Terapia do Esquema

Formulário de Conceituação de Caso

2ª Edição
Versão 2.22

Nome do terapeuta: _______________________________________________ Data: ___ / ___ / ___

Número de sessões: _________ Mês de início da terapia: ______________

I. Informações gerais do Paciente

Nome do paciente: _________________________ Nasc.: ___ / ___ / ___ Idade: ________

Status de relacionamento, orientação sexual, filhos (se tiver): ________________________
_________________________________________________________________________
Ocupação e posição: ________________________________________________________
Nível educacional/escolarização: ______________________________________________
Nacionalidade, afiliação religiosa, grupo étnico: ___________________________________
_________________________________________________________________________

II. Por que este Paciente está em Terapia?

Quais os fatores primários que motivaram o paciente a vir para tratamento? Que aspectos das circunstâncias de vida do paciente, eventos
significativos, sintomas/transtornos, ou emoções/comportamentos problemáticos estão contribuindo para seus problemas (por exemplo,
problemas de saúde, questões de relacionamentos, acessos de raiva, anorexia, abuso de substância, dificuldades no trabalho, fase da vida)?

Inicialmente:
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Atualmente:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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III. Impressões Gerais sobre o Paciente

Utilizando linguagem cotidiana, descreva brevemente como o paciente se apresenta, em um sentido global, durante as sessões (por exemplo,
reservado, hostil, ansioso por agradar, carente, articulado, sem emoção). Nota: este item não inclui a discussão da relação terapêutica ou
estratégias de mudança.

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 Inicialmente:
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Atualmente:
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IV. Perspectiva Diagnóstica Atual sobre o Paciente

A. Diagnósticos Principais (inclua o nome e código para cada CID-10)

1. 2.
3. 4.

B. Nível Atual de Funcionamento nas Principais Áreas da Vida

Avalie o funcionamento atual do paciente em cada uma das 5 áreas na tabela abaixo. Descrição detalhada de cada área da vida,
e a escala avaliativa de 6 pontos, estão incluídas no Guia de Instruções (1=Não Funcional/Muito baixo, 6=Muito Bom ou
Funcionamento Excelente). Na coluna 3, explique brevemente sua lógica para cada avaliação em termos comportamentais. Caso
o nível de funcionamento anterior tenha sido significativamente diferente do nível atual, por favor, elabore na Coluna 3.

PRINCIPAL ÁREA DA AVALIAÇÃO DO

NÍVEL ATUAL DE EXPLICAÇÃO OU ELABORAÇÃO
VIDA FUNCIONAMENTO

_____________________________
_____________________________
Desempenho Ocupacional
ou Escolar _____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Relacionamentos Íntimos, _____________________________
Românticos, de Longo- _____________________________
Prazo
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Relacionamento Familiar _____________________________
_____________________________
_____________________________

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 _____________________________
_____________________________
Amizades e Outros
Relacionamentos Sociais _____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Funcionamento Solitário e
Tempo Sozinho _____________________________
_____________________________
_____________________________

V. Problemas e Sintomas Principais da Vida

Para cada problema principal da vida ou sintoma/transtorno psiquiátrico atuais, escreva sobre a natureza do problema, e sobre como
este cria dificuldades na vida do paciente. Tente evitar terminologias do esquema ao descrever cada problema ou sintoma.

1. Problema da Vida/Sintoma:
______________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2. Problema da Vida/Sintoma:
______________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

3. Problema da Vida/Sintoma:
______________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4. Outros Problemas da
Vida/Sintomas: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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VI. Origens na Infância e Adolescência para Problemas Atuais
A. Descrição Geral da História Inicial
Resuma os aspectos importantes da infância e da adolescência do paciente que contribuíram para com seus problemas, esquemas e
modos de vida atuais. Inclua qualquer experiência problemática/tóxica ou circunstância de vida principal (por exemplo, mãe fria, pai
verbalmente abusador, ser o bode expiatória para o casamento infeliz dos pais, padrões irrealísticamente elevados, rejeição ou bullying
pelos pares).

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

B. Necessidades Centrais Específicas Não Atendidas

Para os itens 1-3 abaixo, especifique as necessidades centrais não atendidas mais relevantes. E então, explique brevemente como
origens específicas da seção VI.A. relacionam-se com a necessidade não ser atendida. Liste qualquer outra necessidade central não
atendida no Item 4.

1. Necessidade Inicial Específica

Não Atendida: __________________________________________

_________________________________________________________________

Origem _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Necessidade Inicial Específica

Não Atendida: __________________________________________

_________________________________________________________________

Origem _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

3. Necessidade Inicial Específica

Não Atendida: __________________________________________

_________________________________________________________________

Origem _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

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 4. Outra Necessidade Inicial
Específica Não Atendida: __________________________________________

_________________________________________________________________

Origem _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

C. Possíveis Fatores Temperamentais / Biológicos:

Liste facetas do temperamento – e outros fatores biológicos – que possam ser relevantes para os problemas e sintomas do paciente, e
para a relação terapêutica. (Veja o Guia de Instruções para uma lista de adjetivos frequentemente utilizados para descrever o
temperamento. É suficiente apenas listar adjetivos do Guia que você acredita serem partes do temperamento básico, ou “natureza”, do
paciente, ao invés de adjetivos específicos para a situação).

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

D. Possíveis Fatores Culturais, Étnicos e Religiosos

Se relevante, explique como normas e posturas do background étnico, religioso e comunitário do paciente atuaram no desenvolvimento
de seus problemas atuais (por exemplo, fez parte de uma comunidade que coloca ênfase excessiva em competição e status ao invés
de qualidade nos relacionamentos).

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

VII. Esquemas Mais Relevantes (Atualmente)

Para os itens 1-4, selecione os 4 esquemas que são os mais centrais para os problemas de vida atuais do paciente. Primeiro especifique
o nome do esquema. Depois, descreva como cada esquema se manifesta atualmente. Discuta o tipo específico de situação na qual o
esquema é ativado e descreva as reações do paciente. Que efeitos negativos cada esquema têm sobre o paciente? Liste qualquer
outro esquema relevante no item 5.

1. Esquema Desadaptativo Remoto

Específico: ____________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Esquema Desadaptativo Remoto

Específico: _____________________________________

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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. Esquema Desadaptativo Remoto

Específico: _____________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4. Esquema Desadaptativo Remoto

Específico: _____________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. Outros Esquema Desadaptativo Remoto

Específico: _____________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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VIII. Modos De Esquema Mais Relevantes (Atualmente)
Para os itens 1-6, selecione os modos que são mais centrais para os problemas atuais da vida do paciente. Primeiro, rotule o modo (por
exemplo, Criança Solitária, Auto-Engrandecedor, Pai Punitivo). Depois explique como este modo atua atualmente. Que tipos de situação
ativam o modo? Descreva os comportamentos e reações emocionais do paciente. Quais esquemas costumam ativar os modos? Quais
efeitos negativos cada modo tem sobre o paciente? (Caso o modo não se aplique ao paciente, deixe em branco. Você pode incluir
modos adicionais na Seção D.)

A. Modos Infantis

1. Modo Criança vulnerável:

______________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Outros Modos Infantis relevantes:

______________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

B. Modos de Enfrentamento Desadaptativos

1. Modo de rendição:
______________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Modo de separação/evitação: ______________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

3. Modo de hipercompensação: ______________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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 C. Modo Pai Disfuncional

1. Modo Pai/Mãe disfuncional: ______________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Outros Modos Relevantes:

______________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

D. Modo Adulto Saudável

Resuma os valores, recursos, forças e habilidades positivas do paciente
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

IIX. A Relação Terapêutica

A. Reações Pessoais do Terapeuta em Relação ao Paciente

Descreva as reações positivas e negativas do terapeuta em relação ao paciente. Quais características/comportamentos do paciente
ativam estas reações pessoais? Quais esquemas e modos do terapeuta são ativados? Qual o impacto que as reações do terapeuta
têm no tratamento?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

B. Colaboração com os Objetivos e Tarefas da Terapia

1. Avaliação para a Colaboração com Objetivos e

Tarefas:
________________
Olhe o Guia de Instruções para uma explicação e Escala Avaliativa detalhada de 1-Baixo até 5-Alto.

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2. Descreva brevemente o processo colaborativo com este paciente.
Que fatores/comportamentos positivos e negativos servem como base para a sua avaliação em 1 acima?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3. Como a relação colaborativa pode ser melhorada?

Que mudanças o terapeuta e o paciente podem fazer para promover isto?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

C. Relação e Vínculo de Reparentalização

1. Avaliação da Relação e Vínculo de Reparentalização:

______________
Olhe o Guia de Instruções para uma explicação e escala avaliativa de 1-Fraca até 5-Forte.

2. Descreva brevemente a Relação e Vínculo de Reparentalização entre o paciente e o

terapeuta.
Elabore sobre os comportamentos, reações emocionais e afirmações do paciente ao terapeuta que sirvam como indicadores de
quão forte (ou fraco) o vínculo de reparentalização parece para o paciente.

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3. Como a Relação e Vínculo de Reparentalização podem ser fortalecidos?

Quais necessidades não atendidas o terapeuta pode atender mais profunda ou completamente? Quais passos específicos o
terapeuta pode dar para dar para tornar o laço mais forte para o paciente?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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 D. Outros fatores menos comuns impactando na Relação Terapêutica (Opcional)
Caso haja algum fator que influencie ou interfira significativamente na relação terapêutica (por exemplo, diferença de idade
significativa ou gap cultural, distância geográfica), elabore sobre eles aqui. Como eles podem ser abordados com o paciente?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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X. Objetivos da Terapia: Progresso e Obstáculos

Para os Itens 1-4, liste os objetivos mais importantes da terapia. Seja o mais específico possível. Para cada objetivo, descreva como
o modo Adulto Saudável poderia ser mudado para atingi-lo. Então, descreva o progresso até aqui, e quaisquer obstáculos. Você
pode acrescentar objetivos adicionais no Item 5. (Objetivos podem ser descritos em termos de: esquemas, modos, cognições,
emoções, comportamentos, padrões de relacionamento, sintomas, etc.)

1. Objetivo da Terapia:
_________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Esquemas e
Modos a ____________________________________________________________________________
serem ____________________________________________________________________________
mirados
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Progressos e ____________________________________________________________________________
obstáculos
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2. Objetivo da Terapia:
____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Esquemas e
Modos a ____________________________________________________________________________
serem ____________________________________________________________________________
mirados
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Progressos e ____________________________________________________________________________
obstáculos
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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 3. Objetivo da Terapia:
___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Esquemas e
Modos a __________________________________________________________________________
serem __________________________________________________________________________
mirados
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Progressos e __________________________________________________________________________
obstáculos
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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XI. Comentários e Explicações Adicionais (Opcional):

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