Relatório Clínico

Relatório Clínico
Aluna: Giane de Souza Barros

Supervisora: Tatiana
Bandeira do Sul, MG
2022
Sumario
Introdução
Desenvolvimento (Relato de caso)
Conclusão
Referencias
Anexos
Introdução:
Este relatório destina-se a descrever um caso de uma mulher adulta
com transtorno de ansiedade social, atendida em teoria cognitivo
comportamental padrão.
Desenvolvimento (relato de caso)
Lu, 46 anos, casada, mãe de três filhos, sendo uma adotiva, mora com
os filhos marido e mãe de 85 anos sendo ela responsável pelos
cuidados da mãe e da casa. Trabalha meio período como cozinheira
numa escola. Tem ensino médio completo. Foi encaminhada pela
fonoaudióloga que faz tratamento de ATM, para diminuir suas
tensões.
A. Identificação:
Nome: Lu
Sexo: feminino
Etnia: Brasileira
Estado civil: casada
Mora com filhos, um sendo adotivo e com a mãe de 85 anos na qual
ela é cuidadora.
B. Queixa principal:
Lu procurou tratamento por não conseguir dizer não, por fazer coisas
mesmo sem vontade, não consegue se posicionar frente a nada. Como
está no processo de tirar a Carteira nacional de habilitação, resolveu
seguir a sugestão de sua fonoaudióloga e procurar ajuda psicológica,
acha que não vai conseguir passar no exame de habilitação, e se diz
perdida, sem conseguir se achar, quer ajuda para se encontrar e
conseguir fazer coisas que deseja fazer.
C. Histórico da doença atual:
Lu com quadro de ansiedade social e dificuldades interpessoais com
os seguintes sintomas:
Sintomas Emocionais: Raiva, Tristeza, desanimo, ansiedade, medo.
Sintomas Cognitivos: Dificuldade de falar não, Privação emocional,
auto conceito muito baixo, vergonha exagerada, Se percebe incapaz de
se posicionar e dar sua opinião. Auto crítica e pessimismo.
Pensamentos minimizantes.
Sintomas Comportamentais: Esquiva de situações percebidas como
desafiadoras (se posicionar, pedir algo, em todas áreas da vida).
Sintomas Fisiológicos: Sudorese, incapacidade de relaxar, aumento
do apetite para o doce em exagero, dor de estomago.
Estressores ambientais: É cuidadora da mãe de 85 anos que mora
com ela. A filha adotiva demanda cuidados especiais.
Não teve nenhum tratamento anterior
D. História psiquiatra pregressa:

Lu, não tem história psiquiatra pregressa.
E. História pessoal e pessoal:
Lu, é a filha do meio de mais duas irmãs, Sua mãe sempre tratou
melhor as irmãs e muito crítica com Lu, (criticava o cabelo, a cor da
pele, penteava o cabelo das irmãs e ode Lu não) achava que a mãe não
gostava dela, Seu pai era mais apoiador e ensinou Lu a pentear seu
cabelo e, sempre dizia para deixar a mãe pra lá, ela é doente. Não acha
que isso tenha afetado muito.
Ao crescer começou perceber que não conseguia fazer o que desejava,
sempre priorizava as irmãs os pais e as outras pessoas, se criticava
muito por não conseguir e quando era chamada de boba concordava.
Teve poucos colegas na escola, era tímida e vergonhosa, na
adolescência se casou com o primeiro namorado porque o pai disse
que estava na hora de se casar, seu sonho era estudar em faculdade,
porem fez como o pai queria sem questionar. Construiu sua família,
adotou uma sobrinha para não deixar ir para adoção.
F. Histórico médico:
A um ano faz tratamento de ATM, com fonoaudiólogo, dentista e
agora terapia. Faz uso esporádico de relaxante muscular para aliviar as
dores nos ombros e cabeça causado pela ATM.
G.Observações do estado mental:
Lu, desenvolveu sintomas ansiosos mais significativos um ano atrás
quando começou a ser reprovada no exame de careira nacional de
habilitação, aparência de cansada, desanimada, com estado de humor
depressivo, desmotivada para o tratamento, tom da voz com medo, era
como de uma criança assustada e com medo de falar. Desde essa
época os sintomas ansiosos permaneceram consistentemente sem
períodos de remição.
H.Diagnostico segundo o DSM 5:
II. Formulação do caso: A formulação de caso usa o modelo cognitivo e a teoria em

TC para elaborar uma descrição do problema atual do paciente, uma teoria sobre o porquê e
como o problema se desenvolveu e hipóteses de quais processos estão mantendo o problema
atual. (wesrbrook, kennerley e Kirk; 2022)
A. Precipitantes:
Precipitantes são eventos de grande escala que podem desempenhar
um papel importante no desenvolvimento de um episódio de
doença.
O transtorno de ansiedade de Lu foi precipitado por 10 reprovas no
exame de carteira nacional de habilitação e por não acreditar que
será capaz de passar no exame. A ansiedade interfere quando está
fazendo o exame e com isso aumenta o cansaço, desanimo e
acredita cada vez mais que é incapaz. A falta de estimulo contribui
para seu humor pessimista e não consegue nem marcar mais
exames.
Situações ativadoras: Situação real ou imaginaria que aconteceu ou poderá vir
acontecer, podendo ser externa ou interna como imagens, sonhos ou memória. Branch;
Wilson, (2011)
As situações ativadora de lu são:

10 reprovas seguidas no exame nacional de habilitação, e pelos
pensamentos de incapacidade, minimização e também não conseguir
se expressar e se comunicar como gostaria, se vê como incapaz.
Visão transversal de cognições e comportamentos: A visão transversal

envolve observar os padrões atuais pelos quais ao principais precipitantes e
situações ativadas estimulam os pensamentos automáticos, as emoções e os
comportamentos. Leva em conta eventos e outras influencias durante o
desenvolvimento, principalmente as que pertencem a moldagem de crenças
nucleares ou esquemas. Branch, Wilson (2011)
B. Visão longitudinal de cognições e comportamentos:

C. Pontos fortes e recursos:
Auxilia o terapeuta ter uma visão mais holística de seu paciente. Estimula a
consciência do paciente quanto aos recursos que podem auxiliar, ajudando-o
lembrar de recursos que imediatamente se mostram úteis, proporcionando
assim uma maior confiança.
D. Hipótese de trabalho ( resumo da conceituação)

III. Plano de tratamento
É um processo continuo que oferece uma ponte entre a avaliação e o intervenção.
Sendo uma parte clínica da terapia que depende de treinamento e do nível de
habilidades do terapeuta. Sendo realizado após a formulação de caso, construção
da LDM e o contrato terapêutico. O terapeuta desenvolve um plano geral de
tratamento e um plano especifico para cada sessão.
A. Listas de problemas/objetivos do tratamento.

Para o terapeuta é o estágio para ver o mundo através dos olhos do paciente
e, assim descobrir quais particularidades do caso. Envolve identificação de
temas básicos, descrevendo e classificando o impacto que provocam e
depois os prioriza para terapia. Ajudando manter a ênfase da terapia nas
dificuldades centrais que levam o paciente buscar ajuda. É feita
conjuntamente com o paciente, o terapeuta ajuda o paciente a enumerar suas
dificuldades e metas especificas.
B. Plano de tratamento
C. Plano de tratamento:
IV. Curso do tratamento:

A. Relação terapêutica:
B. Intervenções/procedimentos:
C. Obstáculos
D. Resultados:

Relatório Clínico

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Relatório Clínico

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Relatório Clínico

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Relatório Clínico

Aluna: Giane de Souza Barros

D. História psiquiatra pregressa:

H.Diagnostico segundo o DSM 5:

II. Formulação do caso: A formulação de caso usa o modelo cognitivo e a teoria em

As situações ativadora de lu são:

Visão transversal de cognições e comportamentos: A visão transversal

B. Visão longitudinal de cognições e comportamentos:

D. Hipótese de trabalho ( resumo da conceituação)

A. Listas de problemas/objetivos do tratamento.

IV. Curso do tratamento:

Você também pode gostar