4 - 23921c-DocCient - Hipotireoidismo - Subclinico
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Departamento Científico de
Endocrinologia (gestão 2022-2024)
Hipotireoidismo Subclínico
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Hipotireoidismo Subclínico
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Departamento Científico de Endocrinologia (gestão 2022-2024) • Sociedade Brasileira de Pediatria
gressão para hipotireoidismo franco, podendo de AAT, valores mais elevados de TSH ou aumen-
seu seguimento ser menos frequente.5,6,11 to progressivo dos valores dos níveis séricos de
– Deficiência ou excesso de iodo nutricional: a TSH e dos AAT no acompanhamento3.
baixa ingestão de iodo por um período prolon-
gado pode resultar em HSC leve a grave, bem
como bócio e hipotireoidismo evidente. Além
disso, estudos populacionais indicam que Quais são as manifestações clínicas
também pode ocorrer em indivíduos com alta e os desfechos adversos do
ingestão de iodo6. hipotireoidismo subclínico?
– Medicamentos: amiodarona, interferon-α, an-
tirretrovirais e drogas antiepilépticas (p. ex., As manifestações clínicas do HSC podem va-
ácido valproico, fenitoína, carbamazepina e riar de nenhuma manifestação, na maioria das
fenobarbital) são exemplos de medicamentos crianças, até a presença de sintomas de hipoti-
que podem causar HSC.6 reoidismo. Essas alterações variam a depender
–
Exposição a radiações ionizantes: crianças, da idade, sensibilidade ao hormônio tireoidiano,
particularmente aquelas menores de 10 anos gravidade e duração do HSC.4,11 As anormalida-
de idade, são especialmente suscetíveis ao des mais frequentemente associadas na popula-
desenvolvimento de disfunção tireoidiana e ção pediátrica são bócio, ganho de peso, sono-
câncer de tireoide após radiação ionizante, lência, fraqueza, anemia e aumento dos níveis de
seja após irradiação terapêutica (p. ex., câncer colesterol. Embora não haja evidências claras de
infantil) ou após exposição ambiental (p. ex., o que o HSC na faixa etária pediátrica possa cau-
acidente de Chernobyl), sendo o HSC o desfe- sar consequências no desenvolvimento físico ou
cho mais comum4. neurocognitivo, anormalidades cardiovasculares
sutis foram documentadas.
–
Interferências laboratoriais: níveis elevados
de TSH com T4L normal, podem resultar de in- Estudos sugerem que crianças com HSC têm
terferência laboratorial nos testes de função maior risco de anormalidades pró-aterogênicas
tireoidiana. Por exemplo: macro-TSH, anticor- sutis no perfil lipídico, como aumento de coleste-
pos antiestreptavidina, anticorpos anti-rutê- rol total e LDL colesterol e aumento da espessura
nio, autoanticorpos anti-T3 e T4 e anticorpos média-intimal da artéria carótida, o que leva ao au-
heterofílicos. O macro-TSH é caracterizado por mento do risco de doenças cardiovasculares.13-17
complexos de alto peso molecular de TSH com
Os estudos sobre função cognitiva têm resulta-
baixa bioatividade que se acumula na circula-
dos conflitantes, com alguns relatando performan-
ção por causa da depuração lenta e pode ser
ce cognitiva normal e outros evidenciando efeito
reconhecido nos imunoensaios disponíveis
negativo no nível de atenção, piores escores de
como hipertireotropinemia12.
memória e recordação verbal.4,5,18,19 A maioria dos
autores não relata alteração no crescimento linear
e na densidade mineral óssea no HSC leve.4,5,18,20
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Hipotireoidismo Subclínico
mal para TSH situa-se geralmente entre 4,0 e Caso o TSH continue aumentado a conduta vai
5,0 mU/L, dependendo do método laboratorial depender da idade da criança.
utilizado, mas há diferenças consideráveis na
– Crianças menores de 3 anos: nos casos de hi-
infância entre as faixas etárias e testes labora-
pertireotropinemia neonatal persistente em
toriais. É aconselhável diagnosticar HSC após no
crianças maiores de um mês com HSC leve nas
mínimo duas dosagens de TSH. As dosagens de
quais os níveis de TSH não normalizam é reco-
anticorpos antitireoglobulina (ATG) e anti-tireo-
mendado o tratamento com reavaliação após
peroxidase (anti-TPO) devem ser realizadas para
os três anos. Os HT são essenciais para o de-
confirmar ou excluir o diagnóstico de tireoidite
senvolvimento do cérebro durante a fase fetal
autoimune. A ultrassonografia da tireoide com-
e pós-natal, mas ainda não é claro na literatura
plementa a investigação ao demonstrar textura
se pacientes com elevações discretas do TSH
heterogênea, com áreas hipoecoicas da glândula
estão sob risco de alterações da função cogni-
na vigência de TA.2,22,23
tiva. Portanto, a maior parte dos autores reco-
menda que, até que haja evidência de que não
há risco de deficiência intelectual sem o uso de
levotiroxina, o tratamento deve ser indicado3.
Quando tratar o Se a conduta for observação, novos exames
hipotireoidismo subclínico? devem ser realizados a cada uma a duas sema-
nas e o tratamento é recomendado se o nível
de TSH estiver aumentando e/ou T4L abaixo do
Em crianças e adolescentes, o HSC tem re- limite inferior e se TSH persiste >10mU/L por
solução espontânea ou persiste sem progressão mais de quatro semanas.3,4,6,23
para hipotireoidismo evidente na maioria dos
casos. A necessidade de suplementação com – Crianças maiores de 3 anos: não existem evidên-
levotiroxina permanece controversa, particu- cias consistentes de benefícios do tratamento
larmente no HSC grau 1, por falta de evidências destas formas leves. Na população em geral,
robustas de desfecho a longo prazo. Entretanto, o TSH normaliza em mais de 70% das crian-
devido ao baixo risco da terapia de reposição, ças e adolescentes e persiste sem progressão
considera-se razoável iniciar o tratamento em na maioria dos pacientes remanescentes nos
casos selecionados para evitar qualquer possí- cinco anos subsequentes, mas raramente pio-
vel impacto negativo no crescimento e no de- ra.3,4,6,23 Quando os níveis de TSH persistem
senvolvimento.3,4,21,23 elevados, podemos considerar tratamento
nos seguintes casos: AAT positivos, aumento
A decisão de iniciar o tratamento depen- progressivo do TSH, dislipidemia, sintomas
de de vários fatores, como: idade do pacien- de hipotireoidismo, bócio, sinais de tireoidite
te, grau do HSC, etiologia, duração da disfun- na ultrassonografia, doenças autoimunes
ção tireoidiana, tendência dos valores de TSH, (p. ex., diabetes melito tipo 1, doença celíaca) e
presença de síndromes e/ou outras patologias cromossomopatias21.
(Figura 1).3,4,23
HSC grau 2 (TSH acima de10 mUI/L): há con-
HSC grau 1 (TSH entre 4,5 e 10 mUI/L): re- senso para iniciar o tratamento, independente
petir as dosagens de TSH e T4L em 1 a 3 meses. da etiologia.3,4,6,23
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HSC Transitório
Perda Sal
Sem bócio Bócio de peso iodado
Sem sinais/ Sinais/ TSH TSH TSH TSH
sintomas sintomas 4,5-10mU/L > 10mU/L 4,5-10mU/L > 10mU/L
Reavaliar Reavaliar TSH e T4L
a cada
TSH e T4L Considerar L-T4 6 meses
a cada Sem bócio Bócio
6 meses Sem sinais/ Sinais/
sintomas sintomas
Individualizar TSH e T4L Considerar
tratamento a cada L-T4
com L-T4 6 meses TS4 e T4L Considerar
a cada L-T4
6 meses
Em crianças e adolescentes o HSC tem baixo Nas crianças menores de três anos com HSC
risco de evolução para hipotireoidismo franco, grau 1, nas quais os níveis de TSH não normalizam,
exceto quando a etiologia é autoimune. A pre- é recomendado o tratamento com reavaliação após
sença de bócio, o grau de hipotireoidismo, AAT os três anos. Nas crianças maiores de três anos não
elevados e aumento progressivo dos valores de há evidências suficientes para recomendar o trata-
TSH e dos AAT preveem a progressão para hipoti- mento na maioria dos casos, assim a conduta deve
reoidismo franco. O tratamento do HSC depende ser individualizada. Na ausência de intervenção
da idade da criança, da etiologia e do grau de ele- terapêutica, a avaliação clínica e os testes de fun-
vação do TSH, devendo ser adaptado individual- ção tireoidiana devem ser realizados regularmen-
mente. Os benefícios da terapia com levotiroxi- te para garantir a identificação precoce das crian-
na são claros para as formas graves de HSC; no ças que podem se beneficiar do tratamento.
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Hipotireoidismo Subclínico
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Diretoria Plena
Triênio 2022/2024
PRESIDENTE: DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL Anamaria Cavalcante e Silva (CE) AP - SOCIEDADE AMAPAENSE DE PEDIATRIA
Clóvis Francisco Constantino (SP) DIRETOR: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Camila dos Santos Salomão
1º VICE-PRESIDENTE: Fabio Augusto de Castro Guerra (MG) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) BA - SOCIEDADE BAIANA DE PEDIATRIA
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA ADJUNTA: Rodrigo Aboudib Ferreira Pinto (ES) Ana Luiza Velloso da Paz Matos
2º VICE-PRESIDENTE: Sidnei Ferreira (RJ) Claudio Hoineff (RJ) CE - SOCIEDADE CEARENSE DE PEDIATRIA
Edson Ferreira Liberal (RJ) Sidnei Ferreira (RJ) Anamaria Cavalcante e Silva
Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Maria Angelica Barcellos Svaiter (RJ) DF - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO DISTRITO FEDERAL
SECRETÁRIO GERAL: MEMBROS: Donizetti Dimer Giambernardino (PR)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Gilberto Pascolat (PR) Renata Belém Pessoa de Melo Seixas
1º SECRETÁRIO: Paulo Tadeu Falanghe (SP) PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA ES - SOCIEDADE ESPIRITOSSANTENSE DE PEDIATRIA
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) À DISTÂNCIA Carolina Strauss Estevez Gadelha
Ricardo Maria Nobre Othon Sidou (CE) Luciana Rodrigues Silva (BA) GO - SOCIEDADE GOIANA DE PEDIATRIA
2º SECRETÁRIO:
Anenisia Coelho de Andrade (PI) Edson Ferreira Liberal (RJ) Valéria Granieri de Oliveira Araújo
Rodrigo Aboudib Ferreira (ES)
Isabel Rey Madeira (RJ) DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES MA - SOCIEDADE DE PUERICULTURA E PEDIATRIA
3º SECRETÁRIO: Donizetti Dimer Giamberardino Filho (PR) DO MARANHÃO
Fábio Ancona Lopez (SP)
Claudio Hoineff (RJ) Jocileide Sales Campos (CE) Marynea Silva do Vale
DIRETORIA FINANCEIRA: Carlindo de Souza Machado e Silva Filho (RJ) EDITORES DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED) MG - SOCIEDADE MINEIRA DE PEDIATRIA
Sidnei Ferreira (RJ) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) COORDENAÇÃO: Márcia Gomes Penido Machado
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Renato Soibelmann Procianoy (RS) MS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO MATO GROSSO DO SUL
DIRETORIA CIENTÍFICA
Maria Angelica Barcellos Svaiter (RJ) MEMBROS: Carmen Lúcia de Almeida Santos
DIRETOR: Crésio de Aragão Dantas Alves (BA)
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Dirceu Solé (SP) MT - SOCIEDADE MATOGROSSENSE DE PEDIATRIA
Donizetti Dimer Giambernardino (PR) Paulo Augusto Moreira Camargos (MG) Paula Helena de Almeida Gattass Bumlai
DIRETORIA CIENTÍFICA - ADJUNTA João Guilherme Bezerra Alves (PE)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL Luciana Rodrigues Silva (BA) PA - SOCIEDADE PARAENSE DE PEDIATRIA
Marco Aurelio Palazzi Safadi (SP) Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza
Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE) DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS: Magda Lahorgue Nunes (RS)
Giselia Alves Pontes da Silva (PE) PB - SOCIEDADE PARAIBANA DE PEDIATRIA
Dirceu Solé (SP) Maria do Socorro Ferreira Martins
COORDENADORES REGIONAIS Dirceu Solé (SP)
Luciana Rodrigues Silva (BA)
NORTE: Antonio Jose Ledo Alves da Cunha (RJ) PE - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE PERNAMBUCO
GRUPOS DE TRABALHO Alexsandra Ferreira da Costa Coelho
Adelma Alves de Figueiredo (RR) EDITORES REVISTA
Dirceu Solé (SP)
NORDESTE: Residência Pediátrica PI - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO PIAUÍ
Luciana Rodrigues Silva (BA)
Marynea Silva do Vale (MA) Ramon Nunes Santos
MÍDIAS EDUCACIONAIS EDITORES CIENTÍFICOS:
SUDESTE: PR - SOCIEDADE PARANAENSE DE PEDIATRIA
Luciana Rodrigues Silva (BA) Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
Marisa Lages Ribeiro (MG) Victor Horácio de Souza Costa Junior
Edson Ferreira Liberal (RJ) Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
SUL: Rosana Alves (ES) RJ - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
EDITORA ADJUNTA: Cláudio Hoineff
Cristina Targa Ferreira (RS) Ana Alice Ibiapina Amaral Parente (ES) Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
RN - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO-OESTE: PROGRAMAS NACIONAIS DE ATUALIZAÇÃO CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO: Manoel Reginaldo Rocha de Holanda
Renata Belem Pessoa de Melo Seixas (DF) Sidnei Ferreira (RJ)
PEDIATRIA - PRONAP RO - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE RONDÔNIA
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira (SP) EDITORES ASSOCIADOS: Wilmerson Vieira da Silva
COMISSÃO DE SINDICÂNCIA Danilo Blank (RS)
TITULARES: Tulio Konstantyner (SP) RR - SOCIEDADE RORAIMENSE DE PEDIATRIA
Claudia Bezerra Almeida (SP) Paulo Roberto Antonacci Carvalho (RJ) Mareny Damasceno Pereira
Jose Hugo Lins Pessoa (SP) Renata Dejtiar Waksman (SP)
Marisa Lages Ribeiro (MG) NEONATOLOGIA - PRORN RS - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DO RIO GRANDE DO SUL
Renato Soibelmann Procianoy (RS) DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA Sérgio Luis Amantéa
Marynea Silva do Vale (MA) Angelica Maria Bicudo (SP)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Clea Rodrigues Leone (SP) SC - SOCIEDADE CATARINENSE DE PEDIATRIA
Vilma Francisca Hutim Gondim de Souza (PA) TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA - PROTIPED COORDENAÇÃO DE PESQUISA Nilza Maria Medeiros Perin
Werther Bronow de Carvalho (SP) Cláudio Leone (SP) SE - SOCIEDADE SERGIPANA DE PEDIATRIA
SUPLENTES:
Analiria Moraes Pimentel (PE) TERAPÊUTICA PEDIÁTRICA - PROPED COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO Ana Jovina Barreto Bispo
Dolores Fernanadez Fernandez (BA) Claudio Leone (SP) COORDENAÇÃO: SP - SOCIEDADE DE PEDIATRIA DE SÃO PAULO
Rosana Alves (ES) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Rosana Fiorini Puccini (SP) Renata Dejtiar Waksman
Silvio da Rocha Carvalho (RJ) EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA - PROEMPED MEMBROS: TO - SOCIEDADE TOCANTINENSE DE PEDIATRIA
Sulim Abramovici (SP) Hany Simon Júnior (SP) Rosana Alves (ES) Ana Mackartney de Souza Marinho
Gilberto Pascolat (PR) Suzy Santana Cavalcante (BA)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA PARA POLÍTICAS PÚBLICAS: DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS
DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Ana Lucia Ferreira (RJ)
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Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho (PE) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) • Alergia
Dirceu Solé (SP) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
• Bioética
DIRETORIA E COORDENAÇÕES Luciana Rodrigues Silva (BA) • Cardiologia
COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PUBLICAÇÕES COORDENAÇÃO: • Dermatologia
PROFISSIONAL Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) • Emergência
TRATADO DE PEDIATRIA
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Dirceu Solé (SP)
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Marcela Damasio Ribeiro de Castro (MG) Edson Ferreira Liberal (RJ) Adriana Távora de Albuquerque Taveira • Saúde digital
www.sbp.com.br
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