Nutrição Do Paciente Cirúrgico
Nutrição Do Paciente Cirúrgico
Nutrição Do Paciente Cirúrgico
MALNUTRIÇÃO NO HOSPITAL
• Malnutrição - Estado patológico resultante de uma deficiência absoluta ou relativa ou de um excesso absoluto ou relativo de um ou
vários nutrientes. O IMC pode ser normal!
• Desnutrição - Estado patológico resultante de uma deficiência absoluta ou relativa de um ou mais nutrientes. Deficiência de energia,
proteína ou outro nutriente específico, que produz uma alteração mensurável na função corporal, sendo associada com uma pior
evolução da doença e reversível com a terapia nutricional.
o Marasmo – privação de todos os nutrientes. ↓músculo e o tecido celular subcutâneo (MAGROS).
o Kwashiorkor – Défice de proteínas. Hipoalbuminémia à Edemas (Parecem GORDOS)
§ Doentes edemaciados após uma semana a SF glicosilado
o Malnutrição proteico-calórica
§ ++ freq no hospital (50%); ++ subdiagnosticada!
§ Défice de carbohidratos, lípidos e proteínas - Indiretamente traduz deficit de micronutrientes.
• Malnutrição
o Associada a doença COM inflamação (stress hipermetabólico)
§ Doença aguda ou trauma (pancreatite, TCE, etc)
§ Doença crónica à caquexia por cancro ou outras doenças.
§ Há um aumento do consumo proteico em detrimento de lípidos
§ A mais problemática!
o Associada a doença SEM inflamação (ñ há uma ingestão adquada de alimentos)
o SEM doença à Socioeconómica / psicológica; Fome
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NUTRIÇÃO NO DOENTE CIRÚRGICO
• Desnutrição no internamento (20-50%!!) àPior outcome: ↑tempo de internamento (+7d!); ↑infeções nosocomiais!; etc
Desnutrição hospitalar
Doente Circunstâncias Iatrogénica
ü Ausência de avaliação do risco
ü Anorexia (cancro, sépsis, doença nutricional
hepática…)
ü Rotatividade dos profissionais
ü Baixa ingestão (obstrução esofágica ou ü Cirurgia
ü Mau controlo da ingestão alimentar
gastrointestinal) ü Fármacos (AINEs; tramadol – dão
ü Cirurgia em pacientes desnutridos
ü Doenças da motilidade gastrointestinal náuseas)
(deiscência de anastomose!)
ü Redução da absorção de nutrientes ü Stress hipermetabólico à o
ü Atraso na instituição da Terapia
(status pós ressecção gástrica e/ou grande ator neste processo!
intestinal, doença inflamatória intestinal…) Nutricional
ü Perdas excessivas (fístulas digestivas…) ü Excessiva utilização do “NPO
(nothing per os)” (razões triviais de jejum)
• Consequências clínicas da malnutrição à Perda de peso > 10% não intencional relativamente ao peso habitual
o ↑ infeções nosocomiais
o ↑ tempo de internamento
o ↑ mortalidade
o ↓ cicatrização (existem alterações histopatológicas do tratoGI que tem impacto na cicatrização)
o ↓capacidade imunitária (↓IG, complemento, imunidade celular, atv leucocitária)
o No Pós-op
§ Anastomoses cirúrgicas: A força da anastomose depende do colagénio da submucosa intestinal (a malnutrição
reduz o colagénio!) à ↑ deiscência
§ ↓força muscular (perda de massa muscular) à ↓capacidade ventilatória (+ tempo no ventilador)
• Jejum à Marasmo
o Efeitos a curto-prazo à ↑catabolismo proteico (até 300g/dia pela gluconeogénese; abranda por feedback negativo)
§ Glicogenólise hepática (reserva limitada a 100g – primeiras horas do jejum)
§ Mobilização dos lípidos (> reserva energética (60x +); aumento progressivo - + tarde que a glicogenólise hepática);
§ Gluconeogénese hepática e renal (dois centros em que ocorre o shift metabólico)
o Prolongado
§ ↓ progressiva da gluconeogénese dependente de proteínas (< perda de massa muscular) + ↑ Lipólise
§ ↓insulina; ↓ hormonas tiroideias (redução da taxa metabólica; Sdr eutiroideu) à predomínio da lipólise (B-oxidação)
§ Redução do consumo de glicose pelo SNC à consumo de corpos cetónicos
§ Alterações específicas celulares de forma a diminuir a degradação proteína (supressão de vias proteolíticas
lissosomais)
à a perda de massa muscular é progressivamente menor!
§ Efeitos do jejum no TGI: A nutrição do enterócito é efetuada essencialmente por via endoluminal
(~75%) à Precisamos de PerOS que é a forma preferencial, assim como necessita de glutamina; ácidos
gordos de cadeia curta e nucleotídeos. A ausência de nutrientes no lúmen leva a atrofia da mucosa e
dos músculo liso intestinal! à o TGI é afetado por duas formas: nutrição não parentérica e
secundariamente à desnutrição do dte.
O estímulo mais importante para o crescimento e função da mucosa intestinal é a presença de
nutrientes no lúmen (mecanismos: 1) Contacto físico, 2) Estimulação de hormonas tróficas gastrointestinais, 3) Promoção
do fluxo sanguíneo GI, 4) Estimulação do Sistema Nervoso Autónomo – Imp para o peristaltismo)
§ Implicações funcionais: compromisso da digestão (edema por hipoalbuminemia!!), da absorção e da função
imunitária (↓IgA); ↓ metabolismo dos fármacos (alteração circulação entérica-portal); ↑ translocação
bacteriana e de toxinas (agrava SIRS / sépsis e FMO); ↓ taxa de cicatrização.
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No jejum prolongado à existe uma adaptação metabólica ao jejum prolongado (<40% de energia) com limitação da proteólise e ativação de outras vias
catabólicas (lipólise). MAS!!! Nos estados de elevado stress fisiológico e/ou doença os mecanismos adaptativos não são eficazes porque...
• Caquexia oncológica
o Até 50% dos doentes oncológicos apresentam desnutrição (e pode não ter a ver com a ingestão alimentar).
§ Ter cancro leva a risco de desnutrição 8x
§ + localização tumoral TGI superior com risco aumentado de ~16x (15,7x)
o Há um processo inflamatório idêntico ao stress hipermetabólico associado ao cancro!
o Acaba em sarcopenia (sem reservas
corporais; sem massa muscular).
o Primária:
§ Tumor à alt inflamatórias à consequências metabólicas.
§ Consumo progressivo e irreversível de: proteína; musculatura esquelética e tecido adiposo.
§ Leptina ↑ à Anorexia; Grelina está ↓ (dava fome).
§ Citocinas e mediadores inflamatórios (TNFα, IL1, IL6, IFNγ; PIF: proteolysis inducing factor)
o Secundária:
§ ↓ ingestão e absorção de nutrientes à
Obstruções do TGI; estenose por QT/RT; resseções
intestinais.
§ Anorexia secundária ao Tx à QT (náuseas e
vómitos); Mucosites
o Alterações metabólicas:
§ ↓ sensibilidade à insulina; ↑ Gluconeogénese
hepática; ↑ lactatos (pelo mecanismo anaeróbio
tumoral) ; ↑ lipólise; ↑ catabolismo muscular;
balanço nitrogenado negativo.
§ Anabolizantes podem retardar a evolução
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS
• 3) Critérios Biológicos
o Hipoalbuminémia < 3.5g/dL (critério de risco cirúrgico mas não é de desnutrição!) – reflete + o estado inflamatório
que a desnutrição.
o Balanço de nitrogénio (24h) à [Ingestão proteica (g) / 6.25] – ureia urinária (g) – 2 (fezes e pele) – 2 (para nitrogénio não
dependente da ureia)
o Teste da hipersensibilidade cutânea (avaliação da função imunológica) – controverso.
RASTREIO DE DESNUTRIÇÃO
Na Comunidade à MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) à IMC, perda de
peso, doença aguda. (recomendação ESPGAN)
NO HOSPITAL – 4 princípios:
Strong Kids à para crianças (nas peimiras 24h após admissão e reavaliação em 1 semana); do 1mês aos 18 anos
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CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS E NUTRIENTES-ESPECÍFICAS
• Necessidades calóricas à 25 a 30 kcal/kg/dia (existe um cálculo complicado c/ a fórmula de Harris Benedict para gasto energético Basal)
• Necessidades nutricionais:
o Carbohidratos à 4 a 5 g/kg/dia
o Lípidos à até 1g/kg/dia
o Proteínas à 1.5g/kg/dia (20% do aporte calórico)
o Vitaminas e oligo-elementos
§ Sépsis: Aumento de aporte de Zinco e Selénio (usar sempre se sépsis!)
§ Fase anabólica: Aumento do aporte de Fósforo e Mg
• Objetivo à Minimizar o balanço proteico negativo evitando a fome com o propósito de manter as funções muscular,
imunitária e cognitiva e melhorar a recuperação no pós-operatório.
• Tipos:
o Fortificação alimentar
o Nutrição entérica à sonda (nasogástrica, nasoentérica, percutânea (PEG), nasojejunal, jejunostomia) / suplementos
nutricionais orais (ONS)
o Nutrição parentérica à Adm de fluidos por via endovenosa (central / periférica); devemos sempre que
possível administrar por via central (+ volume, osmolaridade)
• Não se inicia suporte nutricional nas 1ªs 24h após Cx.
Nutrição Entérica
Indicações Complicações Fórmulas Vantagens vs NPT
Podem ser nutricionalmente
§ Refeeding syndrome
(hipoFosfatémia,
completas (total/suplemento) ou
hipomagnésia, dist. incompletas (suplemento).
Hidroeletrolíticos com § Standard (proteína, lípidos (TCL), fibra)
§ Desnutrição ou risco de
acumulação da Fluídos) § Específica p/ doença
desnutrição
§ Retenção gástrica (risco de § Imunomodeladora (ómega 3) § Mantém o trofismo da mucosa
§ Falência da ingestão oral
vómito e aspiração) § Hipo/normo/hiper calóricas intestinal
(inadequada, insuficiente)
§ Aspiração para a VA (N = 0.9 – 1.2kcal/mL) § Maior resistência às infeções
§ Falência da digestão
§ Distensão, dor abdominal e § Hiperproteicas § Menores complicações
§ Doentes comatosos
diarreia § Poliméricas metabólicas
§ Doentes em ventilação
§ Alterações eletrolíticas § Oligoméricas (péptidos; quando
mecânica
§ Complicações metabólicas limitação distal)
§ Monoméricas (aa simples)
MAS, muito menores que a § Hiperlipídicas
administração parentérica! § Ricas em AG monoinsaturados
• A nutrição parentérica só deve ser usada na impossibilidade de o doente ser nutrido por via entérica!
Nutrição Parentérica
Indicações
Complicações
Impossível a entérica
§ Íleo paralítico pós-operatório § Refeeding syndrome
§ Hiperglicemia
§ Diarreia profusa e intratável (entérica
§ Distúrbios ácido-base
pode agravar!)
§ Hipertrigliceridémia
§ Síndrome de intestino curto (ñ há
§ Complicações hepatobiliares (esteatose
absorção)
hepática, colestase é + freq)
§ Fístulas intestinais de alto débito
§ Doença óssea metabólica
§ Isquemia intestinal § Complicações do acesso vascular
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QUANDO E COMO FAZER O SUPORTE NUTRICIONAL?
• Restabelecer a nutrição oral o mais precocemente possível após a cirurgia.
• Se risco nutricional (NRS ≥ 3) à Iniciar logo suporte nutricional peri-operatório.
• Monitorizar a glicemia.
• Deambulação precoce.
• Jejum pré-operatório
o O jejum pré-operatório (a partir da meia-noite) é desnecessário na maioria dos doentes!
o Doentes que serão submetidos a cirurgia e que não tem risco específico de aspiração (não diabético; não
cirurgia abdominal, etc):
§ Beber líquidos claros até 2h antes da indução anestésica (CHO <8%; açúcares simples).
§ São permitidos sólidos até às 6h antes da indução anestésica.
o Exceções:
§ “Risco particular”
§ Cirurgia de emergência
§ Atraso no esvaziamento gástrico
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• Nutrição parentérica no pós-operatório
o Doentes desnutridos nos quais a NE não é possível ou não tolerada.
o Complicações pós-operatórias com impacto na função gastrointestinal que estão incapazes de receber e absorver pelo
menos 50% das quantidades adequadas de nutrição pelo período peri-operatório de 7 dias.
• Nos doentes que necessitem de nutrição artificial pós-operatória, a NE ou a combinação de NE e NP suplementar são a
primeira escolha!
CONCLUSÕES
§ Existem factores de risco nutricional nos doentes não evitáveis
- Stress hipermetabólico
- Caquexia oncológica
§ Os factores de risco evitáveis devem ser corrigidos com a maior celeridade
- Jejum
- Desnutrição
§ O suporte nutricional deve ser implementado nos doentes com rastreio nutricional positivo
§ Sempre que possível deve ser utilizada a via entérica
§ A combinação da terapêutica médico-cirúrgica e do Suporte Nutricional adequados ao doente constituem um
importante passo para a eficácia