Nutrição no doente cirúrgico

• Excesso de líquidos e carbohidratos à disfunção hepática e imunitária!

• Nutrição parentérica à os nutrientes vão diretamente para o sangue à chegam ao fígado pela artéria hepática e não pela V. porta
(altera toda a fisiologia) à Sempre que possível, usar a nutrição entérica!
o Prática moderna à Utilização agressiva do trato gastrointestinal para o suporte nutricional (nutrição entérica)!
o Nutrição parentérica apenas quando a entérica não é possível!
• Quantidade de calorias à depende das necessidades energéticas do indivíduo e da patologia subjacente.

• Protocolos de recuperação pós-operatória optimizada (ERAS)

o Anestesia menos invasiva; fármacos menos supressores; deambulação precoce; reabilitação precoce GI.

• “Getting fit for surgery” à A obesidade é um FR independente para morbilidade pós-op!

o Envolve para além de melhoria do estado metabólico, tb melhoria cardiovascular.

MALNUTRIÇÃO NO HOSPITAL

• Malnutrição - Estado patológico resultante de uma deficiência absoluta ou relativa ou de um excesso absoluto ou relativo de um ou
vários nutrientes. O IMC pode ser normal!

• Desnutrição - Estado patológico resultante de uma deficiência absoluta ou relativa de um ou mais nutrientes. Deficiência de energia,
proteína ou outro nutriente específico, que produz uma alteração mensurável na função corporal, sendo associada com uma pior
evolução da doença e reversível com a terapia nutricional.
o Marasmo – privação de todos os nutrientes. ↓músculo e o tecido celular subcutâneo (MAGROS).
o Kwashiorkor – Défice de proteínas. Hipoalbuminémia à Edemas (Parecem GORDOS)
§ Doentes edemaciados após uma semana a SF glicosilado
o Malnutrição proteico-calórica
§ ++ freq no hospital (50%); ++ subdiagnosticada!
§ Défice de carbohidratos, lípidos e proteínas - Indiretamente traduz deficit de micronutrientes.

• Distúrbios de nutrição da ESPEN

o Malnutrição / desnutrição
o Sarcopenia e fragilidade (perfil
catabólico de perda de massa muscular –
C/perda funcional)
o Excesso de peso e obesidade
o Anormalidades dos micronutrientes
o Síndrome de Re-feeding
§ Quando se reinicia a nutrição após paragem, a insulina faz o potássio, fosfato, etc entrarem nas células à Dá
hipocaliémia, hipomagnesémia, …

• Malnutrição
o Associada a doença COM inflamação (stress hipermetabólico)
§ Doença aguda ou trauma (pancreatite, TCE, etc)
§ Doença crónica à caquexia por cancro ou outras doenças.
§ Há um aumento do consumo proteico em detrimento de lípidos
§ A mais problemática!
o Associada a doença SEM inflamação (ñ há uma ingestão adquada de alimentos)
o SEM doença à Socioeconómica / psicológica; Fome

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NUTRIÇÃO NO DOENTE CIRÚRGICO

• Desnutrição no internamento (20-50%!!) àPior outcome: ↑tempo de internamento (+7d!); ↑infeções nosocomiais!; etc

Desnutrição hospitalar
Doente Circunstâncias Iatrogénica
ü Ausência de avaliação do risco
ü Anorexia (cancro, sépsis, doença nutricional
hepática…)
ü Rotatividade dos profissionais
ü Baixa ingestão (obstrução esofágica ou ü Cirurgia
ü Mau controlo da ingestão alimentar
gastrointestinal) ü Fármacos (AINEs; tramadol – dão
ü Cirurgia em pacientes desnutridos
ü Doenças da motilidade gastrointestinal náuseas)
(deiscência de anastomose!)
ü Redução da absorção de nutrientes ü Stress hipermetabólico à o
ü Atraso na instituição da Terapia
(status pós ressecção gástrica e/ou grande ator neste processo!
intestinal, doença inflamatória intestinal…) Nutricional
ü Perdas excessivas (fístulas digestivas…) ü Excessiva utilização do “NPO
(nothing per os)” (razões triviais de jejum)

• Consequências clínicas da malnutrição à Perda de peso > 10% não intencional relativamente ao peso habitual
o ↑ infeções nosocomiais
o ↑ tempo de internamento
o ↑ mortalidade
o ↓ cicatrização (existem alterações histopatológicas do tratoGI que tem impacto na cicatrização)
o ↓capacidade imunitária (↓IG, complemento, imunidade celular, atv leucocitária)
o No Pós-op
§ Anastomoses cirúrgicas: A força da anastomose depende do colagénio da submucosa intestinal (a malnutrição
reduz o colagénio!) à ↑ deiscência
§ ↓força muscular (perda de massa muscular) à ↓capacidade ventilatória (+ tempo no ventilador)

CARATERIZAÇÃO METABÓLICA DO DOENTE CIRÚRGICO

Jejum | Stress Hipermetabólico | Caquexia oncológica

• Jejum à Marasmo
o Efeitos a curto-prazo à ↑catabolismo proteico (até 300g/dia pela gluconeogénese; abranda por feedback negativo)
§ Glicogenólise hepática (reserva limitada a 100g – primeiras horas do jejum)
§ Mobilização dos lípidos (> reserva energética (60x +); aumento progressivo - + tarde que a glicogenólise hepática);
§ Gluconeogénese hepática e renal (dois centros em que ocorre o shift metabólico)

o Prolongado
§ ↓ progressiva da gluconeogénese dependente de proteínas (< perda de massa muscular) + ↑ Lipólise
§ ↓insulina; ↓ hormonas tiroideias (redução da taxa metabólica; Sdr eutiroideu) à predomínio da lipólise (B-oxidação)
§ Redução do consumo de glicose pelo SNC à consumo de corpos cetónicos
§ Alterações específicas celulares de forma a diminuir a degradação proteína (supressão de vias proteolíticas
lissosomais)
à a perda de massa muscular é progressivamente menor!

§ Efeitos do jejum no TGI: A nutrição do enterócito é efetuada essencialmente por via endoluminal
(~75%) à Precisamos de PerOS que é a forma preferencial, assim como necessita de glutamina; ácidos
gordos de cadeia curta e nucleotídeos. A ausência de nutrientes no lúmen leva a atrofia da mucosa e
dos músculo liso intestinal! à o TGI é afetado por duas formas: nutrição não parentérica e
secundariamente à desnutrição do dte.
O estímulo mais importante para o crescimento e função da mucosa intestinal é a presença de
nutrientes no lúmen (mecanismos: 1) Contacto físico, 2) Estimulação de hormonas tróficas gastrointestinais, 3) Promoção
do fluxo sanguíneo GI, 4) Estimulação do Sistema Nervoso Autónomo – Imp para o peristaltismo)
§ Implicações funcionais: compromisso da digestão (edema por hipoalbuminemia!!), da absorção e da função
imunitária (↓IgA); ↓ metabolismo dos fármacos (alteração circulação entérica-portal); ↑ translocação
bacteriana e de toxinas (agrava SIRS / sépsis e FMO); ↓ taxa de cicatrização.

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No jejum prolongado à existe uma adaptação metabólica ao jejum prolongado (<40% de energia) com limitação da proteólise e ativação de outras vias
catabólicas (lipólise). MAS!!! Nos estados de elevado stress fisiológico e/ou doença os mecanismos adaptativos não são eficazes porque...

• Stress Hipermetabólico à Desnutrição proteico-calórica

o Transforma o jejum numa situação ainda mais agressiva
o Alterações hormonais e metabólicas que ocorrem na sequência do trauma ou lesão (SIRS / Sépsis; Trauma;
Cirurgia)
o Gera proteólise à que NÃO é frenada! Perdem muita proteína!
o 2 Fases:
§ Fase de choque (24h) à redução do metabolismo (não há necessidade de compensação nutricional)
§ Fase de flow à Estado hipermetabólico
• ↑ taxa metabólica basal (ex. aumento TªCorporal)
• ↑ utilização de ácidos gordos
• ↑ Gluconeogénese (fontes proteicas)
• Produção de corpos cetónicos, q refletem uso de gorduras
(< q no jejum!ou ausente)
• Excreção de Azoto: pode chegar a 20g/dia (600-800g
músculo dia)
o Cirurgia à Resposta sistémica (endócrina, imunológica e
hematológica)
§ ↑ ACTH e cortisol; ↑GH (é desadaptativa; diminui resistência à insulina; critérios de Ranson o aumento de glicemia é Cx gravidade); ↑ ADH; ↑ Aldosterona
(numa 1ª fase); ↓ Insulina; ↓ hormonas tiroideias.
§ ↑ Água corporal

• Caquexia oncológica
o Até 50% dos doentes oncológicos apresentam desnutrição (e pode não ter a ver com a ingestão alimentar).
§ Ter cancro leva a risco de desnutrição 8x
§ + localização tumoral TGI superior com risco aumentado de ~16x (15,7x)
o Há um processo inflamatório idêntico ao stress hipermetabólico associado ao cancro!
o Acaba em sarcopenia (sem reservas
corporais; sem massa muscular).

o Primária:
§ Tumor à alt inflamatórias à consequências metabólicas.
§ Consumo progressivo e irreversível de: proteína; musculatura esquelética e tecido adiposo.
§ Leptina ↑ à Anorexia; Grelina está ↓ (dava fome).
§ Citocinas e mediadores inflamatórios (TNFα, IL1, IL6, IFNγ; PIF: proteolysis inducing factor)
o Secundária:
§ ↓ ingestão e absorção de nutrientes à
Obstruções do TGI; estenose por QT/RT; resseções
intestinais.
§ Anorexia secundária ao Tx à QT (náuseas e
vómitos); Mucosites

o Alterações metabólicas:
§ ↓ sensibilidade à insulina; ↑ Gluconeogénese
hepática; ↑ lactatos (pelo mecanismo anaeróbio
tumoral) ; ↑ lipólise; ↑ catabolismo muscular;
balanço nitrogenado negativo.
§ Anabolizantes podem retardar a evolução

o Atuação à Estimulação do anabolismo: nutrição (ómega 3, efeito anti-inflamatório) + exercício físico.

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Não existe um gold standard à a maioria das vezes é senso clínico. Risco Nutricional Severo em Cirurgia
• 1) História clínica orientada à Hábitos alimentares, perda de peso. (pelo menos 1)
(variação do peso e apetite; sintomas GI; ingestão diária).
ü Perda de peso > 10-15% em 6M;
o Perda de peso relevante: > 10% em 6M; > 5% em 1M; >3% em 3
ü IMC < 18.5kg/m2
semanas à PRINCIPAL CRITÉRIO CLÍNICO! Está associado com
aumento da mortalidade pós-operatória
ü SGA grau C ou NRS > 5
ü Albumina sérica pré-op < 35g/L (s/
• 2) Exame físico evidência de disfunção hepática ou renal)
o Massa muscular; tecido celular subcutâneo
o Composição corporal e IMC (ALERTA se < 18,5) à pregas
cutâneas, impedância bioelétrica; DEXA; peso submerso,…

• 3) Critérios Biológicos
o Hipoalbuminémia < 3.5g/dL (critério de risco cirúrgico mas não é de desnutrição!) – reflete + o estado inflamatório
que a desnutrição.
o Balanço de nitrogénio (24h) à [Ingestão proteica (g) / 6.25] – ureia urinária (g) – 2 (fezes e pele) – 2 (para nitrogénio não
dependente da ureia)
o Teste da hipersensibilidade cutânea (avaliação da função imunológica) – controverso.

RASTREIO DE DESNUTRIÇÃO
Na Comunidade à MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) à IMC, perda de
peso, doença aguda. (recomendação ESPGAN)

NO HOSPITAL – 4 princípios:

1. Qual é a condição atual? à IMC (cuidado em atletas; idosos e crianças)

2. A condição atual é estável? à Perda de peso recente? (anamnese,
registos clínicos) – 10% em 6M
3. A condição atual vai ficar pior? à Variação da ingestão alimentar?
(redução progressiva; que quantidade, quanto tempo?)
4. O processo de doença vai acelerar a deterioração nutricional? à Trauma; SIRS / Sépsis; Cirurgia (minor / major); doente
oncológico --< relevante em meio hospitalar (existem tabelas para acda doença)

Ferramenta recomendada pela ESPEN à NRS

2002 (Nutritional Risk Screening) (no
Hospital! + complexo que o MUST! Engloba
critérios do MUST e outros; pelo que é melhor;
inclui >70A no grupo de risco Cx. Funciona comi
um pré-rastreio; qualquer resposta positiva
deve passar para o rastreio propriamente dito .
Em função do score final deve ou não ser inicial
um plano nutricional dirigido. (NRS ≥ 3)

Idosos à Mini Nutritional Assessment (MNA)

à inclui mobilidade e problemas neuropsiquiátricos
(ex: demência) que tb afetam o estado nutricional
no idoso.

Strong Kids à para crianças (nas peimiras 24h após admissão e reavaliação em 1 semana); do 1mês aos 18 anos

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CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS E NUTRIENTES-ESPECÍFICAS
• Necessidades calóricas à 25 a 30 kcal/kg/dia (existe um cálculo complicado c/ a fórmula de Harris Benedict para gasto energético Basal)
• Necessidades nutricionais:
o Carbohidratos à 4 a 5 g/kg/dia
o Lípidos à até 1g/kg/dia
o Proteínas à 1.5g/kg/dia (20% do aporte calórico)
o Vitaminas e oligo-elementos
§ Sépsis: Aumento de aporte de Zinco e Selénio (usar sempre se sépsis!)
§ Fase anabólica: Aumento do aporte de Fósforo e Mg

SUPORTE NUTRICIONAL PERI-OPERATÓRIO

• Objetivo à Minimizar o balanço proteico negativo evitando a fome com o propósito de manter as funções muscular,
imunitária e cognitiva e melhorar a recuperação no pós-operatório.
• Tipos:
o Fortificação alimentar
o Nutrição entérica à sonda (nasogástrica, nasoentérica, percutânea (PEG), nasojejunal, jejunostomia) / suplementos
nutricionais orais (ONS)
o Nutrição parentérica à Adm de fluidos por via endovenosa (central / periférica); devemos sempre que
possível administrar por via central (+ volume, osmolaridade)
• Não se inicia suporte nutricional nas 1ªs 24h após Cx.

Nutrição Entérica
Indicações Complicações Fórmulas Vantagens vs NPT
Podem ser nutricionalmente
§ Refeeding syndrome
(hipoFosfatémia,
completas (total/suplemento) ou
hipomagnésia, dist. incompletas (suplemento).
Hidroeletrolíticos com § Standard (proteína, lípidos (TCL), fibra)
§ Desnutrição ou risco de
acumulação da Fluídos) § Específica p/ doença
desnutrição
§ Retenção gástrica (risco de § Imunomodeladora (ómega 3) § Mantém o trofismo da mucosa
§ Falência da ingestão oral
vómito e aspiração) § Hipo/normo/hiper calóricas intestinal
(inadequada, insuficiente)
§ Aspiração para a VA (N = 0.9 – 1.2kcal/mL) § Maior resistência às infeções
§ Falência da digestão
§ Distensão, dor abdominal e § Hiperproteicas § Menores complicações
§ Doentes comatosos
diarreia § Poliméricas metabólicas
§ Doentes em ventilação
§ Alterações eletrolíticas § Oligoméricas (péptidos; quando
mecânica
§ Complicações metabólicas limitação distal)
§ Monoméricas (aa simples)
MAS, muito menores que a § Hiperlipídicas
administração parentérica! § Ricas em AG monoinsaturados

• A nutrição parentérica só deve ser usada na impossibilidade de o doente ser nutrido por via entérica!

Nutrição Parentérica
Indicações
Complicações
Impossível a entérica
§ Íleo paralítico pós-operatório § Refeeding syndrome
§ Hiperglicemia
§ Diarreia profusa e intratável (entérica
§ Distúrbios ácido-base
pode agravar!)
§ Hipertrigliceridémia
§ Síndrome de intestino curto (ñ há
§ Complicações hepatobiliares (esteatose
absorção)
hepática, colestase é + freq)
§ Fístulas intestinais de alto débito
§ Doença óssea metabólica
§ Isquemia intestinal § Complicações do acesso vascular

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QUANDO E COMO FAZER O SUPORTE NUTRICIONAL?
• Restabelecer a nutrição oral o mais precocemente possível após a cirurgia.
• Se risco nutricional (NRS ≥ 3) à Iniciar logo suporte nutricional peri-operatório.
• Monitorizar a glicemia.
• Deambulação precoce.

• Jejum pré-operatório
o O jejum pré-operatório (a partir da meia-noite) é desnecessário na maioria dos doentes!
o Doentes que serão submetidos a cirurgia e que não tem risco específico de aspiração (não diabético; não
cirurgia abdominal, etc):
§ Beber líquidos claros até 2h antes da indução anestésica (CHO <8%; açúcares simples).
§ São permitidos sólidos até às 6h antes da indução anestésica.
o Exceções:
§ “Risco particular”
§ Cirurgia de emergência
§ Atraso no esvaziamento gástrico

• Preparação metabólica do doente eletivo utilizando uma solução com carbohidratos

o A ingestão de uma dose de carga de CHO (800mL na noite anterior e 400mL 2h antes da cirurgia) é
recomendada na maioria dos doentes submetidos a cirurgia major.
o Porque o jejum aumenta a resistência periférica à insulina. Não aumenta o risco de aspiração (mas! Tudo vai depender do
tipo de doente!)

• Nutrição entérica pré-operatória

o Risco nutricional “severo” à Suporte nutricional durante 10 a 14 dias previamente à cirurgia major. Sempre
que possível, a via entérica deve ser utilizada.
§ Se cancro + cirurgia abdominal major no TGI superior à nutrição entérica 5 a 7 dias, independentemente do
risco nutricional, c/ substratos imunomodeladores (arginina, ácidos gordos ómega 3 e nucleotídeos).
o Considerar a combinação NE + NPT se não se atinge o valor alvo das necessidades calóricas (50%) durante pelo
menos 7 dias, através da via entérica, OU com alterações que comprometam a via entérica:
§ Fístulas no TGI superior / alto débito
§ Quadro sub / oclusivos que impossibilitam a nutrição entérica

• Interrupção da ingestão nutricional oral no período pós-operatório

o Depende da cirurgia. Em geral não é necessária.
o A ingestão oral de líquidos claros pode ser iniciada nas horas seguintes à cirurgia na maioria dos doentes
submetidos a resseções cólicas (deve ser adaptada à tolerância individual e ao tipo de cirurgia efetuada).
o Se Cx do trato digestivo + superior (ou + extensa que pode levar a illius paralítico), a ingestão ORAL deve ser
interrompida, mas colocamos uma sonda até depois da anastomose para nutrição entérica.
§ Cx abdominal major candidatos a nutrição por sonda à cateter de jejunostomia / sonda nasojejunal

• Nutrição por sonda no pós-operatório

o A nutrição por sonda deve ser iniciada 24h após a cirurgia, com fluxo lento (máx. de 20ml/h) devido à
tolerância intestinal limitada (illius reativo após cirurgia pode ocorrer!!)
§ Poderá demorar cerca de 5 a 7 dias para se atingir a ingestão alvo.
o Que fórmulas usar?
§ Standard poliméricas à Maioria.
§ Fórmulas imunomodeladoras (enriquecidas com arginina, AG ómega 3 e nucleotídeos) se:
• Risco nutricional severo
• Cirurgia oncológica major do pescoço (laringectomia, faringectomia) e do abdómen (esofagectomia,
gastrectomia e DPC)
• Trauma severo
§ As suplementadas devem ser iniciadas ANTES da cirurgia e continuadas no pós-op por 5-7 dias (se cx
não complicada).

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 • Nutrição parentérica no pós-operatório
o Doentes desnutridos nos quais a NE não é possível ou não tolerada.
o Complicações pós-operatórias com impacto na função gastrointestinal que estão incapazes de receber e absorver pelo
menos 50% das quantidades adequadas de nutrição pelo período peri-operatório de 7 dias.

• Nos doentes que necessitem de nutrição artificial pós-operatória, a NE ou a combinação de NE e NP suplementar são a
primeira escolha!

CONCLUSÕES
§ Existem factores de risco nutricional nos doentes não evitáveis
- Stress hipermetabólico
- Caquexia oncológica
§ Os factores de risco evitáveis devem ser corrigidos com a maior celeridade
- Jejum
- Desnutrição
§ O suporte nutricional deve ser implementado nos doentes com rastreio nutricional positivo
§ Sempre que possível deve ser utilizada a via entérica
§ A combinação da terapêutica médico-cirúrgica e do Suporte Nutricional adequados ao doente constituem um
importante passo para a eficácia