Princípios da Cinesioterapia Ativa:

Marco Antonio Ferreira Alves, André Luiz Gabriel, Marcelo Reina Siliano, Sissy
Veloso Fontes

Introdução:
A recuperação funcional é sempre uma meta a ser alcançada durante o processo de
recuperação dos pacientes. Entre as várias intervenções necessárias para essa
recuperação funcional, os exercícios ativos são fundamentais para recuperar, manter ou
aprimorar a motricidade, tanto do ponto de vista metabólico, neuromuscular, cognitivo e
psicológico. Atualmente o conceito de cinesioterapia ativa, portanto baseada nos
exercícios ativos, deve englobar todas as intervenções que buscam a recuperação da
motricidade humana e/ou funções que facilitem essa motricidade, como por exemplo, a
recuperação da função ventilatória para facilitar a melhora da capacidade
cardiorrespiratória. Os exercícios ativos podem ser a base da intervenção ou podem ser
um componente da intervenção, mas são absolutamente necessários para recuperação da
força e resistência muscular, da capacidade cardiovascular e cardiorrespiratória, e controle
neuromuscular para equilíbrio, velocidade, coordenação motora, agilidade, etc. É
importante estabelecer, a partir da avaliação funcional do paciente, qual ou quais as
capacidades motoras precisam ser trabalhadas e quais as intervenções específicas para
cada fim, conforme o quadro clínico apresentado pelo paciente. No passado,
classicamente os exercícios ativos focavam a função muscular de forma localizada, mas
hoje, os exercícios ativos devem, além desse enfoque, buscar a integração dos aspectos
metabólicos, neuromusculares e sensóriomotores. Assim, o objetivo desse capítulo é
discutir princípios da cinesioterapia ativa para o desenvolvimento das capacidades
motoras necessárias à recuperação funcional dos pacientes.

Capacidades motoras:
O desenvolvimento de qualquer atividade funcional, seja para vida diária, vida prática ou
vida esportiva, depende das capacidades motoras. Para realizar tarefas que necessitem
de esforço intenso por curto período, ou esforço leve, mas por período prolongado, ou
ainda caminhar por alguma distância, dependemos dessas capacidades motoras.
Sabemos que pacientes comprometidos por doenças, lesões ou distúrbios que, direta ou
indiretamente afetam sistemas orgânicos, tem a sua capacidade funcional comprometida,
de tal forma que uma simples mudança de decúbito pode caracterizar esforço muito
intenso, o deslocamento em domicílio pode estar impossibilitado pelo comprometimento
do equilíbrio, pelo descondicionamento cardiorrespiratório, pela insegurança, etc, Nesse
contexto, há comprometimento da qualidade de vida desses pacientes e maior exigência
na atenção e esforço dos cuidadores. As capacidades motoras são divididas em
capacidades motoras condicionantes e capacidades motoras coordenativas e dependem
basicamente dos exercícios ativos para o seu desenvolvimento.

Capacidades motoras condicionantes:

As capacidades motoras condicionantes também são chamadas de orgânico-musculares e
baseiam-se na eficiência dos mecanismos energéticos. A força muscular, a resistência
muscular e a velocidade são consideradas capacidades motoras condicionantes. Os
fatores que limitam essas capacidades estão relacionados com a disponibilidade de
energia nos músculos pelos mecanismos que regulam o seu abastecimento, tais como
enzimas, aspectos nutricionais, eficiência da ativação das unidades motoras, etc. As
capacidades motoras condicionantes são pré-requisitos para o desenvolvimento das
capacidades motoras coordenativas.

Força muscular:
A força muscular, enquanto capacidade motora, pode ser definida como a capacidade do
músculo ou grupo muscular de gerar força contra alguma resistência externa, dentro de
um padrão específico de movimento em uma determinada velocidade. Os exercícios de
força muscular incluem, classicamente, os exercícios resistidos e são baseados em altas
intensidades (superiores a 60% da contração muscular voluntária máxima) e baixo volume
(entre 5 a 15 repetições). O ganho de força muscular geralmente faz parte dos principais
objetivos da recuperação funcional. No entanto, como frequentemente se pensa, numa
fase inicial os exercícios para força não fazem parte das intervenções fisioterapêuticas,
porque o ganho de força muscular é associado aos exercícios resistidos e a utilização de
resistência numa fase inicial pode não ser segura e eficaz, pelo quadro clínico do paciente,
ou seja, pode não haver integridade estrutural, controle neuromuscular adequado, pode
haver dor, insegurança, déficit proprioceptivo, etc, fatores esses que dificultam ou
inviabilizam essa intervenção. Assim, devemos entender e diferenciar o ganho de força
muscular das estratégias utilizadas para esse desfecho. Mais adiante comentaremos
sobre o conceito de ganho de força por fatores neurais, baseados na eficiência
neuromuscular, e que, não necessariamente dependem de exercícios resistidos.
Em função da alta intensidade, os exercícios resistidos para força muscular não devem ser
realizados diariamente para um mesmo músculo ou grupo muscular, a fim de prover um
intervalo adequado ao repouso e recuperação desse músculo ou grupo muscular. Em
casos onde a força é treinada ao longo da semana, as sessões de exercícios são
divididas, de tal forma que os exercícios por grupos musculares sejam distribuídos ao
longo dessa semana. Em geral, nos exercícios resistidos com alta intensidade, preconiza-
se pelo menos 48 horas de intervalo entre as sessões de um mesmo músculo ou grupo
muscular. A força pode ser dividida em diferentes tipos, conforme o enfoque da
observação. Sob o aspecto da quantidade dos músculos envolvidos podemos diferenciar
força geral e força local; sob o aspecto do tipo de trabalho muscular, força dinâmica e
força estática; sob o aspecto das principais formas de exigência motora, força máxima,
força rápida e resistência de força; e sob o aspecto da relação com o peso corporal, força
absoluta e força relativa.

Força geral:
Refere-se como força geral o nível de força desenvolvida por vários grupos musculares de
forma integrada e simultânea, como por exemplo, grupos musculares do tronco e dos
membros. Uma estratégia frequentemente utilizada para trabalhar a força geral, são os
exercícios em cadeia ou exercícios funcionais que explorem um determinado padrão de
comportamento neuromuscular multiarticular.

Força local:
Refere-se ao nível de força desenvolvida por músculos ou grupos musculares de forma
isolada. Os exercícios localizados por músculo ou por grupo muscular são os mais
indicados para trabalhar a força local.

Força estática:
É a força que um determinado músculo ou grupo muscular pode desenvolver numa
determinada posição ou postura. Está relacionada com a contração isométrica para
manter posturas e estabilizar segmentos corporais. Sabemos que muitas intervenções
atualmente se baseiam nesse princípio da estabilização segmentar, com ênfase na
manutenção de uma determinada postura do corpo como um todo, ou ainda de um
determinado segmento corporal enquanto outros são mobilizados.

Força dinâmica:
É a força que um músculo ou grupo muscular pode desenvolver dentro de uma sequência
de movimentos. Está relacionada com contrações concêntricas e excêntricas, em baixa
velocidade.

Força rápida (força explosiva ou potência):

É a capacidade de um músculo ou grupo muscular executar movimentos contra uma
determinada resistência com a maior velocidade possível. Exige pré-requisitos como
amplitude de movimento, propriocepção, cinestesia, ausência de dor, derrame articular,
etc. É uma capacidade motora que está frequentemente relacionada com atividades
esportivas e dificilmente aplicável em pacientes em ambiente hospitalar ou domiciliar em
fase inicial de tratamento fisioterapêutico.

Resistência de força:
Representa a capacidade de resistência à fadiga da musculatura em atividades que
envolvam força por maior tempo.

Força absoluta:
É a força produzida por um músculo ou grupo muscular, sem estar relacionada à massa
corporal. Basicamente é a “quantidade” de carga que pode ser mobilizada ou sustentada
por um músculo ou grupo muscular. Quando a força absoluta aumenta, desde que a
pessoa não tenha aumento significativo da sua massa corporal, a força relativa tende a
aumentar.

Força relativa:
É a força produzida em relação à massa corporal. É importante ressaltar que em muitas
situações clínicas, o sobrepeso ou a obesidade do paciente é um fator intrínseco que
complica uma série de questões relacionadas às atividades de vida diária (AVDs) ou vida
prática (AVPs), bem como pode agravar a doença de base, como ocorre nos quadros de
osteoartrite das articulações do membro inferior, discopatias na coluna vertebral,
artroplastias em membro inferior, etc, onde, frequentemente, é colocado ao paciente que
ele precisa reduzir a massa corporal para minimizar as complicações desse quadro. Caso
o paciente consiga esse objetivo, há diminuição da sobrecarga à articulação, mas mesmo
assim é importante aumentar a força muscular. No entanto, nem sempre o paciente
consegue reduzir a massa corporal nos níveis esperados. Assim, uma estratégia é
aumentar a força muscular para que a mesma massa corporal não represente uma
sobrecarga maior à articulação. Essa melhora da força muscular absoluta também
caracteriza melhora da força relativa o que tem grande importância clínica. É importante
ressaltar que o ganho de força pode preceder a perda de massa corporal, ou seja,
podemos melhorar a força muscular num tempo menor do que a perda de massa corporal.

Resistência muscular:
É a capacidade de executar contrações musculares repetidas contra uma determinada
resistência, por um período prolongado. De forma geral, os exercícios para essa
capacidade motora devem ter maior número de repetições (entre 15 a 30) e intensidade
baixa a moderada (no máximo 50 a 60% da contração voluntária máxima; em geral menor
que 25%). Como a intensidade dos exercícios de resistência tende a ser baixa, não há
necessidade de um grande intervalo entre as sessões, podendo ser realizados
diariamente quando for necessário. Da mesma forma que a força muscular, a resistência
muscular pode ser dividida em diferentes tipos, de acordo com a forma de observação. Do
ponto de vista da musculatura envolvida, podemos ter a resistência geral e local. Sob o
aspecto da obtenção de energia, podemos ter a resistência aeróbia e anaeróbia.

Resistência muscular localizada:

Envolve exercícios com a participação de menos de 1/6-1/7 da massa muscular, como por
exemplo, ocorre num exercício monoarticular. Os exercícios de resistência muscular local
podem não ter muita influência no desenvolvimento do sistema cardiorrespiratório, a
menos que sejam distribuídos por grupos musculares de forma intercalada, como ocorre
quando são montados circuitos com várias estações onde cada estação pode enfatizar um
determinado grupo muscular.

Resistência muscular geral:

Envolve mais que 1/6-1/7 da massa muscular, como ocorre em exercícios multiarticulares
que envolvam, por exemplo, o membro inferior. A resistência geral é limitada
principalmente pelo sistema cardiorrespiratório e pelo aproveitamento periférico de
oxigênio.

Resistência aeróbia:
São exercícios ou atividades que desenvolvem tensão muscular até 15% da contração
muscular voluntária máxima e utilizam como fonte de energia o oxigênio. Podemos dizer
que os exercícios ou atividades aeróbias gastam “pouca“ energia por unidade de tempo.

Resistência anaeróbia:
São exercícios ou atividades que desenvolvem tensão muscular superior a 50-70% da
contração muscular voluntária máxima e utilizam fontes diferentes do oxigênio como, por
exemplo, o sistema ATP-PC ou a glicólise anaeróbia. Podemos dizer que os exercícios ou
atividades anaeróbias gastam “muita” energia por unidade de tempo.

Velocidade:
A velocidade pode ser definida como a capacidade de realizar movimentos, sob
determinadas condições, no menor tempo. Pode ser dividida em velocidade de reação,
velocidade acíclica ou velocidade cíclica.
Velocidade de reação:
Possibilita reação neuromuscular a estímulos externos no menor tempo, como ocorre, por
exemplo, durante a elevação dos membros superiores na reação ao desequilíbrio do corpo
à frente (reação de “extensão protetora”) ou no reflexo de extensão cruzada nos membros
inferiores.

Velocidade acíclica:
Caracteriza ações motoras únicas, como por exemplo, movimento de arremesso,
movimentos de alcance, levantar de uma cadeira, etc.

Velocidade cíclica:
Consiste na repetição de ações motoras sequenciais e com determinado ritmo. A
velocidade de deslocamento progressivo como ocorre na marcha, por exemplo, representa
uma forma de velocidade cíclica, e a freqüência de movimentos depende da velocidade de
cada movimento único.

Capacidades motoras coordenativas:

As capacidades motoras coordenativas estão relacionadas com o desenvolvimento de
padrões de movimentos, segundo uma determinada sequência e para um determinado
objetivo, por meio da ação conjunta do sistema nervoso e musculoesquelético. Quanto
mais complexa ou complicada for a execução de um determinado comportamento
neuromuscular, maior será o significado das capacidades motoras coordenativas. Uma
melhora dessas capacidades influencia de forma positiva diversos aspectos relacionados
ao comportamento neuromuscular como por exemplo:
Melhor precisão, economia e efetivação: um bom controle neuromuscular permite
completar tarefas com maior eficácia e menor gasto energético, o que é de extrema
relevância para minimizar a fadiga ou otimizar tarefas quando essa fadiga faz parte do
quadro clínico do paciente;
Atividade cortical: um comportamento ou movimento aprendido facilita algumas
atividades corticais como a atenção a outros fatores relevantes na realização de uma
tarefa;
Melhora na capacidade de aprendizagem neuromuscular: quanto melhor for o
desenvolvimento dessas capacidades coordenativas, mais rápido podem ser aprendidos
outros comportamentos neuromusculares;
Prevenção de quedas: quanto melhor for o comportamento neuromuscular,
principalmente em relação à agilidade, ao equilíbrio e à coordenação motora, mais fácil é
para o paciente reagir de forma rápida e objetiva em situações inesperadas, evitando
quedas, colisões, etc.
As capacidades coordenativas dependem de um conjunto de fatores diferentes e
combinados entre si, tais como:
Coordenação intra e intermuscular: a qualidade na execução de um determinado
comportamento neuromuscular depende do controle fino intra e intermuscular. A melhora
nesse controle conduz a um aperfeiçoamento do movimento;
Condição funcional dos órgãos de análise sensoriais (propriocepção, tato, visão,
sistema vestibulares, audição): esses órgãos representam sistemas sensoriais, que
recebem informações, codificam, transmitem e preparam as reações neuromusculares que
devem ocorrer. Cada órgão conta com receptores específicos, vias aferentes e diferentes
áreas corticais no encéfalo. Por meio de um melhor direcionamento da atenção,
condicionado ao treinamento e repetição, ocorre um melhor desenvolvimento nos
processos que envolvem a análise das aferências e respectivas respostas motoras. Os
movimentos podem ser compreendidos, corrigidos e aprendidos de forma mais adequada
e compatível com as características do paciente.

Entre as principais capacidades motoras coordenativas estão a coordenação motora e o

equilíbrio.

Coordenação motora:
A coordenação motora pode ser definida como a capacidade de realizar movimentos
precisos, uniformes e controlados no tempo e no espaço. Essa capacidade motora
coordenativa é imprescindível para tarefas de motricidade fina como escrever, manipular
pequenos objetos e para vestir-se, e também para tarefas mais grosseiras como andar, e
correr por exemplo. A coordenação motora envolve determinada sequência de
movimentos com a necessidade de sincronização adequada entre músculos de vários
segmentos corporais que atuam sinergicamente para garantir estabilidade proximal e
postura adequada enquanto ocorrem os movimentos propriamente ditos de segmentos
mais distais. Esse conhecimento é importante para estabelecermos o padrão de
comportamento neuromuscular necessário ao desempenho funcional do paciente
referente à coordenação motora. Por exemplo, para recuperação funcional da marcha, o
paciente depende, não só da coordenação motora entre os movimentos que envolvem
membros superior e inferior, mas também das ações musculares necessárias à
estabilização dos cíngulos. Essa coordenação deve ser estabelecida numa hierarquia que
se inicia com baixa complexidade e evolui até os níveis necessários e compatíveis com o
quadro clínico e as possibilidades do paciente.
Equilíbrio:
Consiste na adoção e manutenção de uma determinada posição ou movimento do corpo
no espaço com estabilidade. Pode ser estático ou dinâmico.
Fatores de mecânicos que interferem no equilíbrio do nosso corpo:
Massa do corpo: definida como a quantidade de matéria do corpo. Quanto maior a
massa, maior o equilíbrio. A massa do corpo está relacionada com a sua inércia. Assim,
podemos aumentar a inércia do paciente fixando extremidades, adicionando carga na
extremidade, entre outras formas. É importante lembrar que para melhora funcional do
paciente, há a necessidade de controle neuromuscular suficiente para que o corpo “saia”
desse estado de repouso.

Base de sustentação: é definida com a área sobre a qual o corpo está apoiado. Quanto
maior a base de sustentação, maior o equilíbrio. É importante estabelecer a base de
sustentação conforme as características do paciente e o objetivo do exercício. Assim, se o
exercício é para força ou resistência muscular, ou ainda para tornar o exercício mais
seguro, a estabilidade do corpo deve ser priorizada com bases mais alargadas e mais
fixas. Por outro lado, se o exercício tem como objetivo o desenvolvimento de reações
neuromusculares para aperfeiçoar o equilíbrio, gradativamente a base de sustentação
deve ser diminuída, sempre de acordo com as possibilidades do paciente.

Centro de gravidade: definido como o ponto resultante da ação da gravidade em cada

parte do corpo. Quanto mais baixo estiver o centro de gravidade, maior o equilíbrio do
corpo. Também é importante definir no exercício como o centro de gravidade deve ser
modificado para facilitar ou não o equilíbrio. Sabemos que em inúmeras situações o centro
de gravidade do corpo varia na medida em que o corpo se move no espaço e a relação
entre os segmentos corporais muda. Por exemplo, quando o paciente eleva os membros
superiores no plano sagital, acima da cabeça, o centro de gravidade se eleva e altera o
equilíbrio. Esse aspecto pode definir o grau de dificuldade e também pode mudar
solicitações musculares, principalmente na coluna vertebral.

Linha de gravidade: é definida como uma linha imaginária, perpendicular ao solo, que
passa pelo centro de gravidade. Quanto mais centralizada na base de sustentação, maior
o equilíbrio do corpo. A posição da linha de gravidade na base de sustentação define o
tipo de equilíbrio. Quando há movimento de segmentos corporais como os membros
superiores, o tronco ou 1 membro inferior, o centro de gravidade do corpo muda e com ele
muda a linha de gravidade. Se a linha de gravidade oscilar na base, mas não sair dessa
base, temos o equilíbrio estático. Se a linha de gravidade oscilar e sair da base temos o
equilíbrio dinâmico. Assim, quando avaliamos ou trabalhamos equilíbrio é importante
entender essa diferença, uma vez que o controle neuromuscular em cada um tem papel
diferente.

Características do equilíbrio:
1- em condição estática, a projeção do centro de gravidade parece ser o valor de
referência no controle do equilíbrio. Dessa forma, podemos enfatizar determinada cadeia
muscular para manutenção do equilíbrio na medida em que posicionamos o centro de
gravidade e combinamos as posições entre os segmentos corporais. Como exemplo, se o
paciente está em pé com apoio bipodal, ao inclinar o corpo à frente, mantendo tronco,
quadris e joelhos estendidos, haverá dorso flexão do tornozelo e os músculos flexores
plantares passam a ter papel fundamental no controle do equilíbrio. No mesmo exemplo,
se ocorrer flexão dos quadris e/ou do tronco os músculos extensores do quadril e
paravertebrais passam a ter papel mais importante nesse controle. Dessa forma, não
basta trabalhar o equilíbrio, mas entender como deve ser trabalhado para focar as ações
musculares mais relevantes desse equilíbrio;
2- a projeção do centro de gravidade é controlada por níveis do sistema nervoso central a
partir de informações de origem labiríntica, visuais, proprioceptivas e cutâneas que atuam
identificando as alterações e promovendo as respostas adequadas. Portanto, a integridade
dos receptores, das vias periféricas e centrais, de núcleos encefálicos e das áreas
corticais é imprescindível para um controle adequado do equilíbrio. Durante os exercícios
de equilíbrio, podemos reduzir as aferências para perturbar mais o corpo no espaço e
exigir maior controle neuromuscular para manter o equilíbrio adequado. O exemplo
clássico é trabalhar equilíbrio com ou sem uso da visão, adicionar outras tarefas como
pegar e jogar uma bola enquanto está se equilibrando, movimentar a cabeça em várias
direções enquanto está em ortostatismo, etc.;
3- a organização das respostas motoras com o objetivo de manter o equilíbrio é mais
eficiente com uma noção mais adequada do esquema corporal. Nesse sentido é
importante que o paciente seja trabalhado para ter melhor percepção das partes do seu
corpo e do corpo como um todo e, durante os exercícios de equilíbrio, vivencie as
mudanças de posição dos segmentos corporais e as modificações nas respostas a essas
mudanças. Como exemplo, se o paciente está em pé, peço que incline o tronco à frente e
modifico a posição dos membros superiores para que o paciente perceba, a partir das
variações, as correções necessárias à manutenção do equilíbrio;
4- a manutenção do equilíbrio depende das reações de equilíbrio a partir das aferências
em vários níveis, que podem ser contínuas em mudanças lentas da posição do corpo ou
descontínuas em mudanças rápidas da posição do corpo. Num primeiro momento dos
exercícios de equilíbrio, é importante que o paciente tenha previsibilidade das mudanças
da posição do corpo no espaço e possa antecipar respostas motoras como acontece no
desequilíbrio autoprovocado onde o próprio paciente oscila o seu corpo. Na medida em
que o controle neuromuscular melhora, o equilíbrio pode ser trabalhado de tal forma que a
posição do corpo no espaço seja mudada sem padrão de previsibilidade, o que dificulta ao
paciente “saber” para onde o corpo será deslocado. Podemos estabelecer algumas
relações hierárquicas conforme o grau de dificuldade dos exercícios de equilíbrio: da
superfície estável evoluindo para superfície instável; do apoio bipodal para o apoio
unipodal; da base larga para base estreita; do centro de gravidade baixo para alto; do
autodesequilíbrio para o desequilíbrio provocado; da utilização das aferências
relacionadas ao equilíbrio para redução dessas aferências e, obviamente, a combinação
de todas essas variáveis.

Considerações sobre a cinesioterapia ativa:

A cinesioterapia ativa pode ser considerada como um procedimento que envolve recursos,
modalidades e linhas terapêuticas. Os recursos relacionados à cinesioterapia ativa foram
categorizados por Fontes et al em cinesioterapia propriamente dita (exercícios físicos
terapêuticos realizados em solo), fisioterapia aquática (exercícios físicos terapêuticos
realizados em piscina), mecanoterapia (exercícios físicos terapêuticos realizados com a
utilização de equipamentos ou aparelhos), equoterapia (exercícios físicos terapêuticos
utilizando eqüinos) e cinesioterapia respiratória (exercícios físicos respiratórios, com ou
sem a utilização de aparelhos especiais). Os recursos por sua vez, podem ser divididos
em modalidades “clássicas” ou convencionais e “não clássicas” e essas modalidades
podem ser baseadas em linhas terapêuticas. Por exemplo, para melhorar a força muscular
do quadríceps temos que utilizar a cinesioterapia ativa como procedimento. Esse
procedimento pode ser realizado utilizando-se recursos no solo, tendo a massa corporal
como resistência, na piscina ou com o uso de um equipamento como uma mesa
extensora. Em cada um desses recursos podemos estabelecer modalidades e linhas
terapêuticas que podem incluir métodos clássicos ou convencionais que envolvam
“simplesmente” a flexão e extensão do joelho na mesa extensora, métodos como o Kabat,
ou Halliwick, utilização de diferentes tipos de resistência, de cadeia cinemática, de
composição de exercícios, enfim, para o mesmo objetivo podemos utilizar várias
estratégias. Em outro exemplo, para melhorar a capacidade ventilatória de um paciente
com comprometimento da função pulmonar e/ou cardíaca, a cinesioterapia respiratória é
um recurso fundamental e pode ser baseada em modalidades clássicas como exercícios
de reeducação ventilatória ou por meio de técnicas de reeducação tóraco-abdominal
(RTA). Cada modalidade, cada recurso e cada linha terapêutica tem as suas próprias
características e importância no contexto do processo de recuperação funcional do
paciente. Em relação à assistência, independentemente do recurso, modalidade ou linha
terapêutica, a cinesioterapia ativa pode ser dividida em:

Ativa livre: quando os exercícios são realizados sem resistência externa ou, no máximo,
tendo a ação da gravidade como resistência. Os exercícios ativos livres são utilizados
quando o paciente apresenta grau regular de força muscular, permitindo movimento na
amplitude normal da articulação trabalhada ou ainda em pacientes com grau precário de
força muscular em que desejamos que o movimento seja ativo dentro da amplitude
possível para o paciente.

Ativa assistida: quando há força externa que auxilia o movimento. Os exercícios ativos
assistidos são importantes quando o músculo não apresenta força suficiente para produzir
um movimento numa amplitude adequada, e o próprio fisioterapeuta ou algum dispositivo
mecânico auxilia o paciente na execução do exercício. Também pode ser o próprio
paciente que auxilia o movimento com o outro membro, o que é chamado de exercício
ativo autoassistido. Os exercícios ativos assistidos são indicados em quadros de fraqueza
muscular como, por exemplo, grau precário ou mesmo grau traço, e a força externa irá
auxiliar no momento em que não houver condições do paciente manter ou progredir o
movimento. Em algumas situações podemos assistir exercícios resistidos, quando, apesar
da força muscular existente ser adequada, em função da maior resistência utilizada no
exercício, em determinada amplitude o paciente não consegue realizá-lo sem ajuda
externa. Essa condição ocorre em exercícios de força muscular com alta intensidade,
principalmente em ambiente de academia.

Ativa resistida: Os exercícios ativos resistidos são realizados contra uma determinada
resistência. Podemos ter a resistência dinâmica invariada (ou constante) e variada. A
resistência dinâmica constante é representada por pesos, cabos e polias, aparelhos de
mecanoterapia, tornozeleiras, faixas rígidas, massa do segmento corporal ou do corpo
como um todo. O que caracteriza esse tipo de resistência é o fato de que a tensão do
músculo durante a execução do exercício está condicionada à resistência propriamente
dita, ou seja, essa resistência é que ajusta o grau de tensão muscular necessária ao
exercício e não necessariamente há a intenção do paciente em desenvolver esse grau de
tensão, o paciente simplesmente cumpre ou tenta cumprir a tarefa de vencer essa
resistência. Assim, a resistência ao longo do movimento não muda, mas a tensão que o
músculo desenvolve muda em função dos aspectos biomecânicos como o braço de peso
da alavanca e o comprimento do músculo. Outro aspecto da resistência dinâmica
constante é que, para ajustar a resistência às condições de dois pacientes, na maioria das
vezes temos que utilizar magnitudes de resistência diferentes para o mesmo objetivo.
Como exemplo, ao trabalharmos o músculo bíceps braquial, para realizar 15 repetições,
um paciente pode precisar de 3 Kg e outro de 2 Kg. Com um mesmo elástico podemos
contemplar os dois pacientes de tal forma que, quem tem maior grau de força muscular irá
tensionar mais o elástico e quem tem menor grau de força tensionará menos. Esse
elástico é um exemplo de resistência dinâmica variada que tem como característica o fato
de que a tensão muscular desenvolvida no exercício pode variar em função da velocidade
do movimento, do controle neuromuscular do paciente para desenvolver a tensão
muscular, das características do material, etc. Como exemplo de resistência dinâmica
variada podemos citar ainda a água, que oferece menor resistência em baixa velocidade
e, na medida em que a velocidade é aumentada, a água oferece maior resistência ao
movimento. Outro exemplo são as molas, que oferecem maior ou menor resistência
conforme o seu diâmetro ou consistência e ainda em função do grau em que são
tensionadas ou comprimidas. Também temos como exemplo as bolas e rolos que
oferecem graus variados de resistência na medida em que são mais ou menos
comprimidos. É importante salientar que os exercícios com resistência dinâmica variada
exigem controle neuromuscular mais apurado e facilitam também a melhor percepção do
esforço para realizar o exercício. Outro aspecto também importante, ainda sem evidências
científicas conclusivas, mas observado na prática clínica, é que os exercícios com
resistência dinâmica variada, principalmente com elásticos e bolas, pelo fato da tendência
a produzirem tensão crescente na medida em que a bola é comprimida ou o elástico é
distendido, reduzem o estresse nos componentes viscoelásticos do músculo, sendo esse
um dos aspectos que supostamente diminui a dor muscular de início tardio, quando a
intensidade do exercício é alta ou quando o músculo está em processo de adaptação aos
exercícios resistidos. Também é importante ressaltar que, em muitas situações, a
resistência pode ser considerada intrínseca, em função da restrição de estruturas do
corpo, como ocorre, por exemplo, nos quadros de rigidez do tórax em enfisematosos, que
exige maior esforço dos músculos ventilatórios, em músculos espásticos, que oferecem
resistência passiva quando o seu antagonista se contrai para produzir movimento ou a
própria tensão passiva aumentada quando determinados músculos são colocados em
posição de alongamento e restringem a amplitude articular, por mais força que o seu
antagonista produza (insuficiência passiva), fato observado durante a flexão do quadril
com o joelho estendido, principalmente em pacientes com encurtamento dos músculos
isquiotibiais.

Parâmetros para a dosagem dos exercícios ativos:

De forma geral, a cinesioterapia ativa é indicada para desenvolvimento da força muscular,
da resistência muscular, da flexibilidade, do equilíbrio, coordenação motora, agilidade, etc.
No entanto, para que as adaptações orgânicas sejam adequadas, os exercícios que
compõe a cinesioterapia ativa devem ser trabalhados numa dosagem adequada para
possibilitar essa adaptação. Os exercícios ativos precisam ser trabalhados de tal forma
que produzam algum estresse nas estruturas e/ou sistemas orgânicos, a fim de possibilitar
adaptação adequada, ou, como muitos autores colocam, os exercícios precisam produzir
efeito de treinamento. Assim, estímulos muitos fracos não produzem adaptações
adequadas e estímulos muitos fortes podem produzir efeitos iatrogênicos. Infelizmente,
muitas intervenções cinesioterapêuticas não são trabalhadas na “dosagem” adequada e
não trazem os benefícios esperados. Algumas variáveis são importantes para se
determinar a dosagem adequada de exercício, tais como volume e intensidade. A
intensidade do exercício está relacionada principalmente com a magnitude da resistência
utilizada no exercício. O volume do exercício está relacionado com o número de
repetições, números de séries e número de exercícios. Número se séries entende-se
como blocos de repetições. Os sistemas de múltiplas séries (3 a 6) são melhores para o
desenvolvimento de força e resistência muscular. O uso de uma única série é indicado em
indivíduos destreinados ou no início de um programa de tratamento. A intensidade e o
volume são inversamente proporcionais. Em exercícios de força muscular a intensidade é
alta fazendo com que o volume seja baixo. Nos exercícios de resistência muscular, como
a intensidade é baixa o volume pode ser grande. A intensidade do exercício pode ser
estabelecida por meio de testes de carga máxima, com contrações voluntárias máximas
para uma determinada resistência. Assim, podemos solicitar ao paciente que execute
movimentos com aumento progressivo da resistência até que ele consiga realizar apenas
um movimento, estabelecendo a carga máxima para um único movimento. Na prática
clínica, essa metodologia nem sempre é aplicável uma vez que esse teste de carga
máxima exige integridade estrutural do músculo, das articulações e também condições
clínicas do paciente adequadas para esse tipo de esforço. Podemos também estabelecer
a carga máxima fixando o número de repetições. Por exemplo, podemos estabelecer qual
a carga máxima para que o paciente realize 10, ou 15, ou 20 repetições. Na prática clínica,
principalmente na fase inicial, é mais conveniente que a intensidade seja ajustada pelo
volume, ou seja, primeiro estabelecemos o número de repetições para depois
estabelecermos a intensidade. Nesse sentido, os exercícios resistidos para resistência
muscular precedem os exercícios de força muscular, evidentemente por utilizarem menor
intensidade. Outros fatores podem influenciar a intensidade como o menor tempo de
repouso entre as séries de repetições ou entre os exercícios, o comprimento dos braços
de peso da alavanca do membro ou segmento corporal trabalhado e a posição do
paciente, de modo que a ação da gravidade possa exercer maior influência enquanto
resistência externa. Nos exercícios para capacidades motoras coordenativas que
envolvem controle neuromuscular, como equilíbrio, coordenação motora, agilidade, etc.,
os parâmetros na relação volume/intensidade não seguem necessariamente o modelo
para os exercícios de força e resistência muscular. Normalmente não se usa altas
intensidades nem repetições, e, na maioria das vezes há a massa corporal como
resistência ou outro tipo de resistência externa adicional para “perturbar” o corpo no
espaço do que para servir como resistência propriamente dita ao exercício, e os
parâmetros devem considerar a qualidade no controle neuromuscular para execução do
exercício, de tal forma que, na medida em que percebemos alguma diminuição ou perda
desse controle, por fadiga, por dor, insegurança, etc., o mesmo deve ser interrompido.
Portanto, resistência, repetições, número de séries, intervalo de repouso, número de
exercícios, controle neuromuscular durante a execução dos exercícios, enfim, todos esses
parâmetros estão inter-relacionados e devem ser considerados na cinesioterapia ativa,
com as combinações mais adequadas para os objetivos conforme a capacidade motora a
ser trabalhada, bem como pelas condições clínicas do paciente. Nesse sentido, esses
parâmetros podem assumir condições diferentes dependendo da forma de como o
exercício ativo se manifesta e essa forma de manifestação pode ser classificada como:
Atividade física: É qualquer forma de atividade muscular que resulta em gasto energético
maior que o de repouso, sendo esse gasto energético proporcional ao trabalho muscular
realizado.
Exercício físico: O exercício físico representa um subgrupo da atividade física, planejado
especificamente para o desenvolvimento de uma ou mais capacidades motoras com o
objetivo de desenvolver manter ou aprimorar o condicionamento físico.
Condicionamento físico: É um estado que as pessoas possuem ou atingem em relação
às capacidades motoras, como capacidade aeróbia e anaeróbia, força e resistência
muscular, flexibilidade e composição corporal, equilíbrio, etc. Por exemplo, se indicamos
uma caminhada de 20 minutos a um paciente, sem estabelecer qualquer parâmetro para
definir volume e intensidade, ou seja, o paciente “simplesmente” caminha, essa condição
caracteriza atividade física e, não necessariamente melhora de forma mais adequada o
seu condicionamento cardiorrespitatório ou sua composição corporal. No entanto, se
estabelecemos parâmetros a partir da sua condição clínica, considerando sua idade, suas
variáveis fisiológicas como, por exemplo, sua freqüência cardíaca, pressão arterial e
também suas condições musculoesqueléticas para a realização dessa caminhada,
passamos a ter agora um exercício físico concebido para se alcançar determinado
objetivo, ou seja, melhorar uma ou mais capacidades motoras, o que deve contribuir para
melhorar o condicionamento das capacidades motoras relacionadas com a caminhada.
Exercício terapêutico: São exercícios dirigidos especificamente para a recuperação
funcional de uma ou mais capacidades motoras, comprometidas por doenças, lesões ou
distúrbios musculoesqueléticos. Os programas de reabilitação com exercícios terapêuticos
devem levar em consideração os fatores anatômicos, fisiológicos, biomecânicos e
comportamentais, possibilitando melhor efetividade e segurança para determinada
capacidade motora, além de procurar ser o mais agradável para o paciente, fator
importante para melhorar a motivação e adesão ao programa terapêutico. Nesse sentido,
o exercício com algum significado é mais eficiente do que o exercício “aleatório”. A maior
motivação para a execução de uma determinada tarefa produz esforço mais adequado e
maior ativação muscular, melhorando o comportamento neuromuscular. No momento em
que prescrevemos o exercício é sempre importante sabermos o porquê desse exercício,
não só em relação à capacidade motora, mas principalmente em relação à sua
funcionalidade. Por exemplo, não devemos pensar apenas em trabalhar o músculo bíceps
braquial ou os músculos abdominais, mas pensar para qual ou quais funções queremos
esses músculos eficientes. O músculo bíceps braquial frequentemente está associado
com a articulação do cotovelo, portanto podemos trabalhar esse músculo utilizando essa
articulação. No entanto, devemos lembrar que esse músculo também atua nas
articulações rádio-ulnar e do ombro (em contração concêntrica faz supinação na rádio-
ulnar e auxilia em alguns movimentos do ombro como a flexão, além de ser um importante
estabilizador dinâmico). Dessa forma, o bíceps braquial atua em muitas funções que
envolvem a “mão acima da cabeça” e, um exercício mais “funcional” para esse músculo
nessas atividades, deve combinar as articulações rádio-ulnar, cotovelo e ombro. Da
mesma forma, quando trabalhamos os músculos abdominais é importante estabelecer
para que queremos esse músculo eficiente. É importante lembrar que os músculos
abdominais são importantes não só para os movimentos e estabilidade do tronco como
também para a pelve. Assim, um exercício clássico para esses músculos, que
simplesmente envolva flexão e extensão do tronco pode, não necessariamente, melhorar
a estabilidade da pelve e facilitar atividades como o equilíbrio estático e dinâmico do
corpo.

A composição dos exercícios na cinesioterapia ativa deve considerar alguns aspectos,

como por exemplo:
Exercícios em cadeia aberta: nesse tipo de exercício, a extremidade do membro
trabalhado está livre no espaço, de tal forma que permite usar mais graus de liberdade da
articulação ou cadeia articular. Podem ser exercícios mono ou multiarticulares, por plano e
eixo anatômico ou em planos diagonais e permitem trabalhar músculos ou grupos
musculares de forma isolada. Assim, os exercícios em cadeia aberta possibilitam inúmeras
combinações de movimentos articulares e ações musculares;
Exercícios em cadeia fechada: nesse tipo de exercício, a extremidade do membro
trabalhado está fixa ou restrita no espaço, de forma a restringir os graus de liberdade das
articulações envolvidas com o exercício. No entanto, como nesses exercícios ocorrem
movimentos em articulações adjacentes dentro de um padrão relativamente previsível,
possibilitam ações musculares mais integradas e sinérgicas, na medida em que
necessitam de maior estabilidade ativa para a sua execução. Podem ser por plano e eixo
anatômico ou em planos diagonais;
Exercícios monoarticulares: são exercícios que envolvem apenas uma articulação ou
priorizem uma determinada articulação. Normalmente são exercícios em cadeia aberta e
localizados por músculo ou grupo muscular. Podem ser por plano e eixo anatômico ou em
planos diagonais, conforme permitir os graus de liberdade da articulação;
Exercícios multiarticulares: são exercícios que envolvem cadeias articulares e
musculares. Podem ser em cadeia aberta ou fechada, com ênfase em determinado
músculo ou grupo muscular. Podem ser por plano e eixo anatômico ou em planos
diagonais;
Exercícios por planos anatômicos específicos: são exercícios desenvolvidos em um
único plano e eixo anatômico. Podem ser mono ou multiarticulares, em cadeia aberta ou
fechada;
Exercícios em planos diagonais: são exercícios desenvolvidos de forma a combinar,
simultaneamente, planos e eixos anatômicos, também chamados de exercícios em
diagonais com componentes de rotação. São considerados mais funcionais por
mimetizarem situações de AVDs, AVPs, esporitvas, etc. Para permitir maior grau de
liberdade nos componentes de diagonal e de rotação, normalmente são feitos em cadeia
aberta e são multiarticulares;
Exercícios em planos anatômicos combinados sequencialmente: são exercícios
realizados em mais de um plano anatômico, mas com mudança sequencial e não
simultânea. Podem ser em cadeia aberta ou fechada, podem ser mono ou multiarticulares.

Variáveis a serem consideradas na prescrição dos exercícios na cinesioterapia

ativa: nos exercícios ativos pode haver controle da amplitude, da velocidade e da
resistência ou carga. A combinação dessas variáveis depende dos objetivos dos
exercícios e das condições do paciente.
Amplitude: Além das condições impostas pelo quadro clínico do paciente como grau de
força muscular, flexibilidade da articulação, dor, derrame articular, déficit proprioceptivo,
fadiga, etc., podemos estabelecer exercícios onde a amplitude de movimento passa a ser
um fator determinante e muitas vezes o principal desfecho do exercício. De forma geral a
amplitude pode ser parcial ou total. Num exercício funcional pode ser necessária a
amplitude total de uma determinada articulação e parcial de outra, pode ser necessária
amplitude total ou parcial de ambas. Assim, as ações musculares serão determinadas
baseadas nesses aspectos. Em muitos momentos do processo de recuperação funcional,
é importante trabalhar a amplitude total de movimento da articulação, com efeitos
benéficos não só em relação à articulação propriamente dita como em relação ao músculo
e à propriocepção e cinestesia. No caso de exercícios resistidos, a magnitude da
resistência também deve levar em consideração a amplitude. Por exemplo, para fortalecer
o músculo deltóide podemos prescrever um exercício de abdução do ombro com
amplitude até 90º e a resistência será ajustada para essa amplitude. Nesse caso, ocorrem
ações musculares no ombro para produzir o movimento e na escapulo torácica para
estabilização. Por outro lado, se essa abdução do ombro for a maior possível e associada
à rotação superior da escápulo-torácica, como ocorre num exercício para trabalhar o ritmo
escápulo-torácico, necessário para atividades de “alcance” da mão “acima da cabeça”, a
resistência tem que ser menor para possibilitar essa maior amplitude. Outro exemplo, em
muitas patologias da articulação fêmoro-patelar é necessário trabalhar a função de
sinergia entre o vasto medial oblíquo e vasto lateral do joelho e, esses exercícios
normalmente são realizados em amplitude parcial, no caso, a extensão final do joelho.
Portanto, a análise da amplitude é uma variável importante na avaliação da função e na
prescrição do exercício.
Velocidade: a velocidade do movimento também é uma variável importante e pode
determinar como o exercício será realizado em relação à resistência e à capacidade
motora de interesse. Nos exercícios para força muscular dinâmica, como a resistência
tende a ser alta, a velocidade do movimento será baixa. Nos exercícios para potência
muscular, a velocidade alta passa a ser uma condição imprescindível e a resistência é
ajustada em função dessa velocidade. Em quadros de fraqueza muscular é óbvio que a
velocidade tende a ser baixa. Na contração concêntrica, à medida que a resistência
aumenta, a velocidade diminui e na contração excêntrica a velocidade tende a aumentar
com o aumento da resistência. Outro aspecto importante, é que em baixas velocidades,
independentemente da resistência, o músculo pode desenvolver maior tensão e também
facilitar a percepção do movimento e do esforço. Por outro lado, exercícios em alta
velocidade geram componente inercial de tal forma que há uma ação muscular
concêntrica inicial para acelerar o movimento e em determinado momento o segmento
corporal ou o membro pode “continuar” o movimento por inércia, e no final há a
necessidade de desaceleração por meio das ações excêntricas. Assim, a velocidade
também pode mudar o comportamento neuromuscular. Por exemplo, ao estabelecermos
um exercício de flexão do ombro para elevação do membro superior até 90º, em baixa
velocidade, os flexores do ombro farão a flexão em contração concêntrica até o final do
movimento (90º), quando a tensão muscular se iguala à massa do membro superior, a
flexão cessa e o ombro inicia a extensão com os mesmos flexores em contração
excêntrica. Se o mesmo exercício for realizado em alta velocidade, os flexores iniciam o
movimento, depois há um componente inercial e, para “frear” o movimento no final da
amplitude estabelecida (90º), os extensores do ombro farão a contração excêntrica. No
primeiro caso, a ação muscular para a flexão do ombro depende basicamente dos flexores
do ombro em contração concêntrica e no segundo caso a flexão terá dois componentes,
primeiro com a contração concêntrica dos flexores do ombro e segundo com a contração
excêntrica dos extensores do ombro para desacelerar o movimento. De forma geral, nos
exercícios em alta velocidade há a necessidade de uma ação muscular excêntrica para
essa desaceleração e esse aspecto deve ser considerado na recuperação funcional.
Carga ou resistência: podemos entender como carga ou resistência, fatores ou situações
que requerem maior tensão dos músculos para produzir mais força. Assim, a carga ou
resistência pode ser representada por fatores externos como pesos livres, equipamentos
de mecanoterapia, elásticos, resistência manual, etc., mas também por mudança nos
braços de peso da alavanca, no posicionamento do corpo ou segmento corporal para
mudar a influência da ação da gravidade, na velocidade do movimento, no comprimento
do músculo, etc.. A carga ou resistência deve ser ajustada conforme o quadro clínico do
paciente e conforme a capacidade motora a ser trabalhada. Nas fases iniciais do processo
de recuperação funcional, na medida em que há fraqueza muscular, dor, derrame articular,
déficit proprioceptivo, etc., há a clássica evolução “hierárquica” da cinesioterapia ativa, ou
seja, ativa assistida, ativa livre e ativa resistida. Dessa forma, quando os exercícios
resistidos são iniciados, obviamente a resistência será baixa e, para tornar o exercício
mais intenso, aumenta-se o volume. O tipo de resistência, variada ou constante, também
assume papel importante nos exercícios.

Ações musculares na cinesioterapia ativa:

A cinesioterapia ativa, obviamente está relacionada com as contrações musculares.
Sabemos que classicamente as contrações musculares são divididas em isométrica e
isotônica (concêntrica e excêntrica). O termo contração isotônica significa que, ao longo da
contração, o músculo desenvolve a mesma tensão, fato que não ocorre na prática, em
função das alterações no comprimento do braço de peso da alavanca, do ângulo de
inserção do tendão e do comprimento do músculo. Por isso, o termo contração isotônica
tem sido substituído por muitos autores pelo termo contração dinâmica. Esse é o termo
adotado nesse capítulo. Assim, as ações musculares podem ser consideradas estáticas
quando estão relacionadas com as contrações isométricas ou dinâmicas quando estão
relacionadas com as contrações concêntricas e excêntricas. Durante os padrões de
movimentos ou atividades funcionais, ocorrem combinações de ações estáticas e
dinâmicas. Por exemplo, sabemos que em posição ortostática, ao flexionarmos os ombros
para elevar os membros superiores, o tronco precisa estar estabilizado. Assim, a
estabilização do tronco depende de ações musculares predominantemente estáticas e os
movimentos do ombro de ações dinâmicas, concêntricas na flexão para elevação e
excêntricas na extensão durante o retorno à posição inicial. Os membros inferiores estão
sujeitos a forças de impacto em atividades como a marcha e a corrida, e para dissipar
essas forças, os músculos muitas vezes combinam contrações concêntricas e,
principalmente excêntricas, para dissipar essas forças, acelerando e desacelerando
movimentos, respectivamente. Essa combinação seqüencial de ações concêntricas e
excêntricas forma um tipo natural de ação muscular chamada de ciclo alongamento-
encurtamento, de tal forma que a ação final é concêntrica e tem maior eficiência pela
contração excêntrica precedente, sendo esse fenômeno chamado por alguns autores
como “potenciação elástica”. De forma geral, devemos lembrar que a recuperação
funcional depende da mobilidade e também da estabilidade articular, de segmentos
corporais e do corpo como um todo. A estabilidade pode ser considerada como a
capacidade de proporcionar uma base ou alicerce estável para que o movimento ocorra.
Uma condição importante na estabilidade é a postura ótima do corpo. Sempre que
possível, a postura deve ser estabilizada a partir de ações musculares, mas em muitas
situações, essa postura ótima pode ser obtida a partir de decúbitos, de posições ou de
equipamentos que ofereçam maior base de sustentação, principalmente quando as ações
musculares para garantir essa postura ótima ainda não são adequadas. A mobilidade
pode ser definida como a presença de uma amplitude funcional ativa para movimentar-se.
Nos paradigmas atuais, com o conhecimento que se tem sobre esse assunto, não é
concebível, por exemplo, esperar que haja recuperação funcional plena dos membros
superior e inferior sem que a estabilidade dos cíngulos também seja trabalhada. Devemos
estabelecer quais as ações musculares são mais relevantes no contexto do movimento e
da estabilização necessária para que esse movimento ocorra de forma adequada,
conforme a função estabelecida. Nesse sentido, a qualidade na execução do exercício é
fundamental para o resultado e a forma como o músculo ou grupo muscular interage no
movimento ou na estabilidade, ou seja, se a ação muscular é agonista, sinergista ou
mesmo antagonista, além do tipo de contração mais relevante para cada ação, deve ser
estabelecida e conduzida.

Classificação do músculo conforme a sua interação no movimento:

Agonista: é o músculo ou grupo muscular que se contrai para produzir movimento ou
postura. No caso de movimentos, a contração dinâmica pode se concêntrica ou
excêntrica. Classicamente é considerado como músculo agonista aquele que produz o
movimento em contração concêntrica. É importante salientar que, quando analisamos o
movimento, o músculo agonista também pode estar em contração excêntrica. Como
exemplo, ao analisarmos a função de sentar em uma cadeira, a flexão dos joelhos é
controlada pela contração excêntrica do quadríceps e não pela concêntrica dos
isquiotibiais. Assim, podemos dizer que a flexão do joelho pode ser realizada pela
contração concêntrica dos isquiotibiais ou pela contração excêntrica do quadríceps. É
importante esse entendimento para avaliarmos de forma adequada como determinado
músculo se comporta em determinada função, para que os exercícios sejam feitos de
forma específica, não só em relação ao movimento, mas também em relação ao tipo de
contração. Outro exemplo que podemos citar é a reeducação da marcha. Quando
analisamos a marcha, no início da fase de apoio há a flexão do joelho. Se o paciente
apresenta falta de controle nessa flexão, devemos observar o quadríceps e prescrever
exercícios de contração excêntrica, em cadeia cinética fechada para esse desfecho, é
claro, considerando os outros componentes que também podem estar comprometidos. O
músculo agonista pode estar também em contrações isométricas ou predominantemente
isométricas, para manter posturas e/ou estabilizar articulações e segmentos corporais.
Antagonista: é o músculo ou grupo muscular que varia o seu comprimento, diminuindo ou
aumentando, de forma passiva, para permitir o movimento. Assim, quando classificamos
um músculo como antagonista, estamos assumindo que esse músculo está relaxado
durante a contração do músculo agonista, facilitando o movimento ou a postura. Um
aspecto importante a ser considerado nesse sentido, é que, quando analisamos um
movimento, em muitas situações classificamos um músculo como antagonista
simplesmente porque ele realiza “movimento oposto” ao do agonista. No entanto, apesar
desse músculo realizar o movimento oposto com o mesmo tipo de contração, em muitas
situações ele pode não estar relaxado e, portanto, não ser um antagonista, mas sim um
sinergista. No exemplo da tarefa de sentar na cadeira, durante a flexão do joelho o
quadríceps estará em contração excêntrica, sendo, portanto, classificado como agonista.
No entanto, os isquiotibiais também estarão contraídos agindo como sinergistas do
quadríceps na flexão do joelho. Assim, nem sempre é tão fácil categorizar o músculo como
antagonista, principalmente considerando o fato de que em muitas situações o próprio
sistema nervoso faz esses ajustes e produz co-contrações.
Sinergista: é o músculo ou grupo muscular que se contrai junto com o agonista,
auxiliando o movimento ou postura, ou ainda excluindo uma ação indesejada. É
importante lembrar que o próprio arranjo do sistema nervoso conduz a essas sinergias.
Por exemplo, estando na posição ortostática, ao flexionarmos os ombros elevando os
membros superiores, os músculos paravertebrais se contraem para garantir a
estabilização do corpo. Assim, em muitas situações necessitamos de “pré-ativação” de
músculos para desenvolverem ações sinérgicas. Outro exemplo clássico ocorre quando
fazemos uma preensão de força com a mão. Para que os flexores das articulações
matacarpo-falangeanas e das interfalangeanas tenham mais eficiência, sinergicamente os
extensores do punho se contraem para posicionar o punho e otimizar o comprimento dos
flexores citados acima, melhorando a sua força.
Fatores que interferem na capacidade do músculo desenvolver tensão:
Fibras musculares:
O músculo esquelético apresenta grupos de fibras musculares com características
metabólicas e funcionais diferentes. Tipos de fibras musculares foram identificadas e
classificadas em função dessas características. De maneira geral, as fibras musculares
estão divididas em dois grupos: fibras de contração rápida e fibras de contração lenta. A
porcentagem de fibras de um individuo é determinada pela característica genética de cada
um, porém, fatores hormonais e a prática de exercícios físicos podem influenciar o
comportamento metabólico dessas fibras musculares, no que diz respeito a aquisição de
força e resistência muscular. Todos os músculos esqueléticos apresentam os dois tipos de
fibras musculares, em proporções que estão relacionadas com características genéticas,
bem como características funcionais dos músculos. Não há evidências conclusivas sobre
a mudança do tipo de fibra I em tipo II ou o contrário, induzida pelo treinamento. O
treinamento pode melhorar a capacidade metabólica da fibra.

Características Individuais das fibras musculares

Fibras do tipo I:
São consideradas fibras de contração lenta, oxidativas ou vermelhas, em decorrência da
utilização predominante do sistema oxidativo, e são mais resistentes à fadiga do que as
fibras de contração rápida, porém são fibras que tem menor capacidade de desenvolver
tensão e, portanto, produzem menos força. Por essas características, estão relacionadas
com exercícios físicos ou atividades de longa duração, que envolvam predominantemente
o sistema energético aeróbio. As fibras do tipo I possuem motoneurônios de diâmetro
pequeno, tem limiar baixo de excitabilidade, e respondem a baixas freqüências de
estímulos (10 a 25 Hz). As fibras do tipo I, justamente por terem menor área de secção
transversal, contribuem pouco no aumento do volume muscular observado na hipertrofia
muscular.
Fibras do tipo II:
São consideradas fibras de contração rápida, glicolíticas ou brancas. As fibras do tipo II
possuem motoneurônios de diâmetro maior, têm limiar alto de excitabilidade e respondem
a freqüências mais altas de estímulo (30 a 65 Hz). O músculo esquelético possui dois tipos
de fibra do tipo II: do tipo IIa e do tipo IIb. As fibras de contração rápida do tipo IIb
(glicolítica rápida) apresentam uma capacidade oxidativa baixa e por isso são menos
resistentes à fadiga em exercícios físicos ou atividades prolongadas, entretanto, por
apresentarem uma alta concentração de enzimas glicolíticas e maior diâmetro, possuem
uma grande capacidade em gerar tensão e produzir força em atividades de curta duração
e alta intensidade, que envolvem predominantemente o sistema energético anaeróbio. Por
essas características, as fibras do tipo IIb são consideradas como as “verdadeiras” fibras
de contração rápida. Por estar relacionado às ações musculares de alta intensidade, esse
tipo de fibra não é recrutada com freqüência. A outra fibra rápida é classificada como tipo
IIa (oxidativa-glicolítica rápida) e apresenta uma característica intermediária entre as do
tipo I e do tipo IIb. Assim, essas fibras combinam uma boa capacidade oxidativa (maior
que as do tipo IIb e menor que as fibras do tipo I) e uma boa capacidade de gerar tensão
(maior que as do tipo I e menor que as do tipo IIb). Já foi identificado um terceiro tipo de
fibra rápida, chamada de fibra do tipo IIc, que alguns autores consideram uma fibra rara e
indiferenciada, que pode participar dos processos de reinervação ou transformação das
unidades motoras. Com o treinamento de força muscular e endurance, as fibras do tipo IIb
podem transformar-se em fibras do tipo IIa e, em treinamento de força máxima as fibras do
tipo IIa podem transformar-se em fibras do tipo IIb.

Características bioquímicas e contráteis dos músculos:

Para a função muscular adequada, duas características bioquímicas são fundamentais:
Capacidade oxidativa
É determina pelo número de mitocôndrias (maior produção aeróbia de ATP), pelo número
de capilares que circundam a fibra muscular (maior aporte de O2 durante a atividade
contrátil) e pela quantidade de mioglobina no interior da célula (aumento da extração de
O2 dos capilares para as mitocôndrias). A concomitância desses três fatores aumenta a
capacidade aeróbia e a resistência à fadiga em exercícios físicos ou atividades de longa
duração.
Atividade da ATPase
É determinada pela alta velocidade de degradação do ATP. Quanto mais alta a atividade
da ATPase, mais ATP é degradado e maior será a velocidade da contração muscular.
Essas características metabólicas permitem contrações musculares que geram maior
tensão e força muscular, fatores importantes para exercícios ou atividades de alta
intensidade e curta duração.

Unidade motora:
Unidade motora pode ser definida como o conjunto de fibras musculares inervadas por um
único neurônio motor. O número de fibras musculares por unidade motora pode variar de 5
a mais de 1000. Em geral, o número de fibras musculares por unidade motora está
relacionado com as características funcionais do músculo. Dessa forma, músculos que
necessitam produzir ações musculares de precisão possuem poucas fibras musculares
por unidade motora, como acontece nos músculos intrínsecos da mão, músculos da
fonação, músculos dos olhos, etc. Por outro lado, músculos que produzem ações
musculares mais grosseiras, como os músculos do tronco, da coxa, do braço, possuem
muitas fibras musculares por unidade motora. Outro aspecto a ser comentado é que as
fibras musculares que compõem uma unidade motora são do mesmo tipo, ou seja, não
temos na mesma unidade motora fibras do tipo I e fibras o tipo II. Assim, o comportamento
das unidades motoras segue o comportamento das fibras musculares, de tal forma que as
unidades motoras com fibras do tipo I costumam ser classificadas como unidades motoras
tônicas, com maior tolerância à fadiga, baixa tensão na contração, baixas velocidades de
contração e resposta a potenciais de ação de pequena freqüência. Ao contrário, as
unidades motoras com fibras do tipo II são classificadas como fásicas e são recrutadas
quando há necessidade de altas tensões para geração de força ou velocidade, e
respondem aos potenciais de ação de maior freqüência, mas apresentam menor grau de
tolerância à fadiga.

Gradação da força muscular:

A capacidade do músculo gerar tensão para produzir força depende do número de
unidades motoras recrutadas (somação espacial) e da freqüência de estímulos para cada
unidade motora recrutada (somação temporal). As unidades motoras são recrutadas por
tamanho (princípio de Henneman), e esse princípio estabelece que as unidades motoras
recrutadas primeiramente são as menores, que contém fibras do tipo I. Na medida em que
há necessidade do músculo produzir mais força, pode haver recrutamento de mais
unidades motoras semelhantes ou recrutamento de unidades motoras que produzem
maior tensão e força, no caso, as unidades motoras com fibras do tipo II. Dessa forma, há
uma “hierarquia” no recrutamento das unidades motoras e o sistema nervoso tem papel
fundamental ao identificar, por exemplo, as características da resistência externa e a
velocidade do movimento, e gerar os estímulos na frequência adequada para recrutar as
unidades motoras necessárias ao desenvolvimento da tensão para a execução da ação
muscular. Na maioria das ações musculares para as AVDs e AVPs, são recrutadas as
unidades motoras com fibras do tipo I. Esse princípio de recrutamento por tamanho pode,
em algumas situações, ter modificações. Por exemplo, em ações musculares contra altas
intensidades ou em altas velocidades de movimento, as unidades motoras fásicas, com
alto limiar de excitabilidade, são recrutadas preferencialmente.

Eficiência neuromuscular: é a medida da economia de energia da unidade motora para

realizar certa quantidade de trabalho. A eficiência neuromuscular também está relacionada
com a capacidade do sistema neuromuscular e da unidade motora produzir força. Os
mecanismos que otimizam a eficiência neuromuscular são basicamente os mesmos da
graduação de força, ou seja, recrutamento de mais unidades motoras, maior freqüência de
estímulos para uma mesma unidade motora, além de uma melhor coordenação e
sincronia no funcionamento das unidades motoras de um mesmo músculo ou grupo
muscular, bem como de outros músculos agonistas ou sinergistas. Por exemplo, quando
um paciente apresenta quadro de fraqueza muscular e inicia um programa de exercícios
terapêuticos, os exercícios serão prescritos com baixa intensidade e maior volume para
que não haja qualquer sobrecarga estrutural e metabólica e facilite um aprendizado
adequado. Esse aprendizado inclui, além das ações musculares para os movimentos do
exercício propriamente dito, ações musculares para estabilização articular, segmentar e do
corpo como um todo. Dessa forma, o sistema nervoso precisa coordenar um conjunto de
ações musculares refinadas para esse fim, o que pode não ser possível nesse momento.
Com a sequência adequada de exercícios, o paciente percebe que após algumas sessões
os exercícios estão mais “fáceis” e que a força muscular aumentou. Em algumas sessões,
a melhora da força muscular ocorreu porque a eficiência neuromuscular melhorou, sendo
esse fenômeno chamado de ganho de força por fatores neurais. Isso pressupõe melhora
na coordenação motora intra e inter-muscular, principalmente no sincronismo das
unidades motoras recrutadas, melhora no controle neuromuscular para estabilização e
para execução dos movimentos. Numa situação da prática clínica, sabemos que os
pacientes podem apresentar quadro de dor, derrame articular, insegurança, déficit
proprioceptivo, desuso, enfim, fatores que causam redução na capacidade do músculo
gerar tensão para produzir força e, portanto, diminuição da eficiência neuromuscular.
Nesse caso pode haver incoordenação das unidades motoras e essa falta de sincronismo,
por si só, reduz a força muscular. Poderíamos então, dizer que a diminuição da força
muscular ocorre porque esses fatores inibem a qualidade da contração muscular.
Portanto, na medida em que as intervenções são aplicadas e direcionadas para esses
fatores inibitórios, a força muscular pode melhorar. Dessa forma, a redução desses e
sintomas foi o desfecho primário, mas como desfecho secundário houve melhora da força
muscular. Alguns aspectos importantes para melhorar a eficiência neuromuscular é “dar”
um “melhor” significado para o exercício, estabelecer estratégias que otimizem o controle
neuromuscular, utilizar “mais” músculos ou grupos musculares na condição de agonistas e
facilitar a percepção dessas ações musculares. Por exemplo, ao prescrever no leito um
exercício clássico de elevação do membro inferior com o joelho estendido (SLR – straigth
leg rise), o paciente pode simplesmente levantar “a perna”, utilizando basicamente os
flexores do quadril (agonistas) e, de certa forma, “ignorar” a atividade do quadríceps e dos
dorso-flexores. No entanto, se solicitamos ao paciente que faça a dorso-flexão e a
extensão do joelho ao mesmo tempo em que eleva o membro inferior, a atividade do
quadríceps e dos dorsoflexores passa a ter controle motor voluntário o que facilita a
melhora da eficiência neuromuscular. De forma geral, numa fase inicial do processo de
recuperação, é importante que as ações musculares, independentemente de serem
estáticas ou dinâmicas, tenham um controle motor voluntário e que a interação dos
músculos seja como agonistas, o que permite melhor percepção da postura e do
movimento, fatores que facilitam a aprendizagem. A melhora da eficiência neuromuscular
é um dos fatores que explicam o ganho de força por fatores neurais.

Relação comprimento-tensão: a variação do comprimento do músculo produz diferentes

graus de tensão. A força ótima que um determinado músculo pode produzir ocorre quando
esse músculo está no chamado comprimento ótimo, que possibilita a melhor interação
entre os filamentos contráteis de miosina e actina. Em geral, esse comprimento ótimo
ocorre quando o músculo está numa janela de 10% do seu comprimento de repouso, para
mais ou para menos. Quando o músculo está numa posição encurtada há o que muitos
autores chamam de sobreposição das pontes cruzadas, o que diminui a capacidade do
músculo produzir tensão e, portanto, da sua força, sendo essa condição chamada de
insuficiência ativa. Da mesma forma, quando o músculo está numa posição alongada, há
um “escorregamento” das pontes cruzadas o que também diminui a sua capacidade
produzir tensão e, portanto da força. Esses aspectos têm relevância clínica na avaliação
da força muscular e também na prescrição de exercícios terapêuticos. De certa forma, é
importante colocar que a avaliação da força deve levar em consideração esses aspectos.
Por exemplo, podemos identificar uma suposta fraqueza muscular porque o músculo foi
avaliado numa posição onde a interação das pontes cruzadas não é adequada ou,
inversamente, supor que um músculo esteja com a força adequada porque esse músculo
foi avaliado numa condição onde o comprimento ótimo possibilitou tensão e força
muscular adequada, sendo esse fenômeno chamado de força posicional. Dessa forma, os
músculos devem ser testados em múltiplos ângulos com contrações isométricas e
dinâmicas, para diferenciar a possível fraqueza muscular por conta do comprimento do
músculo, da fraqueza muscular como conseqüência da lesão, distúrbio ou doença. Esse
comprimento é dependente do número de sarcômeros em série do músculo e sabe-se que
o número de sarcômeros em série não é fixo, e a sua regulação pode sofrer modificações,
diminuindo ou aumentando conforme a posição do músculo e o tipo de exercício
terapêutico. Condições onde o músculo permanece em posição encurtada por algum
tempo, como ocorre quando o paciente está em leito hospitalar sem o devido cuidado em
relação ao seu posicionamento, imobilizado por gesso ou realiza ações musculares em
amplitude limitada, tendem a reduzir o número de sarcômeros em série e, portanto, reduz
o comprimento funcional do músculo, levando aos encurtamentos adaptativos. Por outro
lado, quando o músculo é mantido em posição de comprimento ótimo ou também quando
o músculo é trabalhado com variação adequada do seu comprimento, há aumento do
número de sarcômeros em série. A intervenção com os exercícios terapêuticos deve
enfatizar a restauração do comprimento normal. Assim, um músculo com fraqueza pode
ser fortalecido com exercícios isométricos nos pontos onde o comprimento não possibilita
maior tensão, mas também com exercícios dinâmicos que explorem a amplitude da
articulação relacionada com esse músculo.

Características dos exercícios conforme o tipo de contração:

Exercícios isométricos:
Os exercícios isométricos são utilizados com muita frequência na cinesioterapia ativa.
Apesar de não produzirem movimentos, são importantes como base para os exercícios
dinâmicos, uma vez que facilitam a estabilização e também porque muitos músculos
trabalham funcionalmente em ações musculares predominantemente estáticas. São
indicados em condições onde a mobilização articular é contra-indicada, desconfortável ou
não é possível pela imobilização articular. Também podem ser indicados para pontos de
dor, de crepitações, de aderências, de fraqueza ou para facilitar a reabsorção de derrame
articular. É importante lembrar que uma das limitações dos exercícios isométricos, é que
os resultados têm uma abrangência limitada, em geral de 20º à amplitude trabalhada, ou
seja, não podemos esperar que um músculo seja fortalecido integralmente com exercícios
isométricos, se trabalhado numa única amplitude. A literatura estabelece a necessidade de
trabalho em múltiplos ângulos, com variação, se possível, a cada 20º. Um aspecto
importante é que, ao trabalhar o músculo com exercícios isométricos resistidos em
múltiplos ângulos, pode-se ajustar a resistência conforme a amplitude estabelecida
(resistência variada), o que permite o desenvolvimento de tensão máxima por amplitude,
fato difícil de conseguir com exercícios dinâmicos com resistência invariada. Os exercícios
isométricos também são importantes para o controle neuromuscular uma vez que
possibilitam a percepção da contração e do esforço o que pode ser importante
previamente aos exercícios dinâmicos, ou seja, podemos utilizá-los como forma de pré-
ativação de um músculo ou grupo muscular nos exercícios dinâmicos. Também permitem
adicionar sinergias durante os exercícios dinâmicos, como por exemplo, foi demonstrado
que a contração isométrica dos adutores do quadril, simultaneamente ao exercício de
agachamento, possibilita enfatizar a ação do músculo vasto medial oblíquo. Em geral se
estabelece tempo de 6 a 10 segundos de contrações, conforme o quadro do paciente,
para que as adaptações fisiológicas, metabólicas e neuromusculares ocorram. Há
situações onde o tempo de contração isométrica pode ser mantido por 20 ou até 30
segundos, principalmente quando se pretende aumentar a resistência muscular para
manter estabilidade segmentar. Classicamente, a literatura sugere cautela ao prescrever
exercícios isométricos, principalmente resistidos, para pacientes com hipertensão arterial
sistêmica ou doença cardíaca, em função do aumento da pressão arterial que pode
ocorrer. Nesses casos sugere-se contrações em torno de 2 segundos e de intensidade
leve a moderada. Também não devem ser feitos em apnéia ou com a manobra de
Valsalva.
Exercícios dinâmicos: os exercícios dinâmicos são essenciais para desenvolvimento das
capacidades motoras condicionantes e coordenativas e estão relacionados com as
contrações concêntricas e excêntricas. Evidentemente, em inúmeras atividades cotidianas,
há uma combinação dos dois tipos de contração. Na contração concêntrica, o músculo
desenvolve tensão e gera força para vencer determinada resistência, ocorrendo uma
diminuição do seu comprimento, sendo importante para acelerar os segmentos corporais.
Na contração excêntrica, o músculo é alongado, desenvolve tensão e gera força em
magnitude menor que a resistência, ou seja, cede a essa resistência, de forma a
desacelerar os segmentos corporais, e assume função importante na absorção de energia,
como ocorre na absorção de forças de reação em atividades de alto impacto, por exemplo.
Para a mesma resistência, a contração concêntrica necessita de mais unidades motoras
do que a contração excêntrica. A razão para isso, é que nas contrações excêntricas, além
do músculo estar “relaxando”, há contribuição dos componentes viscoeslásticos de outros
tecidos, como endomísio, perimísio e epimísio, que auxiliam no controle da desaceleração
do movimento. Portanto, pode-se dizer que a contração excêntrica ativa os componentes
viscoelásticos do músculo. Consequentemente, para a mesma resistência, é exigido mais
esforço metabólico nas contrações concêntricas do que nas excêntricas e o músculo pode
apresentar grau maior de fadiga. Por outro lado, a contração excêntrica necessita de
controle neuromuscular mais apurado, justamente pela necessidade do músculo ter que
“relaxar” de forma gradativa para desacelerar o movimento do segmento corporal. Esse
fato é facilmente percebido quando observamos um paciente com quadro de fraqueza
muscular e, durante a contração concêntrica o movimento ocorre com alguma
coordenação, mas na contração excêntrica percebemos certa incoordenação e “tremores”
durante o movimento. Assim, mesmo numa fase inicial, os exercícios de contração
excêntrica são essenciais para desenvolvimento do controle neuromuscular.
Tradicionalmente, em muitos exercícios terapêuticos há tendência de maior ênfase na
contração concêntrica do que na excêntrica e, em muitas situações, as contrações
excêntricas são negligenciadas. Os exercícios com ênfase nas contrações concêntricas ou
excêntricas têm significados distintos. A escolha do tipo de contração depende das
condições do músculo, mas, principalmente das funções a serem trabalhadas, de tal forma
que a proporção deve levar em consideração os objetivos do exercício. Por exemplo, num
paciente com grau de força muscular precário, as contrações excêntricas podem ser mais
fáceis para o paciente por exigirem ativação de menos unidades motoras. Assim, para
possibilitar a maior amplitude possível, pode-se fazer o exercício ativo-assistido durante a
contração concêntrica e ativo livre na excêntrica. Esse aspecto é muito importante numa
fase inicial do processo de recuperação funcional. Nos estágios finais do processo de
recuperação, principalmente em atletas, as contrações excêntricas são fundamentais em
modalidades que envolvem movimentos de alta velocidade, para possibilitar uma
desaceleração adequada. Também é importante lembrar que a desaceleração adequada
de um movimento de alta velocidade reduz a sobrecarga na articulação. Uma condição
frequentemente observada após exercícios resistidos ou mesmo em exercícios ativos
livres em músculos fracos é a dor muscular tardia. Como nas contrações excêntricas há
deformação dos componentes viscoelásticos, quando esses exercícios são realizados com
alta intensidade, grande amplitude e/ou velocidade, podendo ocorrer microrrupturas
desses componentes, predispondo a um quadro de dor muscular tardia. Assim, a
dosagem dos exercícios com ênfase nas contrações excêntricas deve levar em
consideração esses aspectos.

Efeitos da cinesioterapia ativa:

De forma geral podemos considerar os efeitos da cinesioterapia ativa no sistema
musculoesquelético e em muitas funções orgânicas.

Sistema musculoesquelético:
As células das estruturas do sistema musculoesquelético são consideradas mecanócitos e
têm a capacidade de responder a estímulos mecânicos, com mecanismos locais para
crescimento, remodelamento e reparação celular. Os estímulos mecânicos gerados pelas
ações musculares são essenciais também para estruturas como o osso, os tendões, os
ligamentos, a cartilagem articular, etc. Em inúmeras situações, embora os exercícios
ativos obviamente dependam da ação muscular, o foco principal pode não ser
necessariamente o músculo, mas o ligamento, o osso, a função pulmonar ou cardíaca, a
cognição, etc.
Músculo: podemos considerar que, para um músculo desempenhar suas funções de
forma integral, é necessária força, resistência, viscoelasticidade (flexibilidade) e
capacidade de pronta resposta aos estímulos que exijam a sua contração (reações e
reflexos). Essas capacidades, obviamente, devem se manifestar conforme as
possibilidades do paciente e as suas necessidades funcionais para o desempenho das
suas AVDs, AVPs, prática de esportes, etc. Pacientes restritos no leito, com imobilização
articular e com outras condições que impossibilitam ou restrinjam a sua mobilidade,
podem apresentar quadro de hipotrofia muscular. Essa hipotrofia pode ser considerada de
repouso, de origem neurológica, de origem miogênica ou por condições nutricionais.
Portanto, é importante entender as causas do comprometimento muscular que o paciente
apresenta, para que as intervenções sejam direcionadas e o prognóstico estabelecido de
uma forma mais adequada e realista. Quando o comprometimento muscular ocorre em
função da restrição no leito por doenças de base, os exercícios devem contemplar o maior
número de segmentos corporais e funções como mudanças de decúbito, facilitação em
atividades de higiene e alimentação, preparação para uso de aditamentos, etc. Quando o
comprometimento muscular é mais localizado, os exercícios são mais seletivos com
ênfase nesse segmento ou membro, mas mesmo assim, não podemos esquecer o
comportamento neuromuscular como um todo e, portanto, a integração dos exercícios.
Nesse contexto, um dos principais objetivos da cinesioterapia no músculo é recuperar,
manter e, sempre que possível, melhorar o trofismo muscular e a sua capacidade de
desenvolver força e velocidade de contração. Uma complicação, freqüentemente
observada em pacientes com restrição da mobilidade articular, é a retração e
encurtamento muscular, que predispõe à contratura muscular e/ou articular. Nesse caso,
há diminuição da viscoelasticidade e do comprimento do músculo. Existem inúmeras
intervenções para prevenção desse quadro e, seguramente, os exercícios ativos na maior
amplitude possível é uma das mais importantes. Quando não é possível mobilizar a
articulação, os exercícios isométricos também têm importância porque, mesmo que não
possibilite o aumento do comprimento do músculo, atua na redução da proliferação de
tecido conjuntivo, principalmente no perimísio, reduzindo a “rigidez” muscular.
Articulações: a função normal das articulações depende da integridade das estruturas
que a compõe, como ossos, ligamentos, cápsula articular, fibrocartilagem, músculos, etc.,
além das estruturas proprioceptivas e neurais. O comprometimento, direto ou indireto
dessas estruturas, pode resultar em alteração na mobilidade e estabilidade articular, que
são componentes essenciais para a função articular. A estabilidade estática está
relacionada com as estruturas ou componentes passivos, principalmente ligamentos,
cápsula articular e fibrocartilagem. A estabilidade dinâmica depende das ações
musculares de tal forma que, força, resistência e, principalmente reflexos, são
absolutamente imprescindíveis para essa função. Dessa forma, quando um ou mais
componentes estáticos estão comprometidos por lesões, doenças, distúrbios ou desuso,
os componentes dinâmicos devem ser enfatizados para minimizar, manter ou recuperar a
mobilidade e estabilidade articular. A estabilidade também pode estar comprometida por
uma condição primária do músculo, como fraqueza, dor e déficit proprioceptivo. Portanto,
é importante entender o papel de cada estrutura na função articular para direcionar os
exercícios ativos necessários à melhora da mobilidade e da estabilidade articular, bem
como para produção de forças de tensão e/ou de compressão, que facilitem a
remodelação das estruturas articulares comprometidas e restaurem as suas propriedades
biomecânicas. Em função da baixa atividade metabólica, o período para recuperação das
estruturas articulares pode ser maior que o período de imobilização. Por exemplo, uma
imobilização por mais de 4 semanas traz conseqüências importantes para a cartilagem
articular hialina e aderências do tecido conjuntivo. Essas alterações podem ser
minimizadas ou não progredir, por meio de intervenções como exercícios ativos de
mobilidade, estabilidade e distribuição adequada das cargas sobre as articulações. Por
exemplo, uma paciente com osteoartrite dos joelhos pode estar internada por doença
pulmonar, e a restrição no leito pode piorar esse quadro de artrite. Dessa forma, a
cinesioterapia deve considerar não só a patologia pulmonar, mas também essa outra
condição que pode piorar pela restrição no leito. Ao longo do processo de recuperação, os
exercícios ativos devem ser conduzidos de tal forma a não produzirem forças que
ultrapassem a capacidade biomecânica dessas estruturas. Numa fase inicial, como na
fase inflamatória, a tensão ou compressão gerada nessas estruturas deve ser mínima para
não comprometer a cicatrização. Na fase de cicatrização, as forças têm que gerar algum
estresse para facilitar a remodelação (lei de Wolff) e recuperar as propriedades
biomecânicas da estrutura comprometida. Em relação à estabilidade, melhorar a força
muscular, não pressupõe, necessariamente, melhora da estabilidade articular, sendo
fundamental otimizar as reações neuromusculares, por meio de exercícios ativos livres,
num primeiro momento com controle voluntário sobre a velocidade a amplitude e a
percepção do movimento ou postura, evoluindo para exercícios que enfatizem ações
musculares controladas, essencialmente, por estruturas infratentoriais, como cerebelo e
medula, otimizando reações de equilíbrio e reflexos miotáticos, por exemplo.
Tendões: sabemos que os tendões são estruturas que transmitem forças do músculo para
o osso, mas também têm a capacidade de absorver energia. Essa função faz com que os
tendões sejam submetidos a forças de tensão durante as ações musculares, e também
quando o músculo é alongado de forma passiva. As propriedades biomecânicas e
estruturais dos tendões podem estar alteradas por lesões ou traumas diretos, bem como
pela imobilidade articular. Os estudos mostram que os exercícios de mobilidade articular
reduzem aderências em tendões submetidos a reparos. O mecanismo proposto para essa
melhor cicatrização é uma resposta celular no tendão e no epitendão em função do
estresse mecânico, que melhora a síntese de colágeno e facilita a remodelação e
recuperação estrutural e biomecânica dos tendões. No caso de reparos, tendinopatias ou
entesopatias, na fase inicial, os exercícios ativos devem produzir baixa tensão no tendão.
Se a articulação está livre para mobilização, os exercícios ativos livres ou assistidos, em
baixa velocidade e na maior amplitude possível estão indicados. No caso da articulação
estar imobilizada ou a mobilidade articular estar contra-indicada, os exercícios isométricos
são importantes, de preferência com início e término da contração de forma gradual. Na
fase de cicatrização da lesão ou reparo, a tensão sobre o tendão deve ser aumentada
gradativamente e os exercícios ativos podem evoluir para resistidos. Uma característica
importante nessa fase e, principalmente na fase de remodelação, é que os exercícios
produzam “tensão contínua”, por meio de um maior tempo de contração concêntrica,
excêntrica ou isométrica.
Ossos: os períodos longos de imobilização em leito, doenças ou traumas que
comprometem direta ou indiretamente os ossos, produzem alterações estruturais que
podem resultar em diminuição da densidade do osso e nas suas propriedades
biomecânicas. A perda da densidade mineral pode chegar a 8% ao mês durante os
períodos de repouso prolongado em leito. As reduções ocorrem principalmente nas
primeiras 6 semanas, sendo o osso trabecular mais sensível a essas mudanças em
função da sua maior capacidade de remodelação. No osso cortical a densidade óssea é
reduzida de forma mais lenta. Como o metabolismo do osso depende dos estímulos
mecânicos para gerar atividade piezoelétrica, as contrações musculares e a sustentação
da massa corporal assumem papel absolutamente essencial para essa função. A tração
exercida no osso pelas ações musculares estimula a atividade osteoblástica. Outro
aspecto importante, é que a contração muscular desempenha papel importante na
absorção de forças e cargas, controlando os estresses impostos ao osso. Assim, quando
iniciamos exercícios de “descarga de peso” em pacientes com comprometimento do osso,
como fraturas por exemplo, a contração muscular prévia é importante para controlar as
forças externas que incidem no osso. Esse aspecto é de extrema importância porque,
principalmente em pacientes com fraturas em ossos do membro inferior, não devemos
considerar apenas a “descarga de peso” como importante para recuperar as propriedades
do osso, mas devemos entender que os exercícios ativos para melhora da força,
resistência, controle neuromuscular, etc., mesmo em decúbito horizontal e com carga
ponderal, melhoram a capacidade do músculo em absorver as forças externas e tornam a
“descarga de peso” mais segura para o osso e, obviamente para o paciente. Os estresses
da contração muscular são mais seguros quando aplicados de forma simétrica. Nesse
sentido, durante os exercícios ativos, principalmente em pacientes com fraturas, uma
estratégia para que os exercícios ativos gerem forças simétricas é a utilização da co-
contração entre agonista-antagonista. Os exercícios ativos têm a capacidade de produzir
atividade piezoelétrica nos ossos, melhorar as suas propriedades estruturais e
biomecânicas e também absorver e controlar as forças externas que incidem sobre os
ossos.

Sistema nervoso: a relação entre as ações musculares e o sistema nervoso será

discutida com maior profundidade em capítulo subseqüente, mas obviamente não é
possível, em condições fisiológicas, dicotomizar as ações musculares do sistema nervoso.
A utilização dos exercícios ativos necessita a integração de várias estruturas centrais e
periféricas do sistema nervoso. Podemos dizer que, quando prescrevemos exercícios
ativos para trabalhar os músculos, estamos “treinando” o sistema nervoso para recrutar os
músculos com a tensão necessária para produção de ações dinâmicas e estáticas, e
também para inibir os músculos que devem relaxar durante o movimento. Como discutido
anteriormente, o ganho de força por fatores neurais e a melhora do controle
neuromuscular são bons exemplos de como o sistema nervoso pode ser treinado para
produzir respostas coordenadas e precisas. Os exercícios ativos, principalmente pela
repetição, podem desenvolver, manter ou aprimorar a execução e o controle de cada
parte, e do exercício como um todo. A realização adequada dos exercícios ativos deve
recorrer aos engramas sensório-motores pré-existentes, e também desenvolver novos
engramas, conforme a necessidade do paciente e os objetivos do exercício. Os exercícios
propostos para esse fim devem ter como objetivo a utilização das informações de origem
periférica para que, através da sua compreensão e integração, proporcionem uma base
para um engrama sensório-motor adequado. Dessa forma, a qualidade das informações
periféricas, da sua compreensão e da sua integração, interfere na qualidade das ações
musculares, tornando a escolha e as condições em que o exercício é realizado
fundamentais para alcançar os objetivos estabelecidos. Por exemplo, treinar marcha em
uma barra paralela ou ao lado do leito é diferente de treinar marcha em ambiente externo
ou no corredor do hospital.

Efeitos na atividade simpática:

Muitos estudos sugerem aumento na atividade simpática dos músculos durante os
exercícios dinâmicos, mediados pela ativação de receptores químicos durante a contração
muscular. Também foi mostrado que a ativação de aferências mecanosensitivas do
músculo está envolvida com o aumento da atividade simpática. Mais recentemente, foi
demonstrado que há mecanismos centrais associados com o movimento, que também
podem mediar aumentos importantes na atividade simpática dos músculos durante os
exercícios isométricos intermitentes mais intensos. A contribuição dos comandos centrais
na regulação da atividade simpática dos músculos foi observada somente em exercícios
físicos com alta intensidade (75% da contração voluntária máxima), mas não em
intensidades leves ou moderadas (25% e 50% da contração voluntária máxima,
respectivamente). Nos exercícios dinâmicos, quando a intensidade e a duração das
contrações concêntricas e excêntricas é a mesma, as ações excêntricas contribuem em
menor extensão na ativação dos reflexos metabólicos e nos comandos centrais, e como
conseqüência, menor aumento na atividade simpática dos músculos. As ações
concêntricas contribuem mais significativamente no aumento da atividade simpática do
músculo durante exercícios de intensidade leve e moderada do que as ações excêntricas.
Quando os exercícios têm níveis semelhantes de esforço, as ações concêntricas e
excêntricas eliciam resposta simpática semelhante.

Efeitos da cinesioterapia ativa em grandes funções orgânicas

Circulação sanguínea: durante os exercícios ativos, o aumento da atividade metabólica
exige maior necessidade dos elementos que mantém a contração muscular, como por
exemplo, o oxigênio e nutrientes. Sabemos que muitos capilares não são perfundidos
quando o músculo está em repouso ou quando o músculo está inativo por alguma
condição. Assim, os exercícios físicos facilitam o aumento da perfusão sanguínea nos
músculos, de tal forma a favorecer a vascularização e também o retorno venoso.
Efetivamente, as contrações e relaxamentos do músculo exercem pressão sobre as
paredes dos vasos facilitando o “bombeamento” do sangue. As contrações musculares,
principalmente as dinâmicas, tensionam elementos passivos como as fáscias musculares,
que por sua vez tensionam as paredes dos vasos, facilitando o retorno venoso.
Respiração: os exercícios ativos podem ser considerados sob dois aspectos em relação
aos eventos relacionados com a ventilação e a respiração. Um desses aspectos consiste
em exercícios ativos para reeducação da função ventilatória, por meio das ações dos
músculos da inspiração e da expiração, principalmente exercícios que facilitem a
expansão do tórax, e exercícios que explorem a amplitude das articulações do cíngulo do
membro superior, principalmente ombro e escápulo-torácica. Também são importantes
exercícios ativos para a mobilidade da coluna vertebral, principalmente do segmento
torácico. O segundo aspecto a ser considerado nesse contexto, é a capacidade do
músculo em aproveitar ao máximo possível o oxigênio ofertado, bem como a retirada do
gás carbônico. Essa capacidade pode ser melhorada com os exercícios ativos para os
músculos apendiculares, de forma a melhorar a eficiência metabólica do músculo.
Frequentemente, os pacientes com DPOC apresentam fraqueza muscular em membros
inferiores e superiores, com pouca resistência à fadiga. Nesse sentido, esses pacientes se
beneficiam com os exercícios de força e resistência muscular, mesmo que realizados em
baixa intensidade, como deve ser numa fase inicial e de adaptações fisiológicas e
metabólicas.

Considerações finais
A cinesioterapia ativa é intervenção essencial para a recuperação funcional do paciente,
independentemente da lesão, doença ou distúrbio que compromete, direta ou
indiretamente os sistemas orgânicos, principalmente os sistemas nervoso,
musculoesquelético e cardiorrespiratório. Uma condição essencial para entender como
esse processo de recuperação funcional deve ser conduzido de forma eficiente e segura,
é, obviamente, avaliar quais as capacidades motoras estão comprometidas, para que os
exercícios ativos propostos, sejam adequados para cada capacidade motora
condicionante ou coordenativa, e trabalhados na intensidade e volume necessários para
produzir efeito de treinamento e melhorar o condicionamento físico de cada uma das
capacidades necessárias à recuperação funcional. Além desses aspectos, é importante
selecionar as ações musculares mais relevantes, a amplitude, velocidade e, no caso da
cinesioterapia resistida, o tipo de resistência mais adequada, o tipo de cadeia cinética ou
cinemática, etc. Também é importante compreender que a cinesioterapia ativa deve
integrar sistemas orgânicos e buscar uma relação mais próxima do ambiente no qual o
paciente está inserido, seja hospitalar, ambulatorial, domiciliar ou comunitário.

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