FICHA DE CONSULTA

FASE DE AVALIAÇÃO INVESTIGATIVA

Nome:________________________________________RG:_________________CPF:_________________
Endereço:_____________________________________________Data de nascimento: _________________
Telefone:________________________

O que gostaria de tratar?

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Já fez algum tratamento facial? ( ) SIM ( ) NÃO

Qual? _________________________________________________________________________________

Em caso de positivo, com qual finalidade? Há quanto tempo?______________________________________

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Quais materiais foram usados? ______________________________________________________________

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Se injetáveis, quais locais foram aplicados e há quanto tempo? ____________________________________

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Observações complementares:______________________________________________________________
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Possui algum problema de saúde? ( )SIM ( )NÃO

Qual?__________________________________________________________________________________
Tem conhecimento de algum problema ou doença de pele? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Faz acompanhamento clínico com médico dermatologista? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Cirurgia plástica estética? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Possui algum preenchedor facial permanente? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Tem conhecimento de algum tipo de alergia? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Realiza ou já realizou algum tratamento oncológico, com radioterapia ou quimioterapia?
( )SIM ( )NÃO
Qual e quanto tempo?_____________________________________________________________________
Já teve alguma ferida ou bolha na face ou região dos lábios? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Sente dores de cabeça? ( )SIM ( )NÃO
Sua gengiva sangra? ( )SIM ( )NÃO
Tem herpes labial recorrente? ( )SIM ( )NÃO
Tem diabetes? ( )SIM ( )NÃO
Possui alergia a ovo? ( )SIM ( )NÃO
Possui alguma patologia ocular? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Possui intolerância a lactose? ( )SIM ( )NÃO
Tem problemas cardíacos? ( )SIM ( )NÃO
Portador de marcapasso? ( )SIM ( )NÃO
Hipo ou hipertensão arterial? ( )SIM ( )NÃO
Distúrbio circulatório? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Problemas gástricos? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Distúrbios gastro-intestinais? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Funcionamento intestinal: ( )SIM ( )NÃO
Quais características? Quantas vezes na semana?________________________________________________
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Distúrbios renais? ( )SIM ( )NÃO

Qual?__________________________________________________________________________________
Febre reumática? ( )SIM ( )NÃO
Hepatite? ( )SIM ( )NÃO
Portador do vírus HIV? ( )SIM ( )NÃO
Portador do vírus HPV? ( )SIM ( )NÃO
Alteração na coagulação sanguínea? ( )SIM ( )NÃO
Já teve problemas com cicatrização? ( )SIM ( )NÃO
Sua cicatrização é: ( ) NORMAL ( )COMPLICADA
Descreva:_______________________________________________________________________________
Já teve problemas com anestesia? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Já teve problemas com hemorragia? ( )SIM ( )NÃO
Doenças sistêmicas? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Internação recente? ( )SIM ( )NÃO
Problemas respiratórios? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Distúrbio hormonal? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Problemas articulares? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Epilepsia e convulsões? ( )SIM ( )NÃO
Alterações psicológicas ou psiquiátricas? ( )SIM ( )NÃO
Estresse? ( )SIM ( )NÃO
Problemas Respiratórios? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Filhos? ( )SIM ( )NÃO
Quantos?_______________________________________________________________________________
Uso de anticoncepcional? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Reposição hormonal? ( )SIM ( )NÃO
Qual?__________________________________________________________________________________
Histórico de endometriose? ( )SIM ( )NÃO
Atualmente faz uso de algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO
Quais?_________________________________________________________________________________
É fumante? ( )SIM ( )NÃO
Já foi fumante? ( )SIM ( )NÃO
Há quanto tempo?________________________________________________________________________
Usa drogas? ( )SIM ( )NÃO
Toma bebida alcoolica? ( )SIM ( )NÃO
Frequencia?_____________________________________________________________________________
Pratica esportes? ( )SIM ( )NÃO
Qual e qual frequência?____________________________________________________________________
Qualidade de sono? ( )boa ( )regular ( )péssima
Ingere líquidos? ( )SIM ( )NÃO
Quantos L por dia?_______________________________________________________________________
Fototipo:_______________________________________________________________________________
Costuma tomar sol? ( )SIM ( )NÃO
Usa filtro solar? ( )SIM ( )NÃO
Usa ou já usou ácidos na pele? ( )SIM ( )NÃO
Faz uso diário de cosméticos? ( )SIM ( )NÃO

DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES ACIMA PRESTADAS SÃO TOTALMENTE VERDADEIRAS

Assinatura

Itaúna, _____de ___________________de ________