ATLS 1

Objetivos:
● Compreender a avaliação e manejo inicial a vítima de trauma com foco nos passos A e B (CAP 1)
● Discutir o manejo da via aérea e ventilação na vítima de trauma (CAP 2)
● Avaliar as causas e tipos de choque na vítima de trauma (CAP 3)
● Discutir o trauma torácico e suas nuance (CAP 4)

TRIAGEM

É importante direcionar o paciente a partir da cena do trauma para um centro

especializado. A sequência de tratamento baseia-se no ABCDE, mas também é afetada
pela gravidade da lesão, possibilidade de sobrevida e recursos disponíveis
Acidentes de múltiplas vítimas define-se por um número de doentes que não exceda
o limite de atendimento hospitalar, assim a prioridade é daqueles pacientes com maior risco
de morte e traumatismos multissistêmicos. Já os acidentes com vítimas em massa, são
aqueles onde o número de doentes excede a capacidade de atendimento, sendo assim, os
pacientes com maior chance de vida e atendimento levará menor tempo são prioridades.

População Especial
Crianças, gestantes, idosos , obesos e atletas podem apresentar respostas
fisiológicas e anatômicas diferentes do esperado.
Crianças apresentam poucos sinais de hipovolemia. Pacientes idosos geralmente
apresentam doenças crônicas e uso contínuo de pacientes que alteram as respostas
fisiológicas ao trauma. Pacientes obesos apresentam alterações anatômicas e fisiológicas
que diminuem a resposta ao trauma e dificultam a intubação e a realização de exames
descritos acima. A reposição volêmica rápida nesses pacientes pode exacerbar suas
comorbidades. Atletas podem não manifestar os sinais precoce de choque, como taquipneia
e taquicardia. Podem apresentar PA sistólica e diastólica normalmente mais baixa.
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO SIMULTÂNEA

A (airway) Vias aéreas e imobilização cervical

B (breathing) Ventilação e respiração
C (circulation) Circulação e controle da hemorragia
D (dysfunction) Disfunção e estado neurológico
E (exposition) Expor o paciente (despir) e controle do ambiente (prevenir hipotermia)

A avaliação de ABCD pode ser feita rapidamente ao perguntar ao paciente o nome e

o que aconteceu, uma resposta adequada indica que suas vias aéreas estão desobstruídas,
está respirando e com determinado grau de lucidez. A sequência de prioridades é baseada
no grau de ameaça à vida. É importante ressaltar que na teoria segue-se uma sequência,
porém na prática, com uma equipe multiprofissional, as etapas são feitas simultaneamente.
Pacientes com lesão cranioencefálica ou maxilo-facial devem ser considerados com lesão
instável de coluna cervical. Durante o ABCDE, as etapas anteriores devem ser
constantemente reavaliadas.
Na reavaliação é feita monitorização contínua dos sinais vitais, saturação de oxigênio
e débito urinário, o adequado para adultos é 0,5 mL/Kg/h, para crianças 1 mL/Kg/h.
A analgesia é feita geralmente com opióides intravenosos e ansiolíticos, evitando uso
de intramusculares, na menor dose efetiva.
Após a estabilização do paciente, para o tratamento definitivo deve obter-se
consentimento, salvo em risco de morte. Evidências forenses devem ser guardadas.

Airway
A prioridade em A é a limpeza, aspiração e desobstrução das vias aéreas, abertura e
administração de oxigênio. Busca se há obstrução das vias aéreas por corpos estranhos,
fratura da face, mandíbula, traqueal ou laríngea. Limpeza do sangue e secreções.
Se o paciente está com rebaixamento do nível de consciência ou Glasgow <= 8,
estabelecer via aérea definitiva por meio de tubo traqueal com balonete insuflado e fixado.
Se o paciente está inconsciente e não tem reflexo de deglutição, apresenta queda de
base da língua, deve-se colocar cânula orofaríngea (Guedel) temporariamente.
Respostas motoras desordenadas também sugerem via aérea definitiva. Pacientes
em que a intubação for contra-indicada ou não puder ser realizada, deve-se estabelecer
uma via aérea cirurgicamente.
Considera-se sempre que há fratura/lesão da coluna cervical, portanto deve-se evitar
movimentação, a ausência de alteração neurológica não exclui lesão da coluna vertebral.
Faz-se a restrição dos movimentos cervicais manualmente até a colocação do colar cervical.

Respiração e Ventilação
A respiração e ventilação depende da função do tórax, pulmões e diafragma.
Deve-se avaliar a distensão das veias jugulares, posição da traqueia e expansibilidade
torácica e realizar ausculta pulmonar. A percussão torácica é lenta e muitas vezes imprecisa
devido ambiente ruidoso, evitar fazer.
As principais lesões que prejudicam a ventilação em curto prazo são pneumotórax
hipertensivo, hemotórax massivo, pneumotórax aberto e lesões traqueal ou brônquica. A
descompressão do pneumotórax hipertensivo deve ocorrer de imediato (toracocentese).
 Um pneumotórax simples pode evoluir para hipertensivo se for feita intubação e
ventilação com pressão positiva antes da descompressão.
Todo paciente deve receber oxigênio suplementar, se não for intubado, por meio de
máscara com reservatório, com monitorização com oxímetro.
A frequência respiratória, capnografia e gasometria arterial monitoram o processo
respiratório. A ventilação pode ser acompanhada pelos níveis de CO2 ao final da expiração
medido por colorimetria, capnometria ou capnografia.
A capnografia é útil para assegurar que a intubação não está no esôfago, porém não
confirma o posicionamento correto na traqueia. Também informa sobre a condição
ácido-base sanguínea, baixo pH e excesso de bases indicam choque.
O fluxo de CO2 relaciona-se com o débito cardíaco, predizendo o retorno da
circulação espontânea (RCE) durante a RCP.
Se houver fratura do esterno ou disjunção costocondral haverá dor a pressão.
Contusões e hematomas sugerem lesões ocultas. A ausculta pulmonar com diminuição do
murmúrio vesicular na parte ântero-superior identifica pneumotórax e nas bases posteriores
hemotórax. Pneumotórax hipertensivo geralmente apresenta distensão das veias do
pescoço.

Circulação com Controle da Hemorragia

A hemorragia é a principal causa de morte evitável após o trauma. Uma vez que
excluído pneumotórax hipertensivo a próxima suspeita para causa de hipotensão é
hemorragia.
● Nível de Consciência: reduzido quando há hipovolemia
● Perfusão da Pele: pele acinzentada e extremidades pálidas sugere
hipovolemia. Conferir perfusão capilar.
● Pulsos: avaliar qualidade, frequência e regularidade. Pulso rápido e fino é
sinal de hipovolemia. Pulsos centrais ausentes necessitam de reanimação
imediata se excluída uma causa local.
Hemorragia
Hemorragia externa deve ser tratada com pressão manual do ferimento. Torniquetes
são efetivos na exsanguinação maciça em lesão de extremidade, mas podem causar lesão
isquêmica, sendo utilizado somente se a pressão manual não for suficiente e a vida do
paciente estiver em risco. Clampeamento às cegas pode causar lesão a nervos e veias.
Principais áreas de hemorragia interna: tórax, abdome, retroperitônio, pelve e ossos
longos. O tratamento envolve descompressão do tórax, estabilizador pélvico e/ou talas de
extremidades. Avaliação cirúrgica precocemente para determinar o tratamento definitivo.
Deve-se obter dois acessos venosos calibrosos (antebraço ou antecubital) (mínimo
calibre 18). Se não for possível, pode-se fazer acesso intraósseo, acesso venoso central ou
dissecção venosa. Faz-se teste para estudos hematológicos, teste de gravidez, tipagem
sanguínea e provas cruzadas. Na avaliação do choque, usa-se gasometria arterial ou
dosagem de lactato. Reanimação volêmica sem controle da hemorragia aumenta a
mortalidade.

Disfunção - Avaliação Neurológica

A diminuição do nível de consciência relaciona-se com diminuição da oxigenação ou
hipoperfusão cerebral. Hipoglicemia, álcool e drogas também alteram o nível de consciência
e também podem acompanhar lesão cerebral traumática.
 A lesão cerebral primária resulta de efeito na estrutura cerebral, já a secundária pode
ser prevenida com oxigenação e perfusão adequadas. Quando a lesão cerebral for evidente
é necessário o suporte em centro especializado do paciente, com presença de
neurocirurgião. É necessário reavaliação neurológica.

Exposição e Controle Ambiental

Despir completamente o traumatizado durante avaliação primária, cortando suas
roupas. Terminada a avaliação, cobri-lo com cobertor térmico ou dispositivo de aquecimento
externo para evitar hipotermia. Deve-se aquecer os cristalóides a 39 °C antes da infusão.

MEDIDAS AUXILIARES
Monitorização Eletrocardiográfica
Arritmias podem indicar trauma cardíaco contuso. AESP pode indicar tamponamento
cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. Hipotermia extrema também
pode provocar arritmia. Bradicardia, condução aberrante ou extra-sístoles e batimentos
prematuros, suspeita-se de hipóxia ou hipoperfusão.

Sondagem Urinária e Nasogástrica

Débito urinário reflete a perfusão renal (adequado 0,5 mL/Kg/h em adultos). Mais
adequado é sondagem vesical. Cateterismo transuretral está contraindicado se fratura de
uretra, suspeita quando há sangue no meato uretral ou equimose perineal, confirmada com
uretrografia retrógrada.
A SNG está indicada para reduzir a distensão do estômago, diminuir risco de
aspiração e verificar se há hemorragia gastrointestinal alta. Pode induzir vômito, preparar-se
para rolar o paciente e aspirar. Se suspeitar lesão da placa crivosa, deve ser passada por
via oral. Lesão orofaríngea com deglutição e lesões durante inserção da sonda devem ser
diferenciados de hemorragia digestiva.

Exames Radiológicos
Feita somente se não comprometer a agilidade da reanimação do paciente.
Radiografias de tórax, pélvicas e ântero-posteriores (AP) são as mais úteis. Rx pode
mostrar fraturas pélvicas com necessidade de transfusão precoce. Pode ser feita em
pacientes grávidas. Radiografia ou e-FAST confirma pneumotórax e hemotórax.
Alargamento do mediastino sugere ruptura de aorta.
FAST, e-FAST e LPD detectam sangue intra-abdominal, pneumotórax e hemotórax.
No entanto, dependem da habilidade do médico, e o LPD é dificultado e grávidas, obesos e
laparotomia prévia. Gás intraluminal e obesidade comprometem o FAST. Sangue
intra-abdominal com alterações hemodinâmicas indica necessidade de intervenção cirúrgica.
Se não houver alterações hemodinâmicas, requer a avaliação de um cirurgião. Não atrasar a
transferência do paciente, sendo realizados somente exames que auxiliam na reanimação,
estabilização e garantam a transferência segura do paciente.
 A - AIRWAY - VIAS AÉREAS

Reconhecimento
A medida inicial é conversar com o doente, uma resposta verbal clara indica
desobstrução e fluxo cerebral adequado, isto é, sem comprometimento das vias aéreas e/ou
ventilação.
AULA: Durante o A não se estabelece a ECG, desse modo para tratar queda de base
de língua inicialmente trata-se com cânula de Guedel, caso não funcione está indicada IOT.
O oxigênio suplementar deve ser ofertado para TODOS traumatizados, para manter
a oxigenação e prevenir hipercarbia.
Se há nível de consciência alterado geralmente é necessário via aérea definitiva, ou
seja, tubo locado na traqueia com balonete insuflado abaixo das cordas vocais e conectado
a fonte de oxigênio.
Pacientes com TCE, rebaixamento grave por álcool/drogas ou lesão torácica
precisam de intubação endotraqueal, para auxiliar a ventilação e prevenir aspiração.
Se há queimaduras faciais com potencial para aspiração/inalação cabe intubação
precoce. A presença de conteúdo gástrico na orofaringe representa risco iminente de
aspiração, sendo recomendado aspiração imediata e/ou rotação em bloco do paciente para
decúbito lateral.

Trauma Maxilofacial
Traumas no terço médio fraturam a naso e orofaringe. Fraturas da mandíbula podem
perder o suporte da via aérea e levar a obstrução em posição supina.
Paciente que não fica na posição dorsal dificulta a aspiração. Anestesia causando
sedação e relaxamento muscular, pode ter as vias obstruídas por perda do tônus.

Trauma Cervical
Ferimentos penetrantes no pescoço podem lesar vasos causando deslocamento das
vias aéreas ou obstrução. Se impedir intubação endotraqueal, é necessário via cirúrgica.
Hemorragia maciça também exige via cirúrgica.
Trauma contuso ou penetrante pode causar rotura da laringe ou traqueia, com
obstrução ou sangramento maciço, necessitando via definitiva. A intubação endotraqueal
deve ser feita cuidadosamente, de preferência com visualização direta, uma via cirúrgica
está indicada mesmo em obstruções parciais.

Trauma de Laringe
Tríade: rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura palpável
A intubação deve ser tentada, se disponível guiada por fibroscópio, caso insucesso
está indicada traqueostomia de emergência com reparo da lesão. Apesar de não ser a
escolha, a cricotireoidostomia pode ser feita.
Lesões penetrantes exigem tratamento imediato, geralmente acometem também
esôfago, carótida, jugular, com extensa lesão ou edema.
Respiração ruidosa significa obstrução parcial, e ausência de sons respiratórios
obstrução total da via aérea. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, o
esforço respiratório pode ser o único sinal de obstrução ou lesão.
TC auxilia no diagnóstico de lesões na laringe.
Sinais Objetivos de Obstrução
Pacientes agitados sugerem hipóxia e obnubilados sugerem hipercarbia. Doentes
abusivos e agressivos podem estar em hipoxemia, não presumir intoxicação.
Cianose é um sintoma tardio de hipoxemia. A oximetria de pulso detecta hipóxia
antes da cianose.
Retrações e uso de músculos acessórios indicam comprometimento da via aérea
Respiração ruidosa indica obstrução. Roncos, gorgolejos e estertores relacionam-se
com obstrução parcial da laringe ou faringe. Rouquidão (disfonia) implica obstrução
funcional da laringe.

B - BREATHING - VENTILAÇÃO

Reconhecimento
A ventilação pode estar comprometida por obstrução, alteração da dinâmica
respiratória ou depressão do SNC.
Trauma torácico direto com fratura dos arcos costais causa respiração rápida
superficial e hipoxemia. Idosos e pacientes com disfunção prévia têm risco aumentado
nessa situação. Crianças podem ter trauma torácico sem fratura.
Lesão cerebral pode causar padrões respiratórios anormais. Lesão cervical pode
causar paresia ou paralisia dos músculos respiratórios, quanto mais proximal a lesão maior
a probabilidade de comprometimento respiratório.
Lesões abaixo de C3 mantêm função diafragmática, mas perdem os músculos
intercostais e abdominais, apresentando padrão de “respiração abdominal ou diafragmática”,
isto é, empurrar o abdome na inspiração enquanto o tórax inferior é puxado. Resulta em
respirações rápidas e superficiais, podendo levar à atelectasia e ventilação inadequada.
Respiração paradoxal é sinal de tórax instável, e geralmente varia da lesão de 2
lesões no mesmo arco costal em 2 arcos consecutivos, disjunção costocondral, ou fraturas
distintas em 3 arcos não consecutivos

Sinais Objetivos de Ventilação Inadequada

Observar simetria torácica durante os movimentos respiratórios. Assimetria sugere
fraturas nos arcos costais, pneumotórax ou tórax instável (retalho costal móvel). Esforço
respiratório é risco iminente à ventilação.
Ausculta bilateral do tórax. Ausência de murmúrios vesiculares indica lesão.
Taquipnéia pode indicar insuficiência respiratória.
O oxímetro é útil para medir a saturação no sangue e perfusão periférica mas NÃO
garante que a ventilação está adequada. Saturação baixa pode ser indicação de
hipoperfusão ou choque.
Capnografia é útil para avaliar a ventilação adequada e para confirmar
posicionamento correto da intubação no paciente.
 TRATAMENTO DA VIA AÉREA

O alto fluxo de oxigênio deve ser ofertado antes e após as medidas de controle da
via aérea.
Na aspiração de pacientes com fratura da placa crivosa, deve-se cuidar para não
passar a sonda para o interior da caixa craniana.
A retirada do capacete deve ser feita por duas pessoas. Um segura o pescoço e
outro retira o capacete por cima, com cautela. Caso o paciente tenha trauma cervical
diagnosticado, é necessário usar um cortador de capacete.

figura 2-3

Antecipando Via Aérea Difícil

As prioridades no manejo da via aérea são a oxigenação contínua e imobilização
cervical. Antes da realização do procedimento deve-se avaliar o grau de dificuldade. Fatores
que comumente dificultam são:
● Lesão da coluna cervical
● Artrite grave da coluna cervical
● Abertura limitada da boca
● Alterações anatômicas
● Paciente pediátrico
● Obesidade

Realizar o mnemônico LEMON para identificar o grau de dificuldade além de

avaliação pré-anestésica, bem como auxiliar na identificação do trauma.
quadro 2-1
figura 2-4. fluxograma de manejo das vias aéreas.

O fluxograma acima aplica-se APENAS para pacientes com insuficiência respiratória aguda
ou apneia, com potencial lesão de coluna cervical.

Inicialmente um membro da equipe passa uma cânula naso ou orofaríngea (técnica

preliminar). Então, passa um tubo endotraqueal, enquanto alguém restringe o movimento
cervical. Se o tubo endotraqueal não puder ser inserido, pode-se fazer respiração com
dispositivo bolsa-válvula-máscara ou outro dispositivo extraglótico até estabelecer via
definitiva. Se essa medida falhar, procede para cricotireoideostomia.
 TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA

Em doentes com rebaixamento do nível de consciência, a base da língua pode cair e

obstruir a hipofaringe. Isso pode ser resolvido por meio das manobras a seguir, no entanto
essas manobras podem agravar as lesões cervicais sendo importante a imobilização.

Elevação do Mento - Chin Lift

Coloca-se os dedos sob a

mandíbula deslocando o mento em
direção anterior. O polegar pode ser
usado para afastar o lábio inferior e
abrir a boca. Com a outra mão
apoia-se a testa do paciente. Cuidado
com a hiperextensão do pescoço.

Tração de Mandíbula - Jaw Thrust

Segure os ângulos das

mandíbulas com uma mão em cada
lado e desloque-a para frente. Aplicar
pressão no processo zigomático com
os polegares ou eminência tenar
facilita o deslocamento.
Essa manobra promove
vedação e ventilação adequadas com
bolsa-válvula-máscara. Cuidado com a
hiperextensão do pescoço.
Cânula Orofaríngea
É inserida na boca por trás da
língua. Insere-se a cânula com a curta
voltada para cima até atingir o palato mole.
Então, gira a cânula 180° para a curva ficar
para baixo, e deslize-a até encaixar sobre a
língua.
Esta técnica é contra-indicada em
crianças, pois pode lesionar a boca e
faringe. Ao invés disso, usa-se um
abaixador de língua e insere com a
curvatura para baixo.
Ambas as técnicas podem causar
vômitos e engasgos e aspirações, portanto
cuidado ao utilizar em pacientes
conscientes. Geralmente pacientes que
toleram a cânula orofaríngea estão
propensos a necessitar de intubação.

Cânula Nasofaríngea
É inserida na narina e deve passar suavemente para a orofaringe posterior. Deve
estar bem lubrificada e inserida na narina que parece desobstruída. Se houver resistência,
tentar na outra. Não deve ser realizada em suspeita ou potencial fratura da placa cribiforme.

Dispositivos Extraglóticos e Supraglóticos

Úteis em pacientes que necessitam de via aérea avançada com insucesso ou
dificuldade da intubação. Abreviações: máscara laríngea (ML); máscara laríngea para
intubação (MLI); tubo laríngeo (TL); tubo laríngeo para intubação (TLI); tubo esofágico
multilúmen (TEM)

ML e MLI
Utilizadas em vias aéreas difíceis ou falha
na intubação endotraqueal ou ventilação com
bolsa-válvula máscara. Não fornece via definitiva.
A MLI permite a intubação através dela. Quando
o paciente chega com um destes dispositivos
deve planejar-se via definitiva.
Prefere-se dispositivos sem insuflação do
balonete como a supraglótica i-gel.
TL e TLI
Via aérea extra glótica similar a ML para a
ventilação. O TLI permite a intubação através
dele. Não é uma via definitiva e não necessita de
visualização direta.

TEM
Utilizado quando uma via aérea definitiva
não é possível, um dos tubos fica no esófago e
outro na traqueia. A via esofágica é ocluída com
um balão e a outra é usada para ventilação. Pode
ser usado um detector de CO2. Assim como os
outros, também precisa ser substituído por uma
via definitiva.
 VIA AÉREA DEFINITIVA

Requer tubo na traqueia com balonete insuflado abaixo das cordas vocais e
conectado a dispositivo de oxigênio. Pode ser de três tipos: tubo orotraqueal, tubo
nasotraqueal e via cirúrgica.

INDICAÇÕES DE VIA DEFINITIVA POR

LETRA:
A. Impossibilidade de manter vias aéreas por outra forma e/ou potencial para
comprometimento da mesma
B. Oxigenação insuficiente por meio de máscara facial ou apneia
C. Obnubilação ou combatividade devido hipoperfusão cerebral
D. Obnubilação indicando TCE (Glasgow <= 8), atividade convulsiva sustentada e para
proteção contra aspiração
Intubação Endotraqueal
Escore de Coma de Glasgow <= 8 requer intubação imediata. Apneia também indica
intubação orotraqueal.
Se não houver necessidade de intubação imediata, pode ser feita avaliação
radiológica da cervical. Radiografia de perfil não exclui possibilidade de lesão cervical.
A intubação orotraqueal é a preferida. Em doentes com respiração espontânea a
nasotraqueal pode ser feita, mas a orotraqueal apresenta menos complicações.
Fraturas de face, seio frontal, base de crânio e placa cribiforme são contraindicações
relativas à intubação nasotraqueal. Sinais:
● Fratura nasal
● Olhos de guaxinim (equimose periorbitária bilateral)
● Sinal de Battle (equimose retroauricular)
● Fístulas liquóricas (rinorreia e otorreia)

A pressão na cricóide durante o processo de intubação reduz o risco de aspiração.

Se a pressão na cricóide comprometer a visão da laringe, a manobra deve ser
descontinuada. A manipulação laríngea pela pressão para trás, para cima e para a direita
(BURP) na cartilagem tireóide facilita a visualização das cordas vocais.
A MLI permite a intubação às cegas. Existe o introdutor de tubo traqueal Eschmann
(ITTE) ou bougie elástico (GEB), que permitem a intubação rápida quando a laringoscopia e
visualização das cordas vocais é difícil.

Com o laringoscópio posicionado, passe o GEB às cegas com a ponta curva

anteriormente (apontando para o médico) até além da epiglote. Para confirmar a posição
traqueal sentirá-se cliques conforme a ponta do GEB desliza pelos anéis traqueais. Um GEB
que for pelo esôgafo passará sem resistência.
Confirmada a posição do GEB, passe um tubo endotraqueal lubrificado (geralmente
7,5 mm) sobre o bougie, além das cordas vocais. Se ficar retido, volta um pouco e gira 90°
anti-horário. Retire o GEB. Após a laringoscopia direta e inserção do tubo orotraqueal,
insufle o balonete e estabeleça a ventilação assistida. A radiografia de tórax confirma a
posição correta. Determinada a posição correta do tubo, fixe-o.
Após retirar o GEB, avalie a posição do tubo com ausculta do murmúrio vesicular
bilateral, mas não confirma a posição, e capnografia. A ausculta de borborigmo no epigástrio
com inspiração sugere intubação esofágica e requer a remoção do tubo.

AULA PRÁTICA:
Utiliza-se o laringoscópio posicionado na base da língua, progredindo lentamente
conforme se visualiza a epiglote, em seguida a traqueia (evitando hiperextensão),
recomenda-se a IOT utilizando fio guia por dentro do tubo. Introduz-se o tubo de lateral da
boca para medial até a traquéia. Então, ausculta-se os ápices e bases e epigástrio durante a
ventilação para assegurar o posicionamento correto. Caso haja intubação seletiva (foi para
um pulmão específico, geralmente o direito por ser mais vertical), pode-se regredir
lentamente o tubo. Por fim, fixa-se o tubo com fixador ou esparadrapo (ao redor do tubo e
preso nas extremidades laterais da boca, duas vezes).
● Balonete muito insuflado causa isquemia da traquéia e pouco insuflado não a veda.
 Se o paciente for movimentado, realizar ausculta pulmonar bilateral e avaliação do
CO2 exalado para confirmar que continua certo.
Se a intubação não for bem sucedida ou a fenda glótica for difícil de visualizar,
prepara-se para abordagem de via aérea difícil.

Detector e colorimétrico de CO2 confirmam que a intubação não está no esôfago, no

entanto ainda pode estar no tronco principal.
A radiografia de tórax confirma o posicionamento correto. Gasometria arterial ou
análise do CO2 expirado monitoram a ventilação, colorimétrico não faz isso.
Se houver inabilidade para intubar, realize cricotireoidostomia por punção seguida de
via cirúrgica.
Intubação Assistida por Drogas (IAD)
Indicada se há presença de reflexo do vômito intacto, principalmente em TCE.
Técnica:
1. Preparo em caso de falha do procedimento e necessidade de via cirúrgica
2. Aspirador e pressão positiva funcionando
3. Pré oxigenação a 100%
4. Aplique pressão sobre a cricóide
5. Administrar droga indutora ou sedativo
● etomidato 0,3 mg/kg
6. Administrar 1 a 2 mg/kg (máx 100 mg) de succinilcolina IV
Depois que relaxar:
7. Intubação orotraqueal
8. Insuflação do balonete e confirmação do posicionamento correto (ausculta e
CO2 na exalação)
9. Liberar pressão cricoide
10. Ventilação

Etomidato não afeta a pressão sanguínea ou intracraniana, mas diminui a função

adrenal. A succinilcolina tem início em < 1 min e dura 5 min.
A complicação mais perigosa do uso de bloqueadores musculares e sedativos é a
incapacidade de estabelecer a via aérea, o paciente deverá ser ventilado com dispositivo
bolsa-válvula-máscara até a paralisia se resolver.
A succinilcolina causa hipercalemia grave, sendo perigosa em pacientes com
esmagamento, queimadura extensa ou lesão elétrica e insuficiência renal crônica, paralisia
crônica e doença neuromuscular.
Agentes indutores (tiopental) com sedativos são perigosos em pacientes
hipovolêmicos.
VIA AÉREA CIRÚRGICA
Indicada quando:
● Presença de edema de glote, fratura de laringe, hemorragia orofaríngea grave
com obstrução da via aérea, ou quando o tubo endotraqueal não puder ser
posicionado entre as cordas vocais.

A cricotireoidostomia é mais rápida e segura que a traqueostomia.

Cricotireoidostomia por Punção

É uma medida provisória, funciona por 30 a 45 minutos.
Inserção de um cateter plástico de grosso calibre (12 a 14 gauge para adultos e 16 a
18 infantil) sobre uma agulha ou fio (técnica de Seldinger), através da membrana
cricotireóidea e em direção à traquéia, abaixo da obstrução. Então, conecta-se o cateter a
fonte de oxigênio a 15 L/min (40 a 50 psi) por meio de conexão em Y ou tubo cortado na
lateral. O controle é feito manualmente pelo orifício, 1 segundo tampado (inspiração) e 4
segundo aberto (expiração).
A expiração durante os 4 segundos não é suficiente, isso acumula CO2 no sangue. A
insuflação a jato pode levar a barotrauma, com ruptura pulmonar e pneumotórax
hipertensivo.
Cricotireoidostomia Cirúrgica
Realiza-se uma incisão na membrana cricotireóidea. Então, com uma pinça
hemostática curva dilata-se a abertura e o tubo endotraqueal ou tubo de traqueostomia de
pequeno calibre (5 a 7 mm) é inserido. O tubo endotraqueal deve ser fixado, para que não
deslize para os brônquios.
Não é recomendada para crianças menores de 12 anos, pois a cricóide é o único
suporte para a parte superior da traqueia.
 CONTROLE DA OXIGENAÇÃO

Idealmente com uma máscara facial com reservatório com taxa de fluxo de pelo
menos 10 L/min com acompanhamento da saturação pela oximetria de pulso.
Uma saturação de O2 >= 95% é forte indicativo de oxigenação arterial adequada
(PaO2 > 70 mmHg ou 9,3 KPa). Apesar da oximetria de pulso não medir a PaO2, há uma
aproximação conforme a tabela abaixo:

A oximetria de pulso é limitada em caso de vasoconstrição intensa e intoxicação por

CO. Anemia profunda (Hb < 5g/dL) e hipotermia (< 30 °C) reduzem a confiabilidade.

TRATAMENTO DA VENTILAÇÃO

A ventilação pode ser alcançada com o dispositivo bolsa-válvula máscara,

preferencialmente com duas pessoas, atentando-se para a vedação da máscara. O paciente
com hipoventilação ou apnéia deve ser ventilado periodicamente durante as tentativas de
intubação.
Assim que realizada a intubação traqueal, inicia-se a ventilação com pressão
positiva. Em caso de pneumotórax simples, é necessário a descompressão prévia, pois
pode evoluir para hipertensivo ao ventilar com pressão positiva. O aumento da pressão
intratorácica também pode causar pneumotórax secundário ao barotrauma.
Deve ser mantida, antes, durante e imediatamente após a via aérea definitiva
 CHOQUE

Anormalidade no sistema circulatório que causa perfusão e oxigenação inadequadas.

A hemorragia é a causa mais comum de choque em traumatizados, é necessário
interromper o sangramento para a reanimação volêmica ser efetiva. Reanimação volêmica
sem controle da hemorragia aumenta a mortalidade. As principais áreas de hemorragia
interna são o tórax, abdome, retroperitônio, pelve e os ossos longos.

AVALIAÇÃO INICIAL

Reconhecimento do choque
Os principais sintomas são taquicardia e vasoconstrição periférica, e são os sinais
mais precoces. A alteração da PA pode ser tardia devido ao sistema compensatório. Avaliar
a FC, qualidade do pulso, FR e pressão de pulso (diferença entre PA sys e dya). A avaliação
do pulso deve ser feita nos pulsos centrais (carotídeo e femoral)
- Pulso rápido e fino é sinal de hipovolemia
Todo paciente com pele fria e taquicardia e/ou hipotensão com taquicardia está em
choque até que se prove o contrário. Idosos podem não apresentar taquicardia devido a
baixa resposta às catecolaminas endógenas ou uso de medicamentos (ex. betabloqueador).
Os índices de hematócrito e hemoglobina demoram a alterar, portanto não são
confiáveis para definir estado de choque.

Visão Geral Choque Hemorrágico

Hemorragia é a causa mais comum, trata-se como se todo traumatizado estivesse
hipovolêmico. É necessário identificar e tratar o foco de hemorragia, exames como
radiografias de tórax e pelve, FAST ou lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e SVD podem
auxiliar. As principais fontes são: tórax, pelve, abdome, retroperitônio, extremidades e
sangramentos externos.
A identificação de hemorragia na cavidade peritoneal se dá primeiramente pelo
exame físico. O FAST é indicado se o exame físico não for confiável.

Visão Geral Choque Não Hemorrágico

Choque Cardiogênico
Deve-se suspeitar de choque por contusão cardíaca quando mecanismo de trauma
envolver forte desaceleração, necessário acompanhamento com ECG para identificar
padrões de lesão ou arritmia. Enzimas cardíacas também podem ser dosadas para verificar
marcadores de necrose miocárdica, por exemplo em isquemia ou trauma em emergência.

Tamponamento cardíaco
Comum em perfuração torácica, mas também em contusão. Geralmente,
caracterizado por taquicardia, turgência jugular, abafamento de bulhas cardíacas,
hipotensão e resposta insuficiente.
Pode ser simulado por pneumotórax hipertensivo, já que ambos causam turgência
jugular e desvio da traquéia, no entanto o tamponamento cardiogênico não apresenta
ausência de murmúrio vesicular e timpanismo pulmonar.
FAST detecta derrame pericárdico, sinal sugestivo de tamponamento.
É melhor tratado com toracotomia, a pericardiocentese é apenas temporária.
Pneumotórax Hipertensivo
Ocorre por um mecanismo de válvula que permite a entrada de ar no espaço pleural,
sem saída. Causando colapso do pulmão e desvio do mediastino. Causa choque por
redução do retorno venoso e débito cardíaco.
Em pacientes com respiração espontânea há taquipneia e “fome de ar”, na
respiração mecânica há instabilidade hemodinâmica.
É sugerido por insuficiência respiratória aguda, enfisema subcutâneo, ausência de
murmúrio vesicular, timpanismo à percussão e desvio da traquéia.
Inicialmente deve-se realizar toracocentese, com posterior inserção de dreno.

Choque Neurogênico
Lesões intracranianas causam choque APENAS se acometeram o tronco cerebral.
Lesões na medula cervical ou torácica alta podem levar a hipotensão por perda do tônus
simpático, agravando a hipovolemia. Hipovolemia piora o efeito da denervação simpática.
Classicamente apresenta hipotensão sem taquicardia e sem vasoconstrição cutânea.

Choque Séptico
Incomum, ocorre quando o atendimento demora horas. Geralmente em ferimentos
penetrantes no abdome por contaminação peritoneal por conteúdo entérico.
Na fase precoce, pode apresentar volume normal, pele aquecida, PA sys e de pulso
normais, mas tardiamente assemelha-se ao choque hipovolêmico.

CHOQUE HEMORRÁGICO

Definição de Hemorragia
Perda aguda de volume sanguíneo. O volume de sangue equivale a 7% do peso
corporal (8 a 9% para crianças), em obesos utiliza-se o peso ideal.

Classificação Fisiológica

Atentar que a partir da classe III é necessário cristalóide e concentrado de

hemácias/hemoderivados. Na classe III há confusão mental, e na classe IV não há diurese.
Alterações Hidroeletrolíticas Secundárias à Lesão de Partes Moles
Comprometem a hemodinâmica do paciente seja pela perda sanguínea na lesão
tanto pelo edema formado pela resposta inflamatória, que atrai o sangue para o espaço
extracelular, devido a alteração da permeabilidade, perdendo mais volume intravascular.
Esse efeito é mais exuberante em obesos e idosos. É importante controlar o
sangramento precocemente com compressão direta e fechamento temporário.

ABORDAGEM INICIAL CHOQUE HEMORRÁGICO

Interromper sangramento e repor perda volêmica.

Exame Físico
Via Aérea e Respiração
Seguir protocolo AB e manter saturação maior ou igual a 95%

Circulação: Controle da Hemorragia

Controle hemorrágico, obtenção de acesso venoso calibroso e avaliação de perfusão
tecidual. Lesões extensas podem ser controladas por compressão direta, em extremidades
pode ser feito torniquete, e lesões na pelve com cinta pélvica ou lençol. Para hemorragias
internas faz-se intervenção cirúrgica ou angioembolização.

Disfunção Neurológica
Necessário para avaliar o grau de perfusão cerebral. Deve ser repetido após a
perfusão e oxigenação serem restaurados.

Exposição
Despir o paciente e prevenir hipotermia.

Dilatação Gástrica: Descompressão

Frequente em crianças. Pode ser a causa de hipotensão ou arritmias, comumente
bradicardia por estímulo vagal. Se inconsciente, aumenta o risco de broncoaspiração de
conteúdo gástrico. Descompressão ocorre por sonda naso ou orogástrica.

Sondagem Vesical
Avaliação de hematúria e monitorização do débito urinário (perfusão renal). Sangue
no meato uretral ou equimose perineal podem indicar lesão de uretra contraindicando
sondagem transuretral.
Acesso Vascular
Inserção de dois cateteres calibrosos periféricos (jelco 14). Utilizar fluidos aquecidos
e, se hemorragia maciça e hipotensão severa, bombas de infusão rápida.
Locais para inserção preferíveis são as veias do antebraço ou antecubitais. Se não
for possível considerar acesso intraósseo provisório. Se não for possível veias periféricas,
está indicada cateterização de acesso venoso central (veias femorais, jugular ou subclávia).
Radiografia de tórax deve ser feita após cateterismo em jugular ou subclávia para
confirmar posição do cateter e avaliar complicações (pneumo e hemotórax).
Após a obtenção dos acessos, deve-se coletar amostras para testes de tipagem
sanguínea, toxicológicos e teste de gravidez. Também para a gasometria arterial.
Acesso feito com técnica não estéril, deve ser substituído quando possível.

Reposição Volêmica Inicial

Inicialmente faz-se bolus de 1L de solução isotônica em adultos.
- 20 mL por kg para crianças com menos de 40 Kg
A administração excessiva de cristalóide pode levar a aumento da PA resultando em
mais sangramento. Em traumas penetrantes com hemorragia pode ser feita uma
“reanimação controlada/balanceada/hipotensiva/permissiva”, mantendo uma PA abaixo do
normal durante a reposição volêmica até controle definitivo da hemorragia.
Em pacientes das classes III e IV deve ser também administrado sangue e
hemoderivados, com baixa proporção entre hemácias, plasma e plaquetas, para prevenir
coagulopatia e trombocitopenia.

Avaliação da Resposta à Reposição Volêmica

Normalização da PA, pressão de pulso e FC são sinais de retorno da perfusão,
porém não garantem sobre a perfusão orgânica e oxigenação tecidual. O débito urinário sem
influência de medicações e outras condições é um bom indicador para o tratamento.
A reposição deve manter um débito urinário de 0,5 mL/Kg/h (dobro para crianças).
Inicialmente pode haver alcalose respiratória devido a taquipneia, mas com o
decorrer do choque o paciente evolui com acidose metabólica devido ao metabolismo
anaeróbico. Assim, a dosagem de lactato e/ou déficit de bases são indicadores para
resposta ao tratamento. Não usa-se bicarbonato de sódio para tratar acidose metabólica.
Padrões de Resposta

Rápida
Retorno da estabilidade hemodinâmica rápida, pode reduzir a velocidade de infusão.

Transitória
Respondem à reposição em bolus inicial, porém reincidem durante a fase de
manutenção indicando reposição inadequada ou sangramento ativo. Necessitam de controle
cirúrgico ou angiográfico da hemorragia. Possível iniciar protocolo de transfusão maciça

Mínima ou Ausente
Indica a necessidade de intervenção cirúrgica imediata para controle de hemorragia
e início do protocolo de transfusão maciça (PTM).
Raramente, pode ser não hemorrágico: pneumotórax hipertensivo, traumatismo
cardíaco ou tamponamento cardíaco. USG miocárdica é útil na identificação da causa.

REPOSIÇÃO DE SANGUE

Em pacientes das classes III e IV e/ou com resposta transitória ou mínima.

Sangue com Provas Cruzadas, Tipo Específico e Tipo O

Sangue com provas cruzadas é o melhor método, porém é demorado (1h). Para
pacientes com estabilização rápida é possível prepará-lo conforme indicações. Caso não
disponível, a segunda escolha é o tipo O. Plasma tipo AB é utilizado quando plasma sem
provas sanguíneas for necessário. Assim que possível, utilizar sangue tipo específico sem
provas sanguíneas (evitar confusão), exceto quando envolver várias vítimas.
- Em mulheres em idade fértil preferir O- (visando não sensibilização)
Prevenção a hipotermia
Aquecer cristalóides a 39 °C antes da infusão. Sangue e hemoderivados só podem
ser aquecidos através de aquecedores de fluidos intravenosos.

Autotransfusão
Em caso de hemotórax maciço podem ser utilizados dispositivos nos tubos de
drenagem que fazem a coleta estéril, anticoagulação (com citrato de sódio) e transfusão do
sangue drenado. Ainda pode ser necessário infusão de plasma e plaquetas.

Transfusão Maciça
Transfusão maior que 10 U de concentrado de hemácias nas primeiras 24h ou mais
de 4 U na primeira hora. Se houver transfusão maciça, deve-se fazer 1CH:1PL:1PLAQ
(proporção igual de concentrado de hemácias, fatores de coagulação e plaquetas).
A administração precoce de sangue pode aumentar a sobrevida em relação ao uso
excessivo de cristalóides, sendo chamada de “reanimação balanceada/hemostática/de
controle de danos”. Ainda não há escores/classificações que definem quando está indicada.
Mas segundo o ATLS, em pacientes com resposta mínima e em casos transitórios.

Coagulopatia
Geralmente devido ao esgotamento dos fatores de coagulação. A diluição pela
reposição volêmica e alterações fisiológicas pela hipotermia pioram a resposta coagulatória.
TP, TTPa e contagem de plaquetas são valiosos na primeira hora.
Tromboelastografia (TEG) e Tromboelastometria Rotacional (ROTEM) são úteis para
identificar deficiência em fatores da coagulação e hemoderivados para a correção.
Ácido tranexâmico pode ser utilizado em traumas graves dentro das primeiras 3
horas de trauma. Sendo a primeira dose de 1g infundida em 10 minutos e a segunda dose
de 1g durante 8h. Se aplicado na cena do trauma, deve-se realizar a segunda dose de 1g
em 8h no ambiente hospitalar.
Em pacientes vítimas de TCE grave, administrar sangue precoce aumenta sobrevida.
Se não houver necessidade de transfusão maciça, deve guiar-se pelos exames. Vale
ressaltar que muitos anticoagulantes e antiagregantes atuais não são detectáveis.

Reposição de Cálcio
Geralmente, não é necessária. Se for, guiar-se pela dosagem de cálcio ionizado.

AVALIAÇÃO CONTÍNUA E PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES

Reposição volêmica inadequada é a complicação mais comum do choque
hemorrágico. E a hemorragia contínua é a principal causa na falha da resposta à reposição.
A monitorização ocorre através do débito urinário adequado (0,5 mL/Kg/h em
adultos), nível de consciência, coloração da pele, retorno da PA e pressão de pulso para
níveis normais.
Para idosos ou pacientes com causa não hemorrágica transferir precocemente para
UTI ou centro de trauma de referência.
A falha na resposta pode incluir outros problemas como: sangramento não
diagnosticado, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, distensão gástrica
aguda, problemas ventilatórios, perda líquida não reconhecida, IAM, cetoacidose diabética,
hipoadrenalismo ou choque neurogênico
 TRAUMA TORÁCICO

As consequências dos traumas torácicos são hipóxia, hipercarbia e acidose. A

maioria das lesões torácicas que comprometem a vida podem ser tratadas com controle da
via aérea, descompressão torácica com agulha, descompressão digital e drenagem em selo
d'água com dreno tubular.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

PROBLEMAS DA VIA AÉREA - A

Obstrução
As obstruções podem ser resultantes de edema, aspiração de sangue ou conteúdo
gástrico ou corpo estranho. Logo, deve-se seguir o protocolo de A e B. Por exemplo, o
deslocamento da cabeça posterior clavicular.
- Outros exemplos de situações obstrutivas foram descritos nos tópicos acima
Em lesões claviculares pode-se reduzir a luxação da cabeça posterior, estender os
ombros para reduzir a fratura, ou pinçar a clavícula com Backhaus para aliviar a obstrução.

Lesão Traqueobrônquica
Geralmente ocorrem no limite de 1 polegada (2,54cm) da carina. Alta taxa de
mortalidade. A intubação pode piorar o quadro, lembrar do pneumotórax hipertensivo. Nesse
tipo de lesão está indicada a abordagem cirúrgica imediata.
Geralmente, apresentam hemoptise, pneumotórax hipertensivo, enfisema
subcutâneo cervical e/ou cianose.
A expansão incompleta e uma fístula de alto débito após drenagem sugerem lesão
traqueobrônica, podendo precisar de mais de um tubo torácico. Broncoscopia confirma o
diagnóstico.

PROBLEMA DA RESPIRAÇÃO - B
Realização do exame físico do aparelho respiratório, tórax e pescoço, podendo abrir
temporariamente o colar cervical (mantendo imobilização manual) para avaliação.
Aumento da FR e respirações superficiais sugerem hipóxia ou lesão torácica.
Cianose é um sinal tardio de insuficiência respiratória, mas sua ausência não confirma via
aérea pérvia nem boa oxigenação tecidual.
As principais lesões são: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto (ferida
torácica aspirativa) e hemotórax maciço.

Pneumotórax Hipertensivo
Mecanismo de válvula unidirecional com acúmulo de ar no espaço pleural,
colapsando o pulmão e deslocando o mediastino oposto à lesão, o que diminui o retorno
venoso e comprime o pulmão contralateral. Consequentemente, evolui para choque
obstrutivo por diminuição do retorno venoso e queda do débito cardíaco. Óbito por choque
cardíaco extra-cardíaco (obstrutivo), diminuição da pré carga por desvio do mediastino.
Sua principal causa é a ventilação com pressão positiva em pacientes com lesão
pleural. Além dos mecanismos de válvula, lesão iatrogênica no acesso venoso central, ou
lesões penetrantes ou contusas, também pode ocorrer devido a um curativo oclusivo
incorreto e lesões com grande desvio da coluna torácica.
 Diagnóstico clínico (não necessita imagens):
● Dor torácica
● Taquipneia e sensação de “fome de ar”
● Desconforto respiratório
● Taquicardia
● Hipotensão
● Ausência unilateral de murmúrio vesicular
● Hipertimpanismo
● Desvio da traqueia para o lado contrário da lesão
● Elevação do hemitórax sem movimento respiratório e assimetria
● Distensão das veias do pescoço (turgência jugular)
● Cianose (tardia)
Há baixa saturação na oximetria de pulso e o FAST também faz diagnóstico.
O tratamento deve ser imediato com descompressão por punção. Se houver falha,
considerar toracotomia digital.
Trata-se com punção no quinto espaço intercostal ligeiramente anterior à linha
medioaxilar com cateter sobre uma agulha de pelo menos 8 cm. Depois, é obrigatório a
drenagem torácica em selo d’água.

Pneumotórax Aberto ou Traumatopneia

Grandes ferimentos aspirativos na parede torácica, maiores ou iguais a dois terços
do diâmetro da traquéia. Caracteriza-se por dor, dificuldade respiratória, taquipnéia,
diminuição dos sons respiratórios e movimento ruidoso do ar através da parede lesada.
Frequentemente, é necessário reconstrução cirúrgica do tórax.
É tratado com o fechamento da lesão com curativo estéril de 3 lados sobrepondo os
limites da lesão. Curativos oclusivos podem ser usados temporariamente. O curativo deve
ser fixado em somente 3 bordas, permitindo a passagem de ar em uma extremidade. Assim
que possível colocar um dreno torácico longe da lesão.
- Vedar totalmente o curativo causa pneumotórax hipertensivo, a menos que
haja um dreno

Hemotórax Maciço
Hemotórax com volume maior que 1,5L ou mais que 1/3 do volume total.
Geralmente devido a ferimentos penetrantes, mas também por contusão. Trata-se com
reanimação volêmica e drenagem do tórax (n° 28 a 32 French, anterior à linha axilar média
ao nível do mamilo) simultaneamente. Causa hipotensão e choque. Também causa
problemas circulatórios. Óbito por choque hipovolêmico.
● Aula (Siade): hemorragia maior ou igual a 200mL/h na próxima 1 hora
também define hemotórax maciço. Indicação de toracotomia
PROBLEMAS DA CIRCULAÇÃO - C
As principais causas são: hemotórax maciço, tamponamento cardíaco e parada
cardíaca por trauma.
No ECG, identifica-se AESP nos casos de tamponamento cardíaco, hipovolemia
profunda ou pneumotórax hipertensivo. Outras causas de AESP: hipovolemia, hipoxia, íon
hidrogênio (acidose), hipocalemia/hipercalemia, hipoglicemia, hipotermia, toxinas,
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e trombose (coronária ou pulmonar).
Em um trauma contuso com ruptura dos átrios ou ventrículos a única manifestação
pode ser a AESP. Traumas fechados de tórax estão propensos a disfunção miocárdica
(aumentada por hipóxia e acidose).

Hemotórax Maciço
Há colapso das veias do pescoço à grave hipovolemia, mas há distensão quando
houver pneumotórax hipertensivo associado. Raramente, pode deslocar as veias cervicais.
É diagnosticado por sinais de choque, macicez a percussão e ausência de
murmúrios vesiculares.
Faz-se reposição volêmica e drenagem simultaneamente, por toracostomia com
dispositivo em selo d'água. O sangue deve ser coletado em um dispositivo de
autotransfusão. Drenagem anterior a linha médio axilar ao nível do mamilo com dreno de 28
a 32 French. O cálculo para reposição de fluidos é o volume perdido imediatamente à
drenagem somado com o volume drenado a seguir.
A necessidade persistente de transfusões sanguíneas indica toracotomia. Se o
volume imediato for aproximadamente 1,5L ou continuar sangrando é provável toracotomia
de urgência. Ferimentos penetrantes na parede anterior entre os mamilos ou posteriores e
mediais às escápulas geralmente necessitam de toracotomia. A decisão se baseia no estado
do doente e não no fluxo drenado (200 mL/h por 2 a 4h) ou coloração do sangue.

Tamponamento Cardíaco
Compressão do coração por acúmulo de líquidos no saco pericárdico. Causando
redução do débito cardíaco por menor fluxo de entrada no coração. Tríade de Beck: sons
cardíacos abafados, hipotensão e hipertensão venosa (turgência jugular). O sinal de
Kussmaul (aumento da pressão venosa à inspiração espontânea) denota pressão venosa
paradoxal. Geralmente, devido a traumas penetrantes, mas também contusões. O
pneumotórax hipertensivo esquerdo pode imitar tamponamento cardíaco.
Confirmado pelo FAST, mas também por ecocardiografia e/ou janela pericárdica.
Quando identificado deve ser tratado com toracotomia ou esternotomia de urgências, se não
for possível, realizar pericardiocentese descompressiva (medida temporária). A
administração de volume melhora temporariamente (aumento do débito cardíaco)
Para realização da pericardiocentese descompressiva subxifoide é ideal cateter de
tubo grande ou técnica de Seldinger para inserção de um cateter flexível para aspirar o
sangue pericárdico. É recomendado guiar-se por USG. Medida de urgência caso não seja
possível a cirurgia.
Parada Circulatória Traumática
Traumatizados inconscientes e sem pulso, incluindo AESP, fibrilação ventricular e
assistolia. As causas podem ser, hipóxia grave, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia
profunda, tamponamento ou herniação cardíacos e contusão miocárdica. Considera-se que
o evento cardíaco precede ao trauma.
Monitorização com ECG ou ecocardiograma precoce.
Inicie a RCP fechada simultânea ao ABC. Garanta IOT (sem uso de drogas). Execute
ventilação mecânica com 100% de O2. Realize toracotomia digital ou drenagem bilateral
para excluir pneumotórax hipertensivo. Reposição volêmica por veias de grande calibre ou
intraósseo. Administre epinefrina (1mg) e avalie se o ritmo é chocável ou não.
● Chocáveis: Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular (TV)
● Não chocáveis: AESP e Assistolia
Se não retorno da circulação espontânea (RCE) realizar toracotomia de reanimação.
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Realização de radiografia e eFAST

8 FERIMENTOS COM POTENCIAL RISCO À VIDA

Pneumotórax Simples
Decorrente de trauma penetrante ou contuso, sendo a laceração pulmonar a causa
mais comum após contusão.
Ao exame físico o MV está diminuído e há hipertimpanismo. Na radiografia de tórax
AP em expiração auxilia no diagnóstico. Diferentemente do hipertensivo, o pneumotórax
simples não causa instabilidade hemodinâmica nem comprometimento das estruturas
mediastinais.
Após a inserção de dreno no quarto ou quinto espaço intercostal anteriormente a
linha média axilar e adaptação ao sistema de selo d’água, é necessário novo Rx para
confirmar a re-expansão pulmonar.
Os traumatizados com risco de pneumotórax não devem receber anestesia geral ou
ventilação com pressão positiva até terem o tórax drenado. A drenagem também deve
ocorrer antes do transporte aéreo, mesmo em cabine pressurizada.
Pneumotórax assintomático pode ser tratado conforme avaliação.

Tórax Instável e Contusão Pulmonar

Tórax instável é quando um segmento da parede não tem mais continuidade óssea
com o restante da caixa, devido, geralmente, trauma com múltiplas fraturas de costelas, isto
é duas ou mais fraturas em dois ou mais lugares, mas também pode ocorrer por separação
costocondral de uma costela.
Na contusão pulmonar, sangue e fluidos se acumulam no tecido pulmonar,
interferindo na ventilação e levando a hipóxia, não necessariamente há fratura.
Limitação da parede torácica somada com dor e contusão pode causar insuficiência
respiratória, que também pode ser insidiosa. O esforço respiratório diminuído mais a
contusão e atelectasia podem limitar o movimento da parede torácica, limitando a
visualização no exame físico.
A inspeção do movimento respiratório anormal e palpação de crepitações ou lesões
de costela ou cartilagem pode auxiliar no diagnóstico. RX de tórax pode mostrar fraturas de
costelas mas não revela separação costocondral.
Tratados com administração de oxigênio umidificado, ventilação, reanimação de
fluídos ponderada e analgesia local ou IV.
● A anestesia pode ser por bloqueio intermitente do nervo intercostal, anestesia
percutânea pleural ou peridural.
● Na ausência de hipotensão, não sobrecarregar o paciente com fluidos.
Doentes com hipoxia significativa (PaO2 < 60 mmHg ou 8,6 KPa ou Saturação <
90%) exigem intubação e ventilação na primeira hora após o trauma. Doenças prévias
aumentam a chance de intubação precoce e ventilação mecânica.
Índice de troca gasosa, saturação arterial de O2 e o trabalho respiratório indicam se
há necessidade de intubação e ventilação.
Trauma Contuso Cardíaco
Pode levar a ruptura de câmaras cardíacas, dissecção ou trombose das coronárias
ou laceração valvular. A ruptura de câmaras geralmente manifesta-se por tamponamento,
sendo mais lenta na lesão atrial. O FAST facilita o diagnóstico.
Sinais clínicos da contusão miocárdica são a hipotensão, arritmias ao ECG ou
alterações da contratilidade do miocárdio no ECO bidimensional.
Os achados mais comuns no ECG são extra-sístoles ventriculares, taquicardia
sinusal inexplicada, FA, bloqueio de ramo (geralmente direito) e alteração de ST. Aumento
da pressão venosa pode indicar disfunção ventricular direita secundária à contusão.
Dosagem de troponinas cardíacas são inúteis.
Pacientes com anormalidades de condução no ECG pela contusão apresentam risco
de desenvolver arritmia súbita, devendo ser monitorizados nas primeiras 24h.

Ruptura Traumática de Aorta

Suspeitar quando o trauma envolve desaceleração abrupta. Deve ser tratada
precocemente com manutenção da camada adventícia ou hematoma mediastinal contido.
Hipotensão persistente ou recorrente geralmente é devido a dois pontos de hemorragia
diferentes não identificados.
Achados radiológicos suspeitos:
● Alargamento do mediastino
● Obliteração do botão aórtico
● Desvio da traqueia para a direita
● Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo
● Elevação do brônquio-fonte direito
● Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta (apagamento)
● Desvio do esôfago para a direita (sonda nasogástrica)
● Alargamento da faixa paratraqueal
● Alargamento das interfaces para-espinhais
● Presença de um derrame extrapleural apical
● Hemotórax à esquerda
● Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula

A TC helicoidal tem grande acurácia na triagem da ruptura de aorta, sendo

mandatória, se não for identificada lesão não é necessário outro exame. A aortografia deve
ser realizada quando a TC (normal) for inconclusiva e para delimitar o tamanho da lesão
identificado na TC helicoidal.
O ECO transesofágico é útil e menos invasivo. RX em decúbito não é confiável.
A dor deve ser controlada com analgesia. Se não houver contraindicação controlar
FR com betabloqueador de ação curta (esmolol), para manter FR < 80 e PA entre 60 e 70
mmHg. Caso não puder betabloqueador, utilizar bloqueador de canal de cálcio (nicardipina),
se falhar adicionar nitroglicerina ou nitroprussiato. Obviamente hipotensão é
contra-indicação desses medicamentos.
O tratamento cirúrgico é feito com ressecção e reparo endovascular da lesão
Ruptura Traumática do Diafragma
A contusão produz herniação, enquanto a penetração causa pequenas perfurações
que podem ser assintomáticas. Tratamento por sutura primária. Em suspeita de lesão no
diafragma deve-se cuidar ao inserir tubo torácico, pois podem ferir órgãos abdominais que
se deslocaram.
Em suspeita de lesão no hemidiafragma esquerdo deve-se inserir uma SNG, se ela
aparecer na cavidade torácica no RX; estudo contrastado é desnecessário. A saída de
líquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno torácico confirma o diagnóstico. Caso o
diagnóstico não esteja claro pode ser feito TC com contraste. Toracoscopia também é útil.

Ruptura Esofágica no Trauma Contuso

Apesar da lesão no esôfago ser geralmente por penetração, a contusão pode causar
expulsão forçada de conteúdo gástrico para o esôfago devido contusão no abdome superior.
A mediastinite resultante e ruptura do esôfago leva ao empiema.
Apresenta o mesmo quadro clínico da ruptura pós-emética.
Suspeita quando: hemo ou pneumotórax sem fratura de costelas, vítima de golpe na
região esternal inferior ou epigástrio e apresenta dor ou quadro de choque fora de proporção
com a lesão e eliminação de material suspeito através de dreno torácico.
A presença de ar no mediastino é sugestiva. É confirmado por exames com contraste
ou esofagoscopia.
O tratamento se dá por drenagem do espaço pleural e do mediastino com sutura
primária.

Hemotórax
Menor que 1,5L ou 1/3 do sangue total. A causa mais comum é laceração pulmonar
ou ruptura de vaso intercostal ou da artéria mamária. Também pode ser por lesão da coluna.
Geralmente não precisa de tratamento cirúrgico.
Identificado no RX em decúbito dorsal por uma área de opacidade homogênea. Se
visível, deve ser tratado com dreno grosso de 28 a 32 French.
A exploração cirúrgica (toracotomia) deve ser considerada sangramento maior que
1,5L ou maior que 200 mL/h durante 2 a 4h ou na necessidade de transfusão contínua de
sangue. A toracotomia depende do estado hemodinâmico do paciente.
OUTRAS LESÕES TORÁCICAS
Enfisema de Subcutâneo
Devido a lesão de via aérea, pulmonar ou explosão. Não necessita de tratamento. Se
precisar de ventilação com pressão positiva, fazer drenagem no mesmo lado do enfisema
pela possibilidade de pneumotórax hipertensivo.

Lesões Torácicas por Esmagamento

Achados de pletora em tronco, face e membros superiores, petéquias secundárias à
compressão aguda e transitória da veia cava superior. Pode haver edema maciço e cerebral.
Tratar as lesões associadas.

Fraturas de Costelas, Esterno e Escápulas

A dor a movimentação devido a fratura de costelas restringe os movimentos
respiratórios. Aumenta a incidência de atelectasia e pneumonia se doença pulmonar prévia.
A fratura de costela apresenta dor localizada com piora à palpação, crepitação e
deformidade palpável ou visível.
Imobilizações, ataduras, cintas costais e fixação externa são contraindicadas. O
alívio da dor é importante para a ventilação adequada, feito por meio de anestesia epidural
ou analgésicos sistêmicos.
RX de tórax deve ser solicitado para descartar outras lesões intratorácicas. Técnicas
radiológicas especiais são inúteis. O uso de TC identifica lesões não diagnosticadas.
Fratura de escápula, primeira e segunda costela indicam trauma de forte intensidade,
geralmente associados com trauma de crânio, pescoço, coluna, pulmões e grandes vasos.
Fraturas do esterno geralmente podem acompanhar contusão pulmonar e cardíaca.
Em casos raros, há luxação posterior da articulação esterno-clavicular obstruindo a veia
cava superior, sendo obrigatória redução imediata.
As costelas 4 a 9 são as mais lesadas, na porção média. Seus fragmentos tendem a
ir para o tórax aumentando o risco de lesões como pneumotórax. Fraturas nas costelas 10 a
12 suspeita-se de lesões hepato-esplênicas.
Fraturas costocondrais e na cartilagem anterior se assemelham às de costela mas
não são vistas no RX.
Jovens têm costelas mais elásticas e mais resistentes à fratura. Idosos (comumente
com osteopenia) desenvolvem hemotórax tardio e têm risco de pneumonia.
 ATLS 2
Objetivos:
● Compreender a avaliação e manejo inicial a vítima de trauma com foco nos passos C, D e E (cap 1)
● Discutir as causas de choque hipovolêmico na vítima de trauma (cap 3)
● Avaliar a conduta imediata nas hemorragias de acordo com sua topografia e causa (cap 5 e 8)
● Definir o diagnóstico e conduta no TCE e trauma raquimedular (cap 6 e 7)
● Discutir a escala de coma de Glasgow estendida

TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO

Na avaliação do C, deve-se identificar possíveis sangramentos intra-abdominais e/ou

pélvicos em pacientes de trauma contuso. O mecanismo de trauma, a localização da lesão e
o estado hemodinâmico do paciente determinam as prioridades e os métodos de avaliação.
Lesões abdominais e pélvicas despercebidas continuam a ser a causa de morte
evitável após trauma no tronco. Lesões e rupturas de vísceras ocas, sangramento de
maciças ou ossos da pelve são facilmente percebidos, principalmente quando há uso de
drogas. Mesmo perda sanguínea significativa na cavidade abdominal pode não haver
mudanças na aparência externa ou volume abdominal e sem sinais de irritação peritoneal.
Qualquer paciente com lesões no tronco por golpes diretos, desaceleração, explosão
ou penetrações devem ser considerados como portadores de lesões viscerais, vasculares
ou pélvicas até que se prove o contrário.
Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são de difícil reconhecimento por
serem profundas e não apresentarem sinais e sintomas inicialmente. Além disso, não é
acessado pelo lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e difícil visualização pelo FAST.

MECANISMOS DE TRAUMA

Trauma Contuso
Impacto direto causando compressão ou esmagamento de vísceras ou estrutura
óssea da pelve. Podem causar ruptura destes com hemorragia secundária e contaminação
pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite.
Cisalhamento define-se por lesão de esmagamento quando um dispositivo de
seguranças de restrição não é usado adequadamente. Acidentes por desaceleração são os
quais há movimento diferente das porções fixas e móveis do corpo.
Em vítimas de trauma fechado os órgãos mais acometidos são: baço (40-55%),
fígado (35-45%) e intestino delgado (5-10%). Há incidência de 15% de hematomas nas
vítimas de trauma submetidas a laparotomia.
Dispositivos de segurança previnem ferimentos mais graves, mas causam padrões
de lesão específicos. O acionamento de air bag não impede lesão abdominal.

Trauma Penetrante
Corte e laceração dos tecidos por armas brancas ou projéteis de baixa velocidade.
Projéteis de alta velocidade, como armas de fogo, têm aumento do dano causado ao redor
do seu trajeto e cavitação temporária, e também se enquadram como trauma por explosão.
Ferimentos por armas brancas geralmente acometem o fígado (40%), intestino
delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
Trauma por Explosão
Pacientes próximos à fonte de explosão podem apresentar lesões nos tímpanos,
pulmões e lesões de vísceras ocas pela onda de pressão da explosão. Podem ter
apresentação clínica tardia.
Armas de fogo acometem mais intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e
estruturas vasculares abdominais (25%). O dano está relacionado ao tipo de arma e
munição, formato do cano e distância entre arma e vítima.
 AVALIAÇÃO E TRATAMENTO

Em pacientes hipotensos deve-se determinar rapidamente se há lesões abdominais

ou pélvicas e se são a causa da hipotensão. Pacientes estáveis hemodinamicamente podem
passar por um exame mais detalhado para identificação de lesões específicas, que podem
causar morbi mortalidade tardia.
Preferencialmente, o paciente deve estar totalmente despido. Lembrar da sequência
do exame físico do abdome: inspeção, ausculta, percussão e palpação. A presença ou não
de ruídos hidroaéreos não indica presença de lesão. Quando houver dor a descompressão,
não há necessidade de provas adicionais de irritação peritoneal. A defesa abdominal
involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação diferencia a dor
superficial (parede abdominal) de profunda. É importante identificar se há gravidez.
Ao seguir para exame de pelve e nádegas, uretra e períneo, se houver indicação, do
retal e vaginal também. Dobras cutâneas de obesos podem mascarar lesões. Pode-se rolar
o paciente em bloco para avaliar o dorso. Após exame, cobrir o paciente com cobertores
aquecidos para prevenir hipotermia.

Avaliação da Pelve
Hipotensão inexplicada pode ser o único sinal. A instabilidade do anel pélvico deve
ser considerada nos pacientes com fratura pélvica, hipotensão e sem fontes de
sangramento, sendo prioridade a colocação de dispositivo que feche o anel pélvico.
Sinais sugestivos de fratura pélvica são evidência de ruptura de uretra (hematoma
em escroto ou sangue no meato uretral), discrepância entre o comprimento dos membros ou
deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. A manipulação da pelve é prejudicial,
pois pode desalojar o coágulo formado, causando hemorragia. Palpação cuidadosa do anel
pélvico pode ajudar a identificar fraturas, no entanto manobras de distração não são
indicadas pois podem piorar o sangramento.
Hemipelve instável gira cranialmente (por forças musculares) e rotaciona
externamente (por gravidade), isso faz com que possa acomodar grandes volumes
sanguíneos, portanto é importante o uso de cintas pélvicas precocemente, apoiadas no
trocanteres maiores, e não nas cristas ilíacas, para conter o sangramento.
Anormalidades neurológicas distais ou feridas abertas no flanco, períneo, vagina ou
reto podem indicar ferida aberta no anel pélvico. Radiografia em AP da pelve é útil.

Exame Uretral, Perineal, Retal, Vaginal e Glúteo

Sangue no meato uretral, equimose ou hematoma no escroto e períneo sugerem
lesão uretral, mas podem estar ausentes precocemente. A palpação da próstata não é um
sinal confiável de lesão uretral. Sondagem vesical é contraindicada em lesão uretral.
Vítimas de trauma contuso o exame retal deve avaliar o tônus do esfíncter, a
integridade da mucosa e fraturas palpáveis da pelve.
Em traumas penetrantes o exame retal serve para avaliar o tônus esfincteriano e a
presença de sangue na luz retal, que indica perfuração intestinal. Lesões penetrantes e
fragmentos ósseos podem lacerar a vagina. Em pacientes menstruadas, que não
respondem a comandos verbais, deve-se buscar tampões deixados no local, pois podem ser
foco tardio de sepse.
 MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME FÍSICO

Sondagem Gástrica
A sondagem gástrica no início do processo de reanimação tem como objetivo aliviar
possível dilatação gástrica aguda e descomprimir o estômago antes de LPD. Também
podem diminuir a incidência de aspirações nesses casos. Em pacientes acordados com
reflexo do vômito, pode provocar êmese.
Sangue na SNG sugere sangramento esofágico ou no TGI superior, após exclusão
de sangramentos naso ou orofaríngeos. Em fraturas de face graves e suspeita de fratura de
base de crânio a sondagem deve ser feita pela boca, para que não penetre a placa crivosa.
Pacientes pediátricos têm alta incidência de distensão gástrica após trauma, a SNG
reduz o risco de aspiração e alivia o possível estímulo vagal, decorrente da dilatação, que
pode causar bradicardia.

Sondagem Vesical
Sondagem vesical alivia retenções, identifica sangramentos e monitora o débito
urinário como índice de perfusão tissular. Bexiga cheia facilita o FAST, então se este estiver
indicado, pode-se retardar o cateterismo vesical.
Hematúria macroscópica é sinal de trauma geniturinário, incluindo rins, ureteres e
bexiga. Ausência de hematúria não exclui lesões no TGU.
Em caso de incapacidade de micção espontânea, presença de fratura pélvica
instável, sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou equimose perineal é mandatório
uretrografia retrógrada para garantir a integridade da uretra antes de sonda vesical.
Detecção de lesão pode necessitar de inserção de sonda suprapúbica.

Outros Estudos
A rápida exclusão de sangramento intra-abdominal ou pélvico pode ser feita por
FAST e LPD. Radiografia AP pélvica pode ser útil para estabelecer a origem da perda de
sangue em pacientes instáveis hemodinamicamente e/ou com dor pélvica. Realização
destes exames é contraindicada caso haja indicação de laparotomia ou caso atrasem a
transferência do paciente. As seguintes alterações requerem avaliação para excluir lesão
intra-abdominal:
● Sensório rebaixado
● Sensibilidade alterada
● Lesões em estruturas adjacentes (ex. arcos costais inferiores, pelve e lombar)
● Exame físico não confiável
● Sinal do cinto de segurança com suspeita de lesão intestinal
● Perda prolongada de contato com o paciente (ex. anestesia para tratamento de
lesões extra-abdominais ou exames de imagem demorados.

O LPD requer descompressão gástrica e vesical para prevenir complicações. É a

técnica mais utilizada em pacientes instáveis com trauma fechado ou pacientes com trauma
penetrante de múltiplas entradas ou tangencial. É relativamente contraindicado em caso de
cirurgia abdominal prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia preexistente.
Pacientes com fraturas pélvicas deve ser feito supraumbilical para evitar invadir hematoma
pélvico. Pacientes grávidas a incisão deve ser acima do fundo uterino. Aspiração de
conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile indica laparotomia. Aspiração maior ou
igual a 10 mL de sangue em pacientes instáveis hemodinamicamente requer laparotomia.
 FAST pode detectar tamponamento cardíaco.

A TC é um exame demorado que só pode ser realizada em pacientes estáveis e que

não tenham indicação de laparotomia. Pode identificar lesões retroperitoneais e pélvicas e
lesões de órgãos específicos. A TC pode não identificar algumas lesões no TGI, diafragma e
pâncreas. Na ausência de lesões hepáticas e esplênicas, a presença de líquido livre no
abdome é considerada por muitos cirurgiões como indicação de laparotomia precoce.
Lesões do sistema urinário são bem avaliadas por TC com contraste, caso não
disponível pode ser feita urografia excretora. A não visualização dos cálices 2 min após fim
da infusão de contraste indica ausência do rim, trombose, avulsão da artéria renal ou
comprometimento grave do parênquima renal.
Lesões isoladas de órgãos do TGI retroperitoneais podem não causar peritonite e
não serem vistas por FAST ou LPD, sendo útil a TC com contraste.

A laparoscopia diagnóstica é útil para diagnóstico de lesões diafragmáticas e

penetração peritoneal. Necessita de anestesia.

Quanto a exames contrastados, a uretrografia deve ser realizada antes de SVD

quando há suspeita de lesão uretral. A cistografia é eficaz para diagnóstico de rotura intra ou
extra-abdominal da bexiga, e associada a TC pode ser útil para avaliar rins e ossos pélvicos.
 AVALIAÇÃO DE LESÕES PENETRANTES ESPECÍFICAS

A maioria das lesões por arma de fogo são tratadas por laparotomia exploradora. A
incidência de lesões intraperitoneais significativas é cerca de 98% quando há penetração.
Na avaliação de ferimentos toracoabdominais sem indicação para laparotomia mas com
possíveis lesões de diafragma e estruturas superiores pode ser por toracoscopia,
laparoscopia, LPD e TC.

Indicações de laparotomia no trauma penetrante:

● Instabilidade hemodinâmica
● Ferimento por arma de fogo com trajetória transfixante (atravessa)
● Sinais de irritação peritoneal
● Sinais de penetração peritoneal (ex. evisceração)

Ferimentos da Parede Abdominal Anterior: Tratamento Não Operatório

60% dos pacientes vítimas de arma branca que penetram o peritônio apresentam
hipotensão, peritonite e/ou evisceração do omento ou intestino delgado, necessitando de
laparotomia de emergência. Em pacientes estáveis, sem evisceração e sem irritação
peritoneal podem ser diagnosticados por exames físicos seriados e LPD, FAST, TC ou
laparoscopia, com 94% de precisão. Um FAST negativo não exclui a possibilidade de lesão
visceral. TC e LPD podem diagnosticar precocemente em pacientes assintomáticos.

Lesões no Flanco e Dorso: Tratamento Não Operatório

Em pacientes estáveis sem indicação de laparotomia pode ser feito com exames
físicos seriados, TC duplo ou triplo contraste e LPD. Exame físico seriado é preciso em
ferimentos na linha axilar anterior. LPD positivo é sinal de laparotomia de urgência, mas não
identifica lesões do cólon retroperitoneal. É mandatório acompanhamento ambulatorial após
observação hospitalar de 24h, pois lesões colônicas podem ser sutis.

INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA

● Trauma abdominal fechado, com hipotensão, com FAST positivo ou evidência clínica
de sangramento intraperitoneal, ou sem outra fonte de hemorragia
● Hipotensão com ferida abdominal penetrante
● Hemorragias do estômago, reto ou trato geniturinário em traumas penetrantes
● Ferimentos por projéteis de arma de fogo que transfixar a cavidade peritoneal
● Evisceração
● Peritonite
● Pneumoperitônio, ar retroperitoneal ou ruptura do diafragma
● Trauma abdominal fechado ou penetrante com aspiração de conteúdo
gastrointestinal, fibras vegetais ou bile no LPD, ou aspiração de 10mL ou mais de
sangue em pacientes hemodinamicamente instáveis
● TC com contraste que demonstre ruptura do TGI, lesão intraperitoneal da bexiga,
lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa visceral severa após traumatismo
fechado ou penetrante
 AVALIAÇÃO DE OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS

Lesões do Diafragma
Geralmente a cúpula esquerda é mais lacerada e as lesões têm de 5 a 10 cm. As
anormalidades radiográficas incluem elevação ou borramento do hemidiafragma, hemotórax,
sombra gasosa ou SNG posicionada acima da linha da hemicúpula diafragmática. Suspeitar
em qualquer lesão toracoabdominal, confirmada por laparotomia, toracoscopia ou
laparoscopia.

Lesões Duodenais
Geralmente em colisões automobilísticas frontais sem cinto de segurança e golpe
direto no abdome (ex. guidão de bicicleta). Suspeita-se quando há aspirado gástrico
hemorrágico ou ar retroperitoneal em Rx ou TC. Em pacientes com alto risco é indicado Rx
seriado, TC duplo contraste ou laparotomia de urgência.

Lesões Pancreáticas
Lesões epigástricas diretas. A amilase normal não exclui lesão pancreática, bem
como a amilase pode se elevar sem lesão do pâncreas. TC com contraste não detecta
lesões nas primeiras 8h. Em caso de imagens inconclusivas e haja suspeita de lesão a
exploração cirúrgica é recomendada.

Lesões Genitourinárias
Traumas no dorso e/ou flancos que causam contusões, hematomas ou equimoses
sugerem lesão renal e exigem avaliação por TC ou urografia excretora. Hematúria macro e
microscópica em pacientes em choque aumentam a chance de lesão renal. TC com
contraste pode ver lesão renal contusa que pode ser tratada sem cirurgia. Em caso de
desaceleração pode haver trombose da artéria renal e ruptura do pedículo renal, podendo
não haver hematúria, sendo identificadas por TC ou arteriografia.
Fratura pélvica anterior geralmente está presente em pacientes com lesão de uretra,
que podem ser acima (posterior) ou abaixo (anterior) do diafragma urogenital. A lesão de
uretra posterior está relacionada ao trauma multissistêmico e fraturas pélvicas, enquanto a
anterior de trauma a cavaleiro e pode ser isolada.

Lesões de Vísceras Ocas

Geralmente decorrem de desaceleração brusca com uso incorreto de cinto de
segurança. Devem ser suspeitas se houver equimoses lineares e transversas na parede
abdominal (sinal do cinto de segurança) ou fratura lombar com desvio detectado em Rx
(fratura de Chance). Nem sempre está associado a sangramento significativo.

Lesões de Órgãos Sólidos

Lesões do fígado, baço e rim que resultam em choque e instabilidade hemodinâmica
ou evidência de hemorragia ativa são indicações de laparotomia de urgência. Em pacientes
estáveis pode não ser tratada cirurgicamente.
Fraturas Pélvicas e Lesões Associadas
Fraturas pélvicas e hipotensão tem alta mortalidade. Fratura pélvica associada a
hemorragia geralmente apresenta ruptura dos ligamentos ósseos posteriores, evidenciado
por fratura sacral ou do sacro ilíaco ou luxação da articulação sacro ilíaca.

Mecanismo de Trauma e Classificação

São causadas por acidentes automobilísticos, atropelamento, esmagamento direto
ou quedas. São classificadas em compressão anteroposterior (AP), compressão lateral,
cisalhamento vertical e mecanismos combinados.
Compressão AP geralmente é colisões automobilísticas frontais. Rotação externa
hemipelve com afastamento da sínfise púbica e esgarçamento do complexo ligamentar
posterior. O anel pélvico rompido afasta o plexo venoso posterior e sistema arterial ilíaco
interno podendo causar hemorragia grave.
Lesão por compressão lateral, é o mais comum em colisão de carros. Hemipelve gira
internamente reduzindo o volume pélvico e a tensão nas estruturas vasculares, essa rotação
pode causar lesões no púbis e TGU inferior, principalmente bexiga e uretra. Requer controle
da hemorragia precoce em idosos por angioembolização.
Cisalhamento vertical da articulação rompe os ligamentos sacrotuberoso e
sacroespinho levando a instabilidade pélvica e pode romper vascularização ilíaca. Quedas
superiores a 3,66m geralmente já causam essa lesão.
O tratamento da fratura pélvica com choque hemorrágico requer reposição volêmica
com estabilização do anel pélvico e contrapressão externa para controle da hemorragia. A
imobilização da pelve pode ser feita com lençol ou cinta a nível dos trocânteres maiores.
Embolização angiográfica é geralmente utilizada para controle de hemorragia arterial, mas o
empacotamento pré-peritoneal pode ser feito caso ela não esteja disponível. Requer
transferência precoce para centro de trauma.
 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

O objetivo principal no tratamento do TCE é prevenir lesões cerebrais secundárias,

por meio de oxigenação adequada e pressão arterial suficiente para garantir a perfusão.
Após a realização do ABCDE o paciente deve ser transferido precocemente para centro
neurocirúrgico, a realização de TC não deve atrasar isso.

A dilatação da pupila ipsilateral associada à hemiplegia contralateral é a síndrome

clássica da herniação do uncus.
Sangue no LCR prejudica sua reabsorção e contribui para aumento da pressão
intracraniana (PIC).

A pressão de perfusão cerebral (PPC) se dá pela pressão arterial média (PAM)

menos a PIC (PPC = PAM - PIC), e deve estar entre 50 e 150 mmHg para se auto-regular e
manter o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) adequado. O TCE grave prejudica a
auto-regulação, assim a PAM baixa causa isquemia e a PAM alta aumenta a PIC. A PPC
não assegura FSC adequado.
 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIOENCEFÁLICAS

Gravidade da Lesão
Avaliada pela Escala de Coma de Glasgow. Caso haja assimetria (direita/esquerda
ou superior/inferior) utiliza-se a melhor resposta motora no cálculo, mas deve-se anotar as
respostas efetivas em ambos os lados.
● Grave: menor ou igual a 8
● Moderado: entre 9 a 12
● Leve: 13 a 15

Morfologia
Fraturas de Crânio
Na calota ou base do crânio. Lineares ou estreladas e expostas ou fechadas. Sinais
clínicos: olhos de guaxinim, sinal de Battle, oto/rinorreia e disfunção do VII e VIII nervos
cranianos (paralisia facial e perda da audição).

Lesões Intracranianas
Difusas: TC normal ou leves isquemias ou hemorragias pontilhadas em todos os
hemisférios (desaceleração brusca)
Focais: hematomas epi/subdurais e/ou intracerebrais e/ou contusões.
● Epidurais: biconvexo ou lenticular, geralmente rompimento da artéria
meníngea média. Intervalo lúcido entre o momento da lesão e a
deterioração neurológica
● Subdurais: 30%. Dilaceração de vasos superficiais pequenos ou vasos
em ponte do córtex cerebral. Mais grave por ter lesão parenquimatosa
● Contusões e Hematomas Intracerebrais: 20-30. Podem evoluir para
hematoma intracerebral ou contusão coalescente com efeito de
massa, exigindo cirurgia imediata.
 TRATAMENTO TCE LEVE
TCE leve: Glasgow 13 a 15 após reanimação. Paciente pode referir desorientação,
amnésia ou perda momentânea de consciência (confundível com intoxicação). Nunca
atribuir alteração do estado mental a fatores de confusão até exclusão de lesão cerebral. A
TC é método preferível, mas não deve retardar a transferência do paciente.
TC deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de lesão cerebral com
suspeita clínica de fratura exposta do crânio, qualquer sinal de fratura de base de crânio ou
mais que dois episódios de vômitos ou idade maior que 65 anos.
Após alta, o paciente deve retornar se tiver cefaleia, declínio no estado mental ou
déficits neurológicos focais. Deve ser dado um protocolo de instruções para o paciente.
 TRATAMENTO TCE MODERADO
TCE Moderado: Glasgow 9 a 12. Capazes de responder a comandos simples,
confusos, sonolentos ou déficit neurológico focal (ex. hemiparesia). Necessitam de
hospitalização para observação e reavaliação de 12 a 24h. Recomendada TC de controle
em 24h se TC inicial for anormal ou houver deterioração do estado neurológico.

TRATAMENTO TCE GRAVE

TCE Grave: Glasgow de 3 a 8. Não são capazes de obedecer ordens mesmo após
estabilização cardiopulmonar. Alta morbimortalidade.
 AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO NO TCE

A estabilização cardiopulmonar deve ser rápida, hipotensão e hipóxia aumentam o

risco de mortalidade em 75%.

VIA AÉREA E VENTILAÇÃO - A e B

IOT precoce em comatizados. A PCO2 deve se manter próxima a 35 mmHg. A
hiperventilação para TCE grave é reservada àqueles com deterioração neurológica ou sinais
de herniação. Hiperventilação prolongada com PCO2 < 25 mmHg não é recomendada.
CIRCULAÇÃO - C
Em geral, a hipotensão não é devido a lesão TCE, exceto quando sobrevém a
insuficiência medular ou lesão da medula espinhal concomitante. Hemorragia intracraniana
não causa choque hipovolêmico. Se há hipotensão, deve estabelecer-se normovolemia
precoce. A avaliação neurológica do paciente hipotenso não é confiável. Deve procurar-se a
fonte primária da hipotensão.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA - D
Realizar Escala de Coma de Glasgow Estendida com resposta pupilar após
estabilização cardiopulmonar e identificar déficit neurológico localizado. Importante
reconhecer a intoxicação.
Na avaliação do Glasgow, a melhor resposta motora indica a pontuação. O teste dos
olhos de boneca (oculocefálico) nunca deve ser feito antes de excluir lesão cervical. Não se
deve utilizar sedativos e relaxantes musculares de longa duração. A sedação deve ser
evitada, exceto quando houver estado de agitação que coloque o paciente em risco. Quando
o doente necessitar de IOT assistida por drogas, realize e registre breve avaliação
neurológica antes da administração das drogas.

ANESTÉSICO, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS

O uso excessivo desses atrasa a identificação de lesão cerebral grave, prejudica a
respiração ou resulta em tratamento desnecessário. Preferir agentes de curta duração e
facilmente reversíveis em dose baixa. Narcóticos IV podem ser utilizados para analgesia
(revertidos com naloxona). Benzodiazepínicos IV de ação curta (Midazolam) podem ser
usados para sedação (revertidos com flumazenil)
- Propofol é recomendado para controle da PIC, mas não melhora mortalidade em 6m.
- Diprovan reduz morbidade em altas doses

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA DO TCE

Realizar avaliações seriadas. Dilatação da pupila e perda da resposta à luz é sinal
precoce de herniação do lobo temporal (uncus). Realizar avaliação neurológica completa.

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS DO TCE

TC precoce após normalização hemodinâmica, repetida se houver alteração clínica e
dentro de 24h após contusões intraparenquimatosas subfrontais/temporais, terapia
anticoagulante, maiores de 65 anos, e/ou hemorragia intracraniana maior que 10 mL.
Achados cruciais são hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha média
(efeito de massa) e obliteração das cisternas da base. Desvio de 5mm ou mais é indicativo
de cirurgia para evacuar coágulo ou contusão causadora do desvio.
Inchaço no couro cabeludo e hematomas subgaleais no local do impacto também
são importantes.
 TRATAMENTO CLÍNICO DO TCE

LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
Administrados conforme necessidade, hipovolemia é prejudicial. É recomendado
solução salina isotônica ou Ringer lactato. Evitar líquidos hipotônicos. Soluções glicosadas
podem causar hiperglicemia prejudicial. Monitorar níveis séricos de sódio, hipernatremia
pode causar edema cerebral.

CORREÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO
Em pacientes recebendo anticoagulação ou terapia antiplaquetária, após obtenção
da razão normalizada internacional (INR) fazer TC quando indicado, geralmente é
necessária rápida normalização da anticoagulação.

HIPERVENTILAÇÃO
A hiperventilação reduz a PaCO2, produzindo vasoconstrição cerebral, podendo
causar isquemia cerebral se PaCO2 < 30 mmHg. A hipercarbia, PaCO2 > 45 mmHg, causa
vasodilatação cerebral e consequentemente aumentará a PIC.
Hiperventilação profilática (pCO2 < 25 mmHg) não é recomendada.
A hiperventilação pode ser feita cuidadosamente para tratar déficit neurológico agudo
ou para reduzir a PIC em pacientes com piora com hematoma intracraniano em expansão
até a realização da craniotomia.

MANITOL
Reduz PIC elevada, 0,25 a 1g/Kg. Utiliza-se solução de 20% (20g de manitol para
100 mL). Não deve ser utilizado em hipotensos, pois não abaixa a PIC em hipovolemia, além
de ser diurético osmótico potente.
 É indicado em deterioração neurológica aguda normovolêmica (pupila dilatada,
hemiparesia ou perda de consciência). Administrar 1g/Kg em bolus (5 min) enquanto é
encaminhado para TC ou cirurgia.
Monitorar PIC, a menos que haja herniação, manter Sosm < 320 mOsm, manter
normovolemia, utilizar bolus.

SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA

Reduz PIC elevada, em concentração de 3 a 23,4%. Preferido em hipotensos, pois
não tem efeito diurético igual ao manitol, mas também não reduz PIC em hipovolemia.

BARBITÚRICOS
Reduz PIC refratária, mas não devem ser usados se houver hipovolemia ou
hipotensão. Produzem hipotensão e têm meia vida longa, logo não utilizar durante a
reanimação.

ANTICONVULSIVANTES
Fatores que indicam alta incidência de epilepsia tardia são convulsões durante a
primeira semana, hematoma intracraniano e fratura com afundamento do crânio. Podem ser
usados agudamente, porém reduzem a recuperação do cérebro. Geralmente, usa-se
fenitoína (Hidantal) e fosfenitoína na fase aguda.
Usa-se dose de ataque de 1g de fenitoína IV em tempo até 50 mg/min, e
manutenção de 100 mg/8h, com dose titulada. Diazepam ou lorazepam são associados em
convulsões prolongadas (30 a 60 min) até parar.
O controle de convulsões contínuas pode exigir anestesia geral, pois convulsões
prolongadas causam lesão cerebral.
Não deve utilizar-se anticonvulsivantes para prevenir crises pós-traumáticas tardias
(após 7 dias da lesão).
 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO TCE

LESÕES DO COURO CABELUDO

As causas mais comuns de infecção são a limpeza e o desbridamento inadequados.
A hemorragia do couro cabeludo é controlada por pressão direta, e cauterizando ou ligando
os vasos maiores, então pode ser aplicado suturas, clipes ou grampeadores.
Limpar a ferida, procurar sinais de fratura ou corpos estranhos antes de suturar.
Fístula liquórica indica lesão da dura-máter. Sangue subgaleal pode ser confundido com
fratura de crânio. Deve-se realizar TC ou RX para confirmar ou excluir fratura de crânio.

FRATURAS DE CRÂNIO COM AFUNDAMENTO

A TC é importante para identificar o grau de depressão e exclusão de hematoma
intracraniano ou contusão. Deve ser reduzida cirurgicamente se a depressão for maior que a
espessura da calota adjacente ou estiver exposta e grosseiramente contaminada. Fraturas
com pequeno afundamento podem ser tratadas fechando o ferimento do couro cabeludo.

LESÕES INTRACRANIANAS COM EFEITO DE MASSA

Tratadas por neurocirurgião, sua realização por não neurocirurgião não é
recomendada e não aprovada, sendo somente liberada se não houver possibilidade de
realização por neurocirurgião.

FERIMENTOS CRANIOENCEFÁLICOS PENETRANTES

Recomendado TC. É adequado antibioticoterapia profilática de amplo espectro em
TCE penetrante, fratura exposta de crânio e/ou fístula liquórica. RM é útil para penetrações
por objetos não metálicos.
Objetos que penetrem a parte intracraniana ou fossa infratemporal e permanecem
para fora não devem ser retirados até excluir lesão vascular e o tratamento for estabelecido.
TC e/ou angiografia são recomendadas quando o trajeto da bala passa através ou
perto da base do crânio ou seio venoso dural importante.
RX é útil para identificar trajeto e fragmentação de bala, corpos estranhos ou ar
intracranianos, mas não são necessárias se for feita TC.
Vítimas de penetração orbitofacial ou pterional devem receber angiografia para
verificar aneurisma ou fístula arteriovenosa (AV) intracraniana. Se identificadas, fazer
tratamento cirúrgico ou endovascular.
Adequado suturar os orifícios pequenos se não apresentarem tecido desvitalizado
nem lesão intracraniana importante.
Em pacientes que precisam de drenagem do hematoma, a craniotomia com retalho
ósseo é o procedimento de escolha para descompressão do cérebro. A trepanação (orifício
de 10 a 15 mm para drenar hematoma) não se mostrou eficaz.
MORTE ENCEFÁLICA
Deve ter os seguintes critérios:
● Escore de Coma de Glasgow = 3
● Pupilas não reativas
● Ausência de reflexos do tronco cerebral (ex. oculocefálico, corneal, olhos de boneca
e ausência do reflexo do vômito)
● Ausência de esforço respiratório espontâneo no teste formal de apneia
● Ausência de fatores de confusão (intoxicação ou hipotermia)

Confirmar o diagnóstico por:

● Eletroencefalografia: nenhuma atividade com alto ganho
● Estudos de FSC: Ausência de FSC (isótopos, doppler, xenônio)
● Angiografia cerebral

Hipotermia, intoxicação e barbitúricos podem mimetizar morte encefálica, portanto o

diagnóstico somente pode ser feito após a normalização dos parâmetros fisiológicos e a
função do SNC não estar afetada por medicamentos. Notifique as agências locais de
aquisição de órgãos antes de interromper as medidas de suporte à vida.
 TRAUMA VERTEBROMEDULAR

Sempre considerar trauma da coluna vertebral, mesmo sem déficit neurológico em

vítimas de múltiplos traumas. 10% dos pacientes com fratura na cervical, têm segunda lesão
na coluna vertebral não contígua.
A coluna deve ser protegida e imobilizada, assim evita-se agravamentos e pode-se
adiar seu exame para a priorização do ABCDE. A exclusão de lesões medulares pode ser
assegurada se o paciente não tiver déficits neurológicos, ausência de dor ou
hipersensibilidade ao longo da coluna, sem evidência de intoxicação ou outras lesões
dolorosas. As pranchas rígidas devem ser usadas somente para o transporte do paciente.
Todos os pacientes com evidência radiológica de lesão e déficits neurológicos devem
ser considerados como tendo lesão instável na coluna vertebral.

CHOQUE NEUROGÊNICO X CHOQUE MEDULAR

Choque Neurogênico
Choque neurogênico resulta da perda do tônus vasomotor e da inervação simpática
para o coração (lesão de T6 ou acima leva a comprometimento das vias simpáticas
descendentes). Perda do tônus vasomotor causa vasodilatação visceral e periférica e
consequentemente hipotensão, a perda da inervação simpática cardíaca leva a bradicardia e
incapacidade de causar taquicardia frente à hipovolemia. É sempre importante descartar
outras fontes de sangramento.
O choque neurogênico não é tratado com reposição volêmica, se realizada
agressivamente pode levar a sobrecarga líquida e edema pulmonar. Deve-se considerar
vasopressores após reposição volêmica moderada e atropina para tratar a bradicardia.

Choque Medular
Choque Medular refere-se à perda de tônus muscular e à perda de reflexos
imediatamente após trauma na medula espinhal. Após um período ocorre espasticidade.

EFEITOS DA LESÃO MEDULAR EM OUTROS SISTEMAS

A principal preocupação da lesão da coluna vertebral é a insuficiência respiratória

devido à paralisia dos músculos intercostais (cervical baixa ou torácica alta) e/ou diafragma
(lesão de C3 a C5). Lesões abaixo de C3 mantêm função diafragmática, mas perdem os
músculos intercostais e abdominais, apresentando padrão de “respiração abdominal ou
diafragmática”. Lesões acima de C6 podem resultar em perda parcial ou total da função
respiratória. Além disso, a incapacidade de sentir dor pode mascarar lesões de outras partes
como abdome agudo ou fratura pélvica.

SÍNDROMES MEDULARES

Síndrome Central
Lesão por hiperextensão com estenose do canal cervical pré-existente, com ou sem
fratura ou luxação. Perda de força desproporcional maior nos MMSS em relação aos MMII.
Comum em idosos em queda da própria altura.
Síndrome Anterior
Lesão das vias motoras e sensitivas anteriores. Paraplegia e perda bilateral de dor e
temperatura, com preservação das sensações da coluna dorsal (vibração e pressão
profunda). Geralmente após isquemia da medula.

Síndrome de Brown-Séquard
Hemissecção da medula, em geral por trauma penetrante. Perda ipsilateral motora
(trato corticoespinhal) e da sensação de posição (coluna dorsal), com perda contralateral de
dor e sensação de temperatura um a dois níveis abaixo da lesão (trato espinotalâmico).

FRATURAS DA COLUNA TORÁCICA

Fraturas de Chance podem estar associadas a lesões retroperitoneais e abdominais.
O canal torácico da medula é estreito, assim fraturas-luxações geralmente causam déficits
neurológicos completos.

FRATURAS DA JUNÇÃO TORACOLOMBAR

Vulnerabilidade ao movimento rotacional. Disfunção vesical e intestinal e diminuição
da força e sensação nos MMII.

FRATURAS LOMBARES
Por acometer a cauda equina há menor chance de déficit neurológico completo.

LESÕES PENETRANTES
Se a medula for atingida há déficit neurológico completo.

LESÕES CONTUSAS DAS CARÓTIDAS E VERTEBRAIS

São indicações para pesquisa dessas lesões fraturas de C1 a C3, fraturas cervicais
com subluxação e fraturas que envolvem o forame transverso

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
Nunca remover o colar cervical até que sejam feitas as avaliações neurológicas e da
coluna cervical (incluindo palpação durante movimento voluntário). Não se deve forçar o
pescoço do paciente, os movimentos devem ser voluntários.
Radiografias que mostram osso occipital a T1, incluindo lateral, AP e transoral para a
identificação do odontóide. Se disponível pode ser feita a MDCT (TC multidetector)

CONDUTA GERAL
Se suspeita-se de lesão de coluna, o paciente deve ser imobilizado desde acima até
abaixo da lesão da coluna até que seja excluída. Isto é feito colocando o paciente em
decúbito dorsal sem girar e dobrar a coluna vertebral em superfície firme com colar cervical
adequado. As tentativas de alinhar a coluna vertebral para imobilização em prancha longa
não são recomendadas se causarem dor.
Caso não seja identificada hemorragia ativa e a hipotensão persistir, deve
considerar-se como choque neurogênico. Pacientes hemorrágicos têm taquicardia enquanto
no choque neurogênico há bradicardia. Assim, está indicado o uso de vasopressores
(Fenilefrina, dopamina ou norepinefrina). A administração excessiva de líquidos pode levar a
edema pulmonar. Deve-se passar SVD para monitoramento da diurese e prevenir distensão.
Não há indicações de uso de corticosteróides nas lesões de medula espinhal.