Caso Clínico Grupo de Estudos

CASO CLÍNICO GRUPO DE ESTUDOS
Uma mulher de 28 anos chega ao psicólogo com queixa principal de sensação de branco e
muita tensão muscular. Afirma que, durante toda sua vida, sempre sentiu uma considerável
tensão muscular, mas que isso piorou nos últimos sete meses. Descreve-se como alguém
que se preocupa muito e, desde que teve seu primeiro filho, no ano anterior, sua
preocupação aumentou. Não consegue parar de se preocupar, mesmo quando se esforça
ativamente para fazê-lo. Preocupa-se com uma série de coisas – as relações dos Estados
Unidos com outros países, se ela e o marido conseguirão pagar a faculdade do filho, a
saúde do marido e o mercado de ações. Também relata sintomas de inquietude e insônia.
Adormece sem dificuldade, mas acorda no meio da noite e não consegue voltar a dormir.
Descreve seu humor como “OK” e nega qualquer uso de substância, fora um copo de vinho
eventual no fim de semana, nega uso prévio ou atual de outras substâncias. Ela e o marido
são advogados. A paciente relata ter dificuldade para concentrar-se no trabalho há mais de
um ano quando foi promovida.
Relata que desde a promoção trabalha por mais horas "porque ninguém faz o trabalho
melhor que ela" e "o gerente pode não gostar se eu delegar as atividades".
Tem poucos momentos de lazer, porque está sempre limpando e cozinhando, diz que não é
descuidada e desleixada para deixar louça na pia.
O marido reclama, pois sente que ela nunca está ali, parece estar sempre aérea e nem um
filme consegue ver sem levantar, ou para ver se o filho está dormindo bem, ou para fazer
algo da casa.
Diz que na infância foi responsável por seus dois irmãos mais novos, presenciava muitas
discussões dos pais e o pai falava com ela sobre suas preocupações financeiras, dizia que
era melhor guardar dinheiro, pois a qualquer momento uma emergência de saúde poderia
ocorrer. Atualmente quando os pais têm consulta médica fica ligando seguidamente até
saírem do consultório para ela se certificar que está tudo bem.
Na escola relata que era tímida, mas que quando fazia amizades conseguia se comunicar
bem e ser ela mesma. Diz que sempre foi ansiosa e nos dias antes de provas de exatas,
passava a noite em claro pela preocupação.
Quando questionada sobre a motivação para o tratamento, diz que irá se empenhar ao
máximo para alcançar os objetivos que são diminuir a ansiedade e a preocupação e lidar
melhor com o cargo no trabalho.
(Adaptado de Casos Clínicos em Psiquiatria)

CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO INTEGRATIVA
Baseado em Sperry, L., & Sperry, J. (2012). Case conceptualization: Mastering this competency with ease and confidence. New York: Routledge
Nome Fictício do Paciente: Idade: Sexo/Gênero:

Ocupação: Paciente já fez psicoterapia antes? Quanto tempo:
Mora com quem.. Tem filhos? Sessões online ou presenciais?
Número de sessões até agora:
I. FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA / DESCRITIVA

Sintomas / Queixas: Tensão muscular, preocupação constante, insônia, inquietude, falta de memória,
concentração.
Por que estas queixas são um problema para o paciente (i. e., o que ele está deixando de viver)?
Questões situacionais / estressores atuais:
Diagnóstico descritivo / hipóteses diagnósticas:
II. FORMULAÇÃO CLÍNICA / EXPLICATIVA

Fatores biológicos, genéticos e médicos (incluindo medicações e drogas em uso ou já usadas):
Influências desenvolvimentais (dados relevantes da história)/cultura:

Crenças centrais / esquemas (sobre si, sobre o mundo, sobre os outros, sobre o futuro):
Crenças / esquemas metacognitivos: (Se, então...)
Distorções cognitivas típicas:
Estratégias de enfrentamento (o que piora o problema):
III. FORMULAÇÃO TERAPÊUTICA / PRESCRITIVA

Metas do tratamento:
Fatores de resiliência / pontos fortes:
Obstáculos potenciais ao tratamento:
Estratégias terapêuticas já utilizadas:

Suas maiores dificuldades com o caso:
Uma situação do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD):
Situação
P.A
Significado do P.A
Emoção
Comportamento
PLANO DE TRATAMENTO
Valores, objetivos e aspirações:
Objetivo 1:
Obstáculos potenciais:
Intervenções potenciais:
Objetivo 2:
Obstáculos potenciais:
Intervenções potenciais:

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(Adaptado de Casos Clínicos em Psiquiatria)

Nome Fictício do Paciente: Idade: Sexo/Gênero:

I. FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA / DESCRITIVA

Questões situacionais / estressores atuais:

Diagnóstico descritivo / hipóteses diagnósticas:

II. FORMULAÇÃO CLÍNICA / EXPLICATIVA

Influências desenvolvimentais (dados relevantes da história)/cultura:

Crenças / esquemas metacognitivos: (Se, então...)

Distorções cognitivas típicas:

Estratégias de enfrentamento (o que piora o problema):

III. FORMULAÇÃO TERAPÊUTICA / PRESCRITIVA

Fatores de resiliência / pontos fortes:

Obstáculos potenciais ao tratamento:

Estratégias terapêuticas já utilizadas:

Uma situação do Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD):

Valores, objetivos e aspirações:

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