrer síndrome
inflamatória de reconstituição imune (SIRI).
- O tratamento antirretroviral melhora o prognóstico da HDP em pacientes com AIDS e é recomendado
- Duração para histoplasmose aguda é de 6 a 12 semanas, para crônica é cerca de 1 ano ou mais.
- Terapia de manutenção vitalícia com itraconazol é recomendada para pacientes imunossuprimidos.

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