Aut Vitor Manuel Alves Dos Santos - To Is - Neurocenter
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04-00019687
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS 3 - Nº Guia Principal
411752
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
3-
4-
5-
005281-7
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime de atendimento 92 - Saúde Ocupacional
03 1 5 01
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
58-Observação / Justificativa
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62- Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
0,00
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado