1

Jerônimo Rodrigues Souza

GOVERNADOR DO ESTADO DA BAHIA

Geraldo Júnior

VICE GOVERNADOR DO ESTADO DA BAHIA

Roberta Silva de Carvalho Santana

SECRETÁRIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

Igor Lobão Ferraz Ribeiro

SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE – SAIS
Liliane Mascarenhas Silveira

DIRETORIA DE GESTÃO DO CUIDADO – DGC

Simone Barbosa de Jesus Rabelo

COORDENAÇÃO DE FÓRMULA ALIMENTARES ESPECIAIS

2
 EQUIPE DE ELABORAÇÃO:

ÁREA TÉCNICA:

Agda Maria Lopes Gonzalez

Patrícia Lima Alves

Roberta Ferracuti

Tais Costa Lima de Oliveira

COLABORADORES:

Alex Maxwelder Borges Sant’anna Silva

Angela Mattos
Bianca Magalhães Pestana
Cláudia Montal
Carina Dantas
Clarissa Leite Campos
Débora Santa Mônica
Kátia Machado Baptista Falcão
Karen Hofmann
Laina Passos Lobo
Lilian Santos
Luíza Campello
Jamile da Costa Braz
Mahara Letícia Bomfim Rezende
Margareth Hamdan Melo Coelho
Maria Luiza
Monica da Conceição Machado

Paula Carolina Santos Soledade

3
 Rejane Cristina de Oliveira
Renildes Cardoso
Romilda Cairo
Sandra Vallois
Sônia Cristina Barreto
Taís Costa Lima de Oliveira
Tereza Deiró

Equipe de Apoio:

Ludmila Santos Souza

Samara Souza Teixeira

Ficha Catalográfica:
Ficha Catalográfica:
Bahia. Secretaria da Saúde do Estado.
Bahia. Secretaria da Saúde do Estado. Diretoria de Gestão do Cuidado.
CoordenaçãoDiretoria
de Fórmulas Alimentares
de Gestão Especiais. 2022
do Cuidado.

Coordenação de Fórmulas Alimentares Especiais. 2022

4
SIGLAS E ABREVIATURAS

• APLV - Alergia às Proteínas do Leite de Vaca

• AME- Aleitamento Materno Exclusivo

• CFAE – Coordenação de Fórmulas Alimentares Especiais

• CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias

• FAE- Fórmula Alimentar Especial

• LV - Leite de Vaca

• NBCAL - Norma brasileira de comercialização de alimentos para

lactentes e crianças de primeira infância, bicos, chupetas e mamadeiras
(NBCAL)

• OMS - Organização Mundial de Saúde

• RN- Recém- nascido

• SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria

• SESAB - Secretaria da Saúde do Estado da Bahia

• SUS - Sistema Único de Saúde

• TPO - Teste de Provocação Oral

• UBS – Unidade Básica de Saúde

• UNICEF - United Nations International Children's Emergency Fund

• WHO - World Health Organization

5
 SUMÁRIO

Apresentação .....................................................………………………............. 04

Amparo legal .........................................................……………………….......... 05

Introdução ..........................................................……………………….....…..... 07

Objetivos .....................................................................………………………......10

Metodologia .................................................................……………………….... 11

Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças com APLV

Prevenção ......................................................................………………………..13

Abordagem diagnóstica................................................……………………....... 14
Tratamento................................................................……………………........... 14

Relação de fórmulas para APLV ...........……………………...............................17

Seguimento...........................................................……………………............... 19

Critérios para suspensão do tratamento ............……………………..... ............19

Abertura de processo para fornecimento de Fórmula alimentar Especial para

APLV

Critérios de inclusão.........................................................……………………... 19

Critérios de exclusão ..................................................……………………........ 20

Fluxo de atendimento ..................................................……………………....... 22

Considerações …………………………………………………………………..…. 23

Anexo ............................................................................……………………..... 24

Termo de Consentimento para realização de Teste de Provocação Oral.

Referências ....................................................................…………………….....26

6
QUADROS

1. Mecanismos imunológicos e manifestações clínicas das alergias alimentares

………………………………………………………………………………………….. 9

2. Alimentos e Ingredientes que contém proteína do leite de vaca ............… . 16

3. Uso de fórmulas infantis para APLV em crianças menores de 6 meses e de 6

a 24 meses
....................................................................................................................……17

4. Base de cálculo para a quantidade de fórmulas a ser dispensada..........…..19

5. Classificação Internacional de Doenças (CID-10) contemplado neste

protocolo para
AP......................................................................................................................20

Figura: Componentes da Linha de Cuidado à criança com APLV na

Bahia...........…………………………………………………………………………..12

Tabela: Quantitativo mensal de fórmulas nutricionais por idade ……………....18

7
APRESENTAÇÃO

A Alergia às Proteínas do Leite de Vaca (APLV) é a alergia mais prevalente em

crianças nos primeiros anos de vida, e na grande maioria dos casos ela é
autolimitada. A predisposição genética, associada a fatores de risco
ambientais, culturais e comportamentais, podem contribuir para a manifestação
da APLV em lactentes.1

Os primeiros dois anos de vida são marcados por intensos processos

fisiológicos que viabilizam o crescimento e desenvolvimento saudável das
crianças. Nesse sentido, o tratamento das alergias alimentares requer atenção
especial, em virtude das profundas repercussões que podem interferir no seu
estado nutricional.

A Atenção Primária à Saúde (APS) torna-se personagem principal do processo

de integralização do cuidado, uma vez que também se constitui como porta de
entrada do usuário no serviço de saúde. As ações da APS ocorrem em prol de
uma atenção integral realizada de forma articulada em redes e pautadas na
humanização, continuidade do cuidado e territorialização.

O tratamento é essencialmente nutricional e torna-se necessário o

acompanhamento e monitorização do lactente nos primeiros anos de vida,
quando possivelmente, a maioria desenvolverá tolerância às proteínas do leite
de vaca.

A implantação da linha de cuidado proposta permitirá aos usuários e aos

profissionais do sistema de saúde uma maior segurança e objetividade em
relação ao diagnóstico e manejo da APLV ao longo da infância.

O presente documento foi redigido a fim de estabelecer o itinerário assistencial

que crianças com suspeitas ou diagnosticadas com APLV deve percorrer na
rede de atenção à saúde no estado da Bahia. Dessa forma, será ofertado ao

8
usuário do serviço de saúde o cuidado integral com planos terapêuticos
seguros nos diferentes níveis de atenção da rede.

AMPARO LEGAL

Artigo 196 da Constituição Federal (1988): preconiza que a saúde é direito

de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação; 2

Artigo 197 da Constituição Federal (1990): O artigo 197, da Constituição

Federal, estabelece que “são de relevância pública as ações e serviços de
saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua
3
regulamentação, fiscalização e controle”;

Lei Federal 8080/90: elucida a alimentação como um dos fatores

condicionantes da saúde (art. 3º, caput) e estabelece a vigilância nutricional e
orientação alimentar (art. 6º) como atribuições específicas do SUS. Sendo
assim, cabe ao Estado formular, avaliar e apoiar as Políticas de Alimentação e
Nutrição, e em casos nos quais a alimentação apresenta status de fármaco,
como na situação das dietas enterais, este deve fornecê-la de acordo com os
princípios e normas do SUS; 4

Lei 11.265/2006- NBCAL: regulamenta a comercialização de alimentos para

lactentes e crianças na primeira infância e produtos de puericultura correlatos,
como garantia da segurança alimentar como um direito humano. Apoia as
políticas públicas para minimizar o marketing abusivo e as pressões das
indústrias de grande porte às instituições que prestam serviços ao público
5
materno infantil, tanto no nível público como no privado;

Portaria nº 687/GM/MS, de 30 de março de 2006:aprova a Política Nacional

de Promoção da Saúde;6

9
Emenda Constitucional n° 64, aprovada em 2010, introduziu, no artigo 6° da
Constituição Federal, a alimentação como direito (BRASIL, 1990). Nesse
sentido, o Estado Brasileiro, ocupado com a construção de uma nova
abordagem para atuar no combate à fome, à pobreza e na promoção da
alimentação adequada e saudável, publicou a Lei 1.346/2006 – Lei Orgânica de
Segurança Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2006a) e o Decreto 7.272/2010 -
Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2010b); 7

Nota Técnica n.º 84/2010, da Coordenação-Geral da Política de Alimentação e

Nutrição do Ministério da Saúde, a necessidade de organização de serviços
estruturados baseados em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas nos
estados e municípios, como passo inicial para consolidação de um fluxo de
avaliação, diagnóstico, tratamento, dispensação de produtos e
acompanhamento destes usuários na rede pública de saúde;8

Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010: estabelece diretrizes

para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único
de Saúde;9

Portaria nº 2.715, de 17 de novembro de 2011: atualiza a Política Nacional

de Alimentação e Nutrição (PNAN) que apresenta como propósito a melhoria
das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira,
mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a
vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral de agravos
relacionados à alimentação e nutrição; 10

Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017: prova a Política Nacional de

Atenção Básica (PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes para a
organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS);
11

10
Introdução
A alimentação é um componente essencial à vida humana, e através
dela que se obtêm os nutrientes necessários para o crescimento e
desenvolvimento do lactente. A infância é uma fase da vida caracterizada
por intenso crescimento e desenvolvimento. Garantir o direito à alimentação
é tarefa de todos os envolvidos a ela direta ou indiretamente. Esse deve ser
um compromisso prioritário do Estado e compartilhado entre família e
sociedade, incluindo empresas, organizações e educadores. 12

Os primeiros mil dias do bebê, o qual abrange os 270 dias da gestação

somados aos 730 dias referentes aos 24 meses de vida, são essenciais e
decisivos para o crescimento e desenvolvimento da criança. É um
importante período para intervenções que garantam nutrição e
desenvolvimento saudáveis, que trarão benefícios em todo o ciclo de vida.
As crianças devem receber alimentação adequada, por meio de nutrição
pré-natal, aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses, adição
de alimentos complementares de acordo com sua faixa etária e continuação
da amamentação pelo menos até os dois anos.13

A soberania nutricional e imunológica do leite materno, em relação aos

outros leites inclusive o leite de vaca, é reconhecida há décadas. O leite
materno contém todos os nutrientes essenciais e em quantidade adequada
para a nutrição do lactente até o sexto mês de vida, além de conter fatores
imunológicos que o protegem das infecções. A Organização Mundial da
Saúde orienta que o aleitamento materno deve ser continuado como
complemento a alimentação até os 2 anos de vida ou mais. 12 No Brasil,
destacam-se algumas políticas de promoção e proteção do aleitamento
materno que devem ser atentamente observadas e implementadas, como o
Método Canguru, a NBCAL (Norma Brasileira de Comercialização de
Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas

11
 e Mamadeiras), a Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil e o Hospital
Amigo da Criança.

A integralidade, como princípio do Sistema Único de Saúde (SUS),

envolve a atuação intersetorial entre as diferentes áreas envolvidas no
processo do cuidado.14 Desde o período pré-natal, atuando de maneira
preventiva ao desenvolvimento da alergia às proteínas do leite de vaca
(APLV), através de ações educativas sobre aleitamento materno exclusivo
até os 06 (seis) meses de idade; perpassando pelas maternidades/centros
de parto com prática precoce da sucção ao seio no pós-parto imediato e no
alojamento conjunto, além do fortalecimento dos bancos de leite;
continuidade das ações de promoção ao aleitamento na atenção primária,
com oferta de suporte à mulher que amamenta e envolvimento de toda a
equipe de saúde. A ação multiprofissional deve estar presente em todos os
níveis de atenção, por profissionais conscientes, qualificados e empáticos
para dialogar sobre a superação de crenças e tabus, com objetivo de formar
e fortalecer um elo contínuo e completo de apoio à amamentação. A
continuidade do cuidado traz o foco para a responsabilidade central da APS
no cuidado dos usuários e família. Com a garantia de atendimento nos
diferentes níveis de atenção à saúde, de acordo com a complexidade do
seu caso, mas mantendo, como referencial de acompanhamento, os
profissionais da APS aos quais estão vinculados.15,16

Fatores sociais, econômicos, biológicos e culturais contribuem para a

não adesão ao aleitamento materno exclusivo (AME) nos primeiros seis
meses. Neste contexto, o leite de vaca tem sido utilizado como alternativa
ao leite materno para alimentar crianças. O organismo do recém-nascido
pode não reconhecer a proteína do leite de vaca, e desencadear uma
resposta imunológica anômala, levando-o a desenvolver alergia às
mesmas.17

A APLV é caracterizada pela reação do sistema imunológico às

proteínas do leite (caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina), causada

12
pela exposição de proteínas integrais no trato gastrointestinal do lactente. É o
tipo de alergia alimentar mais comum nas crianças até vinte e quatro meses,
sendo raro o seu diagnóstico em indivíduos acima dessa idade, visto que há
tolerância oral progressiva às proteínas do leite de vaca.No Brasil, sua
prevalência em crianças com até os dois anos de idade oscila de 0,3% a 7,5%,
sendo que apenas 0,5% estão em aleitamento materno. 18 Diante da diferença
de prevalência entre amamentados e não-amamentados, é fundamental evitar
o uso desnecessário de fórmulas infantis.19
Na impossibilidade do aleitamento materno é imprescindível o acesso às
fórmulas nutricionalmente completas e adequadas para a idade do lactente.

Diante da suspeita ou diagnóstico de APLV, a conduta é excluir qualquer

forma de ingestão ou contato com o leite de vaca ou derivados, 18 seja na dieta
materna quando criança está em aleitamento, ou pelo consumo leite de vaca,
seus derivados, outros alimentos com leite de vaca e/ou fórmulas lácteas
infantis pelo lactente.17,18

Mesmo em crianças com diagnóstico de APLV, a permanência do

aleitamento materno é considerada como a primeira escolha de tratamento,
com exclusão total de proteínas do leite da dieta materna. A amamentação
deve ser estimulada mesmo com suspeita ou diagnóstico de APLV. Para isso,
a mãe deve ser orientada sobre as alterações na dieta, submetendo-se a dieta
de exclusão total de proteínas do leite de vaca. O uso de fórmulas alimentares
para APLV são destinados em casos de hipossuficiência, ausência ou
contraindicação de aleitamento materno.18

Os mecanismos imunológicos da APLV são classificados em: mediados

por IgE, não mediadas por IgE (hipersensibilidade mediada por células) 17 ou
mistos (quando ambos os mecanismos estão envolvidos). Nos casos de APLV
mediada por IgE, as manifestações clínicas são imediatas (ocorrem em até
duas horas após o contato com o alérgeno). Em geral, caracterizam-se por
reações agudas que podem envolver mais sistemas ou órgãos. Já nos casos
de APLV não mediada por IgE, em geral, os sintomas manifestam-se

13
tardiamente, ou seja, entre duas horas a sete dias, sendo mais comum o
envolvimento do trato gastrointestinal, com resolução em mais de 50% dos
casos ainda no primeiro ano de vida. 18,20 Os sintomas estão detalhados no
quadro 01.

Quadro 1. Mecanismos imunológicos e manifestações clínicas das alergias alimentares: 1

Mediada por IgE e

Mediada por IgE Não mediada por IgE
célula (misto)

Urticária,
angioedema, rush
Pele Dermatite de contato Dermatite atópica
eritematoso
mobiliforme, rubor

Broncoespasmos, Hemossiderose
Respiratório coriza, rinite, induzida por alimento Asma
tosse (síndrome de Heiner)

Refluxo
gastroesofágico,
cólicas, constipação
Síndrome da
Esofagite
enterocolite induzida
Edema e prurido eosinofílica (EoE)
por proteína alimentar
de lábios, língua (FPIES) Gastrite
Gastrintestinal
ou palato; eosinofílica
vômitos; diarreia. Síndrome da
Gastroenterite
proctocolite induzida
eosinofílica
por proteína alimentar
(FPIAP), Síndrome de
enteropatia induzida
por proteína alimentar

Cardiovascular Tontura, desmaio

Anafilaxia, choque
Sistêmicas
anafilático

Adaptado de: Solé D et. al., 2018 e Yonamine et. al., 2021

14
OBJETIVOS

• Objetivo Geral

Propor uma linha de cuidados aos indivíduos com diagnóstico de APLV

residentes no estado da Bahia.

• Objetivos Específicos

1 Sensibilizar os profissionais de saúde quanto a importância da promoção

da amamentação para a saúde do binômio mãe-filho;
2 Sistematizar normas e documentos que orientem a organização do
cuidado integral aos indivíduos diagnosticados APLV na rede de saúde
do Estado da Bahia;
3 Demonstrar o itinerário assistencial para crianças com APLV;
4 Reduzir o risco do desenvolvimento de desnutrição, através da atenção
nutricional adequada;
5 Garantir o Direito Humano à Alimentação e Nutrição Adequadas às
crianças com diagnóstico de alergia às proteínas do leite de vaca,
residentes no Estado da Bahia;
6 Garantir o cuidado integral, através de uma abordagem interdisciplinar,
desde o acolhimento até a alta do tratamento
7 Orientar aos profissionais de saúde quanto ao cuidado integral, desde o
acolhimento até o momento da alta do tratamento;
8 Destacar as competências da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia e
municípios, para sua rede referenciada e órgãos parceiros;

15
METODOLOGIA

A abordagem metodológica foi composta por pesquisa bibliográfica, análise

documental, discussões e rodas de conversas com pediatras e nutricionistas
que atuam na assistência de crianças e construção da linha de cuidados.

A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados indexadas LILACS,

PUBMED, SciELO, selecionando as publicações referentes aos últimos onze
anos, entre os anos de 2010 e 2021. Foram utilizados como palavras-chave os
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) em inglês e seus correspondentes
em português: Allergy; Infant Formula; Milk Proteins; Milk Hypersensitivity;
Food, Formulated; proteínas do leite; lactente; fórmula infantil; saúde pública.

Foram analisados documentos oficiais produzidos e publicados pelo Ministério

da Saúde e Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS
(CONITEC).

16
 LINHA DE CUIDADO PARA A ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DE
CRIANÇAS COM APLV

A linha de cuidado para crianças com APLV na Bahia foi proposta para
garantir o cuidado integral ao paciente, composta por ações de promoção,
prevenção, acolhimento, abordagem diagnóstica, tratamento e
acompanhamento, conforme ilustrado na Figura 1:

Figura 01: Componentes da Linha de Cuidado à criança com APLV na Bahia

17
 PREVENÇÃO

O primeiro componente da linha de cuidado é a prevenção da APLV

através da promoção do aleitamento materno. Zhang et al. enfatizam a
21
amamentação exclusiva como um fator protetor contra a APLV.

Com vistas à redução do desmame precoce e com base na modificação

de rotinas hospitalares inadequadas à prática da amamentação, foram
normatizadas pela OMS e UNICEF, estabelecidas pelo Ministério da Saúde na
Iniciativa Hospital Amigo da Criança e da Mulher (IHAC) as orientações abaixo,
denominadas “Dez passos para o sucesso do aleitamento materno.”

1. Ter uma política de aleitamento materno escrita que seja

rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados de saúde.

2. Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde nas práticas

necessárias para implementar esta política.

3. Informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do

aleitamento materno.

4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora

após o nascimento.

5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação mesmo

se vierem a ser separadas dos filhos.

6. Não oferecer a recém-nascidos bebida ou alimento que não seja o

leite materno, a não ser que haja indicação médica.

7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que mães e recém-nascidos

permaneçam juntos - 24 horas por dia.

8. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda.

9. Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas.

10. Promover a informação de grupos de apoio à amamentação e

encaminhar as mães a esses grupos na alta da maternidade.

18
 Essas práticas devem ser aperfeiçoadas através de programas de
educação permanente, com objetivo de estabelecer o conhecimento do
profissional no campo do comprometimento de suas ações.

Ressalta-se ainda a capacidade do aleitamento materno de proteger a

criança contra a alergia alimentar e diversas infecções, devida a alta
concentração dos anticorpos IgA secretores, fatores bioativos, fatores tróficos e
fatores anti-inflamatórios22,23

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:

Devido à inespecificidade dos exames laboratoriais, não há exames

complementares para o diagnóstico definitivo de APLV. A determinação da IgE
específica auxilia apenas na identificação das alergias alimentares mediadas
por IgE e nas reações mistas, portanto tem papel limitado na investigação
diagnóstica. Dosagens de IgG para alimentos não tem nenhum respaldo
científico para diagnóstico da alergia alimentar.17De fato, o diagnóstico é
baseado na história clínica sugestiva, com melhora dos sintomas com a
exclusão dietética da proteína alergênica por um período de duas a quatro
semanas e reaparecimento após o teste de provocação oral (TPO) .17 O teste
consiste na oferta progressiva do alimento suspeito, após um período de
exclusão, em doses frequentes e intervalos regulares, com concomitante
monitoramento de possíveis reações clínicas, sob supervisão médica e em
local com suporte para atendimento de situações de urgência devido reações
alérgicas inesperadas. É indicado para confirmar se uma reação alérgica existe
ou não, ou se desenvolveu a aquisição da tolerância ao longo do tempo. 18

Para o fornecimento de fórmulas infantis contempladas neste protocolo,

é importante a realização do TPO, salvo em pacientes com contraindicação
estabelecida. Desta forma, assim que for efetivada a disponibilidade de
realização de TPO na rede pública de atenção à saúde, os pacientes serão
avaliados mediante fluxo de atendimento a ser estabelecido.

19
TRATAMENTO

Em crianças amamentadas: é considerado a permanência do

aleitamento materno como a primeira escolha de tratamento, mesmo em casos
de APLV, com exclusão total de proteínas do leite da dieta materna. A conduta
de exclusão total do leite de vaca da dieta materna deve ser criteriosa, devido
aos impactos nutricionais e sócioeconômicos causados pela mudança dietética
materna, e indicada quando há sinais e sintomas na criança, compatíveis com
suspeita de APLV, tais como rash cutâneo, dermatite, sintomas respiratórios
recorrentes, sangramento nas fezes, dificuldade de ganho ponderal, refluxo
gastroesofágico com repercussão nutricional.

Devem ser prestadas orientações sobre todos os alimentos que contém

leite, traços de leite, inclusive medicação, produtos de higiene e limpeza, com
orientação sobre a importância da leitura dos rótulos. 24 Os utensílios que tem
contato com alimentos devem ser separados (panelas, liquidificadores,
esponjas de prato) para que não haja nenhum contato dos alimentos com a
proteína do leite.

A dieta de exclusão deve ser mantida por duas semanas (em caso de
vômito e eczema atópico) a quatro semanas (em caso de sintomas
25
gastrointestinais) e observar o desaparecimento ou persistência dos
sintomas.17 Caso não ocorra a remissão dos sintomas com a retirada do leite
de vaca da dieta materna, torna-se necessário avaliar se houve o consumo de
algum alimento não permitido, ou mesmo a ocorrência de contaminação
cruzada. Ainda assim, se houver persistência dos sintomas, torna-se
importante investigar e avaliar se o lactente apresenta reação a outros
alérgenos, descartando o alérgeno leite de vaca ou investigando outras
alergias e patologias. Essa suspeita diagnóstica deve ser norteada pela história
clínica, com anamnese detalhada, inquérito alimentar e dados epidemiológicos
associados à manifestação clínica.26

Caso a criança apresente melhora dos sintomas, o leite de vaca deverá

ser reintroduzido na alimentação da lactante para a confirmação do

20
diagnóstico. Se essa etapa não for concluída, existe o risco de um diagnóstico
incorreto, pois qualquer melhora nos sintomas pode não estar relacionada à
exclusão do leite. Se a APLV for confirmada após a reintrodução do leite de
vaca na dieta materna, a mãe pode continuar amamentando enquanto mantém
uma dieta livre de leite de vaca e derivados, com aconselhamento dietético
para garantir suas necessidades nutricionais. Ressalta-se que é necessário um
acompanhamento nutricional adequado, já que a suplementação de cálcio e
vitamina D pela mãe é recomendada enquanto ela estiver com a dieta alterada
e enquanto estiver amamentando, seja de forma exclusiva ou continuada (após
início da introdução de alimentos aos 6 meses de idade).25

Por fim, faz-se também necessário ter cuidado com os produtos de higiene
materna e infantil, alguns possuem substâncias a base do leite de vaca na
composição. Os rótulos dos produtos e alimentos industrializados devem ser
lidos com atenção a fim de identificar a presença de algum ingrediente que
possa conter leite de vaca. (Quadro 2)

Quadro 2. Alimentos e Ingredientes que contém proteína do leite de vaca

Leite e Derivados Ingredientes

Bebida láctea, coalhada, cottage, cream Aroma de queijo; caramelo; caseína;

cheese , creme de leite, cremes doces, caseinato; composto lácteo; estabilizante;
doce de leite, iogurte, leite de vaca galactose; lactoferrina; lactose; lactulose;
(todos os tipos: integral, desnatado, lactoalbumina; lactoglobulina; proteínas do
semi-desnatado, evaporado, leite; proteínas do soro; proteína láctea do
condensado, em pó, fluido, desidratado, soro do leite microparticulada, sabor açúcar
maltado, sem lactose), leite e queijo de queimado; sabor artificial de manteiga;
cabra, ovelha e búfala, leite fermentado, sabor caramelo; sabor creme de bavaria;
manteiga, manteiga ghee (clarificada), sabor de leite; sabor creme de coco; sabor
margarina, molho branco, nata, petit iogurte; sabor leite condensado; sabor
suisse, queijos (todos os tipos), queijo; soro ou soro do leite;
requeijão, soro de leite.

Adaptado de: Vasconcelos et. al., 201127 e Barbosa et. al., 201328

21
 Em crianças em aleitamento misto ou não amamentadas, seja por
contraindicação de aleitamento materno, ou impossibilidade materna de seguir
dieta de exclusão de proteína do leite de vaca, são indicadas fórmulas que
sejam nutricionalmente adequadas para portadores de APLV. A dieta materna
isenta de proteínas do leite de vaca deverá ser mantida em caso de
aleitamento misto (leite materno complementado com fórmula), conforme
orientações mencionadas no ítem “Tratamento em crianças amamentadas”.
Para uma adequada escolha da fórmula de complementação ou substituição do
leite materno, é fundamental compreender a diferença entre APLV e
intolerância à lactose. Trata-se de patologias diversas e que podem estar
sobrepostas. Na primeira, as manifestações clínicas são diversas, com
envolvimento de um ou mais sistemas orgânicos (cutâneos, respiratórios ou
gastrointestinais), provocadas por mecanismos imunológicos contra as
proteínas do leite. A intolerância à lactose se deve à deficiência da enzima
responsável pela digestão do principal açúcar do leite, a lactose. O quadro
clínico da intolerância envolve sintomas gastrointestinais após o consumo de
alimentos que contenham lactose. 29 Os sintomas mais prevalentes são dor,
distensão abdominal, diarréia e flatulência.30 Logo, o uso de fórmula para APLV
com ou sem lactose dependerá da presença ou ausência de sintomas
gastrointestinais.

RELAÇÃO DE FÓRMULAS PARA APLV:

 Fórmula de proteínas extensamente hidrolisadas (FEH):

considerada como primeira escolha. São toleradas em mais de 90% dos
casos. Assim, as FEH são indicadas como primeira opção para todas as
crianças até vinte e quatro meses com APLV mediadas e não mediada
por IgE18.

 Fórmulas a base de soja (FIS): única fórmula de origem vegetal

reconhecida por evidências científicas utilizada no tratamento da APLV.

22
Pode ser a primeira escolha para crianças maiores de seis meses com
APLV mediada por IgE e sem manifestações gastrointestinais.Se houver
manutenção ou piora dos sinais e sintomas, deve ser realizada troca
para FEH.Caso haja remissão dos sinais e sintomas com uso de FEH, a
mesma deve ser mantida. Se houver manutenção ou piora dos sinais e
sintomas com uso de FEH, deve ser realizada troca para FAA 18

 Fórmulas a base de aminoácidos (FAA): reservadas para casos

de alergia mais grave, desnutrição proteico-energética moderada ou
grave com descompensação metabólica (desidratação, acidose),
sangramento intestinal intenso e anemia grave, dermatite atópica grave
e generalizada, com hipoproteinemia e comprometimento no
crescimento.18

Quadro 3 - Uso de fórmulas infantis para APLV em crianças menores de 6 meses

e de 6 a 24 meses conforme o tipo de alergia.18
Não IgE mediado IgE mediado
<6m
1ª opção FEH FEH
2ª opção FAA FAA
6-24m
1ª opção FEH FS
2ª opção FAA FEH
- FAA

FS: Fórmulas infantis à base de proteína de soja. FEH: Fórmulas infantis para
necessidades dietoterápicas específicas à base de proteína extensamente
hidrolisada. FAA: Fórmulas infantis para necessidades dietoterápicas específicas à
base de aminoácidos livres.
Nota: *As FAA devem ser a primeira escolha nos casos em que a criança
encontra-se com sintomas graves, independentemente da faixa etária, como
descrito no tópico sobre FAA.

23
 O quantitativo dispensado será de acordo com o preconizado no Relatório de
Recomendação para APLV da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia
25
do SUS (CONITEC), 2022:

Quadro 4: Base de cálculo para a quantidade de fórmulas a ser dispensada

FÓRMULAS DE SOJA, SEMI-ELEMENTAR E DE AMINOÁCIDOS

IDADE BASE DE CÁLCULO PARA A QUANTIDADE

Menores de 6 meses (uso

Contemplar 100% das necessidades energéticas diárias
exclusivo de fórmulas)

Entre 6 meses e 7 meses e Considerar a introdução da alimentação complementar e

29 dias descontar em torno de 200 kcal/dia

Entre 8 meses e 11 meses Considerar o consumo da alimentação complementar e

e 29 dias descontar em torno de 300 kcal/dia

Entre 12 meses e 24 Considerar o consumo da alimentação complementar e

meses descontar em torno de 550 kcal/dia

Fonte: CONITEC. Relatório de Recomendação. Fórmulas nutricionais para crianças com

alergia à proteína do leite de vaca. 2017

25
Tabela 1- Quantitativo mensal de fórmulas nutricionais (latas de 400 gramas) por idade.

Idade FS FEH FAA

0-3 meses - 9 9

3-6 meses 10 10

6-9 meses 8 8 8

9-12 meses 7 7 7

12-24 meses 6 6 6

Fonte: CONITEC. Relatório de Recomendação. Fórmulas nutricionais para crianças com

alergia à proteína do leite de vaca. Versão consulta pública, 2022.

24
SEGUIMENTO

A partir do 6º mês de vida, realizar acompanhamento periódico a cada

06 (seis) meses, com apresentação de relatórios médico e nutricional
constando informações sobre a evolução do paciente, diagnóstico nutricional,
tolerância, aceitação da fórmula e resposta ao teste de provocação oral, de
acordo com indicação e disponibilidade do exame.

OBS: Convém anexar, conforme indicação, exames complementares para

APLV (dosagens de IgE sérica específica para proteínas do leite, pesquisa de
sangue oculto nas fezes) e/ou comprovação de outras patologias que possam
acompanhar o caso, como intolerância à lactose, doença inflamatória intestinal,
entre outras.

CRITÉRIOS PARA SUSPENSÃO OU INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO18

A suspensão ou alta do tratamento dar-se-á quando a criança:

 Apresentar melhora completa de sinais e sintomas relacionados à APLV;

 Negativar TPO ao longo da conduta adotada;
 Não apresentar TPO de monitoramento conforme protocolado; ou
 Completar vinte e quatro meses de idade. (exceto crianças prematuras,
que deverão ter sua idade corrigida considerada e comprovada
mediante laudo fornecido pelo pediatra).
 Em crianças acima de 24 meses, a continuidade de fornecimento de
fórmulas para APLV estará condicionado à comprovação de múltiplas
alergias alimentares e risco do estado nutricional.

Em caso de suspensão na prescrição de uso de fórmulas, deve-se orientar

o responsável pela criança a devolver as fórmulas residuais que porventura
não sejam utilizadas.

25
 Abertura de processo para fornecimento de Fórmula alimentar Especial
para APLV

Critérios de Inclusão:

Os critérios de elegibilidade para o fornecimento de fórmulas nutricionais

neste protocolo são pacientes menores de dois anos, domiciliados no Estado
da Bahia, que apresentem relatórios de acompanhamento médico e nutricional
assinados por profissionais registrados nos respectivos Conselhos Regionais
do Estado da Bahia, com diagnóstico de, pelo menos, um dos CID’s
apresentados no Quadro 2, acrescido dos seguintes critérios:

 Sem aleitamento materno, quando diagnóstico de APLV;

 Em aleitamento materno, com APLV, comprovado dificuldades na

amamentação exclusiva e/ou esgotadas as estratégias para
manutenção do aleitamento materno. Nesse caso, o aleitamento
poderá ser complementado;

 Ter história clínica sugestiva e resultados positivos na avaliação

clínica.

Quadro 5: Classificação Internacional de Doenças (CID-10) contemplado neste protocolo

se refere a sinais e sintomas apresentados durante a investigação diagnóstica de APLV. 18

TIPO DE REAÇÃO
CÓDIGO DESCRIÇÃO LOCALIZAÇÃO
IMUNE
L50.0 Urticária
T78.1 Angioedema Cutânea
L58.8 Eritema morbiliforme
H13.2 Rinoconjuntivite
Respiratória IgE mediada
J20 Broncoespasmo
T78.0 Choque anafilático Generalizada
K23.8 Esofagite eosinofílica
Gastrointestinal Mistas (IgE e não-IgE)
K52.2 Gastroenterite eosinofílica
L27.2 Dermatite atópica Cutânea
K52.2 Enterocolites Gastrointestinal Não-IgE-mediadas
Outros sintomas e sinais relativos à ingestão de alimentos e de líquidos
R 68.3
(Relacionados a Alergia a Proteína do Leite de Vaca)

26
Critérios de Exclusão:

 Não ser residente do Estado da Bahia;

 Não ser acompanhado por profissionais médico e nutricionista

devidamente registrados no Conselho Regional do Estado da
Bahia;

 Crianças até seis meses de idade em aleitamento materno

exclusivo;

 Crianças de seis a vinte e quatro meses, com diagnóstico de

APLV, em aleitamento materno suficiente e alimentação
complementar isenta de proteínas do leite;

 Crianças com outras alergias ou patologias que não APLV;

 Crianças que apresentarem resultados negativos ao TPO;

 Pacientes hospitalizados.

 Crianças com idade superior a 24 meses que não apresentem

relatórios comprobatórios da permanência da APLV grave
associado a alergias múltiplas (com repercussões clínicas e
nutricionais).

OBS: Em crianças com mais de 2 anos, uma dieta de exclusão de proteínas

do leite de vaca pode ser nutricionalmente adequada, a menos que a
31
criança tenha múltiplas alergias.

27
FLUXO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA APLV NO ESTADO DA BAHIA

28
Considerações sobre o fluxograma:

Atribuições do médico em relação à APLV e solicitação de fórmulas:

 Fazer diagnóstico e prescrever a fórmula mais apropriada em

relação ao quadro clínico do paciente, assim como fazer
acompanhamento periódico e indicar em momento oportuno a realização
do teste de provocação oral.

 Orientar adequadamente a nutriz sobre viabilidade do aleitamento

materno com dieta isenta de proteínas do leite de vaca e, em caso de
necessidade de complementação ou substituição do leite materno, a
indicação da fórmula para APLV de acordo com faixa etária e quadro
clínico do paciente.

O médico deve ser preferencialmente pediatra, gastropediatra e/ ou

alergologista, porém é permitido que o médico clínico e/ou de família e
comunidade possa fazer esse acompanhamento quando não houver
disponibilidade do especialista.

Atribuições do nutricionista em relação à APLV e solicitação de fórmulas:

 Fazer diagnóstico nutricional;

 Acompanhar a evolução do estado nutricional;

 Elaborar plano alimentar adequado à faixa etária da criança,

incluindo a fórmula prescrita, baseado em cálculo das necessidades
nutricionais diárias;

 Em caso de viabilidade do aleitamento materno, fornecer

orientações sobre realização da dieta isenta de proteínas do leite de
vaca e uso de suplementações necessárias para evitar danos à saúde
da nutriz e da criança.

 Descrever a fórmula prescrita, com informação de opções quando

houver produtos similares e indicar previsão de tratamento.

29
Referências:

1 Solé, Dirceu et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 1-
Diagnóstico, tratamento e prevenção. Documento conjunto elaborado pela
Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e
Imunologia. Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia, v. 2, n. 1, p. 18-32, 2018.
2 BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Disponível
em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.ht
m> Acesso em: 25 ago. 2021.
3 BRASIL. Lei Federal nº 8080, de 19 de setembro de 1990. Disponível
em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm>. Acesso em: 25 ago.
2021.

4 BRASIL. Lei Federal nº 8080, de 19 de setembro de 1990. Disponível

em:<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm>. Acesso em: 25 ago.
2021.

5 Brasil. Decreto nº 8.552. Regulamenta a Lei no 11.265, de 3 de janeiro de

2006, que dispõe sobre a comercialização de alimentos para lactentes e
crianças de primeira infância e de produtos de puericultura correlatos.

6 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Promoção da Saúde.

Brasília: MS; 2006.

7 BRASIL. Constituição (1988). Emenda Constitucional n° 64, aprovada em

2010. Diário do Congresso Nacional - Sessão Conjunta - 10/2/2010, Página
448 Vol. 4.

8 Brasil, Portaria nº 4279 de 30 de dezembro de 2010 (BR). Estabelece diretrizes

para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS). Diário Oficial da União [periódico na internet], Brasília (DF),
31 dez. 2010: Seção 1: 88 [citado 2021 ago 28].

9 BRASIL, 2010, Coordenação Geral da Política de Alimentação e

Nutrição/DAE/SAS/MS, nota técnica nº84/2010.

10 Brasil, Portaria nº 2.715, de 17 de novembro de 2011, atualiza a Política

Nacional de Alimentação e Nutrição. Diário Oficial da União [periódico na
internet], Brasília (DF), 18 nov. 2011: Seção 1: 89 [citado 2022 fev 18].

30
11 Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a
Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes
para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 ago.2021

12 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde.

Departamento de Promoção da Saúde. Guia alimentar para crianças brasileiras
menores de 2 anos. 1 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 265 p. 2019, pg 17.
Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_da_crianca_2019.p
df. Acesso em: 23 maio 2021.

13 Da Cunha AJ et.al. Atuação do pediatra nos primeiros mil dias da criança: a

busca pela nutrição e desenvolvimento saudáveis. Review articles. J Pediatr.
(Rio J.) 91 (6 Suppl 1). Nov-Dec 2015.
https://doi.org/10.1016/j.jped.2015.07.002

14 Brasil. Ministério da Saúde. Princípios do SUS. Disponível em:

https://antigo.saude.gov.br/sistema-unico-de-saude/principios-do-sus. Acesso
em 08/12/21.

15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Acolhimento nas práticas de produção de

saúde. Brasília: MS; 2010.

16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Linha de Cuidado para
Atenção Integral à Saúde de Crianças, Adolescentes e suas Famílias em
Situações de Violências. Brasília: MS; 2010.

17 Solé D, Silva LR, Cocco RR, Ferreira CT, Sarni RO, Oliveira LC, et al.
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2 - Etiopatogenia,
clínica e diagnóstico. Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira
de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Arq Asma Alerg
Imunol. 2018;2(1):7-38.

18 Brasil. Ministério da Saúde. CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologia do SUS). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Alergia à
Proteína do Leite de Vaca (APLV). Relatório de Recomendação, 2017 [acesso
em 24 nov 2021]. Disponível em:
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2017/Relatorio_PCDT_APLV
_CP68_2017.pdf

31
19 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação
complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde,
2015.p.19-20.

20 Luyt, D. et al. BSACI guideline for the diagnosis and management of cow's milk
allergy. Clinical & Experimental Allergy, v. 44, n. 5, p. 642-672, 2014.

21 Zhang, Ji-Yong et al. Risk factors for cow's milk protein allergy in infants: a
multicenter survey. Zhongguo Dang dai er ke za zhi= Chinese Journal of
Contemporary Pediatrics, v. 22, n. 1, p. 42-46, 2020.

22 PALMEIRA, Patrícia; CARNEIRO-SAMPAIO, Magda. Imunologia do leite

materno. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 62, n. 6, p. 584-593,
2016.

23 SILVA, Dayane; SOARES, Pablo; MACEDO, Marcos Vinicius. Aleitamento

materno: causas e consequências do desmame precoce. Unimontes Científica,
v. 19, n. 2, p. 146-157, 2017.

24 Protocolo Clínico para Pacientes do Programa de Alergia à Proteína do Leite

de Vaca [recurso eletrônico] / Secretaria da Saúde do Estado do Ceará. – 2 ed.
– Fortaleza: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, 2019.

25 Brasil. Ministério da Saúde. CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologia do SUS). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Alergia à
Proteína do Leite de Vaca (APLV). Relatório de Recomendação, 2022 [acesso
em 16 maio 2022]. Versão para consulta pública. Disponível em:
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2022/20220427_PCDT_APL
V_CP_24.pdf

26 Yonamine, G. H; pinotti, R. Alergia alimentar: alimentação, nutrição e terapia

nutricional. Barueri [SP] : Manole, 2021.

27 Vasconcelos, M. J. O. B. et al. Nutrição clínica: obstetrícia e pediatria. Rio de

janeiro: Medbook, 2011.

28 Barbosa, Janine Maciel et al. Guia ambulatorial de nutrição materno-infantil.

2013.1. Ed. Rio de Janeiro: Medbook. 488 p.

29 DUARTE, Rafaela Ribeiro et al. Intolerância à lactose e alergia à proteína do

leite: uma revisão. Biblioteca de Tese e dissertações da UFGC, 2016.

32
 Disponível em: http://dspace.sti.ufcg.edu.br:8080/jspui/handle/riufcg/7943.
Acesso em 19/01/22.

30 Barbosa et al. Intolerância à lactose: revisão sistemática. Para Res Med J.

2020;4:e33. DOI: 10.4322/prmj.2019.033.

31 Koletzko, S. et al. Abordagem diagnóstica e manejo da alergia à proteína do

leite de vaca em bebês e crianças: orientações práticas do Comitê GI
ESPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, v. 55, n. 2, p.
221-229, 2012.

33
Anexo

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TESTE DE

PROVOCAÇÃO ORAL

Eu,_____________________________________________________ (nome do(a)

responsável pelo(a) paciente), responsável pelo(a) paciente
__________________________________ (nome do paciente) declaro ter sido
informado(a) claramente sobre benefícios, riscos, contraindicações e possíveis
efeitos relacionados à realização do Teste de Provocação Oral, indicado para o
diagnóstico e tolerância da Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV). Os termos
médicos foram explicados e todas as dúvidas foram resolvidas pelo(a) médico(a)
_______________________________________________ (nome do(a) médico(a)
que prescreve). Declaro que estou ciente e que concordo em realizar o teste de
provocação oral, que consiste em exposição gradual ao alimento suspeito de me
causar alergia com a finalidade de comprovar definitivamente o diagnóstico, ou
com a finalidade de comprovar que estou tolerante a este alimento. Fui informado
que este teste é padrão ouro no diagnóstico definitivo de alergia ou tolerância, o
que permitirá ao médico responsável orientar se devo ou não fazer restrição ao
contato com o alimento. Desta forma, foi esclarecido que o resultado do teste de
provocação oral permite programar o acompanhamento futuro em relação e esta
alergia específica. Fui informado que o teste de provocação oral é contraindicado
para diagnóstico de alergia alimentar manifestada por anafilaxia (reação alérgica
grave com múltiplos sintomas associados) e, nesta situação, o teste poderia ser
recomendado apenas após 12 meses para avaliação de tolerância, conforme
indicação do médico especialista. Fui informado ainda que devo permanecer em
observação na clínica pelo período de 1 hora após o término do teste. Fui
informado que reações alérgicas são possíveis e podem incluir coceira na pele,
nariz, olhos, ouvido, boca e garganta; placas vermelhas pelo corpo, tosse, chiado,
aperto no peito, nariz entupido e coriza. Embora muito raramente aconteçam
reações mais graves com falta de ar, pressão baixa e até choque, podem ser
desencadeadas. Estas reações generalizadas, quando ocorrem, se iniciam dentro
dos primeiros 30 minutos após o contato com a substância sendo controladas se
estiverem sob supervisão e cuidados médicos. Eu concordo em permanecer em
observação por 1 hora após o teste de provocação oral e avisar imediamente a
equipe médica de qualquer sintoma que eu apresente. Compreendi todos os riscos

34
 e as vantagens do teste de desencadeamento que realizarei e estou de acordo
com todos os termos deste Consentimento Informado.

Comprometo a usar a fórmula conforme a orientação dada, e devolver em caso de não

uso. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de
informações relativas ao tratamento de meu(minha) filho (a), desde que assegurado o
anonimato.

( ) Sim ( ) Não

Local: Data:

Nome do paciente:

Cartão Nacional de Saúde:

Nome do responsável legal:

Documento de identificação do responsável legal:

Assinatura do paciente ou do responsável legal

_________________________________

Local: Data:

Médico responsável:

___________________________

CRM: UF:

Assinatura e carimbo do médico

____________________

Data:

35