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    Cópia de Ficha de Anamnese Face

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    Este documento é uma ficha de anamnese para um paciente. Contém seções para informações pessoais do paciente, hábitos diários, histórico clínico, planejamento do tratamento com toxina botulínica, termo de responsabilidade e termo de uso de imagem. O documento será usado para planejar e documentar o tratamento com toxina botulínica de um paciente.

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    de 3

    Ana Eugênia L.

    Amorim
    Ficha de Anamnese

    Informações do(a) Paciente

    Nome:
    Idade: Gênero: Ocupação:
    CPF: - RG: Contato: ( )
    Endereço:
    Escolaridade: e-mail
    Em caso de emergência:

    Hábitos diários

    Tabagismo:sim não
    Ingere bebidas alcoolicas:sim não

    Consumo de água: bom médio ruim

    Usa multivitamínicos e/ou vitamina B12: sim não


    Rotina de Atividade física? sim não Qual_____________________

    Histórico clínico

    Alergias :sim não Quais _______________________________


    Medicamentos de uso contínuo:sim não Quais _________________
    Já aplicou toxina botulínica?sim não Quando__________________
    Diabetes: sim não Quais _______________________________
    Gestante ou lactante:sim não Qual ________________________
    Algum procedimento facial?sim não ________________________
    Pele seca ou mista: sim não Qual _________________________
    Rosascea ou Psoriase sim não Qual _______________________

    Outras comorbidades: sim não Quais _______________________


    Planejamento

    MÚSCULO PONTOS U/P TOTAL

    FRONTAL

    PRÓCERO

    CONRRUGADOR DIR

    CONRRUGADOR ESQ

    DEPRESSOR DO
    SUPERCÍLIO DIR
    DEPRESSOR DO
    SUPERCÍLIO ESQ
    ORBICULAR DOS
    OLHOS DIR
    ORBICULAR DOS
    OLHOS ESQ

    NASAL

    DEPRESSOR DO
    SEPTO NASAL
    ORBICULAR DA
    BOCA
    LEVANTADOR DO
    LÁBIO SUPERIOR
    LEVANTADOR DO LÁB.
    SUP. E ASA DO NARIZ

    MANDÍOLO
    DEPRESSOR DO LÁBIO
    INF.
    DEPRESSOR DO
    ANGULO DA BOCA
    MENTONIANO

    PLATISMA

    TRATAMENTO

    1ª SESSÃO 2ª SESSÃO 3ª SESSÃO

    ATIVO/MESCLA

    DATA DA RESSUSPENSÃO

    DATA DA APLICAÇÃO

    TOTAL DE UND APLICADAS

    DATA DO RETORNO

    TOTAL DE UND APLICADAS


    Termo de Responsabilidade
    Pelo presente termo, eu declaro estar informado(a) e autorizo o(a) profissional a realizar
    os procedimentos. O procedimento foi totalmente explicado pelo profissional e eu entendi
    a natureza e os seus efeitos. Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos: 1 -
    Apesar da segurança, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após o
    procedimento; 2 - Na região tratada podem ocorrer marcas transitórias, hematoma,
    inflamação, dormência, ou reação não desejada descrita em bula. 3 - O paciente não
    poderá ser submetido ao procedimento em caso de gravidez, lactação, infecção,
    enfermidade ou uso de medicamentos, inclusive anti-inflamatórios, 4 - Eu estou ciente que
    os resultados não são definitivos, o tempo médio de duração é variável para cada
    paciente , perído estimado de 3 a 6 meses, resultados a partir de 24h a 15 dias; 5 - O
    tratamento pode ser repetido após algum tempo, a cada repetição haverá um novo custo
    ao paciente na tentativa de simetria e/ou melhora dos sintomas; 6 - O paciente está
    consciente das possibilidades absolutas e relativas de atingie os objetivos, e aceita que
    não se pode afirmar que resultados são garantidos;
    ______________________

    Termo de Uso de Imagem


    Estou ciente de que a profissional poderá realizar uma apresentação com os resultados
    obtidos em meu tratamento fazendo uso da documentação fotográfica e demais dados
    do tratamento. Sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas
    para uso interno desta, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente
    autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
    mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e
    sem limite de tempo ou número de utilizações. ______________________

    OBSERVAÇÕES

    ______________________
    ANA EUGÊNIA L. AMORIM

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