EXPERIÊNCIA COM APLICAÇÃO DE TOXINA

BOTULÍNICA A EM 115 PACIENTES

LUIZ AUGUSTO F. ANDRADE*, VANDERCI BORGES**,

HENRIQUE BALLALAI FERRAZ***, SONIA MARIA AZEVEDO-SILVA ****

RESUMO - A toxina botulínica A é a forma mais eficaz de tratar algumas distonias focais e o espasmo hemifacial.
Devido a seu custo ainda elevado no nosso país, seu uso ainda não é disseminado. Mostramos nossa experiência
com a toxina botulínica A em 115 pacientes, sendo 45 com espasmo hemifacial que apresentaram melhora
acentuada ou total em 100%. Em 20 pacientes com blefaroespasmo essencial houve melhora acentuada ou total
em 70% . Na síndrome de Meige, representada por 14 pacientes, a melhora acentuada ou total foi observada em
71,4%. Em 23 pacientes com distonia cervical observou-se melhora acentuada em 65,2%. Distonia da mão, com
6 pacientes, apresentou o menor índice de melhora acentuada (2 pacientes, 33,3%). As complicações de caráter
transitório ocorreram, sendo as mais frequentes ptose palpebral e diminuição da força palpebral e a mais grave,
pneumonia aspirativa. Acreditamos que a toxina é forma eficaz e habitualmente segura de tratamento destas
condições clínicas.
PALAVRAS-CHAVE: toxina botulínica A, Botox, distonias focais, espasmo hemifacial.

Botulinum toxin A: experience in the treatment of 115 patients

ABSTRACT - Botulinum toxin A is the more efficient therapy of focal dystonias and hemifacial spasm. Our
experience with botulinum toxin A injections in 115 patients is reported. Marked or total improvement was
achieved in all 45 patients with hemifacial spasm, in 70% of 20 patients with essential blepharospasm and in
71.4% of 14 patients with Meige's syndrome. In 65.2% of 23 patients with cervical dystonia marked but no total
improvement was obtained. The worse results were seen in the 6 patients with hand dystonia (writers cramp), in
whom marked improvement was obtained in just two. Mild and transient complications occurred in up to 24.4%,
eyelid ptosis and eyelid weakness being the most frequent. One patient with Meige's syndrome had an aspiration
pneumonia following dysphagia. Our results are in agreement with others, showing that botulinun toxin A is a
useful and safe treatment for these conditions.
KEY WORDS: botulinun toxin A, Botox, focal dystonias, hemifacial spasm.

A toxina botulínica A é considerada a mais potente toxina natural existente, atuando de maneira
a bloquear a transmissão neuromuscular de acetilcolina. Sua utilização clínica se iniciou na década
15
de 80 pelo oftalmologista Allan Scott, na Califórnia (USA) , para a correção de estrabismo. Após
2
isso passou a ser utilizada em movimentos involuntários como o blefaroespasmo e espasmo
hemifacial, tornando-se o tratamento de primeira escolha nestas condições; posteriormente passou a
ser utilizada em distonia cervical, disfonia espástica, distonias focais das mãos e pernas, distonia de
7
ação específica e tremores .0 espectro das indicações de tratamento pela toxina botulínica aumentou
consideravelmente nos últimos anos, passando a ser indicado em tratamento da espasticidade, em

Setor de Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia Clínica do Departamento de Neurologia

e Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. São Paulo: * Professor
Livre Docente, Chefe da Disciplina de Neurologia Clínica; **Mestre em Neurologia; ***Doutor em Neurologia,
Professor da Pós-Graduação; ****Mestre em Neurologia. Aceite: 29-abril-1997.
Dr. Luiz Augusto Franco de Andrade - Rua Borges Lagoa 1231, conj.44 - 04038-033 São Paulo SP - Brasil.
programas de reabilitação, em disfunção do esfincter da bexiga ou anal, experimentalmente em
casos de cefaléia tensional e até como tratamento estético, eliminando rugas faciais.
Nosso objetivo é mostrar a experiência com aplicação da toxina botulínica A em um grupo de
pacientes desde outubro de 1991 até maio de 1996.

MATERIAL E MÉTODOS
Avaliamos 115 pacientes provenientes do ambulatório de neurologia no Setor de Distúrbios do Movimento
da Disciplina de Neurologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Eram
45 pacientes com espasmo hemifacial, 24 com blefaroespasmo, 14 com síndrome de Meige, 26 com distonia
cervical e 6 com distonia da mão, na forma de distonias de ação específica.
Estudamos a distribuição quanto ao sexo, idade, a dose de toxina aplicada, o número total de aplicações,
a duração média do tempo do efeito, os resultados e as complicações. A melhora foi considerada discreta quando
menor que 50%, acentuada quando maior que 50% e total, 100%, de acordo com a informação obtida pelo
paciente e objetivamente ao exame. A avaliação do resultado foi realizada após 4 semanas da aplicação.
Os pacientes com distonia da mão foram submetidos à eletroneuromiografia antes da aplicação.
A toxina utilizada foi a americana ( Botox , Laboratório Allergan) com 100 U de toxina liofilizada em
cada frasco, com diluições em 1 ou 2 ml de solução fisiológica a 0,9%, correspondendo respectivamente a 0,1 ml
= lOUeO.l ml = 5 U.

RESULTADOS
A Tabela 1. mostra a distribuição da amostra de acordo com a condição clinica. Os resultados
obtidos podem ser vistos na Tabela 2. Quatro pacientes com blefaroespasmo e 3 com distonia cervical
não aparecem nesta tabela pelo fato de não terem retornado à consulta até o encerramento da coleta
dos resultados.
Os 3 pacientes com distonia cervical que não obtiveram melhora eram pacientes com distonia
generalizada e apresentavam história com mais de 5 anos de inicio. Dois pacientes com síndrome de
Meige apresentavam apraxia de abertura ocular além do blefaroespasmo, o que concorreu para que
não houvesse qualquer melhora. Obviamente, com 259 aplicações realizadas em 115 pacientes,
houve a oportunidade de aplicar repetidamente a toxina em uma parte dos pacientes e apenas uma
vez em outra parte. Neste estudo não nos dedicamos a comparar os grupos submetidos a apenas uma
injeção com os que receberam injeções repetidas. Além do mais, os pacientes que foram injetados
mais de uma vez, de modo geral, obtiveram o mesmo nível de melhora que na(s) anterior(es),
mostrando não haver perda da eficácia com as repetições.
 As complicações mais freqüentemente encontradas foram:
a) Espasmo facial: diminuição da força palpebral em 11 (24,4%) pacientes, ptose palpebral
em 6 (13,3%), apagamento da rima labial em 2 (4,4%), paralisia facial em 2 (4,4%), fraqueza da
boca em 5 (11,1%) e diplopia em 1 (2,2%);
b) Blefaroespasmo: ptose palpebral em 8 (40%), diminuição da força palpebral em 1 (5%),
edema palpebral em 2 (10%), diplopia em 1 (5%) e ardor ocular em 1 (5%);
c) Síndrome de Meige: edema palpebral em 1 (7,1%), ptose em 1 (7,1%), disfagia em 1
(7,1%), fraqueza da boca em 1 (7,1%) e pneumonia aspirativa em 1 (7,1%);
d) Distonia cervical: disfagia em 3 (13%), dor cervical em 2 (8,7%), fraqueza no pescoço em
1 (4,3%);
e) Distonia da mão: fraqueza em dedos em 4 (66,7%).
Estes resultados foram computados sem os 7 pacientes que não haviam retornado após as
aplicações.

DISCUSSÃO
Todos os 45 pacientes com espasmo hemifacial apresentaram uma melhora acentuada (mais
3 814
de 50%) ou total. Na literatura é descrita melhora que varia de 82 a 100% - . As complicações mais
freqüentes e de caráter transitório foram diminuição da força palpebral, ptose palpebral e fraqueza
da musculatura peri-bucal, algumas vezes com aspecto de paralisia facial periférica. Uma das pacientes
com espasmo facial, que apresentou fraqueza na boca na primeira aplicação, solicitou que só fosse
injetado o músculo orbicular do olho na segunda sessão. Mesmo assim apresentou apagamento da
rima labial homolateral. Isto poderia ser usado como argumento da existência de uma ação da toxina
12
à distância do ponto injetado. Este efeito distante já foi discutido por Lange e col. , num estudo
duplo cego que mostra alterações eletrofisiológicas no membro superior , através da
eletroneuromiografia de fibra única, em pacientes com torci colo espasmódico, entretanto sem
evidência clínica de fraqueza muscular.
Estudos eletrofisiológicos demonstram transmissão "efáptica", que é a transmissão de um
potencial de ação através de uma sinapse eletrônica de um axônio ao vizinho, sem ser mediada por
neurotransmissor. No espasmo hemifacial, isto é demonstrado pela resposta em um músculo facial à
estimulação de um ramo do sétimo nervo que não inerva o músculo, e que é tardia com respeito à
resposta direta no músculo que é inervado. Por exemplo , no estímulo do ramo zigomático observa-
3
se resposta imediata no músculo orbicular do olho e tardia no ramo mandibular e vice versa . Com o
3
uso da toxina botulínica, Geller e col. , observaram que não houve alteração da transmissão excitatória
do ramo zigomático ao mandibular e vice versa, mas a amplitude de resposta estava diminuída. Por
4
outro lado Glocker e col. observaram redução do potencial de ação muscular de 40% no músculo
orbicular injetado. Não houve alteração da resposta tardia do zigomático ao ramo mandibular.
Entretanto, não conseguiram obter resposta do músculo do mento à estimulação do ramo orbicular.
Os autores acreditam que isto pode ser explicado pela captação preferencial da toxina botulínica A
por sinapses hiperativas envolvidas na transmissão "efáptica". Uma ação decorrente de difusão da
toxina a partir do local injetado, no entanto, é pouco provável. Quase sempre se pode demonstrar,
por trás dos movimentos clônicos ou tônicos da hemiface, uma fraqueza muscular subjacente, com
hipotonia muscular, o que é diferente dos casos de distonia facial, em que existe aumento do tono
muscular e também da contratilidade muscular. Esta fraqueza subjacente poderia concorrer para
maior susceptibilidade local, por qualquer dos mecanismos que a toxina possa estar agindo.
A duração média do efeito foi de 3,4 meses (em torno de 14 semanas) e um dos pacientes
mostrou efeito de 8 meses. Doses maiores tendem a produzir efeitos mais duradouros, porém com
13
efeitos colaterais de fraqueza muscular mais acentuados. Mauriello e Aljian mostram duração do
efeito em torno de 16 semanas para 50% de sua amostra.
No grupo de pacientes com blefaroespasmo essencial a melhora foi acentuada ou total em
70% dos pacientes e discreta em 15%, não tendo ocorrido qualquer melhora em 3 pacientes (15%).
10
A duração média do efeito foi de 2,9 meses (em torno de 12 semanas). Jankovic e col. , obtiveram
melhora em 94% dos pacientes, com média de duração de 15,7 semanas. Três dos nossos pacientes
não apresentaram qualquer melhora, sendo que 2 em duas sessões. A existência de componente de
apraxia da abertura dos olhos mesclado ao blefaroespasmo, pode ser lembrada nestes casos. As
complicações mais freqüentes foram ptose palpebral em 8 (40%), sendo bilateral em 2 (10%) e
edema palpebral em 2 (10%). A ptose palpebral tem sido descrita como uma das complicações mais
6
freqüentes, ocorrendo em torno de 10% . Acreditamos que, em nossa série, as causas para maior
número de ocorrências de ptose palpebral possam ser falhas técnicas, com doses acima do desejável
aplicadas nos cantos internos e externos da pálpebras superiores. Injetando-se doses de 2,5 U, ao
invés de 5U nestes pontos, passamos a ter menor ocorrência de ptose palpebral.
Na síndrome de Meige, melhora acentuada ou total ocorreu em 10 pacientes (71,5% ); em 3
pacientes não houve qualquer resposta. Dois destes apresentavam apraxia de abertura ocular. A
apraxia de abertura ocular pode ocorrer associada à doença de Parkinson, à paralisia supranuclear
progressiva (PSP - síndrome de Steele, Richardson, Olszewski), outras enfermidades extrapiramidais
ou mesmo isoladamente. Freqüentemente é confundida com o blefaroespasmo essencial. O fenômeno
diferencial é que no blefaroespasmo existe sempre contração muscular que mantém forçadamente
os olhos fechados e na apraxia de abertura das pálpebras o paciente fecha os olhos e não mais
consegue abri-los, porém sem contração muscular. Apenas o mecanismo de inibição reflexa entre o
elevador da pálpebra e o orbicular do olho se encontra alterado. Na apraxia de abertura, termo que
nem todos aceitam facilmente, também não ocorre o piscamento repetido que é tão comum no
blefaroespasmo. O fator complicador é que uma proporção de pacientes com o blefaroespasmo
essencial apresentam também algum grau de apraxia de abertura das pálpebras, de modo que o
resultado da aplicação, fazendo-se predominantemente sobre a contração muscular excessiva, pode
não ser satisfatório. Esta associação também ocorre nos pacientes com a síndrome de Meige, como
relatado anteriormente. Existem alguns relatos na literatura de melhora da apraxia com toxina
5,11
botulínica A . Já tivemos pacientes com apraxia de abertura dos olhos que responderam bem às
aplicações de toxina botulínica. A explicação para esta resposta não parece muito fácil.
Os efeitos colaterais ocorreram em 5 (35,7%) com ptose palpebral, diplopia, edema palpebral,
e o caso mais grave foi de uma paciente que apresentou disfagia seguida de pneumonia aspirativa,
necessitando internação em terapia intensiva, porém, felizmente, recuperando-se. Havia recebido
injeções também na musculatura cervical (cuticular do pescoço) e músculos submandibulares.
Na distonia cervical, obtivemos melhora acentuada em 15 (65,2%) e discreto em 5(21,2%),
com duração média do efeito de 4,2 meses (em torno de 18 semanas). Neste grupo não tivemos
pacientes com melhora completa, total. Os 3 pacientes que não apresentaram melhora eram portadores
de distonia generalizada com mais de 5 anos de história. Tem sido descrita melhora, que varia de 61 a
1 510
90%, da posição da cabeça - e melhora dramática na dor cervical. Nossos pacientes também
confirmaram melhora marcada das dores musculares cervicais e dorsais. Os efeitos colaterais mais
encontrados foram disfagia em 3 (13%), dor cervical em 2 (8,7%) e fraqueza no pescoço em 1 (4,3%).
Blackie e Lees' observaram disfagia em 28% de sua amostra e duração média do efeito de 12 semanas.
 Entre as causas para as falhas de resposta devemos incluir dose inadequada, escolha errônea
dos melhores músculos a serem injetados e o desenvolvimento de anticorpos. Esta última não deve
ser levada muito em consideração em nossos pacientes pois houve número pequeno de repetições, o
que costuma ser fator importante no desenvolvimento de anticorpos, além do tamanho das doses.
Num estudo longitudinal com toxina botulínica A em pacientes com blefaroespasmo e distonia
8
cervical, Jankovic e Schwartz observaram que 4,3 % dos pacientes com distonia cervical não
9
responsivos mostraram a presença de anticorpos e posteriormente os mesmos autores testaram 86
pacientes para a presença de anticorpos, sendo que 20 eram positivos e estes não apresentavam
5
resposta em pelo menos duas sessões consecutivas. Greene e col. estimam em 7 a 10% a prevalência
de sua população de distonia cervical com a presença de anticorpos. Nestes casos uma boa opção
8,16
seria o uso da toxina botulínica F .
Na distonia da mão observamos melhora em 2 (33,3%) pacientes e 4 apresentaram fraqueza
14
dos dedos. Poungvarin e col. utilizaram toxina em 92 pacientes com distonia ocupacional com
10
melhora em 67,3%. Jankovic e col. relataram melhora moderada em 77% em sua série de 22
pacientes, acompanhada de fraqueza transitória dos dedos.
Nos pacientes com distonia da mão há a dificuldade em localizar os músculos responsáveis
pela disfunção, pois na maioria dos casos se situam profundamente e não são fáceis de serem
identificados. É necessário o uso da eletroneuromiografia. Mesmo com o uso desta, não conseguimos
bons resultados. A complexidade dos músculos das mãos e antebraços envolvidos nas distonias
ocupacionais, como a cãimbra do escrivão, dos digitadores de computador, dos músicos ou esportistas,
concorre com a dificuldade de se abordar os músculos adequados. É uma área onde ainda se aguarda
por melhores indicadores técnicos para as injeções.
Nós concluímos que a aplicação de toxina botulínica A é forma eficaz e habitualmente segura
de tratamento do espasmo hemifacial e distonias focais, com resultados superiores aos que se consegue
com os variados medicamentos. Todas as complicações foram transitórias e, com excessão de um
caso de penumonia aspirativa, foram benignas.

REFERÊNCIAS
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