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    GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador: 00190624101026462362

    DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT


    1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
    344885
    4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
    19/06/2024 177101232 19/07/2024 85844718
    Dados do Beneficiário
    8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 89 - Nome Social 12-Atendimento a RN
    00345501780812006 N
    10 - Nome
    Bruna Lisboa De Azevedo Ferraz
    Dados do Solicitante
    13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado
    45718 Aderson Da Silva Araujo
    15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho Profissional 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
    Aderson Da Silva Araujo CRM 4571 PE 225185
    Dados da Solicitação / Procedimento ou Itens Assistenciais Solicitados
    21 - Caráter do Atendimento 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica 90 - Indicador Cobertura Especial
    1 19/06/2024
    24 - Tabela 25 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
    01- 00 20105045 Aplicação de medicação não coberta prescrita em consultório nos casos em que há autorização da Unime 1 1
    02- 20 90458346 CLEXANE 30 30
    03-

    04-

    05-

    Dados do Contratado Executante


    29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES
    180090938 Hospital Unimed Recife I - Praça Chora Menino 5540739
    Dados do Atendimento
    32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 91 - Regime Atendimento 92 - Saúde Ocupacional

    Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados


    36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Cód. Proced. 41 - Descrição 42 - Qtde. 43 - Via 44 - Téc 45 - Fator Red./Acres. 46 - Valor Unitário (R$) 47 - Valor Total (R$)
    01- a

    02- a

    03- a

    04- a

    05- a

    Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)


    48 - Seq. Ref. 49 - Grau Part. 50 - Código na operadora/CPF 51 - Nome do Profissional 52 - Conselho Profissional 53 - Número do Conselho 54 - UF 55 - Código CBO

    56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável


    1-
    3- 5- 7- 9-
    2- 4- 6- 8- 10-

    58 - Observação / Justificativa
    AUTORIZADO MEDICAÇÃO CLEXANE 40MG - 30 AMP. DISP NA FARMACIA DO HUR I **

    59 - Total de Procedimentos(R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis(R$) 61 - Total de Materiais(R$) 62 - Total de OPME(R$) 63 - Total de Medicamentos(R$) 64 - Total de Gases Medicinais(R$) 65 - Total Geral (R$)

    66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura co Contratado

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