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    ANEXO XV

    INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 27/INSSPRES, DE 30 DE ABRIL DE 2008

    INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 20/INSSPRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007

    PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP

    I-SEÇÃO DE DADOS ADMINISTRATIVOS


    1-CNPJ do Domicílio Tributário/CEI: 2-Nome Empresarial: 3-CNAE:
    92.673.029/00087-22 KWIKASAIR CARGAS EXPRESSAS S/A 4930-2
    4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT
    MIGUEL SOUZA ALENCAR N/A 10553611523
    7-Data do 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (Nº, Série e 10-Data de Admissão 11-Regime
    Nascimento UF) Revezamento
    29/09/1955 M N 59743 S 00011 UF: 15/03/1990 N/A
    SP
    12-CAT REGISTRADA
    12.1 Data do Registro 12.2 Número da CAT 12.1 Data do Registro 12.2 Número da
    CAT
    N/A N/A N/A N/A
    13-LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO
    13.1 Período 13.2 CNPJ/CEI 13.3 Setor 13.4 Cargo 13.5 Função 13.6 13.7 Cód. GFIP
    CBO
    15/03/1990 A 92.673.029/00087 EXTERNO MOTORISTA MOTORIST 9856
    08/09/1995 -22 DE A DE 0
    CAMINHÃO CAMINHÃO
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    14–PROFISSIOGRAFIA
    14.1 Período 14.2 Descrição das Atividades
    15/03/1990 A Transporta cargas em caminhões, dirigir veículos em caráter permanente,
    08/09/1995 auxiliava na operação da carga e descarga de mercadorias, responsável pela
    conservação do veículo, não executava serviço de mecânica e de lavagem do
    caminhão. Trabalhava nessa função em caráter habitual e permanente).

    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    II-SEÇÃO DE REGISTROS AMBIENTAIS
    15-EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS
    15.7
    15.2 15.3 Fator 15.4 15.5 Técnica 15.6 EPC EPI
    15.1 Período 15.8 CA EPI
    Tipo de Risco Itens./Conc Utilizada Eficaz (S/N) Eficaz
    (S/N)
    15/03/1990 A
    F RUIDO N/A
    08/09/1995
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados (S/N)
    Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de
    organização do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade,
    ou ainda em caráter complementar ou emergencial
    Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo,
    conforme especificação técnica do fabricante, ajustada às condições de campo.
    Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação-CA do MTE.
    Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante
    recibo assinado pelo usuário em época própria.
    Foi observada a higienização.
    16-RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS
    16.3 Registro Conselho 16.4 Nome do Profissional Legalmente
    16.1 Período 16.2 NIT
    de Classe Habilitado
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    __/__/__ a __/__/__
    III-SEÇÃO DE RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
    17-EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07)
    17.4 Exame 17.5 Indicação de
    17.1 Data 17.2 Tipo 17.3 Natureza
    (R/S) Resultados
    ( ) Normal ( ) Alterado
    ( ) Estável
    __/__/___ ( ) Agravamento
    ( ) Ocupacional
    ( ) Não Ocupacional
    ( ) Normal ( ) Alterado
    ( ) Estável
    __/__/___ ( ) Agravamento
    ( ) Ocupacional
    ( ) Não Ocupacional
    ( ) Normal ( ) Alterado
    ( ) Estável
    __/__/___ ( ) Agravamento
    ( ) Ocupacional
    ( ) Não Ocupacional
    ( ) Normal ( ) Alterado
    ( ) Estável
    __/__/___ ( ) Agravamento
    ( ) Ocupacional
    ( ) Não Ocupacional
    18-RESPONSÁVEL PELA MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
    18.3 Registro Conselho 18.4 Nome do Profissional Legalmente
    18.1 Período 18.2 NIT
    de Classe Habilitado
    __/__/___
    __/__/___
    __/__/___
    __/__/___
    __/__/___
    IV-RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES
    Declaramos, para todos os fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram
    transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações ambientais e dos programas médicos de
    responsabilidade da empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações fa l sas neste documento
    constitui crime de falsificação de documento público, nos termos do artigo 297 do Código Penal e, também, que tais
    informações são de caráter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei nº 9.029/95, práticas
    discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado
    quando exigida pelos órgãos públicos competentes.
    19-Data Emissão PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA
    20.1NIT 20.2 Nome
    INCLUIR AQUI O PIS DO ADV NOME DO ADVOGADO
    RESPONSÁVEL
    DATA DA ASSINATURA

    (Carimbo) _____________________________
    (Assinatura)
    OBSERVAÇÕES

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