Emergências Pediátricas
Emergências Pediátricas
Emergências Pediátricas
A N D R E A M A K S S O U D I A N
E H E L E N A S C H E T I N G E R
E M E R G Ê N C I AS P E D I ÁT R I CAS
PEDIATRIA Prof. Andrea Makssoudian e Prof. Helena Schetinger | Emergências pediátricas 2
APRESENTAÇÃO
PROF. ANDREA
MAKSSOUDIAN /
PROF. HELENA
SCHETINGER
Olá, querido colega. Seja bem-vindo ao resumo de
Emergências Pediátricas. Aqui, falaremos de arritmias, reanimação
cardiopulmonar, aspiração de corpo estranho, traumatismo
cranioencefálico e afogamento.
Sabemos que, neste momento, você deve estar ansioso
querendo saber qual é a real importância desse tema para as
provas. Bem, nós asseguramos: ESTUDE, pois esse é um assunto
muito cobrado pelas bancas examinadoras. Em um levantamento
feito pela nossa equipe, identificamos 186 temas diferentes que
caem nas provas de Pediatria, organizamo-los por ordem de
prevalência e verificamos que as emergências pediátricas ocupam
a 38ª posição da tabela.
Além disso, é um conhecimento muito importante para
a prática médica. Que médico já não se deparou com uma
emergência pediátrica? É essencial saber manejar esses casos,
pois nossa conduta pode salvar vidas. Portanto, não hesite!
Estude com carinho e cuidado esse conteúdo, para brilhar nas
provas e na vida médica.
Você está pronto? Vamos começar com arritmias?
@estrategiamed
/estrategiamed @dra.andreamakssoud
@estrategiamed @Prof.helenaped
Estratégia MED
Estratégia
MED
t.me/estrategiamed
PEDIATRIA Emergências pediátricas Estratégia
MED
SUMÁRIO
1 .2 FREQUÊNCIA CARDÍACA 6
1 .3 CLASSIFICAÇÃO 6
1 .4 ARRITMIA SINUSAL 7
1 .5 TAQUICARDIA SINUSAL 8
1 .6 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 9
1.6.2 ELETROCARDIOGRAMA 9
1.6.3 TRATAMENTO 10
2 .3 RITMO CARDÍACO 22
2.3.1 FV/TV 24
28
5 .2 FISIOPATOLOGIA 33
5 .3 MANEJO 34
CAPÍTULO
A maior parte dos casos de síncope é benigna e decorre de alteração do tônus vasomotor, porém pode ser consequente a lesões
cardíacas estruturais e alterações no sistema de condução cardíaca.
Estrategista, antes de falarmos das arritmias, vamos revisar alguns conceitos básicos.
` No coração existem células automáticas que dão início ao impulso elétrico que despolariza o coração. O nodo sinusal, por apresentar
maior frequência, comanda a despolarização. A partir desse local, a despolarização propaga-se para os átrios, chega ao nodo atrioventricular
e, em seguida, ao sistema His-Purkinje, que distribui os impulsos para os ventrículos e para o septo interventricular.
A figura abaixo representa o sistema de condução cardíaco:
1 .2 FREQUÊNCIA CARDÍACA
A frequência cardíaca (FC) varia conforme a idade. Observamos que quanto menor a criança, maior é a FC considerada normal.
Na tabela abaixo você pode encontrar os valores de FC normais para cada faixa etária:
1 .3 CLASSIFICAÇÃO
• Arritmias atriais
• Taquicardia supraventricular (TSV)
Taquiarritmias
• Taquicardia ventricular (TV)
• Fibrilação ventricular (FV)
Devido a sua prevalência nos concursos de Residência Médica, neste resumo vamos abordar apenas algumas das arritmias.
1 .4 ARRITMIA SINUSAL
Essa arritmia é muito frequente em crianças e consiste em uma variante da normalidade. Sua característica principal é que a FC se
altera de acordo com o ciclo respiratório, isto é, a FC aumenta durante a inspiração e diminui durante a expiração.
← FC
←
EXPIRAÇÃO INSPIRAÇÃO
A arritmia sinusal é considerada uma condição benigna que não requer tratamento antiarrítmico.
Para memorizar:
Onda P normal
Intervalo PR constante
1 .5 TAQUICARDIA SINUSAL
Nessa condição observamos aumento da FC acima do esperado para a idade, que ocorre devido a uma resposta à necessidade
do organismo de um maior débito cardíaco ou transferência de oxigênio para os tecidos, como febre, exercício, choro, ansiedade, dor e
hipovolemia.
Trata-se de uma resposta fisiológica normal, que não é considerada uma arritmia e em que não há necessidade de medicações
antiarrítmicas.
O traçado de eletrocardiograma abaixo ilustra a TS:
Vamos recapitular:
Onda P normal
Intervalo PR constante
1 .6 TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
A taquicardia supraventricular (TSV) consiste em um ritmo anormalmente rápido cuja origem está acima dos ventrículos. Trata-se do
distúrbio de ritmo mais comum em crianças.
A FC muito aumentada observada nesses pacientes compromete o enchimento ventricular e, por consequência, pode afetar
negativamente o débito cardíaco.
A sintomatologia da TSV é muito variável e depende da repercussão clínica que a taquicardia acentuada provoca. De acordo com a
idade da criança, podemos observar:
1.6.2 ELETROCARDIOGRAMA
O ECG desses pacientes apresenta complexos QRS estreitos, regulares e muito rápidos, além de onda P ausente. Observe:
Para memorizar:
• Início abrupto
• FC ≥ 220 em lactentes
• FC ≥ 180 em crianças
• Ondas P ausentes ou anormais
• Frequência cardíaca não varia com a atividade
• Complexos QRS estreitos (na maior parte dos casos)
1.6.3 TRATAMENTO
A escolha do tratamento da TSV deve ser baseada na presença de:
• Perfusão periférica lentificada;
• Sinais de choque ou insuficiência cardíaca;
• Pulsos fracos ou ausentes; ou
• Hipotensão arterial.
O tratamento é dividido em medidas gerais e específicas.
As medidas gerais consistem em fornecer suporte às vias aéreas, à respiração e à circulação. A escolha de cada uma delas depende
das condições clínicas do paciente.
Adenosina:
O tratamento medicamentoso da TSV consiste na administração de adenosina na dose de 0,1mg/kg. Ela age nas células cardíacas,
causando desaceleração da FC e atraso na condução nodal, o que interrompe o circuito de reentrada.
Essa medicação é indicada nas seguintes condições:
• TSV estável; e
• Durante o preparo da cardioversão sincronizada, desde que o acesso venoso e a medicação estejam disponíveis e que a administração
da adenosina não atrase a cardioversão elétrica.
De um modo geral, as bancas exigem que você saiba que:
Para finalizar, vamos deixar aqui um quadro comparativo entre a TSV e a taquicardia sinusal, para que você não confunda esses dois
ritmos na hora da prova:
Início gradual
Início súbito, pode apresentar
Manifestação história de dor, febre, desidratação,
término abrupto
hemorragia, anemia
Onda P presente
Onda P ausente ou anormal
Complexos QRS estreitos
ECG Complexo QRS estreito
Variabilidade RR de acordo com a
Sem variabilidade na FC
atividade ou estimulação do paciente
Ufa, chegamos ao fim! Vamos para mais um tópico muito importante e denso! Então, tome uma água, ajeite-se na cadeira e vamos
continuar.
CAPÍTULO
O suporte básico de vida destina-se a leigos e a profissionais de saúde que se encontrem fora do setor hospitalar e presenciem uma
PCR, com o objetivo de que sejam realizadas as medidas iniciais para salvar a vida de um indivíduo.
Passos do suporte básico de vida:
1. SEGURANÇA
Antes de começar o BLS, os socorristas precisam garantir a segurança da vítima, da cena e de si próprios.
2. RESPONSIVIDADE
Devemos tocar o ombro da criança ou o calcanhar do bebê para chamar sua atenção.
3. CHAMAR AJUDA
Se o paciente está arresponsivo.
→ 1 socorrista: Gritar por ajuda e acionar os serviços de emergência por dispositivos móveis.
→ 2 ou mais socorristas: Um fica com a vítima e o outro pede ajuda e traz um desfibrilador automático externo (DEA), se
disponível.
4. VERIFICAR RESPIRAÇÃO E PULSO SIMULTANEAMENTE
Nos bebês, é preferível palpar o pulso braquial. Nas crianças maiores, é preferível o carotídeo ou femoral.
Em casos de não conseguirmos sentir o pulso em 10 segundos, não podemos atrasar as manobras de
compressões torácicas, pois elas precisam ser iniciadas imediatamente.
Se a vítima não estiver respirando ou apresentar gasping, mas estiver com presença de pulso central, ela
está em PARADA RESPIRATÓRIA. Porém, se estiver sem respirar ou em gasping e não apresentar pulso central, o
caso é de PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA!
Nos casos de parada respiratória com pulso presente, aplica-se apenas ventilações de resgate:
• Administrar 20 a 30 ventilações por minuto, o que corresponde a aproximadamente 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos,
e checar o pulso a cada 2 minutos.
• A cada ventilação deve haver elevação visível do tórax.
• Se pulso ausente ou frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto, com sinais de perfusão inadequada, aplicar
protocolo de RCP.
Socorrista sozinho:
♥ PCR presenciada:
1) Acionar o serviço de emergência e buscar o DEA, se disponível.
O DEA deve ser usado assim que estiver disponível. Após A RCP deve ser mantida até o serviço médico de emergência
administrar o choque, recomeçar a RCP imediatamente por cerca chegar ou até a criança começar a respirar, mover-se ou reagir de
de 2 minutos ou 5 ciclos antes de verificar o ritmo novamente. alguma forma.
Vamos mostrar tudo que vimos até agora por meio de um algoritmo.
Gasping ou
sem respiração e
pulso ausente
RCP
1 socorrista: 30 compressões para 2 ventilações
2 socorristas 15 para 2
Use o DEA assim que estiver disponível
Após cerca de 2 minutos, acione o serviço de
emergência (caso não tenha sido feito)
Não
Figura Algoritmo da abordagem sistemática do suporte básico de vida em Pediatria. Adaptado de: AHA 2015.
Feita a devida introdução do assunto, vamos falar mais profundamente de reanimação cardiopulmonar.
C → Compressões
1. TÉCNICA
Bebês (até um ano)
• Técnica dos dois polegares ou dos dois dedos.
• Técnica dos dois dedos.
Crianças
1 ou 2 mãos, o importante é administrar as compressões torácicas com adequada profundidade, como veremos a seguir. O Socorrista
deve comprimir a metade inferior do esterno com uma mão sobre a outra.
2. FREQUÊNCIA
As compressões torácicas devem ser aplicadas em uma frequência de, no mínimo, 100 e no máximo 120 compressões por minuto.
3. PROFUNDIDADE
O tórax deve ser comprimido, no mínimo, 1/3 do seu diâmetro anteroposterior .
→ No final de cada compressão, permita que o tórax retorne completamente, isso faz com que o sangue flua para o coração.
→ As interrupções nas compressões não podem ultrapassar 10 segundos.
→ As compressões devem ser realizadas em superfície firme.
A → Vias Aéreas
A cada 30 compressões (se 1 socorrista) ou 15 (se 2
socorristas), abra a via aérea com a inclinação da cabeça. É
necessário abri-la para que a ventilação seja efetiva.
Essa inclinação da cabeça pode ser realizada de 2 formas:
• Elevação do mento: deve ser a manobra de escolha para
o socorrista leigo.
Indicações: É a manobra de escolha para abertura de VA de
bebês e crianças.
Pode ser realizada por leigos.
Contraindicação: Suspeita de lesão de coluna cervical.
Figura: Elevação do mento. Fonte: Shutterstock.
B → Ventilação (Breathing)
No lactente pode ser utilizada a técnica boca e nariz (boca do socorrista deve englobar a boca e o nariz do lactente). Nas crianças
maiores, pode ser realizada a técnica boca-a-boca, pinçando o nariz da vítima durante a ventilação.
Vamos resumir?
OS SOCORRISTAS DEVEM
Ventilar adequadamente cada respiração administrada em 1 segundo, provocando a elevação total do tórax.
Muito bem! Antes de finalizarmos este tópico e iniciarmos o próximo subtópico, Suporte Avançado de Vida, vamos analisar e memorizar
a tabela abaixo?
• Vítima responde?
• Pulso e respiração verificados simultaneamente.
RECONHECIMENTO DA PCR
• Ausência de respiração ou gasping?
• Não sentiu pulso em 10 segundos?
• Colapso presenciado:
ACIONAMENTO DO Se estiver sozinho, acionar ajuda e pegar o DEA.
SERVIÇO MÉDICO DE Se acompanhado, inicie a RCP e solicite que alguém chame ajuda e pegue o DEA.
EMERGÊNCIA • Colapso não presenciado: Se estiver sozinho,
execute 2 minutos de RCP antes de chamar ajuda.
FREQUÊNCIA DE
100 a 120/minuto
COMPRESSÃO
2 mãos ou 1
2 mãos sobre a metade mão sobre a Técnica dos dois polegares ou
POSIÇÃO DAS MÃOS
inferior do esterno. metade inferior técnica dos dois dedos
do esterno.
Então, venha!
O suporte avançado de vida é aquele realizado por um socorrista profissional da saúde. Seu objetivo principal é fazer com que ocorra
o retorno da circulação espontânea (RCE) de um paciente em PCR. Para que isso ocorra devemos observar:
• Presença de atividade elétrica cardíaca no monitor;
• Evidência clínica de perfusão com pulsos palpáveis e pressão arterial mensurável.
Ele é baseado no manejo das vias aéreas e no acesso vascular para infusão de medicamentos.
A ventilação é necessária em todas as PCRs. Geralmente, o dispositivo bolsa-máscara é suficiente para garantir um aporte adequado
de oxigenação até que uma via aérea definitiva seja conseguida. Para fixarmos, preparamos a tabela abaixo.
1 Socorrista 2 Socorristas
C-E
Utilizar a técnica C-E com as
(Usar 3 dedos de uma das mãos para elevar a mandíbula,
Técnica duas mãos enquanto o outro
formando o E, enquanto o polegar e o indicador seguram a
socorrista comprime a bolsa.
máscara contra o rosto, formando o C)
Frequência ventilatória
1 ventilação a cada 3-5 segundos (12-20/minuto)
Bolsa-válvula-máscara
Frequência ventilatória
1 ventilação a cada 2-3 segundos (20-30/minuto)
IOT
Compressão torácica 100 a 120/minuto
É muito frequente as bancas abordarem os tipos de ritmo de PCR e a conduta adequada para cada caso. Pronto? Vamos começar!
Reconhecer o ritmo cardíaco em uma PCR é importantíssimo, pois, a partir disso, podemos escolher a melhor conduta: chocar
(desfibrilar) ou não o paciente.
A PCR está associada a um dos seguintes ritmos:
Fonte: Shutterstock
Atividade
FV
elétrica caótica e
(Fibrilação ventricular)
desorganizada
Fonte: Shutterstock
Fonte: Shutterstock
Traçado isoelétrico
Assistolia
no monitor
Fonte: Shutterstock
Por que em uma PCR é tão importante reconhecer cada um desses ritmos no monitor cardíaco?
Porque os dois primeiros ritmos — FV e TV — são ritmos “chocáveis”. Ou seja, ao serem identificados, deve-se dar prioridade à
desfibrilação cardíaca do paciente.
Os outros dois ritmos — AESP e assistolia — são ritmos “não chocáveis”, portanto a primeira conduta deve ser iniciar a massagem
cardíaca imediatamente.
FV E TV
← CHOCÁVEIS
AESP E ASSITOLIA
← NÃO CHOCÁVEIS
2.3.1 FV/TV
• Desfibrilar 2 J/kg
• Reiniciar RCP imediatamente
• Ritmo chocável?
• FV/TV sem pulso
• Início de RCP
• Fornecer O²
• Acoplar monitor/desfibrilador
• Assistolia/AESP
Ritmo chocável?
• Continua em assistolia/AESP
H’s T’s
6 Hipotermia
FÁRMACOS NA PCR
É a principal droga utilizada em uma PCR. Via endovenosa ou intraóssea → 0,01 mg/
É usada tanto para FV/TVSP quanto para AESP/ Kg (0,1 ml/Kg na concentração de 1:10.000,
assistolia. ou seja, na diluição de 1 ml de adrenalina
Efeito α – adrenérgico → vasoconstrição, para 9 ml de soro fisiológico). Pode ser
Adrenalina
aumentando a pressão diastólica aórtica e a pressão repetida a cada 3 a 5 minutos.
de perfusão coronariana. Via endotraqueal → 0,1 mg/Kg ou 1 ml/
Efeito β – adrenérgico → diminui a resistência Kg da solução pura (1:1.000). Ou seja, 10
vascular sistêmica. vezes a dose endovenosa.
Antiarrítmico com efeitos alfa e beta adrenérgicos. Via intraóssea ou endovenosa: bolus de 5
Amiodarona Pode ser usada na FV/TVSP refratária ao choque. mg/Kg durante a PCR. Pode ser repetida
Não há benefícios para ser usada na AESP/assistolia. até duas vezes.
Parabéns, querido aluno! Conseguimos chegar ao fim de mais um tema de pediatria. E com louvor! Tema difícil e cheio de detalhes,
mas temos certeza de que você está preparado para a resolução de todas as provas que virão pela frente. Ousamos, ainda, dizer que está
pronto para ''tocar'' uma PCR pediátrica. Nós acreditamos em você, em seu empenho e em sua dedicação!
Vamos continuar com temas “mais tranquilos” agora!
CAPÍTULO
Corpo estranho é qualquer objeto ou substância que penetre o corpo através das cavidades.
3 .1 CONDUTA
Não está indicada a varredura da orofaringe se o objeto não for visível, pois podemos acabar empurrando-o
mais a fundo.
• Maiores de 1 ano:
Em maiores de 1 ano, realizar a manobra de Heimlich: compressões abdominais entre a cicatriz
umbilical e o apêndice xifoide, em sentido para cima, até que o objeto seja expelido ou a criança evolua
para inconsciência.
Resumindo a conduta:
A radiografia de tórax pode ser considerada como primeiro exame de imagem, mas lembre-se, corpos estranhos radiotransparentes
geralmente não são vistos nas radiografias.
Achados radiográficos mais comuns:
• Hiperinsuflação
• Atelectasias
• Desvio de mediastino
• Pneumonia
A conduta vai depender do grau de suspeição. Pacientes com aspiração presenciada, manifestações clínicas sem outras causas ou
imagem suspeita são considerados moderados a altamente suspeitos. Eles devem ser encaminhados para realizar exames de imagem mais
acurados, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética ou ainda serem submetidos diretamente a broncoscopia para
retirada do corpo estranho.
Se nenhuma das características acima é encontrada, a suspeição é baixa. Nesse caso, a criança deve ser apenas seguida clinicamente e
realizar broncoscopia se a sintomatologia persistir ou progredir.
Tranquilo, não é? Agora você está preparado para mais uma emergência pediátrica! Podemos passar para o próximo tópico?
CAPÍTULO
Quando o TCE for leve, o que é a maioria dos casos, a conduta poderá ser tomografia, observação clínica (por 6 horas) ou alta com
orientações.
Um estudo de 2009 da rede de pesquisa PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) tinha o objetivo de identificar
pacientes vítimas de TCE leve que necessitam de tomografia computadorizada de crânio. Suas recomendações são as mais cobradas em
provas de Residência. Observe-as abaixo:
REALIZAR REALIZAR
TC DE CRÂNIO OU
TC DE CRÂNIO OBSERVAÇÃO CLÍNICA
<2 ANOS
<2 ANOS • Hematoma subgaleal não frontal
• Escala de Glasgow ≤ 14 • Perda de consciência
• Estado mental alterado por mais de 5 segundos
• Fratura de crânio palpável • Mecanismo de trauma grave
• "Não está normal", segundo os pais
Se nenhum desses fatores estiver presente, a criança pode ir de alta apenas com orientações aos responsáveis.
CAPÍTULO
5.0 AFOGAMENTO
Dos tópicos deste livro, o afogamento é o menos prevalente. Reparamos que as questões de provas são bem variadas, portanto
vamos resumir o conteúdo já cobrado para você. Não desista agora! Estamos quase no fim!
Afogamento é definido como deficiência respiratória devido à aspiração de líquido exógeno que ocorre por submersão/imersão.
A residência é o principal local de ocorrência e a maior parte dos afogamentos ocorre em água doce.
5 .2 FISIOPATOLOGIA
A primeira coisa que você deve saber é que não há diferença nem na fisiopatologia nem na gravidade entre o afogamento na água
doce e na água salgada.
A segunda coisa é que o afogamento tende a ser silencioso. Esqueça aquelas cenas de filme em que a pessoa agita os braços e grita
por socorro! A vocalização é impedida pelos esforços de manter a respiração e a cabeça para fora da água ou pela aspiração, que pode levar
a um laringoespasmo.
A terceira coisa é que crianças pequenas podem demorar entre 10 e 20 segundos para submergir, e adolescentes, entre 30 e 60
segundos.
Depois da submersão, a vítima entra em apneia voluntária até que o nível de hipercarbia a leve a inspirações involuntárias
e aspiração do líquido. Após isso, não ocorre mais a entrada de ar nos pulmões e há uma diminuição da saturação de oxigênio no sangue,
levando à hipóxia e à diminuição do nível de consciência, resultando em apneia. A hipóxia também leva a uma diminuição do débito
cardíaco e falha na oxigenação dos tecidos. Isso leva a contrações ineficazes e atividade elétrica sem pulso, que nesse momento, ainda pode
ser revertida com RCP. Por fim, se persistente, culmina em assistolia.
Caso ocorra um salvamento, o paciente ainda corre risco de morte por lesões orgânicas, principalmente devido à hipóxia persistente.
A lesão do sistema nervoso central é a causa mais comum de mortalidade e morbidade em longo prazo.
5 .3 MANEJO
Aqui, iremos seguir a cadeia de sobrevivência da SOBRASA - Sociedade Brasileira de Salvamento Aquática, desenvolvida pelo Dr. David
Szpilman e relatada no "Manual de salvamento aquático"
1. Prevenção. "Não basta saber nadar, é preciso conhecer os riscos e respeitar seus limites!"
2. Reconhecer o afogamento e ligar para ajuda (193 ou 192).
3. Fornecer flutuação para evitar submersão. Ajudar a vítima fornecendo algum objeto flutuante sem que você entre na água, enquanto
espera ajuda.
4. Remova a vítima da água - se for seguro para você. Retirar a vítima da água sem se tornar uma segunda vítima.
Se a vítima estiver consciente, é importante levá-la até solo firme. Agora, se estiver inconsciente, podemos começar a ventilação de
resgate de imediato, sem a retirada da vítima da água.
5. Suporte de vida - 7 passos iniciais no afogamento
A) Colocar a vítima em decúbito dorsal, alinhar cabeça e
tronco e checar responsividade.
B) Vítima consciente: Colocar em decúbito lateral de
segurança.
Vítima inconsciente: Iniciar RCP
C) Abrir vias aéreas
D) Checar se existe respiração.
Se a vítima estiver respirando, colocar em decúbito
lateral.
E) Se a vítima estiver em apneia, realizar 5 ventilações
Figura: RCP em paciente vítima de afogamento. Fonte: Shutterstock.
de resgate.
• CUIDADO HOSPITALAR
Os pacientes devem sempre ser mantidos em observação, independentemente de seu estado clínico
de entrada.
https://estr.at/oCtv
CAPÍTULO
CAPÍTULO
Sigamos juntos!
Um grande abraço e bons estudos.
Prof.ª Helena e Prof.ª Andrea.