Aula 9

Aula 9
Tratamento Cirúrgico da
Espasticidade na PC
PROFA. ME. VIVIAN VARGAS DE MORAES MARTINS

Introdução
“À medida que o paciente com PC cresce as contraturas de tecidos moles, a fraqueza muscular, a
dor e os mecanismos compensatórios resultam em anormalidades de marcha continuadas ao longo
da vida se não forem tratadas.”
O tratamento cirúrgico da espasticidade em pacientes com PC deve ser considerado, quando os

tratamentos farmacológicos ou BNQs não foram efetivos.
A falha do tratamento pode ser caracterizada pela ausência de resposta ao tratamento

medicamentoso ou BNQs, ocorrência de efeitos colaterais graves, toxicidade ou tolerância ao
medicamento utilizado, assim como recidiva ou progressão dos sintomas com o passar do tempo.
Introdução
Para melhorar a deambulação e a qualidade de vida destes indivíduos têm-se as cirurgias

ortopédicas que deve ser considerada em crianças com contraturas fixas das articulações,
espasticidade, deformidades rotacionais do MI que interfiram na marcha, causem dores,
dificuldades nos cuidados higiênicos ou na inclusão social.
Os procedimentos cirúrgicos que objetivam o tratamento da espasticidade podem ser

ortopédicos, incluindo-se a liberação de partes moles e as remodelações ósseas, ou
neurocirúrgicos.
Introdução
Os tipos de cirurgias ortopédicas na PC incluem:
Liberação e alongamento da unidade musculotendínea,
Transferências de tendões,
Osteotomias,
Artrodese.
Cirurgias ortopédicas de MMII na PC
Podem ser postergadas até a maturação da marcha*;
GMFCS;
Podem ser realizadas em um ato cirúrgico diversos procedimentos.
Objetivos das Cirurgias Ortopédicas
Reduzir a dor,
Facilitar o uso de órteses,
Melhorar a higiene perineal,
Reduzir deformidades e melhorar posicionamento,
Melhorar progresso motor,
Obtenção e/ou manutenção do ortostatismo,
Melhorar padrão de marcha.
Cuidados
Escolha do momento mais adequado,
Preparo psicológico da criança e família,
Conscientizar a família de que a patologia de base (PC) permanecerá,
Cuidados no pós-cirúrgico,
Fisioterapia no PO.
CORREÇÃO DO QUADRIL
O Quadril na PC
 O deslocamento do quadril é comum na PC e está relacionado à gravidade do
comprometimento neurológico e funcional;
 É uma doença silenciosa, mas progressiva, podendo resultar em significativa morbidade e

 qualidade de vida;
Em uma criança com PC, a luxação/subluxação do quadril é a 2ª alteração mais comum,
causando dor e incapacidade;
 Incidência de deslocamento do quadril na PC de aproximadamente 35%.

Mecanismo de Luxação do Quadril na PC
Desequilíbrio entre:
◦ Hiperatividade adutora,
◦ Debilidade dos abdutores,
◦ Encurtamento dos flexores,
◦ Fraqueza dos extensores,
◦ Anteversão do colo femoral,
◦ Valgismo femoral,
◦ Acetábulo raso,
◦ Atraso na sustentação de peso.
Vigilância do Quadril na PC
Um programa de vigilância do quadril inclui (avaliar em todas as crianças com PC):
 Exame físico realizado por médicos ou fisioterapeutas (análise da marcha, obliquidade pélvica,
dor ao movimento, discrepância de comprimento de MM, ADM e testes ortopédicos);
 Radiografias seriadas (AP da pelve com ambos os quadris, feita de forma padronizada, é
suficiente para diagnosticar a presença e progressão do deslocamento do quadril na PC);
 O Índice de Migração de Reimers (IR) é a medida mais comumente usada, confiável e válida para
quantificar a extensão do deslocamento do quadril;
 Encaminhamento oportuno ao cirurgião ortopédico quando necessário.

Avaliação de RX de Quadril
1. Linha de Hilgenreiner
2. Linha de Perkins
3. Linha de Shenton
4. Linha acetabular
5. Quadrante interno
Avaliação de RX de Quadril
1. Linha de Hilgenreiner: linha horizontal traçada através do topo cartilagem trirradiada (cartilagem
que une os ossos ísquio, ílio e púbis, que ao se ossificar, forma o fundo do acetábulo.
2. Linha de Perkins: linha vertical perpendicular à linha de Hilgenreiner que tangencia a margem
acetabular lateral Estas duas linhas dividem o quadril em quatro quadrantes, devendo a cabeça
femoral estar situada nos quadrantes inferior e medial.
3. Linha de Shenton: linha traçada entre a borda medial do colo femoral e a borda superior do
forâmen obturador. Ela deve ter um contorno contínuo. Nos casos de luxação da cabeça femoral,
esta linha sofre descontinuidade
4. Linha acetabular: linha traçada da profundidade da cavidade acetabular até a sua borda lateral,
formando um ângulo é o ângulo com a linha de Hilgenreiner. Esse ângulo varia de acordo com a
idade da criança, mas de forma geral, podemos dizer que ângulos maiores que 30o sugerem a
existência de displasialuxação.
Índice de Reimers (IR)
IR = X÷Y × 100
X = parte descoberta da cabeça do fêmur
Y = comprimento total da cabeça do fêmur
Interpretação:
Quadril em risco = 11- 30%
Subluxação = 31-90%
Luxação = > 91%
Índice de Reimers
Ex.: X= 2cm e Y=5cm
◦ IR= 2÷5 x 100
◦ IR= 2÷5x 100
◦ IR= 0,4×100
◦ IR =40%
O quadril está subluxado!

Avaliação de Raio X de Quadril
A partir de 3m de idade,
Incidência AP,
Índice acetabular < 30⁰

◦ Valores entre 30⁰ e 40⁰ são questionáveis
◦ Acima de 40⁰ = anormal
Sinais precoce de subluxação

◦ Limitação de abdução inferior a 40°.
◦ Contraturas em flexão do quadril acima de 30°.
Indicação Cirúrgica
Impedir a progressão da deformidade;
 Prevenir ou aliviar a dor;
 Preservar ou melhorar o grau de função do paciente;
 Facilitar o posicionamento do paciente e seus cuidados.
Quadril
Flexão: Tenotomia intrapélvica do tendão do psoas (Thomas > 15°)
Adução: Abdução < 45°, tenotomia de um ou mais adutores e do grácil quando há tendência a
marcha em tesoura, nos casos mais leves é feita a tenotomia do adutor médio. É um dos
principais meios para o combate inicial à subluxação do quadril.
RI: Majestro-Frost (transposição do tensor da fascia lata e do glúteo mínimo (em crianças jovens).
Osteotomia derrotativa do fêmur intertrocantérica quando a RI for> 60° e RE < 25° com
anteversão femoral >30°.
Pós Operatório
Decúbito dorsal com almofadas entre as pernas (abdutor) para manter a abdução;
Uso de tala extensora de lona para manter os joelhos em extensão;
Fisioterapia após 24 horas;
Alta em 48 horas;
Os pontos são retirados entre o 12º e 15º dia.

Osteotomia Derrotativa / Acetabuloplastia
• Procedimento de tentativa de
promover a estabilização da
articulação
CORREÇÃO DA FLEXÃO DE
JOELHO
Correção da Flexão de Joelho
Pacientes com marcha em flexão contínua dos joelhos, tanto na fase de balanço como
na de apoio levando a uma diminuição do tamanho da passada e um aumento do gasto
energético associado à marcha;
O ângulo poplíteo é a medida que permite avaliar a espasticidade dos músculos

isquiotibiais quando estes se tornam contraturados o ângulo poplíteo diminui;
Neste tipo de deformidade recorre-se muito a cirurgia de alongamento muscular.

Objetivos
 Alívio da dor;
Facilitação de cuidado;
 Aumento da capacidade funcional;
 Melhora no padrão da deambulação;
 Aumentar a extensão de joelhos na fase de apoio da marcha, em
pacientes com marcha ou posição de agachamento.
Tratamento cirúrgico
1. Os Isquiotibiais mediais (Grácil e Semitendinoso) são alongados segundo a
técnica em Z.
2. Os músculos do compartimento lateral (semimembranoso e bícepsfemoral)

são alongados intramuscular e com secção da fáscia que os circunda.
◦ O alongamento dos isquiotibiais laterais (especialmente bíceps femoral) deve-se
evitar, pois está associado a um alongamento exagerado, que leva a uma perda da
capacidade de flexão do joelho.
◦ O resultado final desta alteração é uma marcha com hiperextensão fixa do joelho e
com dificuldade na elevação do pé em relação ao chão durante a fase de balanço.
Tratamento cirúrgico
3. O procedimento mais utilizado para espasticidade em flexores do joelho, é o alongamento
dos isquiotibiais mediais, evitando-se o alongamento do bíceps femoral que muitas vezes
resulta numa hiperextensão contínua do joelho.
PÉ EQUINO
Pé Equino
A deformidade é causada por espasticidade ou contratura nos músculos gastrocnêmio e sóleo
que levam a posição do pé equino;
Para observarmos se existe encurtamento é preciso realizar os testes de Silverskiold, que em

flexão de quadril e joelho encontra encurtamento de sóleo e em extensão de joelho podemos
encontrar o encurtamento causado pelo gastrocnêmio;
A interferência do equino do tornozelo na marcha é muito importante;
Por impossibilitar o apoio total com o solo, há dificuldade no uso de órteses.

Eletividade Cirúrgica
O tratamento cirúrgico é realizado quando o tratamento conservador não esteja dando
resultado,
A cirurgia é realizada em crianças com deformidades estabelecidas ou em fase de instalação,
Não existe urgência nas correções cirúrgicas, porém seu atraso levar a consequências graves,
como deformidades ósseas,
O tratamento cirúrgico é indicado quando existe contratura do tornozelo com equino de >10°.
Tratamento Cirúrgico do Pé Equino
A técnica de Zetaplastia, é realizada quando verificado que há contratura do gastrocnemio e sóleo,
o alongamento deve ser feito mais distalmente, no nível do tendão de Aquiles (alongamento em Z,
o qual possui mais chances de causar o pé calcâneo devido ao hiperalongamento).
Zetaplastia
Tratamento Cirúrgico do Pé Equino
Por meio das técnicas de Vulpius ou de Strayer, o alongamento deve ser feito a nível da fáscia
muscular, essa técnica é utilizada se o encurtamento for apenas do gastrocnêmio (diminuindo o
risco de hiperalongamento);
Complicações do PO do Pé Equino
Cerca de 40% das crianças operadas precisam de uma nova cirurgia. Esses números chegam a
100% quando a cirurgia é feita antes dos 5 anos,
Quando a cirurgia é realizada próximo da adolescência, dificilmente irá ocorrer outro

procedimento,
Se o tibial anterior estiver funcionante e bem balanceado com o tríceps sural, a chance de
recidiva é menor.
Objetivos Fisioterapêuticos nos POs
Analgesia,
Melhorar a ADM da articulação do quadril, joelho e tornozelo,
Ganhar força muscular,
 Promover descarga de peso,
Melhorar padrão de marcha.

Fisioterapia nos POs de Alongamentos Musculares
Inicio da mobilização passiva no 1º dia PO,
Inicio da mobilização ativo assistida 2º dia PO,
Ortostatismo por volta 7º dia PO,
A marcha deve ser iniciada precocemente, com uso de talas de lona assim que o paciente
conseguir se manter em postura alinhada.
Cirurgias Ósseas
Mobilização gessada 6/8 semanas, até consolidação óssea,
Na osteotomia derrotativa do fêmur deve ser evitada as rotações e torções durante exercícios e
trocas posturais,
Ortostatismo após consolidação óssea, com carga total de peso.

Rizotomia Dorsal
Seletiva (RDS)
Rizotomia Dorsal Seletiva
Técnica minimamente invasiva,
Criada pelo Dr. T. S. Park (Saint Louis Children’s Hospital – EUA),
Consiste na inativação de parte dos nervos (raízes) responsáveis pela espasticidade, que conectam
os músculos à medula, sendo feita através de microcirurgia, com uma incisão bastante pequena, de
3 a 5 cm.
Durante a cirurgia, tais raízes são subdivididas em radículas menores, e as mesmas são estimuladas
com a finalidade de detectar as radículas a serem seccionadas, otimizando o resultado e
prevenindo complicações.
Rizotomia Dorsal Seletiva
 Ocorre a diminuição da entrada dos estímulos nervosos levando a redução dos reflexos medulares,
produzindo um relaxamento definitivo da musculatura,
Monitorização neurofisiológica e fisioterapeuta Neurofuncional no centro cirúrgico, realiza-se a

cirurgia em pacientes a partir de 02 anos de idade,
Os pacientes apresentam redução considerável da espasticidade, melhorando a qualidade de vida,

permitindo maior atividade motora, e em vários casos, alguma forma de deambulação,
Alguns resultados podem ser vistos já no pós-operatório imediato, mas o potencial funcional pleno
do paciente vai ser revelado ao longo dos meses, através das atividades fisioterápicas e
eventualmente, cirurgias ortopédicas pontuais, quando indicadas.
Tratamento Fisioterapêutico Pós RDS
Objetivos
Fortalecimento muscular,
Aquisição da marcha ou melhorar padrão de marcha.
É unânime o reconhecimento da fisioterapia pós-operatória intensiva e de longa duração

(principalmente no primeiro ano após a rizotomia dorsal seletiva), que deve necessariamente ter
estratégias para modificar o antigo padrão motor.
Referencias
Sposito, Maria Matilde de Mello. Cirurgias e intervenções físicas no tratamento da
espasticidade na paralisia cerebral. ACTA FISIATR. 2010; 17(2): 84 – 91.
(https://www.revistas.usp.br/actafisiatrica/article/view/103315/101764)

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O tratamento cirúrgico da espasticidade em pacientes com PC deve ser considerado, quando os

A falha do tratamento pode ser caracterizada pela ausência de resposta ao tratamento

Para melhorar a deambulação e a qualidade de vida destes indivíduos têm-se as cirurgias

Os procedimentos cirúrgicos que objetivam o tratamento da espasticidade podem ser

Liberação e alongamento da unidade musculotendínea,

Preparo psicológico da criança e família,

Conscientizar a família de que a patologia de base (PC) permanecerá,

 É uma doença silenciosa, mas progressiva, podendo resultar em significativa morbidade e

 Incidência de deslocamento do quadril na PC de aproximadamente 35%.

 Encaminhamento oportuno ao cirurgião ortopédico quando necessário.

O quadril está subluxado!

Índice acetabular < 30⁰

Sinais precoce de subluxação

Uso de tala extensora de lona para manter os joelhos em extensão;

Fisioterapia após 24 horas;

Os pontos são retirados entre o 12º e 15º dia.

O ângulo poplíteo é a medida que permite avaliar a espasticidade dos músculos

Neste tipo de deformidade recorre-se muito a cirurgia de alongamento muscular.

2. Os músculos do compartimento lateral (semimembranoso e bícepsfemoral)

Para observarmos se existe encurtamento é preciso realizar os testes de Silverskiold, que em

A interferência do equino do tornozelo na marcha é muito importante;

Por impossibilitar o apoio total com o solo, há dificuldade no uso de órteses.

A cirurgia é realizada em crianças com deformidades estabelecidas ou em fase de instalação,

Quando a cirurgia é realizada próximo da adolescência, dificilmente irá ocorrer outro

Melhorar a ADM da articulação do quadril, joelho e tornozelo,

Ganhar força muscular,

 Promover descarga de peso,

Melhorar padrão de marcha.

Inicio da mobilização ativo assistida 2º dia PO,

Ortostatismo por volta 7º dia PO,

Ortostatismo após consolidação óssea, com carga total de peso.

Criada pelo Dr. T. S. Park (Saint Louis Children’s Hospital – EUA),

Monitorização neurofisiológica e fisioterapeuta Neurofuncional no centro cirúrgico, realiza-se a

Os pacientes apresentam redução considerável da espasticidade, melhorando a qualidade de vida,

Aquisição da marcha ou melhorar padrão de marcha.

É unânime o reconhecimento da fisioterapia pós-operatória intensiva e de longa duração

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