PROTOCOLOS DA COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM GESTAÇÃO DE ALTO RISCO

Doenças da tireoide na gestação

Egle Couto1, Fernanda Cavichiolli1

1. Faculdade de Ciências Médicas, PERGUNTAS

Universidade Estadual de Campinas,
Campinas, SP, Brasil. 1. É correto afirmar que o hipertireoidismo na gravidez,
quando não bem controlado, pode determinar:
Descritores
(a) Diabetes mellitus gestacional.
Tireoide; Paratireoide; Gravidez;
Hipotireoidismo; Tireotoxicose
(b) Hipertensão arterial na gravidez.
(c) Fetos hidrópicos.
CID-10
(d) Fetos grandes para a idade gestacional.
E02/E03/E05/E06
Como citar?
2. O hipotireoidismo materno determina:
Couto E, Cavichiolli F. Doenças da tireoide (a) Efeitos deletérios no desenvolvimento neurocognitivo fetal.
na gestação. São Paulo: Federação (b) Maior frequência de pós-datismo.
Brasileira das Associações de Ginecologia (c) Maior risco de descolamento prematuro de placenta.
e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo
Febrasgo – Obstetrícia, nº 49/Comissão
(d) Maior risco de êmese gravídica.
Nacional Especializada em Gestação de
Alto Risco). 3. Em relação às modificações gravídicas normais, pode-se afirmar:
(a) A glândula tireoide aumenta de tamanho em
* Este protocolo foi validado pelos
50% quando há suficiência de iodo.
membros da Comissão Nacional
Especializada em Gestação de Alto Risco e (b) Existe redução do hormônio tireotrófico (TSH)
referendado pela Diretoria Executiva como materno, especialmente no início da gravidez.
Documento Oficial da Febrasgo. Protocolo
Febrasgo de Obstetrícia nº 49, acesse: (c) A necessidade de iodo é semelhante na gravidez e fora dela.
https://www.febrasgo.org.br/protocolos (d) A produção dos hormônios da tireoide triiodotironina (T3)
e tiroxina (T4) diminui em aproximadamente 50%.

4. É correto afirmar que, na gravidez, as pacientes com hipotireoidismo

tratadas com levotiroxina antes da gravidez necessitam:
(a) Aumento da dose durante a gestação, com elevação da dose
diária em 25% a 30%, assim que a gravidez for confirmada.
(b) Para avaliar se há necessidade de alterar a dose, após a
mudança de dose na gestação, uma nova dosagem de T4 livre
ou T4 total e TSH deve ser realizada em duas semanas.
(c) Não há necessidade de alterar a dose de levotiroxina durante
a gestação, mas há necessidade de aumentá-la no puerpério.
(d) Como a tireoide aumenta na gravidez, deve-se
diminuir a dose de levotiroxina.

INTRODUÇÃO na evolução quanto no tratamento. O hipotireoidismo

ocorre em 0,2% a 1% das grávidas em áreas com ingesta
As doenças da tireoide são comuns em mulheres em ida-
adequada de iodo, e o hipertireoidismo por doença de
de reprodutiva e, consequentemente, ocorrem com certa
Graves, sua causa mais comum, ocorre em 0,05% a 0,2%
frequência na gravidez. Há uma relação muito próxima
das gestantes.(1) O hipotireoidismo materno foi consis-
entre a tireoide materna e a fetal, e os tratamentos uti- tentemente associado a efeitos deletérios no desenvol-
lizados na doença materna podem afetar seriamente a vimento neurocognitivo fetal e a maior risco de compli-
tireoide fetal. A autoimunidade tireoidiana foi associada cações gestacionais,(2) incluindo parto pré-termo, baixo
a complicações gestacionais, assim como à tireotoxico- peso ao nascer, perda gestacional e menor QI no con-
se não controlada e ao hipotireoidismo não tratado. Na cepto. O hipotireoidismo subclínico, por sua vez, tem as-
gravidez, pode ocorrer também a tireotoxicose transitória, sociação variável com resultados gestacionais adversos.
que geralmente não necessita de tratamento, e, ao final, O controle inadequado do hipertireoidismo materno foi
a tireoidite pós-parto também pode comprometer a saú- associado a perda gestacional, hipertensão na gravidez,
de materna. Os nódulos e o câncer de tireoide também parto pré-termo, baixo peso ao nascer, restrição de cres-
apresentam aspectos diferenciados na gravidez, tanto cimento intrauterino, óbito fetal, tempestade tireotóxica

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e insuficiência cardíaca congestiva materna. Além disso, ção, a concentração fetal de T4T começa a subir e atinge
estudos sugeriram que a exposição fetal a níveis exces- valores comparáveis aos do adulto com 36 semanas. Os
sivos de hormônio tireoidiano materno pode programar níveis circulantes do metabólito ativo T3 permanecem
o concepto para desenvolver doenças como convulsões e baixos na vida fetal. Mesmo assim, os níveis cerebrais
distúrbios neurocomportamentais no futuro.(3) são 60% a 80% dos adultos, entre 20 e 26 semanas. E
isso reflete a importância da conversão local de T4 em
ETIOLOGIA T3 em função da enzima de iodenase tipo 2.(9)
A principal etiologia do hipotireoidismo é a deficiência
de iodo, que resulta em menor síntese materna e fetal DIAGNÓSTICO
de hormônios tireoidianos, o que estimula a hipófise a O hipotireoidismo materno é definido na presença de
produzir TSH e induz o crescimento tireoidiano, resul- TSH elevado e T4L reduzido durante a gestação, utilizan-
tando em bócio materno e fetal. Em áreas com deficiên- do-se os parâmetros específicos para cada trimestre. O
cia severa de iodo, os nódulos tireoidianos podem estar padrão de referência do TSH durante a gravidez é redu-
presentes em até 30% das gestantes.(4) Nos locais em que zido em relação à mulher não grávida. A maior redução
a ingesta é suficiente, a tireoidite de Hashimoto aparece é observada durante o primeiro trimestre, por causa dos
como principal causa. Os anticorpos anti-TPO e anti-TG níveis elevados do hCG sérico, que estimulam diretamen-
são encontrados em 2% a 17% das gestantes.(5) Em mu- te os receptores de TSH e aumentam a produção hormo-
lheres com autoimunidade tireoidiana, o hipotireoidis- nal. Nas recomendações da American Thyroid Associa-
mo pode surgir na gravidez, pelo comprometimento da tion (ATA) de 2011, o limite superior de referência para o
habilidade da tireoide em aumentar a produção hor- TSH durante a gestação foi definido em 2,5 mU/L para o
monal.(6) A causa mais comum do hipertireoidismo em primeiro trimestre e 3,0 mU/L para o segundo e terceiro
mulheres em idade reprodutiva é a doença de Graves, trimestre. Tais valores foram baseados nos valores de re-
que ocorre em 0,2% durante a gestação. Causas menos ferência obtidos a partir de seis estudos totalizando uma
comuns são o bócio multinodular tóxico, o adenoma coorte de aproximadamente 5.500 gestantes.(10) Desde en-
tóxico, a tireoidite subaguda, o adenoma de hipófise tão, coortes mais amplas estudaram valores de referência
secretor de TSH, o struma ovarii e as metástases funcio- específicos para cada centro e para cada trimestre. A aná-
nais de câncer de tireoide.(7) lise desses estudos envolveu dados de aproximadamen-
te 60.000 gestantes. Deve-se destacar que a análise mais
FISIOPATOLOGIA ampla demonstrou diferenças populacionais importantes
A gravidez tem profundo impacto sobre a tireoide e no limite superior de referência do TSH. Reconhecendo a
sua função. A glândula aumenta de tamanho em 10% dificuldade da disponibilidade de curvas de referência
quando há suficiência de iodo e em 20% a 40% na sua por trimestre, específicas para cada população, os espe-
deficiência. A necessidade de iodo e a produção dos cialistas recomendam que, no primeiro trimestre, o valor
hormônios da tireoide triiodotironina (T3) e tiroxina (T4) inferior de referência do TSH seja reduzido em 0,4 mU/L
aumentam em aproximadamente 50%. Na avaliação da e o limite superior em 0,5 mU/L, o que corresponde ao
função tireoidiana materna, a interpretação dos resulta- limite superior de TSH de 4,0 mU/L. Esse valor de referên-
dos laboratoriais difere daquela da mulher não grávida. cia deve ser aplicado no primeiro trimestre, entre a 7a e a
A gonadotrofina coriônica placentária (hCG) estimula a 12a semana, com retorno gradual aos valores para a não
secreção dos hormônios tireoidianos, assim, induzin- grávida no segundo e terceiro trimestre.(1) O hipotireoidis-
do a redução do hormônio tireotrófico (TSH) materno, mo subclínico ocorre quando o TSH se encontra elevado,
especialmente no início da gravidez. Devido à maior com T4L ou T4T normais. Por sua vez, o encontro de T4L
produção hormonal tireoidiana, à excreção renal e ao reduzido com TSH normal caracteriza a hipotiroxinemia
consumo fetal, as necessidades de iodo são maiores na isolada. O T4L representa 0,03% do conteúdo sérico de
gestação. Mulheres com ingesta adequada não têm difi- T4T. Apenas o T4L fica disponível para a utilização pelos
culdades para se adaptar à maior demanda. Entretanto, tecidos, e o restante do T4 liga-se a proteínas séricas, pri-
em áreas com deficiência leve a moderada de iodo, os mariamente a TBG (thyroxine-binding globulin). Porém, a
estoques são gradualmente reduzidos do primeiro ao dosagem do T4T mostra a relação inversa esperada com o
terceiro trimestre. Níveis normais de hormônios da ti- TSH sérico. Esse achado sugere que a medida do T4T pode
reoide são essenciais para a migração neuronal, mieli- ser superior à do T4L na gestante. A tireotoxicose é uma
nização e outras mudanças estruturais no cérebro fetal. síndrome clínica de hipermetabolismo por quantidades
A deficiência materna e fetal de iodo cursa com efeitos suprafisiológicas de hormônios, que se caracteriza por
adversos na função cognitiva do concepto.(8) Os recepto- T4L ou T4T elevados, na presença de TSH suprimido. Na
res para os hormônios tireoidianos estão presentes no tireotoxicose, o diagnóstico da causa da doença é essen-
cérebro fetal a partir da 10a semana de gestação. O T4 to- cial. Na gestação inicial, o diagnóstico diferencial deve ser
tal (T4T) e o T4 livre (T4L) séricos são detectáveis no soro feito entre a doença de Graves e a tireotoxicose gestacio-
fetal com 12 a 14 semanas. A partir da metade da gesta- nal transitória (TGT).(11) Em ambas as situações, manifes-

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tações clínicas comuns incluem palpitações, ansiedade, ralmente demora algumas semanas. A dose inicial dos
tremores e intolerância ao calor. Se não houver história fármacos antitireoidianos depende da gravidade dos sin-
de doença tireoidiana e estigmas de doença de Graves tomas e do grau de hipertiroxinemia. No geral, as doses
(bócio, oftalmopatia), se a doença for leve e autolimitada iniciais durante a gravidez são: MMI 5-30 mg/dia (dose
e houver náuseas e vômitos, o diagnóstico de tireotoxico- típica 10-20 mg/dia), carbimazol 10-40 mg/dia e PTU 100-
se gestacional transitória é provável. Além da inspeção e 600 mg/dia (dose típica 20-400 mg/dia). O equivalente
da palpação da tireoide, ambas essenciais, a ultrassono- potencial de MMI e PTU é de aproximadamente 1:20, ou
grafia é a ferramenta mais acurada para detectar nódulos seja, 5 mg de MMI correspondem a 100 mg de PTU. Como
tireoidianos, determinar suas características, monitorizar a meia-vida do PTU é mais curta do que a do MMI, a dose
o crescimento e avaliar os linfonodos cervicais. Um pa- do primeiro costuma ser dividida em duas ou três tomas
drão ultrassonográfico de alta suspeição, com nódulos diárias. Em comparação, o MMI pode ser tomado uma vez
hipoecoicos com bordas irregulares e microcalcificações, ao dia. Efeitos colaterais ocorrem em 3% a 5% das pa-
tem correlação com chance maior que 70% de câncer, en- cientes que utilizam tioamidas, sendo mais frequentes
quanto um padrão da baixa suspeição de nódulo mis- reações alérgicas como rash cutâneo, enquanto os efei-
to sólido-cístico ou espongiforme tem risco menor que tos mais graves, como agranulocitose (0,15%) e falência
3%. A aspiração por agulha fina é um método diagnóstico hepática (<0,1%), são raros. A maioria dos efeitos colate-
seguro na gravidez e ela pode ser feita em qualquer tri- rais se desenvolve nos primeiros meses de uso da me-
mestre. dicação.(14) Em 2010, o US Food and Drug Administration
(FDA) chamou atenção para o risco de hepatotoxicidade
em pacientes expostos ao PTU. Foi recomendada a limi-
TRATAMENTO tação de seu uso ao primeiro trimestre da gravidez,(14) ex-
O tratamento do hipotireoidismo na gravidez é feito com ceto em pacientes com alergia ao MMI ou naquelas com
levotiroxina sódica, geralmente utilizada por via oral, mas tempestade tireotóxica, com monitorização das enzimas
que pode ser também usada por via endovenosa, se ne- hepáticas. Outro risco envolvendo o uso de antitireoidia-
cessário. Sua meia-vida biológica varia de 3 a 10 dias. É nos na gestação refere-se ao seu potencial para efeitos
apresentada em comprimidos de 25, 50, 75, 88, 100, 112, teratogênicos. Desde 1972, a exposição ao MMI vem sen-
125, 150, 175 e 200 μg, que devem ser ingeridos em je- do associada à aplasia cutânea e a outros tipos de más-
jum, preferencialmente 1 hora antes do café da manhã. -formações congênitas, como dismorfismo facial, atresia
No tratamento do hipotireoidismo na gravidez, deve-se de coanas e de esôfago e defeitos de parede abdominal,
tentar manter o TSH na metade inferior da faixa de re- oculares, do sistema urinário e de septo ventricular. Es-
ferência para o trimestre. Quando isso não é possível, o tudos recentes mostraram que essas complicações são
TSH deve ser mantido abaixo de 2,5 mU/L. Até 85% das mais comuns do que se pensava anteriormente, afetando
mulheres com hipotireoidismo tratadas com levotiroxina 2% a 4% das crianças expostas ao MMI na gestação ini-
necessitam de aumento na dose durante a gestação. O cial, especialmente, entre a 6a e a 10a semana. O PTU foi
ajuste deve ser feito assim que a gravidez é confirmada, previamente considerado um fármaco seguro para uso
aumentando-se dois comprimidos por semana(12) ou a na gestação, mas um estudo dinamarquês revelou que
dose diária em 25% a 30%. Após cada mudança de dose, 2% a 3% das crianças expostas desenvolveram defeitos
nova dosagem de T4L ou T4T e TSH deve ser realizada em congênitos associados à terapia.(15) Apesar da incidência
três a quatro semanas. Após o parto, a dose de levotiro- similar, os defeitos associados ao uso do PTU parecem
xina deve ser reduzida para a dose pré-gestacional, e o ser menos severos do que aqueles associados ao MMI. Os
TSH sérico deve ser avaliado seis semanas após o par- agentes betabloqueadores, como o propranolol na dose
to. Entretanto, um estudo demonstrou que mais de 50% de 10 a 40 mg, a cada 6 ou 8 horas, podem ser utilizados
das mulheres com tireoidite de Hashimoto necessitaram para controlar os sintomas hipermetabólicos até que seja
de maior dose no puerpério do que utilizavam antes da obtido o eutireoidismo. Na maioria dos casos, o fármaco
gravidez, provavelmente devido à exacerbação da disfun- pode ser descontinuado em duas a seis semanas. O tra-
ção autoimune tireoidiana.(13) Em mulheres que iniciaram tamento de longo prazo com betabloqueadores foi asso-
levotiroxina na gravidez por autoimunidade tireoidiana, ciado à restrição de crescimento intrauterino, bradicardia
fetal e hipoglicemia neonatal.(16) O TSH deve ser solicitado
mas que não tinham elevação de TSH, a levotiroxina
após seis semanas.
pode ser suspensa após o parto. As tioamidas [metima-
zol (MMI), carbimazol e propiltiouracil (PTU)] são os prin-
cipais fármacos utilizados no tratamento do hipertireoi- RECOMENDAÇÕES FINAIS
dismo na gravidez. Elas reduzem a organificação do iodo 1. Quando possível, curvas de referência de TSH
e o acoplamento da monoiodotirosina e di-iodotirosina, devem ser definidas para cada população,
inibindo, portanto, a síntese dos hormônios tireoidianos. incluindo gestantes sem doença tireoidiana,
Como o bloqueio não é absoluto e a tireoide contém um com ingesta adequada de iodo e não
depósito de hormônio tireoidiano ligado à tireoglobuli- portadoras de anticorpos antitireoidianos
na, a normalização dos testes de função tireoidiana ge- (recomendação A, nível de evidência 2).

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2. Não é necessária a suplementação de iodo 17. O manejo adequado da tireotoxicose

para mulheres que recebem levotiroxina (C,3). gestacional transitória com hiperemese
3. Doses excessivas de iodo na gravidez inclui terapia de suporte, hidratação e
devem ser evitadas (A,2). hospitalização, quando necessário. Os
antitireoidianos não são recomendados, mas os
4. Mulheres eutireoidianas portadoras do
betabloqueadores podem ser utilizados (A,2).
anti-TPO ou anti-TG devem dosar TSH
no diagnóstico de gravidez e a cada 18. Em gestante co m doença de Graves eutireoidiana
quatro semanas durante esta (A,1). com dose baixa de MMI (5-10 mg/d) ou PTU (100-
200 mg/d), deve-se considerar a suspensão da
5. A administração de levotiroxina para mulheres
medicação, dado o seu potencial teratogênico
com anti-TPO e história de perda gestacional
(C,3), e a avaliação do TSH e T4L ou T4T deve
deve ser considerada, dado o potencial benefício
ser feita a cada duas semanas (C,3).
em comparação com o baixo risco. A dose
típica de início é de 25 a 50 μg por dia (C,3). 19. Gestantes que necessitam de doses maiores
de hormônios tireoidianos devem usar PTU
6. Na gravidez, o hipotireoidismo materno é definido
até 16 semanas de idade gestacional (A,2).
como TSH elevado acima do limite superior da
curva de referência específica por trimestre (A,1). 20. A dose de antitireoidianos, na gravidez, deve
ser a menor possível para manter o TSH no
7. Quando as curvas populacionais de referência
limite superior ou ligeiramente acima (A,3).
para TSH não são disponíveis, o limite
superior de 4 mU/L pode ser usado (A,2). 21. A avaliação fetal deve ser realizada em mulheres
com hipertireoidismo descontrolado na segunda
8. O tratamento do hipotireoidismo clínico
metade da gravidez e naquelas com TRAb, por um
é recomendado na gravidez (A,2).
especialista de medicina materno-fetal, incluindo
9. Gestantes com TSH > 2,5 mU/L devem ser ultrassonografia para avaliação da frequência
avaliadas quanto à presença do anti-TPO (A,2). cardíaca fetal, crescimento, volume de líquido
10. No hipotireoidismo subclínico, o tratamento amniótico e presença de bócio fetal (A,2).
com levotiroxina é recomendado para mulheres 22. Após terapia com radioiodo, a mulher
com anti-TPO e TSH acima de 2,5 mU/L (C,2) ou deve aguardar pelo menos seis
mulheres negativas para o anti-TPO com TSH meses para engravidar (A,3).
acima do limite superior da normalidade (C,3). 23. Os antitireoidianos não são recomendados na
11. A hipotiroxinemia isolada não deve ser fase tireotóxica da tireoidite pós-parto (A,1).
rotineiramente tratada na gestação (C,3). 24. Não há evidências suficientes para recomendar
12. No tratamento do hipotireoidismo, o TSH ou não a triagem universal de TSH na gravidez.
deve ser mantido na metade inferior da faixa 25. Todas as gestantes devem ser triadas na consulta
de normalidade pelas curvas de referência inicial quanto à história de disfunção tireoidiana
específicas, ou abaixo de 2,5 mU/L (C,2). e de tratamentos para doenças da tireoide (A,1).
13. Mulheres com hipotireoidismo clínico 26. Recomenda-se a dosagem de TSH
ou subclínico e aquelas com risco de para gestantes com (A,2):
hipotireoidismo (portadoras de anticorpos,
• História de hipotireoidismo ou hipertireoidismo
pós-tireoidectomia ou terapia com iodo
ou sinais e sintomas de disfunção tireoidiana;
radioativo) devem ser monitoradas com TSH
sérico a cada quatro semanas na gestação (A,1). • Positividade para anticorpos
antitireoidianos ou bócio;
14. Mulheres com hipotireoidismo em tratamento
• História de radiação de cabeça e
que engravidam devem aumentar a dose
pescoço ou cirurgia de tireoide;
da levotiroxina em 20% a 30% e contatar
seu médico imediatamente (A,1). • Idade superior a 30 anos;
• Diabetes tipo I ou outra doença autoimune;
15. Depois do parto, a dose de levotiroxina
deve retornar àquela pré-gestacional, e os • História de perda gestacional, parto
testes de função tireoidiana devem ser feitos pré-termo ou infertilidade;
com seis semanas de puerpério (A,2). • Mais de duas gestações anteriores;
16. Quando um TSH suprimido é detectado no • História familiar de autoimunidade
primeiro trimestre da gestação, a paciente ou disfunção tireoidiana;
deve ser avaliada por meio de anamnese, • Obesidade mórbida;
exame físico e dosagem de T4L ou T4T. A • Uso de amiodarona ou lítio, ou administração
dosagem do TRAb e a do T3T podem ajudar a recente de contraste iodado;
esclarecer a etiologia da tireotoxicose (A,2). • Residência em área com deficiência de iodo.

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