CONSENSO BRASILEIRO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

Suporte ventilatório na síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido

Introdução
A síndrome do desconforto respiratório (SDR) do recém-nascido (RN) ou doença
da membrana hialina é a expressão clínica decorrente da deficiência do surfactante
alveolar associada à imaturidade estrutural dos pulmões, complicada pela má-adaptação
do RN à vida extra-uterina e pela imaturidade de múltiplos órgãos. Como a maturação do
pulmão fetal guarda relação com a idade gestacional, tanto a incidência como a gravidade
da doença relacionam-se diretamente com o grau da prematuridade (1). Os sinais de
aumento do trabalho respiratório aparecem logo após o nascimento, pioram
gradativamente nas primeiras 24 horas e atingem o auge por volta de 48 horas. Nos casos
de má evolução, a insuficiência respiratória se acentua com hipóxia progressiva
acompanhada de deterioração do estado hemodinâmico e metabólico. Nos sobreviventes,
a recuperação tem início a partir de 72 horas de vida. O diagnóstico pode ser confirmado
através de uma radiografia de tórax com aspecto típico de infiltrado retículo-granular e
broncogramas aéreos.
Os avanços nos conhecimentos dos processos que envolvem a maturação do
pulmão fetal alcançados nas últimas décadas permitiram o desenvolvimento de medidas
mais efetivas para prevenir e tratar a doença, como o uso antenatal de corticóide e a
administração pós-natal do surfactante exógeno (2). Além disso, houve uma melhora
expressiva nos cuidados de suporte, em especial, na assistência ventilatória. A despeito
desses progressos, a incidência de complicações decorrentes da doença, do seu
tratamento ou da própria prematuridade, ainda é elevada, destacando-se a displasia
broncopulmonar (DBP) e a hemorragia periintraventricular (HPIV). Portanto, a SDR
continua sendo o maior problema respiratório no período neonatal e, tanto os óbitos como
as complicações ocorrem, em geral, durante a fase aguda da doença, sendo em grande
parte limitados aos RN prematuros de muito baixo peso. O manejo ventilatório desses
bebes é complexo, pois além da insuficiência respiratória eles apresentam graus variados
de disfunção de múltiplos órgãos. Por isto, é fundamental a monitoração constante e a
instituição precoce da terapêutica adequada, evitando-se os grandes riscos de iatrogenias
e tendo-se em mente a antecipação e a prevenção das possíveis complicações da própria
doença e da prematuridade.
O objetivo desse documento é relatar a análise crítica dos achados da melhor
evidência disponível na literatura acerca do suporte ventilatório na SDR. A revisão de
literatura tomou como base os artigos incluídos em MEDLINE, LILACS e Cochrane
Library e temas livres publicados no Pediatric Research, utilizando-se as palavras-
chaves síndrome do desconforto respiratório, pressão positiva contínua de vias aéreas
(CPAP), ventilação mecânica convencional, ventilação sincronizada, ventilação volume
controlado e ventilação de alta freqüência. Os níveis de evidência e os graus de
recomendação empregados estão apresentados na tabela abaixo.
Graus de
Recomendaç Nível de Evidência
ão
- Revisão sistemática de estudos controlados e aleatórios.
A - Estudo clínico controlado e aleatório de alta qualidade (intervalo de confiança
estreito).
- Revisão sistemática de estudos tipo coorte ou caso-controle.
B - Estudos de coorte ou caso-controle ou ensaio clínico aleatório de menor
qualidade.

C - Estudos de coorte ou caso-controle de menor qualidade ou relato de casos.

- Opinião de especialistas ou estudos de parâmetros fisiológicos ou em modelos

D experimentais.
Oxford Centre for Evidence-Based Medicine & AMB – Associação Médica Brasileira
Papel da CPAP no tratamento da SDR
 Atualmente a CPAP nasal associada aos avanços nos cuidados respiratórios, na
terapia de suporte e nos sistemas de monitoração ressurge como uma perspectiva para
minimizar a lesão pulmonar e diminuir a incidência de DBP. O seu emprego é
fundamentado nos seguintes efeitos sobre o aparelho respiratório:
• Aumenta a capacidade residual funcional (CRF), adequando os distúrbios da
relação ventilação-perfusão. Como resultado diminui o shunt intrapulmonar e
melhora a oxigenação arterial.
• Previne o colapso alveolar e melhora a complacência pulmonar. Em conseqüência,
aumenta o volume corrente efetivo, estabiliza a ventilação minuto e diminui o
trabalho respiratório.
• Estabiliza a caixa torácica e otimiza a atividade do diafragma, adequando a sua
contratilidade.
• Preserva a função do surfactante alveolar prevenindo os ciclos repetidos de colapso
e insuflação das vias aéreas distais.
• Redistribui o líquido pulmonar.
• Estabiliza e aumenta o diâmetro das vias aéreas superiores, prevenindo a sua
oclusão e diminuindo a sua resistência.
• Reduz a resistência inspiratória por dilatação das vias aéreas, o que torna possível
a oferta de maior volume corrente para uma determinada pressão, diminuindo,
assim, o trabalho respiratório.
Baseado nesses efeitos a CPAP é utilizada com freqüência no tratamento de RN
com insuficiência respiratória. Na fase aguda da SDR, a aplicação precoce da CPAP
parece diminuir a necessidade de suportes ventilatórios mais agressivos (3,4,5).
Entretanto, até o momento, o seu emprego visando prevenir a ocorrência de DBP
aplicando de forma profilática desde o nascimento em RN pré-termos de risco em
associação com o corticóide antenatal e o surfactante exógeno não foi alcançada de forma
conclusiva (6,7). Os achados positivos disponíveis baseiam-se nos resultados de
experiências pessoais e de estudos observacionais não controlados (8). O efeito benéfico
mais evidente é observado durante a fase de retirada da ventilação mecânica, onde o seu
emprego através de dispositivos nasais facilita a extubação traqueal, diminuindo a
ocorrência de atelectasia, episódios de apnéia e necessidade de nova intubação (9). Além
disso, as chances de sucesso na extubação traqueal parecem aumentar com a aplicação
da ventilação não invasiva sincronizada através de prongas nasais em comparação com a
CPAP isolada (10). Entretanto os equipamentos utilizados nos estudos para a
sincronização não estão mais disponíveis no mercado e os dados de seguimento em
longo prazo não são conhecidos sendo necessária a realização de mais estudos. Quanto
aos equipamentos utilizados para fornecer a CPAP (ventilador, CPAP de bolhas e CPAP de
fluxo variável), até o momento, não há evidências concretas de que uma seja superior a
outra (11). Porém, os estudos têm mostrado que as prongas de pequenos cateteres
binasais funcionam melhor que as de cateter único (12). Uma das preocupações
levantadas com o uso precoce da CPAP é o retardo na administração do surfactante.
Alguns centros têm utilizado a estratégia INSURE (intubar → surfactante → extubar para
CPAP) para evitar a ventilação mecânica. E esse método em estudos controlados reduziu
a necessidade de ventilação mecânica (13).

Recomendações
1. Iniciar a CPAP em todos os bebes com risco de SDR (< 30 semanas) e com
desconforto respiratório. NÍVEL D
2.A CPAP iniciada na sala de parto pode ser uma alternativa à intubação traqueal em
bebes com risco de SDR. NÍVEL D
3.O uso de CPAP com surfactante de resgate pode ser considerado para bebes com
SDR para reduzir a necessidade de ventilação mecânica. NIVEL A
4.As prongas binasais curtas são mais efetivas. NÍVEL A

Estratégias ventilatórias na SDR

O aumento da sobrevida dos RN com SDR é atribuído em grande parte aos
avanços no suporte ventilatório (14). Apesar do surgimento de novas técnicas
convencionais (ventilação sincronizada e volume-alvo) e não convencionais (ventilação de
alta freqüência), a estratégia mais utilizada na SDR ainda é a ventilação mandatória
intermitente (IMV) através dos aparelhos de fluxo contínuo, ciclados a tempo e limitados a
pressão. O objetivo da ventilação mecânica é auxiliar os pulmões em manter as trocas
gasosas com mínimo risco de lesão pulmonar. A estratégia ventilatória deve visar a
otimização do volume pulmonar evitando tanto a atelectasia como a superdistensão,
tolerando hipercapnia moderada e mantendo os valores de oxigenação arterial dentro de
limites estritos, além de adotar uma atitude agressiva para reduzir o suporte ventilatório
tendo sempre em mente a extubação traqueal (15).
A otimização do volume pulmonar inicia-se com o recrutamento alveolar seguida de
estabilização dos alvéolos para manter o pulmão aberto durante todo o ciclo respiratório
através dos ajustes do pico de pressão inspiratória (PIP) e da PEEP. Na SDR, o nível de
oxigenação arterial relaciona-se com o volume pulmonar e esta com a pressão média de
vias aéreas (MAP). Como a CRF está diminuída, para alcançar uma MAP “ótima” que
melhore a oxigenação, recomenda-se manipular a PEEP (16). Pois a PEEP estabiliza a
CRF, melhora a complacência e diminui o desequilíbrio entre ventilação e perfusão. Os
ajustes da PIP ou da ΔP (PIP – PEEP) determinam o volume corrente que se deseja
administrar, ou seja, entre 4 e 6 mL/kg. Na fase aguda da doença observa-se diminuição
da complacência e pouca alteração da resistência de vias aéreas. De modo que a
constante de tempo (complacência x resistência) está diminuída. Estas características
permitem utilizar como estratégia ventilatória, tempos inspiratórios curtos, entre 0,2 e 0,3
segundos, e freqüências respiratórias altas (17).
Uma vez estabilizado o volume pulmonar recomenda-se, desde que o bebe
permita, uma atitude agressiva para reduzir o suporte ventilatório tendo sempre em
mente a extubação traqueal. Durante todo o processo deve-se evitar a hipocapnia e a
hiperóxia por estarem associadas ao maior risco de DBP, leucomalácia periventricular
e retinopatia da prematuridade (18). Se o bebe apresentar-se clinicamente estável e
com os valores de gases sanguíneos aceitáveis em FiO2 < 0,40 e FR < 20 cpm, a
extubação traqueal pode ser bem sucedida mesmo em RN prematuros extremos. Não
se recomenda utilizar a triagem com o CPAP através da cânula traqueal antes da
extubação, mesmo que seja por curto período de tempo, especialmente em RN
prematuros de muito baixo peso (19) pelo aumento do trabalho resistivo imposto pela
cânula. As chances de sucesso no processo de retirada da ventilação parecem
aumentar com o uso das xantinas (20) e do CPAP pós-extubação (9).
Os avanços na tecnologia de microprocessadores e o desenvolvimento de
sensores capazes de detectar pequenas variações de fluxo viabilizaram equipamentos
capazes de detectar os esforços respiratórios espontâneos e medir pequenos volumes
de gás inspirado e expirado. Estudos avaliando parâmetros fisiológicos demonstraram
que a sincronização entre as ventilações controladas e espontâneas aumentou o
volume corrente efetivo além de mantê-lo mais estável, melhorou as trocas gasosas e
diminuiu as variações no fluxo sanguíneo cerebral (21). Dentre as modalidades
sincronizadas a assistido-controlada (A/C) e a ventilação mandatória intermitente
sincronizada (SIMV) foram extensamente estudadas. Ao proporcionar melhor interação
entre as ventilações controladas e espontâneas, esses modos sugeriam vantagens em
relação ao IMV tradicional em oferecer maior conforto ao paciente e em facilitar a
retirada da ventilação mecânica, diminuindo, assim, o tempo de ventilação e a
incidência de DBP. No entanto, a análise conjunta dos estudos controlados,
demonstrou que esta estratégia ventilatória diminuiu, somente, a duração da
ventilação em cerca de 30 horas com vantagens para o modo A/C sobre o SIMV. Não
se observou qualquer benéficio em reduzir mortalidade, DBP ou lesão cerebral (22).
Apesar da falta de dados em mostrar sua efetividade, as modalidades sincronizadas
tem substituído gradativamente a IMV tradicional.
A disponibilidade do sensor de fluxo nesses ventiladores possibilitam a
monitoração em tempo real do volume corrente, podendo auxiliar nos ajustes da PIP e
da PEEP. Além disso, os novos equipamentos tornaram viável a abordagem
ventilatória com volume-alvo que surge como perspectiva para diminuir a lesão
pulmonar evitando o volutrauma (23).
Embora a ventilação mecânica convencional tenha contribuído decisivamente
para a redução da mortalidade dos RN com SDR, em cerca de um terço dos bebes
ventilados observam-se complicações, como a síndrome de escape de ar e a DBP. Na
tentativa de reduzir a morbimortalidade relacionada com a ventilação e com a própria
prematuridade surgiu a ventilação de alta freqüência (VAF). A VAF é uma técnica que
opera com freqüências respiratórias entre 600 a 800 ciclos por minuto e volumes
correntes próximos ou abaixo do volume do espaço morto anatômico. Dentre as várias
formas de VAF descritas, a mais estudada em neonatologia é a ventilação de alta
freqüência oscilatória (VAFO). As vantagens da VAFO sobre a ventilação convencional
foram comprovadas em pesquisas empregando modelos experimentais. O uso da
VAFO resultou em insuflação pulmonar mais homogênea, melhor oxigenação e menor
intensidade da lesão pulmonar (24). Tais fatos criaram a expectativa de que essa
modalidade quando instituída precocemente no curso da insuficiência respiratória do
RN, poderia prevenir ou reduzir a lesão pulmonar, melhorando, assim, o prognóstico
desses pacientes. A revisão sistemática dos estudos clínicos controlados que
avaliaram a eficácia do uso eletivo da VAFO em modificar a evolução clínica dos RN
pré-termos portadores de SDR não comprovou claramente essa tese. Observou-se
uma pequena vantagem da VAFO sobre a IMV em reduzir a incidência de DBP.
Entretanto, a VAFO não alterou a mortalidade e, além disso, observou-se uma
tendência ao aumento de complicações neurológicas, como HPIV e leucomalácia
periventricular, nos pacientes que receberam essa modalidade ventilatória (25,26,27).
Baseado na falta de evidências conclusivas de que a VAFO seja superior à
convencional como modo primário de assistência respiratória e da possível associação
dessa modalidade com complicações neurológicas, no momento, esta técnica deve
ser reservada para as situações de falha da ventilação convencional (28).
A SDR caracteriza-se por alterações constantes nas características da
mecânica pulmonar, ou seja, durante a gravidade máxima da doença ocorre
diminuição da constante de tempo (diminuição da complacência), sendo apropriado o
uso de estratégias com tempos inspiratório e expiratório curtos. Porém, na fase de
recuperação, com a melhora da complacência, a constante de tempo aumenta e esses
tempos podem ser insuficientes tanto na fase inspiratória como na expiratória. Lembrar
que essas alterações são mais abruptas após a terapia com surfactante exógeno.
Assim, por causa das mudanças constantes na mecânica pulmonar um suporte “ótimo”
num dado instante pode ser “péssimo” noutro momento, de modo que os ajustes dos
parâmetros ventilatórios devem ser contínuos.

Recomendações
1. Na fase aguda da doença, utilizar tempos inspiratórios entre 0,2 e 0,3 segundos.
NIVEL C
2. Ajustar a PIP para manter volume corrente entre 4 a 6 mL/kg. NÍVEL D
3. Ajustar os valores da PEEP para adequar o volume pulmonar. NÍVEL D
4. Utilizar dispositivos (sensor de fluxo) para monitorar o volume corrente. NÍVEL D
5. Manter níveis de PaCO2 entre 45 e 65 mmHg (“hipercapnia permissiva”). NIVEL
B
6. Manter níveis de SatO2 entre 85 e 93%. NÍVEL B
7. Indicar a VAF nos casos de falha na ventilação convencional. NÍVEL C
8. Na fase de retirada da ventilação preferir o modo A/C (NÍVEL B) ou SIMV
associado com pressão de suporte. (NÍVEL B)
9. Na fase de retirada da ventilação iniciar metilxantinas (cafeína) tão logo possível.
NÍVEL B
10. Proceder a extubação traqueal tão logo possível instituindo protocolo de retirada
da ventilação. NIVEL D
11. Após extubação traqueal colocar os bebes em CPAP nasal (NÍVEL A) com
pressões ≥ 5 cmH2O (NÍVEL A) uma vez que isso reduz a necessidade de re-
intubação.

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Relator
Prof. Dr. Milton Harumi Miyoshi
Professor Assistente da Disciplina de Pediatria Neonatal da Universidade Federal de
São Paulo – UNIFESP
Consultor Médico da UTI Neonatal do Hospital e Maternidade Santa Joana - SP