Pré Uso - Atividade em Altura - Rev02

FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO DE PRÉ USO LINHA DE VIDA - LVM -
Rev02
Equipamento Nº : Mês:
Setor: Coordenador:
Responsável setor: Complexo:
Local:
Itens a serem observados Crítico?’ Itens a serem observados Crítico?
(Sim ou Não) (Sim ou Não)
Os itens estão danificados, quebrados, distorcidos, possuem bordas A lona da bolsa está em bom estado, sem rasgos e sem
1 SIM 10 SIM
afiadas, rebarbas, rachaduras, partes gastas ou corrosão? danos?
2 A corda apresenta algum corte ou algum rompimento? SIM 11 Todas as etiquetas estão presentes e totalmente legíveis? SIM
3 As fivelas estão com deformação e corrosão? SIM 12 As costuras apresentam pontos partidos ou soltos? SIM
As peças revestidas com PVC possuem cortes, rasgos,

4 As fitas de amarração apresentam cortes, gastas e rompimento ? SIM 13 SIM
rachaduras, orifícios no revestimento?
O componente sofreu modificação ou alteração desde que foi O equipamento está sendo usado com a carga máxima de até
5 SIM 14 SIM
colocado em uso? 100Kg ?
6 O equipamento apresenta alguma falha no funcionamento? SIM 15 Foi realizado a sinalização e isolamento da área? SIM
7 Os ganchos conectores funcionam corretamente? SIM 16 O trava quedas é a mesma marca que o LVM? SIM
Os mosquetões estão travando corretamente? Estão sem

8 SIM 17
deformações e corrosão?
O trava queda está sem deformações, corrosão e está em bom
9 SIM 18
funcionamento?
LEGENDA: S - CONFORME N - NÃO CONFORME N/A- NÃO SE APLICA

DATA NOME ITENS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
INFORMAÇÃO DE AVARIA
DATA NOME IRREGULARIDADES ENCONTRADAS
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Nome e assinatura do responsável pelo check list:
Nome e assinatura do supervisor, coordenador, gerente e/ou TSMA que inspecionou:
OBS :
FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO DE PRÉ USO - REV02
Atividade em Altura
Equipamento / N°: Mês: Local:
Setor: Complexo
Responsável setor: Coordenador:
CONTROLE DE MANUTENÇÃO
DATA NOME/ EMPRESA N° OS SERVIÇO REALIZADO
Nome e assinatura do responsável pelo check list:
Nome e assinatura do supervisor, coordenador, gerente e/ou TSMA que inspecionou:
OBS : ESTE CHECK - LIST DEVE SER PREENCHIDO PELO OPERADOR ANTES DE INICIAR A ATIVIDADE E VISTADO PELO ENCARREGADO DA ÁREA E/OU TST POR
OCASIÃO DE INSPEÇÕES.

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As peças revestidas com PVC possuem cortes, rasgos,

Os mosquetões estão travando corretamente? Estão sem

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