Hemorragias da primeira metade da

gravidez

Curso: Medicina
7º período
Profa.: Dra. Gabriela Chaves
 Definição

 Sangramento até 20‐22 semanas de gestação (todo e qualquer sangramento,

independente do volume)

 Causas:
 Descolamento córioamniótico
 Abortamento
 Prenhez ectópica
 Doença trofoblástica gestacional
 Descolamento Córioamniótico

 Sangramento vaginal de pequena intensidade

causado pelo descolamento dessas membranas
 Ruptura da inserção do córion e âmnio e a soltura
da placenta
 Pode ser só um achado no USG (coágulo
retroplacentário)
 Bom prognóstico! Sem repercussão materna ou
fetal
 Depende do tamanho e de sua localização
 Se a ruptura for de grande extensão:
descolamento total
 Conduta
 Repouso e USG seriado (repetindo na
dependência da área de sangramento, em
geral quinzenal ou semanal)

 Indicado repouso de atividades físicas e

atividade sexual

 Discussões!
 Abortamento

 Conceito :
▪ Interrupção da gestação antes de
20 semanas com feto pesando
menos de 500g (OMS)

▪ Expulsão do ovo antes de 20 e 22

semanas de gestação ou pesando
menos de 500g (REZENDE 2013)
 Abortamento

 Maior causa de hemorragia

 Perda de gestação antes de completar 20-22 semanas ou o feto com menos de 500g ou
estatura menor que 25cm

- Classificação:
 Quanto a idade gestacional:
 Precoce (80%): Antes de 12 semanas (principalmente alterações cromossômicas)
 Tardio: entre 12-20/22 semanas (principalmente incompetência istmo-cervical)

Maior que 22 semanas é considerado prematuro

 Etiologia

 Fatores Fetais (alterações cromossômicas - trissomias)

 Fatores maternos (causas sistêmicas):
• Infecções
• Insuficiência lútea
• Desnutrição
• Endocrinopatias
• Imunológicas
• Malformações uterinas
• Doenças debilitantes
 Quanto ao fator causal
❖ Aborto Espontâneo:
 Incidência incerta (aproximadamente 20 a 30%): a mulher pode não perceber e não sabe que o
sangramento foi o aborto
 80% no primeiro trimestre (precoce antes de 12 semanas)

 Fatores de risco:
✓ Número de gravidezes (multíparas)
✓ Idade materna (> 35 anos; principalmente devido ao maior número de cromossomopatias
associadas)
✓ Aborto prévio - o risco aumenta em 10% para cada perda gestacional (cada novo aborto)
✓ Alterações cromossômicas (mais comum) – Trissomia do 16 (maior causa de aborto)
 Quanto ao fator causal
✓ Alterações maternas: miomas (submucoso; compete em espaço físico

com a gestação), alterações anatômicas do útero; DM,

hipo/hipertireoidismo, HAS

✓ Ambientais - Álcool, tabagismo (mais de 10 cigarros por dia); radiação,

exposição a produtos químicos

✓ Causas infecciosas – TORCHS

 ❖Abortamento provocado

 Prática ilegal no Brasil,

 Exceto: estupro, risco de vida, anencefalia (mãe deve assinar termo de consentimento, com

termo assinado por 2 médicos e exame de imagem em 2 incidências)

 Entre as 4 maiores causas de mortalidade materna (HAS, hemorragia, infecção

e abortamento)
 Complicações
o Risco de vida materno
o Lesão de vísceras abdominais
o Perfuração uterina
o Sinéquias (esterilidade)
o Esterilidade
o Infecção (a mulher retarda a procura de auxilio médico)
o Morte
o Ocitocina e Misoprostol nos casos permitidos:
o Sindrome de Moebius: (Misoprostol) - contrações podem decepar por trauma as partes
do corpo do feto, mas a gestação progride
 Formas clínicas
❑ Ameaça de abortamento:
 Gravidez que foi ameaçada, mas o abortamento não se concluiu
- Diagnóstico:
o Sangramento discreto; Ausência de contração
o Ausência de modificações no colo (não há dilatação ou encurtamento do colo)

- Tratamento:
o Beta‐hCG: a cada 48h – fenômeno apical 9-10 semanas
o USG transvaginal: mostra saco gestacional, BCF+, descolamento córioamniótico
o Repouso (evitar atividades intensas e atividade sexual)
o Progesterona: produzida pelo corpo lúteo e que tem a função de manter a gravidez.
Utrogestan 200mcg - reposição via vaginal ou oral
 Formas clínicas

❑ Abortamento completo (Colo fechado)

- Diagnóstico:
o Sangramento moderado (discreto no momento do exame)
o Dor diminuída (forte no inicio)

- Tratamento:
o Acompanhamento clínico (colo semiaberto)
o Beta‐hCG (títulos decrescentes)
o USG (Eliminação total da gestação)
 Formas clínicas
❑ Abortamento incompleto e inevitável
- Diagnóstico: Sangramento moderado a intenso e colo aberto

 Aborto Incompleto: o colo está aberto e palpa-se restos da

gestação, o útero está do tamanho menor do que o esperado

 Aborto Inevitável: o útero está do tamanho esperado para a

gravidez, visto que ainda não ocorreu o abortamento
 Formas clínicas

Exames laboratoriais:
 HC (para quantificar o sangramento)
 Tipagem sanguínea (pode ser necessário fazer uma transfusão e
Imunoglobulina)
 VDRL (necessário pela recomendação do MS para erradicação da sífilis)

- Tratamento:
o Curetagem e AMIU
o Tamanho uterino (diferença entre estas modalidades)
o Uso de ocitócitos
 Formas clínicas
❑ Aborto Séptico

(Normalmente produto de uma manipulação externa; complicação do aborto incompleto

provocado)

- Diagnóstico: o História ou exame físico: manipulação uterina

o Sinais e sintomas de sepse, peritonite ou choque

o Febre, dor e irritação peritoneal

o Germes mais frequentes: Anaeróbios (strepto A e Clostridium (implicado

em aborto de maior gravidade; pior prognóstico)

 Formas clínicas

Tratamento:

o Uso de ocitócitos

o Antibióticos + Curetagem após 6-8 horas

 Metronidazol, Gentamicina e Ampicilina

 Normalmente de 7-10 dias

o Piora do quadro: investigar foco (pensando em abcesso pélvico ou verificar se o

antibiótico cobre a bactéria);

o Esvaziamento do útero
 Formas clínicas

❑ Aborto retido
Morte do concepto sem expulsão do feto e sem sintoma prévio

- Diagnóstico:
o Beta‐hCG decrescente
o USG

- Tratamento:
o Misoprostol/curetagem
o Descartar Mola Hidatiforme
 Formas clínicas

❑ Abortamento de repetição (habitual)

- 3 ou mais abortos consecutivos (abortos espontâneos)

- 0,5 a 3% dos casais

- 50% tem causa identificável

 Abortamento de repetição

 Causas:

o Fatores genéticos

o Fatores anatômicos (miomas, hipoplasia uterina)

o Fatores endocrinológicos (DM, hipo/hipertireoidismo descompensados)

o Fatores imunológicos (LES, SAF) – Heparina ou Aspirina

o Fatores infecciosos (TORCHS, principalmente sífilis e CMV)

o Incompetência istmocervical:

 Cerclagem - técnica de Mac Donald

 Primeira gestação: USG com medida abaixo de 2,5cm.

 A cirurgia deve ser feita após 12 semanas, para esperar a realização da TN (cromossomopatia)
Cerclagem - técnica de Mac Donald
 Gravidez ectópica

- Conceito: Nidação/implantação do zigoto fora do local habitual

- Causas:

o DSTs (pode promover sinéquias)

o Técnicas de RA (libera mais de 1 ovulo por ciclo, mais de 2 espermatozóides podem

encontrar o óvulo e se implantar fora da cavidade uterina)

o Cirurgias de reanastomose (LTB): pode haver uma recanalização, porém o zigoto não

consegue voltar para a cavidade

- Principal fator de risco: DIP

 Gravidez ectópica

- Classificação
 Tubária: 97 a 98,5%
 Paramétrios: 1,4%
 Abdominal: 1,2%
 Ovariana: 0,2%
 Cervical: 0,2% (gravidez heterotópica)
 Gravidez ectópica

- Manifestações clínicas:
 Dor abdominal
 Atraso menstrual (beta-hCG positivo)
 Sangramento genital
 Alterações uterinas (útero pequeno para a idade gestacional)
 Massa abdominal palpável
 Sinais de choque/abdome agudo
 Sinal de Laffont (dor infraescapular por irritação do nervo frênico pelo sangramento
acumulado na região diafragmática)
 Gravidez ectópica
- Exames complementares:
• Beta-hCG , Hemograma, tipagem sanguínea e VDRL
• USG transvaginal (cavidade uterina vazia, massa
heterogênea, conteúdo e limites imprecisos, vascularização,
sugerindo diagnóstico de gravidez ectópica)
• Culdocentese (diferencia gravidez ectópica íntegra de
gravidez ectópica rota)
 Gravidez ectópica
- Tratamento:
 Clínico: Ectópica íntegra

o Metotrexate (injeção IM; impede a multiplicação celular, ou seja, o desenvolvimento

da gravidez; com o decorrer do tempo a trompa fica viável novamente)

o Saco gestacional < 3,5cm, BCF negativo, hCG < 10.000 mIU/mL - 1mg/kg IM dias

alternados

 Cirúrgico: Ectópica rota

o Laparoscopia (procedimento minimamente invasivo; paciente clinicamente

preservado, ectópica integra)

o Laparotomia (ectópica rota)

 Doença trofoblástica gestacional

 Definição: Proliferação anormal dos diferentes tipos de

epitélio trofoblástico (citotrofoblasto, sinciciotrofoblasto e

trofoblasto intermediário)

 Classificação:

❖ Mola Hidatiforme

- A mola hidatiforme é um tumor benigno que se desenvolve do

tecido placentário em fase precoce e predispõe o

desenvolvimento de neoplasias malignas

 Doença trofoblástica gestacional

- Tipos:
a. Mola Completa: Não há desenvolvimento de embrião, membrana e cordão umbilical
Aspecto de cachos de uva
Histologicamente – hiperplasia difusa + hidropsia difusa
Origem paterna, 23,X -> 46 X,X; 20% evolui para formas malignas
 Doença trofoblástica gestacional

b. Mola Parcial: Pode ser identificado um embrião ou feto com

inúmeras malformações associado a placenta aumentada com
presença de vesículas
Cromossomos Paternos e Maternos: 90%
Fecundação de óvulo normal + 2 SPTZ -> triploidia (69, XXX
ou 69 XXY)
Evolução mais benigna que a completa
5% evoluem para formas malignas
Histologicamente – hiperplasia focal + hidropsia
vilosa focal
 Fatores de risco

 Idade materna avançada; Gestação molar anterior

 Intervalo intergestacional curto; Ovários policísticos

 Abortamentos prévios

 Fatores ambientais (exposição à radiação, carência nutricional ‐ deficiência de vitamina

A e zinco)

 Fatores genéticos

 Dieta e nutrição (deficiência de certos alimentos como caroteno e gordura animal)

 Tabagismo
 Doença trofoblástica gestacional

 Incidência:
EUA e Europa: 1:1000/2000 gestações
Na América do Sul: 1: 600 gestações
Mulheres muito jovens ou com mais de 40 anos
 Doença trofoblástica gestacional

- Sinais e sintomas:

 Sangramento vaginal

 Discordância da idade gestacional e aumento do tamanho do útero

 Náuseas, vômitos (frequentes) e sialorreia

 DHEG + Eclâmpsia < 20 semanas

 Hipertireoidismo

 Corrimento (calda de ameixa)

 Emissão de vesículas

 Dor/pressão pélvica
 Doença trofoblástica gestacional

- Diagnóstico:
 Palpação (útero muito maior do que o esperado)
 Toque (aumento do volume uterino)
 Ultrassonografia - emaranho de imagens sugestivas em
“cachos de uva” ou “flocos de neve”
 Dosagem do hCG (quantidade muito acima do esperado
para a idade gestacional)
 Tratamento

 Eventuais alterações devem ser corrigidas (DHEG, Hipertireoidismo)

 Dilatação e curetagem
 Histerectomia (raramente)
 Mensuração da concentração de BhCG (diminuição gradativa)
▪ Se decrescente até 0: cura
▪ Se aumenta/permanece o mesmo: Câncer ‐ quimioterapia
 Não engravidar por 1 ano
 Doença trofoblástica gestacional

❖ Mola Invasora:
- Sequela da Mola hidatiforme e caracteriza-se por apresentar
vilosidades molares invadindo profundamente o miométrio
- Pode emitir metástase para pulmão e estruturas pélvicas
- Tratamento:
- Quimioterapia
- Cirurgia (Histerectomia): perfuração uterina e
resistência a quimioterapia
 Doença trofoblástica gestacional

❖ Coriocarcinoma gestacional:
- Forma extremamente agressiva de neoplasia trofoblástica gestacional
- Invade profundamente o miométrio e vasos sanguíneos
- Causa Hemorragia e Necrose
- Disseminação hematogênica
- Metástases: pulmão, vagina, fígado e SNC (baço, rins e intestino – menos
comum)
- Tratamento: Alta sensibilidade à quimioterapia
Alta taxa de cura
 Bibliografia

 Zugaib, M. Obstetrícia. Ed. Manole. 3ª ed. 2016.

 Rezende. Obstetrícia Fundamental. Ed. Gen. 13ª ed. 2014.
Curiosidade!