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ANAMNESE PARA BIORRESSONÂNCIA

DADOS PESSOAIS
Nome:________________________________________________________Idade:_______
Endereço:____________________________________________________CEP:_________
Bairro: ____________________________________Cidade__________________________
Estado: __________ Data de Nascimento. __/__/______. Estado Civil: ________________
Tel.Res. ( )________________ Tel.Com.: ( )__________________Cel.:( ) _____________
Profissão:_________________________________________________________________
Email:____________________________________________________________________
Estatura:__________ Peso________ Kg.
Queixa principal:__________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
OBS: Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de realizar o exame.

TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não

Qual?________________________________________________________________
Medicamentos em uso: _________________________________________________
Portador de marca passo ( ) sim ( ) não
Portador de CDI ( cardiodesfibrilador) : ( ) sim ( ) não
Portador de Ressincronizador TRC: ( ) sim ( ) não
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não
Quantos?_____________________________________________________________
Implante de próteses metálicas ( ) sim ( ) não
Qual?________________________________________________________________
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não
Qual?________________________________________________________________
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não
Qual?________________________________________________________________
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não
Qual?________________________________________________________________
Já sofreu alguma doença grave com intervenção cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não
Em caso de afirmativa, cirurgia______________________mês/ano; _ _ _ / _ _ _
tipo de anestesia: geral ( ) raqui ( ) peridural ( ) local ( )
Já fez tratamento com Ozonioterapia? ( )Sim ( ) Não

ALERGIAS

Tem alergia ou reação adversa a? _______________________________

Anestésicos locais? ( ) Sim ( ) Não
Codeína ou outros narcóticos? ( ) Sim ( ) Não
Antibióticos, penicilina, sulfamidas? ( ) Sim ( ) Não
Outros? _________________________________ ( ) Sim ( ) Não

____________________. ____________________
Paciente CPF:XXXxxxXXX Profissional RT:
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Barbitúricos, sedativos ou soníferos? ( ) Sim ( ) Não

Sabões antissépticos? ( ) Sim ( ) Não
Aspirinas? ( ) Sim ( )Não
Esparadrapo Micropore? ( ) Sim ( ) Não
Iodo? ( ) Sim ( ) Não – esclarecer se não souber
Tem asma ou febre do feno? ( ) Sim ( ) Não
Tem ou teve alguma vez manchas ou erupções cutâneas? ( ) Sim ( ) Não

APARELHO DIGESTIVO:

Tem úlcera de estômago? ( ) Sim ( ) Não

Tem gastrite? ( ) Sim ( ) Não
Hepatite? ( ) Sim ( ) Não
Ictérícia: ( ) Sim ( ) Não
Doença do fígado ( ) Sim ( ) Não
Já vomitou sangue alguma vez? ( ) Sim ( ) Não
Tem ou já teve algum sangramento intestinal? ( )Sim ( ) Não
Tem diarréia? ( ) Sim ( ) Não
Funcionamento intestinal: ( )1-2x/semana ( )3-4x/semana ( )1-2x/dia ( )mais de 3x/dia
Qual o formato das fezes ?
Tipo 1: Pedaços separados, duros como amendoins( )
Tipo 2: Forma de salsicha, mas segmentada ( )
Tipo 3: Forma de salsicha, mas com fendas na superfície ( )
Tipo 4: Alongada com formato de salsicha ou cobra, lisa e macia. ( )
Tipo 5: Pedaços macios e separados, com bordas bem definidas (fáceis de sair).
Tipo 6: Pedaços aerados, as peças das fezes são fofas e as bordas se apresentam de
forma irregular. ( )
Tipo 7: Aquosa, sem peças sólidas ( )

MEDICAMENTOS

Está tomando algum dos medicamentos abaixo?

Antibióticos ou sulfas? ( ) Sim ( ) Não

Tranquilizantes? ( ) Sim ( ) Não
Anticoagulantes? ( ) Sim ( ) Não
Iodo? ( ) Sim ( ) Não
Drogas para hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não
Quais?____________________________________________________________________
Codeína ou outros narcóticos? ( ) Sim ( ) Não
Suplementos: _________________________________________________________

Tem ou teve alguma vez tumores ou massas malignas? ( ) Sim ( ) Não

_____________________________________________________________________
Você já teve algum problema com anestesia? ( ) Sim ( ) Não

____________________. ____________________
Paciente CPF:XXXxxxXXX Profissional RT:
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OSSOS E ARTICULAÇÕES
Tem ou já teve algum problema na coluna vertebral? ( ) Sim ( ) Não
Artrite? ( ) Sim ( ) Não
Reumatismo? ( ) Sim ( ) Não
Osteoporose ( ) Sim ( ) Não
Infecções ósseas? ( ) Sim ( ) Não
Lúpus? ( ) Sim ( ) Não

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Marque as doenças já constatadas.
a) problemas de coração b) trombose ou embolia c) ataques cardíacos
d) insuficiência coronária e) lesões de válvulas cardíacas f) cardiopatias
congênitas Cardiopatia reumática, sopro do coração ( ) Sim ( ) Não
Dor no peito após esforço físico ( ) Sim ( ) Não
Falta de ar após exercício leve ( ) Sim ( ) Não
Cansaço a pequenos esforços ou caminhadas? ( )Sim ( ) Não 6. Suas pernas
incham? ( ) Não ( ) Não
Amortecimento nos braços e pernas? ( ) Sim ( ) Não
Dores fortes nas pernas e/ou varizes? ( ) Sim ( ) Não
Usa mais de um travesseiro para dormir? ( ) Sim Não 10. Usa marcapasso? ( ) Sim ( ) Não
Tem problema de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não
Alta _________________ Baixa________________

SISTEMA ENDOCRÍNO
Sofre de diabetes? ( ) Sim ( ) Não
Alguém da família tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não
Urina mais de 6 vezes ao dia? ( ) Sim ( ) Não
Sente pouca sede ou tem secura de boca? ( ) Sim (
) Não 5. Tem hipotiroidismo ou hipertireoidismo? ( )Sim ( )Não
SISTEMA GENITOURINÁRIO
Tem ou teve alguma vez:
Problema de rim? ( ) Sim ( ) Não
Sífilis ou gonorréia? ( ) Sim ( ) Não
Pedra na vesícula ou rim? ( ) Sim ( ) Não
SIDA? ( ) Sim ( ) Não

SISTEMA HEMATOLÓGICO
Sofre de anemia, anemia hemolítica ou transtorno sanguíneo? ?( ) Sim ( ) NÃO
Tem antecedentes familiares de alteração sanguínea? ( ) Sim ( ) Não
É hemofílico? ( ) Sim ( ) Não
Já sangrou excessivamente após uma cirurgia, extração ou traumatismo? ( ) SIM (. ) N
Ao se cortar, o sangramento demora a passar? ( ) Sim ( ) Não

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Já recebeu alguma vez transfusão sanguínea? ( ) Sim ( ) Não

SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Tem ou teve alguma vez:
Epilepsia ( ) Sim ( ) Não
Desmaios ( ) Sim ( ) Não
Convulsões ( ) Sim ( ) Não
Alterações emocionais ( ) Sim ( ) Não
Enxaqueca ( ) Sim ( ) Não
Traumatismo de crânio ( ) Sim ( ) Não
Tonturas ou dores de cabeça frequente ( ) Sim ( ) Não
Faz algum tratamento para os nervos? ( ) Sim ( ) Não
Faz ou já fez psicanálise ou terapia: ( ) Sim ( ) Não

SISTEMA RESPIRATÓRIO
Tem resfriado ou tosse persistente? ( ) Sim ( ) Não
Falta de ar frequente? ( ) Sim ( ) Não
Tem ou teve alguma vez tuberculose? ( ) Sim ( ) Não
Há antecedentes de tuberculose em sua família? ( ) Sim () Não
Dificuldades para respirar pelo nariz? ( ) Sim ( ) Não
Tem ou já teve rinite alérgica? ( ) Sim ( ) Não
Tem sinusite ou problemas sinusais? ( ) Sim ( ) Não
Tem enfisema, bronquite crônica ou asma? ( ) Sim ( ) Não

EXISTE ALGO RELEVANTE QUE AINDA NÃO PERGUNTEI?

AFIRMO QUE TODAS AS RESPOSTAS PRECEDENTES NESTA

ANAMNESE SÃO VERDADEIRAS até a data de hoje! EM CASO DE
ALTERAÇÃO DOS SINTOMAS, OU NA TROCA DE MEDICAMENTOS,
INFORMAREI NA PRÓXIMA CONSULTA.
DATA: ____/_____/_____ ASS:_______________________

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