INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA: IDENTIFICANDO E DIFERENCIANDO

1
UMA ÚLCERA ARTERIAL E UMA VENOSA

Ana Aparecida Sanches Bersusa *

Joyce Santos Lages **

RESUMO
Uma das confusões mais comuns que observamos no cuidado, realizado pelas enfermeiras, de uma lesão
vascular é a classificação que comumente se dá, de úlcera, sem diferenciá-la em arterial e venosa, oferecendo
as mesmas condutas para as duas. As características dessas lesões são distintas e devem ser reconhecidas
pelas enfermeiras para que possam traçar um diagnóstico preciso. A população do estudo foi composta por
pacientes vasculopatas com integridade da pele prejudicada relacionada a interrupção parcial ou total do fluxo
arterial e ou venoso internados na enfermaria vascular do “Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia” de janeiro
à abril de 1998, onde verificou-se as seguintes características nas úlceras: bordas, profundidade, dor, tamanho,
alterações adjacentes à lesão. Os resultados indicaram que as lesões venosas são superficiais, extensas, com
bordas irregulares e elevadas com presença de edema e a lesão arterial mostrou-se profunda, pequena, com
borda regular e rasa entre outros achados.
Palavras-chave: Úlcera. Ferida. Diagnóstico de enfermagem

INTRODUÇÃO com 10 leitos para internação de pacientes

portadores de vasculopatia periférica. O contato
No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia direto com esses pacientes, nos chamou atenção
(IDPC), desde 1973 trabalha-se com a para os diagnósticos de Alteração da Perfusão
Sistematização da Assistência de Enfermagem Tissular Periférica e Integridade da Pele
(SAE). Deste período até a atualidade as etapas Prejudicada, que percebemos serem os mais
deste processo vêm sendo submetidas a freqüentes neste grupo. Convém citar que muitas
modificações e adequações de acordo com a vezes eles ocorrem simultaneamente tendo como
experiência vivenciada e a necessidade de fator relacionado a interrupção do fluxo
melhorar a qualidade da assistência prestada. sangüíneo arterial e/ou venoso.
A implementação do Diagnóstico de Para a NORTH AMERICAN NURSING
Enfermagem na SAE foi uma adequação que DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA)
surgiu após o trabalho de Maria (1990), que foi traduzido por Nóbrega; Garcia (1994) Alteração
a base inicial da implementação dos da Perfusão Tissular Periférica, é um estado no
diagnósticos de enfermagem na prática, no qual o indivíduo apresenta, em nível celular uma
ensino e na pesquisa desta instituição. diminuição na nutrição devido a um déficit no
Como residentes de enfermagem desta suprimento sangüíneo capilar. As características
instituição recebemos um curso preparatório definidoras desse diagnóstico são: temperatura
sobre diagnóstico de enfermagem e da pele extremamente fria, coloração da pele
experienciamos sua prática nas unidades onde azulada, palidez à elevação com ausência de
estagiamos durante um período de dois anos. retorno da cor ao baixar as pernas, pulsações
Uma dessas unidades é a enfermaria de adulto I, arteriais diminuídas ou ausentes, pele brilhante,

1
Monografia apresentada no Curso de Residência em Enfermagem Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia.
*
Enfermeira - Pesquisadora Cientifica III - orientadora da monografia no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,
atualmente no Núcleo de Investigação e Estudos em Epidemiologia do Instituto de Saúde.
**
Ex Residente de Enfermagem do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia ano (1998), atualmente Coordenadora de Enfermagem do
Serviço de Cardilogia Invasiva e Cirurgia Cardíaca do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.

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úlcera de contorno circular, atrofia da pele, Úlcera é uma chaga na pele ou na mucosa
claudicação, presença de gangrena, unhas secas com desintegração gradual e necrose dos tecidos
e quebradiças, alteração da pressão sangüínea (FERREIRA, 1997). Pode ser uma
nas extremidades e lento processo de descontinuidade circunscrita na superfície de um
cicatrização. A Integridade da Pele Prejudicada tecido qualquer, ocasionada pela ruptura das
é referida como um estado no qual o indivíduo camadas da pele que ocorrem comumente
apresenta lesão em mucosa, córnea e tecido quando há inflamação do tecido subcutâneo das
cutâneo, tendo como características definidoras extremidades, estando com freqüência associada
a solução de continuidade da pele, destruição com o suprimento sangüíneo inadequado ou
das camadas da pele e a invasão de estruturas do doenças sistêmicas tipo diabetes (ROBINS,
corpo. 1990).
Em nossa vivência a característica Segundo os autores Maffei (1995), Brunner;
evidenciada por ser talvez a que mais se observa Sudarth (1994), Olesfsky (1995), o termo úlcera
a olho nu e que necessita de um cuidado técnico quando visto com o olhar angiológico pode
especializado, é a úlcera, que surge em englobar duas categorias que incluem: úlceras
decorrência do déficit de suprimento sangüíneo por trauma e úlceras arterio-venosas. Na última
arterial e/ou venoso, levando perda da categoria as úlceras podem ser: arteriais,
integridade da pele, tornando assim um desafio venosas, diabéticas e hipertensivas.
para a equipe de saúde, pois é necessário um A fisiopatologia da úlcera venosa pode ser
acompanhamento multiprofissional para a sintetizada na seqüência observada no diagrama
recuperação e reabilitação deste paciente. a seguir.

Valva Estase Edema Alteração de Dermatite de úlcera

Imcopetente Venosa Pigmentação Estase

Figura 1 - Diagrama representativo da fisiopatologia da úlcera venosa.

As úlceras de origem venosa são uma das moderada, geralmente são únicas e
complicações da estase venosa e quase sempre circunscritas por um halo de celulite indurata.
estão localizadas no terço inferior da perna um Na área adjacente podemos notar uma
pouco acima do maléolo interno, as vezes no hiperpigmentação (ou com os nomes de:
externo e no dorso do pé ou mais raramente no dermatite ocre, púrpura de Gougerot e Favre);
terço médio da perna. Convém citar que este presença de veias tortuosas e dilatadas e
tipo de úlcera tem um desenvolvimento rápido cicatrizes visíveis de úlceras anteriores.
no início e que resulta de uma lesão que pode Sabemos ainda que o tratamento
ser necrótica dando lugar a um tecido farmacológico e o repouso do membro são de
amarelado e fibroso dentro do qual podem ser vital importância para o tratamento e o
observadas áreas de tecido de granulação de cuidado das mesmas (MAFFEI, 1995;
coloração avermelhada, sendo o seu aspecto BRUNNER; SUDARTH, 1994; OLESFSKY,
visual impressionante; suas bordas são 1995; BERSUSA, 1998; DOYLE, 1983).
elevadas mas raramente separadas; o fundo é As úlceras por interrupção do fluxo
plano e cianótico, mas quando a úlcera for de arterial parcial e ou total ocorrem com
longa duração elas costumam ter a aparência freqüência nos dedos e nos pés, pois neste
de um anel elevado sem sinais de local as artérias são únicas e distais, portanto
epidermização, a quantidade de exsudação é com menores chances do desenvolvimento de
variável e depende da extensão do edema, o plena e satisfatória formação de vasos com a
odor é nauseante sendo a infecção local uma finalidade colateral para atender a demanda
ocorrência freqüente, a dor manifestada é celular local. Nas pernas as lesões aparecem

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Integridade da pele prejudicada 83

geralmente relacionadas a traumatismos e da pele com conseqüente aparecimento de

quase sempre tendo associado o diabetes, fissuras) como pela periférica somática
talvez haja essa predisposição por ser a perna (diminuição da sensibilidade dolorosa, que
uma região muito exposta a lesões predispõe ao surgimento de traumatismos)
(BERSUSA, 1998; THOMAZ, 1981). contribuem para o desenvolvimento dessas
As úlceras arteriais exibem características lesões (GAMBA, 1991; THOMAZ, 1981).
tais como: profundidade variável, circundada As úlceras isquêmicas relacionadas a
por pele de coloração avermelhada ou hipertensão essencial surgem geralmente na
cianótica, pouco exsudativa, quando presente quinta ou sexta década da vida, localizam-se
geralmente a secreção é seropurulenta, o com freqüência na parte inferior da perna. No
edema local é pequeno, com coloração de início aparece uma placa avermelhada e
fundo pálida ou negra devido a necrose, pouco
dolorosa que evolui para púrpura surgindo em
profunda (rasa), fétida, rebeldes a tratamento,
estacionárias ou progressivas, de dimensões seguida uma vesícula hemorrágica. A mesma
pequenas e arredondadas, de difícil após um tempo adota um aspecto isquêmico
cicatrização e extremamente dolorosas sendo com coloração pálida e pouco tecido de
exceção os casos onde há associação com o granulação (MARTINS, 1996; ALBERS,
diabetes, onde o paciente tem uma percepção 1979).
dolorosa prejudicada devido a neuropatia Apesar de todas as úlceras vasculares
instalada. A área adjacente à pele geralmente é apresentarem a mesma fisiopatologia básica, o
pálida quando não há indícios de inflamação processo cicatricial poderá estar condicionado
onde se torna avermelhada e seca favorecendo a fatores sistêmicos (idade, obesidade, estado
assim a formação de fissuras que muitas vezes nutricional e outros) e locais (déficit
dão origem as lesões teciduais da pele sangüíneo, infecção, tratamento tópico
(DOYLE, 1983). inadequado). Vale lembrar que em pacientes
A pele, tecido celular subcutâneo, tecido com doenças crônicas como: diabetes,
ósseo e cartilaginoso tem grande resistência a insuficiência circulatória arterial ou venosa a
interrupção do fluxo arterial devido ao seu resposta cicatricial tenderá a ser retardada
baixo metabolismo. De modo geral, o aspecto favorecendo a infecção local. Isto constitui
da pele não reflete as alterações teciduais um desafio para a enfermeira que cuida destes
profundas encontrando-se muitas vezes pele pacientes, tendo como meta a cicatrização
íntegra com lesões interiores irreversíveis, destas lesões as quais devem ser mantidas
assim podemos inferir que o aspecto estético limpas, livres de secreções e tecido necrótico,
não é um bom indicador para a avaliação da por meio de curativos, que tendem a promover
ferida pois as lesões arteriais tendem a ser um ambiente fisiológico à ferida favorecendo a
pequenas mas com um dano mórbido muito cicatrização e evitando desidratação e/ou
mais grave para o indivíduo do que quando ele morte celular (MAFFEI, 1995; BRUNNER;
desenvolve uma úlcera venosa. Portanto, SUDARTH, 1994; OLESFSKY, 1995;
quando um paciente com interrupção do fluxo MARTINS, 1996).
arterial exibe uma úlcera isto nos indica que o Na prática, observamos que os cuidados
comprometimento abaixo dela é muito maior dispensados a uma úlcera arterial e/ou venosa
do que a lesão que nossos olhos estão vendo é quase sempre o mesmo empregado para
(BERSUSA, 1998; ALBERS, 1979). qualquer outro tipo de lesão tecidual, como
As úlceras diabéticas aparecem uma cicatriz por exemplo, sem que o
comumente em pés (dedos, calcanhares, região profissional se preocupe em diferenciá-la.
metatarsiana) e têm como fatores Entendemos no entanto que as condutas devem
desencadeantes a arteriosclerose (diminuição ser diferentes para que se tenha um bom
do fluxo sangüíneo que leva à redução de resultado na cicatrização. Para isso, a
aporte nutricional e oxigênio) e a neuropatia enfermeira deverá examinar o paciente
diabética, que tanto pela desnervação identificando as características das úlceras e
simpática autonômica (diminuição da umidade correlacionando-as à interrupção do fluxo

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arterial e/ou venoso, o que favorecerá o anotados na ficha de coleta de dados, seguido
discernindo entre uma e outra. de mensuração e registro fotográfico quando o
pesquisador encontrava características
OBJETIVO evidentes para usar de exemplo neste estudo.
Para a operacionalização da coleta de
Identificar características das úlceras nos dados, inicialmente foi solicitado o
pacientes com Integridade da Pele Prejudicada consentimento formal para participação do
relacionado à interrupção do fluxo sangüíneo estudo, seguido de exame físico da lesão e
arterial e/ou venoso parcial ou total . fotografia da mesma quando se julgava
necessário.
MATERIAL E MÉTODO
O exame físico para coleta de dados foi
realizado em etapas tendo como foco,
Optou-se por desenvolver um estudo
características da úlcera que são: borda da
transversal, que permite a análise de
lesão, coloração do fundo da úlcera, dor,
características das úlceras dos pacientes em
presença de secreção e gangrena especificando
um dado momento.
o seu tipo em seca, úmida e gasosa.
O estudo foi realizado no Instituto Dante
A dor foi mensurada através de um escore
Pazzanese de Cardiologia (IDPC), hospital
de 0 - 10 dado pelo paciente onde o zero
governamental especializado em doenças
significava ausência de dor e 10 a pior dor
cardiovasculares; com 10 leitos destinados a
imaginável.
internação de pacientes com moléstias
A mensuração da úlcera foi realizada
vasculares periférica.
levando-se em consideração: comprimento,
A amostra foi constituída de todos os
largura e profundidade. Para a largura e
pacientes internados, de janeiro à abril de
comprimento utilizamos uma régua graduada
1998, que apresentavam Integridade da Pele
em centímetros, esterilizada. Para a
Prejudicada em membros inferiores
profundidade adotamos o parâmetro do
relacionada à a interrupção parcial ou total do
comprometimento tecidual onde foi
fluxo sangüíneo arterial e/ou venoso,
considerada rasa, quando houve lesão da
caracterizada pela presença de úlcera e que
derme e/ou epiderme e profunda quando o
atendiam aos seguintes critérios: estar
comprometimento foi em nível de músculo,
consciente, consentir formalmente em
aponeurose e nervos.
participar da pesquisa, ser examinado e ter a
Com relação a área adjacente foi
úlcera fotografada, após explicação verbal dos
observado: a coloração, hidratação, quantidade
objetivos e justificativas do trabalho.
de pêlos, temperatura da pele e presença de
O instrumento de coleta de dados foi
edema que foi aferido através do sinal de
constituído de duas partes: dados de
cacifo (compressão da região afetada e
identificação que subsidiaram a caracterização
formação de uma fosseta depressível).
da amostra e dados relativos a lesão em si, tais
Os dados foram tratados de acordo com
como: caracterização e mensuração da úlcera e
sua freqüência e discutidos conforme literatura
aspecto da área adjacente à lesão.
pertinente e experiência dos autores, frente as
Para a aplicação do instrumento foram diferenças entre úlceras venosas e úlceras
respeitados os princípios da Resolução 196/96 arteriais.
da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(BRASIL, 1996), dando-se liberdade aos RESULTADOS E DISCUSSÃO
pacientes de optarem ou não pela participação.
Os participantes assinaram um termo de De um total de 17 pacientes, 9
consentimento, no qual declaravam terem sido apresentavam interrupção do fluxo arterial e 8
informados a respeito dos propósitos da interrupção do fluxo venoso.
pesquisa, concordando participarem da Quanto ao sexo observamos uma
mesma. freqüência mais alta de interrupção do fluxo
A coleta de dados foi realizada no período venoso no sexo feminino (6 mulheres e 2
de janeiro à abril de 1998, os achados foram homens) enquanto que na interrupção do fluxo

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Integridade da pele prejudicada 85

arterial observou-se apenas um discreto porta para a infecção local. Ademais, na busca
aumento no sexo masculino. Dos diagnósticos de um alívio da irritação, o paciente procura a
médicos identificados, a oclusão aorto-íliaca e automedicação por meio de cremes, pomadas,
femoro-poplítea direita ocorreu com maior cataplasmas de plantas e etc. Essas medidas
freqüência dos casos (7 pacientes). A idade acabam tendo uma adesão a pele dificultando a
média dos pacientes do estudo foi de 70,1 retirada com o banho, tornando – se assim um
anos. meio ideal para a perda da continuidade da
Quanto ao período apontado pelos pele, seja pela infecção que se instala, seja
pacientes para o início da Alteração da pela fricção necessária para a retirada do
Integridade da Pele variou de meses a anos; produto aderido na pele (BERSUSA, 1998;
sendo este período prolongado e crescente ALBERS, 1979).
para pacientes com interrupção do fluxo Qualquer tipo de trauma por menor que
venoso. seja, é muitas vezes a porta de entrada para o
Com relação às queixas para o início da início das complicações do paciente com
alteração da Integridade da Pele Prejudicada interrupção do fluxo arterial, potencializando a
foram agrupadas as categorias: traumatismo infecção da pele. Os traumas mais comum de
local, irritação cutânea e presença de sujidade serem relatados são: corte de unha, retirada de
na pele examinada (higiene ineficaz); destes a cutícula, topadas, uso de sapatos apertados,
irritação cutânea e higiene ineficaz foram as trombadas em móveis e às vezes até mesmo
queixas mais comuns citadas pelos pacientes uma simples picada de inseto e o coçar pode
com interrupção do fluxo venoso, enquanto o dar o inicio da lesão cutânea (BERSUSA,
traumatismo local constituiu a principal causa 1995).
citada pelos pacientes com interrupção do Quanto às características da úlcera a
fluxo arterial. primeira abordagem foi sobre a regularidade
O prurido é um dos sinais comuns da da borda da lesão, que pode ser compreendida
dermatite de estase provocada pela interrupção como o contorno que vem a demarcar o tecido
do fluxo venoso. Nestes casos, o paciente lesado continuo e integro (VIN, 1998).
“desesperado” acaba coçando e provocando
ruptura das estruturas da pele abrindo uma

Venoso Arterial

Regular Irregular
40% 42%
Irregular Regular
60% 58%

N = 17 pacientes

Figura 2 - Característica do contorno das bordas das úlceras vasculares dos pacientes internados na enfermaria vascular no
IDPC de janeiro a abril de 1998, São Paulo, 2002.

Na leitura obtida das figuras anteriores 58% dos pacientes com interrupção do fluxo
podemos notar que 60% dos pacientes com arterial tem úlceras com contorno regular.
interrupção do fluxo venoso apresentam Doyle (1983) diz que o contorno irregular
úlceras com bordas irregulares, enquanto que é uma característica marcante da úlcera venosa

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e o arredondado da úlcera arterial. Na prática, venosas que são arredondadas, ovais e úlceras
o contorno da úlcera venosa talvez é um dos arteriais com contorno irregular. Por isso este
aspectos visuais que mais chama a atenção indicador por si só não pode ser considerado
depois da extensão, suas bordas são sempre um “diferenciador” entre os dois tipos de
mais elevadas e tortuosas em comparação com úlcera, porém auxilia bastante quando
as arteriais que exibem um arredondamento associado a outras características destas
peculiar (por vezes nos parece que um lesões.
compasso demarcou a lesão, de tão correto que Quanto a manifestação de dor na úlcera
é o seu contorno) com bordas rasas que observamos na Figura 3 que a maior parte dos
chegam a ficar planas com o tecido integro. As pacientes avaliam sua dor como a pior das
vezes podemos também observar úlceras imagináveis:

pacientes
5
5
4

2 2 2 2
2,5

0
Ausente 4a6 8 a 10 Pior dor imaginável

ARTERIAL VENOSO

Figura 3 - Avaliação da dor nas úlceras dos pacientes internados na enfermaria vascular no IDPC de janeiro à abril de 1998,
São Paulo, 2002.

Embora haja referência teórico - prática conseguirmos separar o “joio do trigo” e a

que afirme que a dor na úlcera do paciente avaliação se dá como um todo. Talvez seja
com interrupção do fluxo arterial seja mais essa a razão da semelhança na avaliação da dor
intensa, neste estudo os pacientes com os dois na úlcera venosa com a avaliação da dor na
tipos de úlceras avaliaram a sua dor úlcera arterial, pois nesta ultima observamos
praticamente com os mesmos escores. na prática que a dor fica realmente mais
A percepção da dor não é resultado da perceptível para o paciente no próprio local da
quantidade de tecido lesado, mas de um grupo lesão.
de fatores que interagem e que devem ser As úlceras arteriais são geralmente muito
analisados na sua avaliação. A dor, por ser de dolorosas, pois elas aparecem em decorrência
natureza subjetiva, necessita de um do déficit de suprimento sangüíneo local que
instrumento próprio para ser mensurada, para leva a isquemia e necrose dos tecidos, dando
tanto utilizamos a escala numérica graduada de origem a lesão ulcerativa. Foi importante
0 a 10 onde o zero significou a ausência de dor observarmos, neste estudo, a associação
e dez a pior dor imaginável. inversamente proporcional entre o tamanho e a
Por ter esse aspecto subjetivo o paciente dor nas úlceras arteriais; vimos que pequenas
pode ter percebido uma dor em peso comum ulcerações representavam queixa de dor
nos membros inferiores de pacientes com referida com nota 10. As úlceras de origem
interrupção do fluxo venoso, como sendo a dor isquêmica, são geralmente muito dolorosas,
da própria lesão, portanto é impossível sendo refratárias a analgesia; entretanto as

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Integridade da pele prejudicada 87

úlceras varicosas, apresentam pouca ou arteriovenosas é parece ser inversamente

nenhuma dor. Observamos que, apesar da associada ao tamanho da ulceração. É
extensão da úlcera, em alguns casos o paciente importante lembrar que, independente do tipo
não teve queixa de dor . de ulceração, existem outros fatores que
Na prática diária observa-se que as ulceras influenciam a dor e julgamos que um dos mais
arteriais, são de pequena dimensão, não importantes seja o limiar de dor de cada
apresentam aspecto “agressivo” aos olhos indivíduo.
entretanto causam uma dor indescritível ao Quanto as dimensões das úlceras
paciente. Já as úlceras venosas são de grande arteriovenosas, a largura e o comprimento
dimensão, impressionante aos olhos e causam foram mensurados em centímetros e
pouca ou nenhuma dor ao paciente. encontramos valores variados como podem ser
Resumindo, a intensidade da dor das úlceras observados nas Figuras 4 e 5:

pacientes 4
4
3

2 2 2 2
2
1 1
0 0
0
Arterial Venoso

<de 3 cm de 3 a 5 cm de 6 a 9 cm de 10 a 12 cm > de 12 cm

Figura 4 - Largura das úlceras dos pacientes internados na enfermaria vascular no IDPC de janeiro a abril de 1998, São
Paulo, 2002.

pacientes 4
4
3

2 2 2 2 2

00 0
0 0

0
Arterial Venoso

> de 12 cm de 10 a 11 cm de 7 a 9 cm de 5 a 6 cm de 4 cm < de 3 cm

Figura 5 - Comprimento das úlceras dos pacientes internados na enfermaria vascular no IDPC de janeiro a abril de 1998,
São Paulo, 2002.

Os dados das Figuras 3 e 4 revelam que as quanto em comprimento enquanto que as

úlceras arteriais são menores tanto em largura venosas são mais extensas.

Ciência, Cuidado e Saúde Maringá, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004

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Em 4 pacientes verificamos que as úlceras (comprimento) e vertical (largura) é mais

arteriais tiveram uma largura que variaram de confiável para detectarmos o tamanho da
5 a 9 cm e comprimento de 6 a 12 cm, o que lesão. Para feridas irregulares ou circundantes
não condiz com a literatura da área e nem como por exemplo em dedos, a fotografia
mesmo com prática, que indica que úlceras talvez seja uma forma mais objetiva de
arteriais tem tamanhos pequenos. Deve-se determinar a lesão, porém o cálculo de área
considerar, no entanto, que a delimitação do fotográfica computadorizado ainda é uma
local da lesão é sujeita a erros de avaliação. técnica não aplicável para a prática clínica.
Para Cooper (1992) a mensuração de
A mensuração por desenho do perímetro
forma linear de uma ferida pode ser uma rotina
fácil de ser executada pela enfermagem, porém também pode ser executada porém por si só
por vezes parece um pouco imprecisa, não é expressiva mas quando associada à
principalmente quando estamos frente a lesões outros parâmetros de medida pode nos auxiliar
cilíndricas como no caso de lesões em dedos. no levantamento do tamanho da lesão. A
Nesses casos as medidas em largura e profundidade da lesão pode ser uma variável
comprimento tornam-se inexpressivas como importante a ser associada a este tipo de
podemos confirmar com nosso estudo. Para
técnica de medida que foi também explorada
lesões de superfície plana e regulares o método
linear que mensura em milímetros ou neste estudo e cujos resultados encontram-se
centímetros de forma horizontal na Figura 6.

7
pacientes
7 5
6
5 3
4 2
3
2
1
0
Arterial Venoso

Superficial Profunda

Figura 6 – Avaliação da profundidade das úlceras dos pacientes internados na enfermaria vascular no IDPC de janeiro à abril
de 1998, São Paulo, 2002.

A profundidade da úlcera foi estudada e as As úlceras venosas geralmente são

pesquisadoras avaliaram as lesões superficiais , pois os tecidos profundos não são
afetados. As arteriais entretanto, são profundas
classificando-as em superficiais e profundas.
devido ao envolvimento de músculos ou
Superficiais quando houve comprometimento tendões (DOYLE, 1983; DEALLEY, 1996).
de derme e epiderme e profunda quando havia Os resultados obtidos com relação ao
exposição de tecido subcutâneo com extensão comprometimento tecidual são semelhantes
para tendões, cápsula articular e osso. aos encontrados na prática clínica. A própria
fisiopatologia do comprometimento arterial
Houve maior freqüência de úlceras nos faz entender o porquê das úlceras arteriais
profundas tanto nas arteriais (7 de 9) quanto serem mais profundas, ou seja, as mesmas são
nas venosas (5 de 8). conseqüentes de uma obstrução arterial

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Integridade da pele prejudicada 89

crônica que em alguns casos pode estar eficaz tem-se todo um comprometimento
compensada por uma rede de colaterais tecidual que é ascendente ou seja: de dentro
eficiente, porém, na ausência de uma rede para fora (ALBERS, 1979).

Tabela 1 – Características da pele adjacente à úlcera dos pacientes, com interrupção do fluxo sangüíneo arterial, internados
na enfermaria vascular atendidos no período de janeiro à abril de 1998 no IDPC, São Paulo, 2002

Características Freqüência

Rarefação de pêlos 6

Atrofia muscular 4

Pele seca e descamativa 2

Pele brilhante 2

Segundo Maffei (1995) a isquemia crônica A hiperpigmentação (dermatite ocre)

causa alterações cutâneas importantes, como causa um escurecimento progressivo da pele
as observadas neste estudo, tais como, perda tornando-a castanha, e deve-se aos depósitos
de pêlos, pele brilhante, seca e descamativa. de hemossiderina, produto de degradação das
Os pêlos por localizarem-se em tecido hemáceas, extravasadas por aumento de
subcutâneo da pele, têm uma resistência maior permeabilidade ou ruptura de vênulas e
à isquemia, como já discutimos anteriormente. capilares. Este processo acomete os indivíduos
A rarefação de pêlos é mais comumente com insuficiência venosa crônica que acabam
encontrada nos indivíduos com interrupção do sendo agravadas quando se associa a
fluxo arterial crônico. No início a rarefação se descamação da pele, vesículas ou rachaduras e
dá no dorso do pé e nos dedos e de acordo com sinais de escarificação causadas
o acometimento arterial esta rarefação pode principalmente pelo prurido, abrindo sua
atingir todo o membro além de associar-se a barreira para sucessivas infecções, tornando-a
uma atrofia muscular com perda de força fibrótica e conseqüentemente endurecida
muscular (MAFFEI, 1995). (dermatoesclerose) (MAFFEI, 1995).
A pele de um indivíduo com interrupção Foram também observados na área
do fluxo arterial exibe um brilho adjacente á úlcera a presença de edema e
característico, comum às peles atróficas além alteração da temperatura. Em 80% dos
de serem secas e descamativas (SEXTON, pacientes foi observada a presença de edema.
1977). Segundo a literatura a terceira queixa mais
Tanto a rarefação de pêlos como as comum nas situações de úlcera venosa é o
alterações de pele (seca, descamativa e edema, geralmente localizado na região
brilhante) tem sua origem no déficit de maleolar que surge devido a hipertensão
suprimento sangüíneo crônico da pele. A má venosa decorrente da obstrução ou
nutrição desse tecido vai contribuindo insuficiência valvular (MAFFEI, 1995).
gradativamente para a falência dessas O edema arterial não é tão fácil de ser
estruturas e o aparecimento de tais compreendido, porém, ele aparece com certa
características. freqüência e pode estar associado à
A pele adjacente à úlcera, quando venosa, imobilidade do paciente e à posição sentada
apresentou características distintas das com membros pendentes que eles adotam para
situações de úlcera arterial, sendo a principal a alívio da dor (“perfusão aumentada” pela ação
dermatoesclerose (em 5 pacientes) e a gravitacional). Isso faz com que haja acúmulo
dermatite ocre (em 4 pacientes). de água e eletrólitos e outros elementos em

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interstício causando assim o edema. Esse permanentemente dilatadas com alterações de

edema é geralmente discreto, duro e pouco suas paredes e válvulas. Freqüentemente
depressível iniciando nos dedos do pé e região exibem como complicações flebites
metatarsiana e depois se expandindo para o superficiais que acabam por determinar a
dorso do pé, tornozelo e finalmente perna inflamação da pele desses locais elevando
(BERSUSA, 1998; MAFFEI,1995). assim sua temperatura, provocada
Os edemas também estão associados a principalmente pela mudança do fluxo imposto
reação inflamatória que afetam tecidos da parede e válvula venosa (MAFFEI, 1995).
profundos e pele, de forma que a temperatura
pode ser uma característica importante na CONSIDERAÇÕES FINAIS
avaliação (ALBERS, 1979).
Os dados obtidos indicam que nas úlceras
arteriais a temperatura da pele adjacente a Pudemos verificar em nosso estudo que os
lesão é fria, encontrada em 78% dos pacientes. pacientes com integridade da pele prejudicada
Nas úlceras venosas a temperatura é mais relacionada a interrupção parcial ou total do
elevada e se tornou presente em 75% dos fluxo sangüíneo arterial e/ou venoso exibem
casos. como características, as úlceras. Essas por sua
Os tecidos isquêmicos costumam vez também exibem características próprias
apresentar temperatura diminuída; nos casos que foram aqui exploradas e que devem ser
de obstrução arterial aguda, por exemplo, o diferenciadas pelas enfermeiras em seu
esfriamento é em geral encontrado abaixo do cotidiano, para que possam atuar com
local da obstrução sendo esse um indicador condutas mais adequadas para a cicatrização
importante de discernimento do tecido irrigado dessas lesões.
do não irrigado. (ALBERS, 1979). Nos As fotos obtidas nesse estudo,
venopatas a explicação para um aumento da apresentadas a seguir, podem sintetizar os
temperatura da pele adjacente está atrelada ao achados e facilitar a visualização das
fato de esses pacientes possuírem veias características aqui mencionadas.

Outras Características Lesão Superficial Outras Características

Dor moderada Atrofia Muscular Lesão Trófica
Prurido Rarefação de pêlos
Temperatura quente Extrema dor
Temperatura fria
Lesão grande Lesão Profunda
Descamação
Área de gangrena
Região metatarsiana
Pele fibrótica
Região maleolar Borda regular e rasa
Borda irregular e elevada

Pele atrófica
Ausência de edema (brilhante)
Edema Depósito de
hemossiderina

Úlcera Venosa Úlcera Arterial

Figura 7 – Síntese das características das úlceras arteriais e venosas

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Integridade da pele prejudicada 91

IMPAIRED SKIN INTEGRITY: IDENTIFYING AND DIFFERENTIATING AN ARTERIAL/ VEINED

ULCER
ABSTRACT
One of the most common confusions than we observed in the care accomplished by the nurses, of the lesion
vascular it the classification that commonly feels, of ulcer, without you differentiate her/it in arterial and veined,
offering the same conducts goes the two. The characteristics of those lesions plows different and they should be
recognized by the nurses alone that they can it traces the necessary diagnosis. The population of the study was
composed by patient vascular disease with impaired skin integrity related the interruption partial or total of the
arterial/veined flow and or interned in the vascular hospital in the “Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia” of
january to april of 1998, where it was verified the following characteristics in the ulcers: borders, depth, pain, size,
alterations adjacent. The results they indicated that the veined lesions are superficial, extensive, with irregular
and high border with edema presence and the arterial lesion was shown deep small, with regular and shallow
border among other discoveries.
Key words: Ulcer. Wound.

LA INTEGRIDAD DE LA PIEL PREJUICIADA: IDENTIFICANDO Y DIFERENCIANDO UNA ÚLCERA

ARTERIAL Y UNO VENOSO
RESUMEN
Una de las confusiones más comunes que nosotros observamos en el cuidado logrado por las enfermeras, del
vascular lesión él la clasificación que normalmente se siente, de úlcera, a menos que usted diferencia el en
arterial y venoso, ofreciendo las mismas conductas. Las características de esos arados de las lesiones diferente
y ellos deben reconocerse por las enfermeras solo que ellos lo enlatan rastree el diagnóstico necesario. La
población del estudio compuesta por el paciente con enfermedades arteriales y venosas con la integridad de la
piel relacionada la interrupción parcial o total del flujo arterial y o venoso, internó en la enfermería vascular en el
“Instituto Dante Pazzanese de Cardiología” a de enero a abril de 1998, dónde se verificó las características
siguientes en las úlceras: las fronteras, la profundidad, el dolor, el tamaño, las alteraciones adyacente.
Resultados indicaron que los arados de las lesiones venosos superficial, extenso, con la frontera irregular y alta
con la presencia del edema y la lesión arterial se mostró pequeño profundamente, con la frontera regular y poco
profunda entre otros descubrimientos.
Palabras Clave: Ulcera. Herida.

REFERÊNCIAS GAMBA, M. A. A importância da assistência de

enfermagem na prevenção, controle e avaliação à pacientes
portadores de diabetes com neuropatia e vasculopatia. Acta
ALBERS, M. Pé diabético. In: ZERBINE, E. J. Clínica Paul Enf, São Paulo, v. 4, n. 2/4, p. 7-19, 1991.
cirúrgica Alipio Corrêa Neto. 3. ed. São Paulo: Sarvier, MAFFEI. F. H. A. Doenças vasculares periféricas. São
1979. cap. 46, p. 538-545. Paulo: MEDSI, 1995.
BERSUSA, A. A. S. Validação do diagnóstico: alteração MARIA; V. L. R. Preparo das enfermeiras para o
da perfusão tissular periférica nos pacientes com diagnóstico de Enfermagem: relato de experiência. 1990.
vasculopatia periférica de membros inferiores. 1998. 191 f. 130 f. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem,
Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1990.
Universidade de São Paulo, São Paulo, 1998.
MARTINS, T. Tratamento de feridas. Nursing, Bruxelles,
BRUNNER; L. S.; SUDDART, D. S. Enfermagem n. 100, p. 30-37, 1996.
médico-cirurgica. 7. ed. Rio de Janeiro: Interamericana,
1994. cap. 31, p. 632-667. NOBREGA, M. M. L. da; GARCIA, T. R. Uniformização
da linguagem dos diagnósticos de Enfermagem da
COOPER, M. D. Wound Assessment and Evaluation of
NANDA: sistematização da proposta do 2 SNDE. João
Healing. In: BRYANT, R. A. Acute and Chronic
Pessoa: União, CNRDE/GIDE- PB, 1994.
Wounds: nursing management. 1st ed. St. Louis: Mosby
Year Boock, 1992. cap. 3, p. 69 – 87. OLESFSKY, J. M. Diabetes Mellitus. In: GOLDMAN, l.;
DEALLEY, C. Cuidando de feridas. São Paulo: Atheneu, BENNET, J. C. Tratado de medicina interna. 18. ed. Rio
1996. de Janeiro: Interamericana, 1995. cap. 6, p. 1075-1078.
DOYLE, J. E. All leg ulcers are not alike: manging & ROBINS, S. L. Patologia geral. Rio de Janeiro: Ed.
preventing arterial & venous ulcers. Nursing, Bruxelles, v. Guanabara, 1990.
13, no. 1, p. 58-63, 1983. SEXTON, D. L. The patient with peripheral arterial
FERREIRA, A. B. H. Minidicionário da língua occlusive disease. Nurs Clin North Am, Philadelphia, v.
portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1997. 12, no. 1, p. 89-99, 1977.

Ciência, Cuidado e Saúde Maringá, v. 3, n. 1, p. 81-92, jan./abr. 2004

92 BERSUSA, A.A.S.; LAGES, J.S.

THOMAZ, J. B. et al. Úlceras arterioscleróticas. VIN, F. Diagnóstico diferencial da úlcera de perna.

SENNECTA - Inf Atual Med, Rio de Janeiro, v. 4, n. 3, p. Angiologia Hoje, São Paulo, n. 11, p. 2-4, 1998.
30-39, 1981.

Endereço para correspondência: Ana Aparecida Sanches Bersusa. Instituto de Saúde – Núcleo de Investigação
e Estudos em Epidemiologia - Rua Santo Antônio, 590 – Bela Vista CEP 01314-000 São Paulo Telefone
32932241 E-mail [email protected].
Recebido em: 16/02/2004
Aprovado em: 26/04/2004

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