UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

CAMPUS AVANÇADO GOVERNADOR VALADARES

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA VIDA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

REABILITAÇÃO ESTÉTICA COM MATERIAIS

RESTAURADORES DIRETOS – RELATO DE
CASO CLÍNICO

Serilton de Oliveira Paes Junior

2018
 SERILTON DE OLIVEIRA PAES JUNIOR

REABILITAÇÃO ESTÉTICA COM MATERIAIS

RESTAURADORES DIRETOS – RELATO DE CASO CLÍNICO

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Departamento de
Odontologia, da Universidade Federal
de Juiz de Fora, Campus Governador
Valadares, como parte dos requisitos
para obtenção do título de Bacharel em
Odontologia.

Orientador: Prof. Dr. Eliseu Aldrighi Münchow

Governador Valadares
2018

ii
iii
iv
 DEDICATÓRIA

À minha família, por sua presença constante e amor incondicional. Mãe, sua
dedicação e palavras de conforto foi o que proporcionou forças em momentos
de aflição e dificuldade. Pai, o seu exemplo de vida e determinação, forjou o
caminho trilhado até aqui.

v
 AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Deus soberano pelo dom da vida, por guiar meus passos e
me proporcionar sabedoria para firmar cada degrau conquistado nessa jornada.

Aos meus pais, Serilton de Oliveira Paes e Valeria Silva de Oliveira Paes,
e ao meu irmão Glauber Vinicius Silva de Oliveira Paes, por sempre apoiarem
as minhas decisões e sonhos, e por construírem um seio familiar tão próspero
em amor e companheirismo.

Ao meu orientador Eliseu Aldrighi Münchow, pelo apoio nessa longa

caminhada, pela paciência com as minhas falhas, por suas correções e
compartilhamento de conhecimentos de uma forma ímpar.

Aos meus amigos e colegas, por tornarem essa caminhada mais leve e
cheia de histórias que serão eternamente guardadas na memória.

vi
 RESUMO

Este trabalho teve por objetivo planejar e executar um caso clínico de reabilitação
oral com materiais restauradores diretos, no caso, resina composta. Paciente do
gênero feminino, sem histórico de bruxismo, procurou atendimento odontológico
para realização de restaurações dentárias e tratamento de dor em um dente.
Após anamnese, constatou-se que a paciente não apresentava qualquer
comprometimento sistêmico de saúde. Ao exame clínico, percebeu-se uma
higiene inadequada, com biofilme supragengival e cálculo presentes em todos
os dentes. Após procedimentos de raspagem e profilaxia, constatou-se a
presença de várias restaurações posteriores (classe I ou II) de amálgama e
resina composta, estando todas insatisfatórias; os dentes 17, 27 e 35 foram
diagnosticados com cárie secundária. Quanto aos dentes anteriores superiores,
alguns apresentavam lesões ativas de cárie (dentes 12, 11 e 23), enquanto
outros se apresentavam fraturados nas faces incisal e mesial (dentes 11, 21 e
23). O plano de tratamento da paciente envolveu adequação do meio bucal, com
tratamento das lesões de cárie secundária; realização de restaurações diretas
com resina composta e confecção de facetas indiretas de dissilicato de lítio nos
dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23. Porém, este plano passou por modificações ao
longo do tratamento, sendo necessário realizar outros tipos de restaurações, ao
invés daquilo que foi planejado de imediato. Sabendo-se que o plano de
tratamento pode sofrer modificações, conclui-se que dentre cada procedimento
realizado neste caso clínico, torna-se importante que o cirurgião-dentista seja
flexível e adepto a mudanças no curso de reabilitações estéticas em dentes
anteriores e/ou posteriores, potencializando a chance de sucesso.

Palavras-chave: Estética dental, Resinas compostas, Restauração indireta,

Onlay, Facetas diretas, Técnica de estratificação dental.

vii
 ABSTRACT

The purpose of this work was to plan and to perform a clinical case of oral
rehabilitation using direct restorative materials, i.e., resin composite. Female
patient, without bruxism history, pursued dental treatment in order to get tooth
restoration and pain treatment in a tooth. After anamnesis, it was noted that the
patient was healthy, without any systemic issues. After clinic examination, the
oral hygiene was considered poor, with supragingival biofilm and dental calculus
reaching almost all teeth. Periodontal scraping and prophylaxis were performed,
followed by identification of the presence of several Class I and II posterior
restorations made of amalgam and resin composite; all the restorations were
defective; teeth 17, 27 and 35 were associated to secondary caries. Concerning
the upper anterior teeth, some showed active tooth decay (teeth 12, 11 and 23),
whereas some others were fractured at the incisal and mesial surfaces (teeth 11,
21 and 23). The treatment plan involved adjustments in the oral environment, with
treatment of the secondary caries lesions; direct restorations with resin composite
were planned as well as preparation of lithium dissilicate laminate veneers at
teeth 13, 12, 11, 21, 22 and 23. However, this planning changed during the
restorative treatment, so that other type of restorations were performed rather
than the ones previously planned. Taking into consideration that the treatment
plan may changeit can be concluded that it is important that the dentist be flexible
and capable of changes during the performance of esthetic rehabilitations in
anterior and/or posterior teeth, increasing the possibility of reaching clinical
success.

Keywords: Dental esthetics, Resin composites, Indirect restoration, Onlay

restoration, Direct dental veneers, Dental technique for stratification.

viii
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO……………………………………………………………….. 01
2 RELATO DE CASO CLÍNICO.……………………………………….......... 03
3 DISCUSSÃO……………………………………………………………….... 15
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................…………………………... 20
REFERÊNCIAS………………………………………………………………… 21
ANEXOS.................................................................................................... 24
APÊNDICES.............................................................................................. 25

ix
1 INTRODUÇÃO

O crescente interesse dos pacientes por uma melhor aparência estética do

seu sorriso, associado ao melhoramento da qualidade dos materiais restauradores
e da ampla divulgação pela mídia acerca dos conceitos de beleza, propiciou
mudanças nos tratamentos odontológicos modernos (1, 2). Considerando-se em
particular a dentição anterior superior, alguns princípios básicos como cor, forma,
textura e tamanho dos dentes são fundamentais para a composição de um sorriso
harmonioso. Sendo assim, o tratamento adequado das imperfeições no plano
estético depende tanto da interação de conhecimentos relacionados à estética em
si como da qualidade dos materiais restauradores e técnicas atualmente
disponíveis (3, 4).
No que se refere aos materiais utilizados para a restauração harmoniosa de
dentes com necessidade restauradora, várias opções estão disponíveis. Por
exemplo, os laminados cerâmicos possuem uma qualidade estética excelente, visto
que mimetizam às características ópticas naturais dos dentes (5); porém,
geralmente envolvem maior desgaste de estrutura dentária sadia, exceto pelas
famosas lentes de contato odontológicas, as quais são constituídas de material
cerâmico, porém em finas espessuras de material (6). Por outro lado, as resinas
compostas também são materiais com satisfatório potencial estético (2, 7),
apresentando inclusive propriedades físico-mecânicas similares aos dentes,
dependendo do tipo de material utilizado (8, 9).
No mercado existem diversos materiais de diferentes marcas que podem ser
utilizados nos procedimentos restauradores com finalidade estética. No entanto,
algumas características de cada material podem influenciar no seu desempenho
final e na durabilidade da restauração, devendo ser levados em consideração. Além
do mais, cada caso clínico deve ser analisado em específico para se escolher um
material mais compatível com a necessidade e realidade do paciente (10). De fato,
muitas vezes o profissional projeta seus desejos e planejamentos de uma maneira
negativa sobre o paciente, dificultando a obtenção de um resultado agradável para
ambas as partes envolvidas, isto é, o cirurgião-dentista e o paciente (11). Assim
sendo, as resinas compostas possuem uma grande vantagem, quando
comparadas às cerâmicas, no quesito relacionado à sua praticidade e menor tempo
de confecção, pois não possuem a necessidade da etapa laboratorial/protética.

1
Ainda, fica mais fácil de reverter um tratamento restaurador com resinas compostas
caso o paciente tenha ficado insatisfeito com o resultado final. Independente destas
vantagens supracitadas, as cerâmicas são mais materiais potencialmente mais
estéticos, surtindo resultados mais padronizados e geralmente mais aceitáveis pelo
paciente (5).
Outro fator de grande relevância no planejamento de casos de reabilitação
estética é a capacidade do material em devolver a funcionalidade dos elementos
dentários, observando-se principalmente o componente da oclusão do paciente,
com os movimentos de lateralidade com guia canina, protrusão com os toques dos
dentes anteriores, a mordida com o overbite e overjet adequados (12). Assim
sendo, deve-se levar em conta todos esses fatores, onde alguns materiais podem
possuir maior resistência às forças mastigatórias (ex., cerâmicas odontológicas
reforçadas por dissilicato de lítio, alumina ou zircônia), ao passo que outros podem
apresentar-se menos resistentes neste quesito (ex., resinas compostas). Cabe,
portanto, ao cirurgião dentista avaliar qual será o material restaurador mais bem
indicado para os diferentes casos clínicos (10).
Levando-se em consideração que tanto resinas compostas como cerâmicas
odontológicas porem oferecer satisfatório desempenho físico-mecânico (13) e
estético (2, 7, 14) para elementos dentários com perda de estrutura, o presente
trabalho possui por objetivo relatar um caso clínico de reabilitação oral de uma
paciente com necessidade de restauração dos dentes anteriores e posteriores.

2
2 RELATO DE CASO

Paciente S.L.B.N, do gênero feminino, com 48 anos de idade, procurou

atendimento odontológico na Universidade Federal de Juiz de Fora, Campus
Governador Valadares, para tratamento de dor de dente e restauração do sorriso.
A paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da instituição
(Anexo I), permitindo a sua avaliação odontológica completa. A história médica da
paciente se apresentava negativa para alterações sistêmicas; no entanto, a mesma
relatou sentir dor em alguns dentes por acreditar que eles estivessem cariados. No
exame clínico, constatou-se a presença generalizada de biofilme supragengival e
cálculo, principalmente na superfície vestibular dos dentes (Figura 1a-b).
Procedimentos de raspagem e profilaxia foram devidamente realizados, até se
obter um campo operatório adequadamente limpo (Figura 1c). Então, o quadro
odontológico da paciente foi inspecionado e anotado conforme odontograma
esquemático apresentado na Figura 2. De maneira geral, os únicos dentes
ausentes foram os primeiros e terceiros molares. Quanto à presença de
restaurações dentais, a paciente apresentava restaurações de amálgama nos
dentes 17, 15, 14, 24, 25, 27, 37, 44, 45 e 47; e restaurações de resina composta
nos dentes 35 e 34. Todas as restaurações estavam insatisfatórias, principalmente
devido à descontinuidade marginal e/ou fraturas no corpo da restauração. Ainda,
exames radiográficos revelaram a presença de cárie secundária sob as
restaurações dos dentes 17, 27 e 35, embora apenas o dente 35 demonstrasse
sintomatologia dolorosa. O teste de vitalidade pulpar a frio com gás refrigerante
(Endo Ice; Maquira, Maringá, PR, Brasil) foi realizado nestes três dentes, os quais
se apresentaram vitais; a resposta positiva ao frio do dente 35 foi ligeiramente mais
intensa do que a dos demais dentes. Por fim, os dentes anteriores superiores da
paciente encontravam-se em desarmonia estética, seja pela presença de lesões de
cárie ativa nos dentes 12, 11 e 23, seja por fraturas inciso-proximais destes
mesmos elementos dentários; os dentes 13, 21 e 22 apresentavam-se ligeiramente
girovertidos e/ou palatinizados, contribuindo para a desarmonia estética do sorriso
da paciente (Figura 1c). Levando-se em consideração o quadro clínico recém
exposto, um plano de tratamento inicial foi proposto, conforme apresentado na
Tabela 1.

3
Figura 1 – Aspecto inicial dos dentes anteriores superiores da paciente (a); vista
ampliada do aspecto inicial do sorriso da paciente antes (b) e após (c) profilaxia.

Figura 2 – Odontograma inicial da paciente, com legendas.

4
Tabela 1. Plano de tratamento inicial proposto para a paciente.

Ordem Procedimento proposto Dente(s)

1º Remoção de dor; substituição de restauração 35
insatisfatória.
2º Readequação do meio bucal, com remoção das lesões 12, 11, 23
de cárie ativa e selamento provisório dos dentes.
3º Remoção de lesões de cárie secundária; restauração 17, 27
com resina composta usando-se técnica direta.
4º Substituição de restaurações insatisfatórias com resinas 15, 14, 24,
compostas, pela técnica direta. 25, 37, 34,
44, 45, 47
5º Moldagem dos dentes anteriores superiores para 13, 12, 11,
realização de enceramento diagnóstico. 21, 22, 23
6º Preparo e moldagem dos dentes anteriores superiores 13, 12, 11,
para confecção de facetas indiretas de dissilicato de lítio; 21, 22, 23
confecção de provisórios utilizando-se resina provisória
bisacrílica.
7º Prova e cimentação das facetas indiretas. 13, 12, 11,
21, 22, 23
8º Acabamento e polimento de todas as restaurações *
realizadas.
9º Próteses para repor os elementos perdidos. 16, 26, 36,
46
* Todos os dentes restaurados.

Após conversar com a paciente e explicar o plano de tratamento escolhido,

a mesma concordou em seguir com o tratamento. Assim, as primeiras sessões
clínicas seguiram conforme o planejado, com tratamento da dor existente no dente
35 através da remoção de restauração insatisfatória de resina composta e
respectiva remoção de tecido cariado; readequação do meio bucal, com remoção
das lesões de cárie ativa nos dentes 17, 12, 11, 23 e 27; e substituição das
restaurações insatisfatórias nos dentes 15, 14, 24, 25, 37, 34, 44, 45 e 47. Todas
as novas restaurações foram realizadas com resina composta Filtek Z350 (3M
ESPE, St. Paul, MN, EUA), geralmente nas cores A2 e A3.

5
 O planejamento restaurador do dente 27 com resina composta por meio de
técnica direta foi alterado ao longo do tratamento da paciente, visto que após
remoção da restauração insatisfatória de amálgama, bem como da remoção de
tecido cariado subjacente, o tamanho da cavidade ficou consideravelmente maior
do que o esperado. Assim sendo, optou-se por realizar a confecção de uma
restauração indireta do tipo onlay, em resina composta. O passo-a-passo clínico do
tratamento restaurador do dente 27 está demonstrado na Figura 3.

Figura 3 – Protocolo utilizado para confecção de onlay de resina composta no

dente 27 da paciente. Restauração insatisfatória de amálgama (a); remoção da
restauração antiga e remoção de tecido cariado (b); preparo do dente, removendo-
se zona sem suporte de esmalte, seguido de acabamento do preparo tipo onlay (c);
moldagem do preparo utilizando-se silicone de adição denso (d); confecção de
restauração provisória (e); obtenção do modelo de trabalho com gesso especial tipo
IV (f); confecção da restauração usando-se resinas compostas de dentina e de
esmalte (g); remoção da restauração provisória (h); profilaxia do preparo (i);
isolamento absoluto do dente (j); aplicação de gel de ácido fosfórico 37% na
margem de esmalte do dente, por 30 s, seguido de lavagem com água e secagem
com jato de ar (l); aplicação de gel de ácido fosfórico 37% na superfície interna da
restauração para limpeza da mesma, seguido de aplicação de silano e adesivo de
cobertura (m); preparo de cimento resinoso dual autoadesivo (n-o); e cimentação
da restauração (p).

6
 Primeiramente, a restauração insatisfatória de amálgama foi devidamente
removida, permitindo a remoção do tecido cariado que se encontrava subjacente.
Enquanto que a restauração de amálgama foi removida em alta rotação e
utilizando-se ponta diamantada #1046 (KG Sorensen; Cotia, SP, Brasil), o tecido
cariado foi removido com escavadores de dentina e brocas carbide em baixa
rotação. Depois, a ponta diamantada #3131F foi utilizada para remoção de áreas
retentivas e de esmalte sem suporte, oferecendo a forma de contorno de um
preparo do tipo onlay (Figura 3c). O acabamento interno da cavidade dental foi
realizado com polidores de resina (Polidores DFL; Nova DFL, Rio de Janeiro, RJ,
Brasil). Então, o dente foi moldado com silicone de adição na consistência densa
(Presidente I; Coltene Vigodent, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), e, logo após, material
restaurador provisório (Bioplic; Biodinâmica, São Paulo, SP, Brasil) foi aplicado na
cavidade, seguido da sua foto-ativação com um diodo emissor de luz (Emitter C;
Schuster, Santa Maria, RS, Brasil) por 40 s. Então, a paciente foi dispensada, e,
após 1 h, gesso pedra especial foi vertido no molde de silicone para se obter o
modelo de trabalho.
Para a confecção da restauração onlay, o seguinte protocolo foi utilizado: a
porção do preparo no modelo de gesso foi isolada com isolante para resina acrílica
Cel-Lac (SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), seguido da aplicação de resina
composta de dentina na cor A3 (Filtek Z350) e foto-ativação por 40 s; a porção de
esmalte foi confeccionada utilizando-se resina de esmalte na cor A3, seguido de
foto-ativação por 40 s. A restauração onlay foi finalizada usando-se discos
abrasivos Sof-Lex (3M ESPE) e polidores de resina. Então, em uma próxima
sessão clínica, a restauração provisória do dente 27 foi removida com ponta
diamantada #1014; logo após, a restauração onlay foi verificada em posição, a fim
de se atestar o seu encaixe e adaptação. Constatado o encaixe adequado da peça,
o remanescente dental foi limpo com escova de Robson e pasta profilática, seguido
da realização de isolamento absoluto com lençol de borracha e grampo nº 26.
Apenas a margem de esmalte do dente foi condicionada com gel de ácido fosfórico
37% (Condac 37; FGM, Joinville, SC, Brasil), seguido de lavagem abundante com
água e secagem com jato de ar. O gel Condac 37 também foi aplicado na superfície
interna da peça onlay, a fim de permitir a adequada limpeza da restauração; em
seguida, agente adesivo (Scotchbond Multipurpose; 3M ESPE) foi aplicado na
porção interna da peça onlay, seguido da sua foto-ativação por 20 s. Por fim, o

7
cimento resinoso Rely-X U200 (3M ESPE) foi manipulado e aplicado na porção
interna da peça, a qual foi levada em posição, sobre o preparo dental, e pressionada
por até 6 minutos, conforme recomendações do fabricante. Após, os excessos de
cimento foram removidos com fio dental e sonda exploradora nº 5, e foto-ativação
foi realizada por 40 s nas faces oclusal, vestibular e palatina. O ajuste oclusal foi
devidamente realizado com papel carbono (Accufilm; Wilcos, Petrópolis, RJ, Brasil)
e pontas diamantadas #3118 F e FF, e, por fim, polimento usando-se polidores DFL.

Após a finalização de todas as restaurações em dentes posteriores, partiu-

se para a reabilitação estética em dentição anterior da paciente. Para isso, os
dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23 foram preparados para serem posteriormente
restaurados com facetas indiretas de dissilicato de lítio (Figura 4). Incialmente, os
dentes anteriores da paciente foram moldados com silicone de adição consistência
densa (Presidente I) e usando-se moldeira dupla Triple Tray (Moldex; Angelus,
Londrina, PR, Brasil) (Figura 4b). O modelo de gesso foi obtido com gesso pedra
tipo III (Herodent; Coltene), e, após a sua presa, o mesmo foi utilizado para
confecção de enceramento diagnóstico, porém usando-se resina composta ao
invés de cera (técnica de enceramento mock-up). Seguiu-se para a confecção dos
preparos (Figura 4c-h), conforme o passo-a-passo a seguir: confecção do sulco de
orientação cervical usando-se ponta diamantada #1014; desgaste vestibular com
ponta diamantada #4141F, oferecendo continuidade à realização dos preparos
dentários; marcação das zonas de reflexão e absorção de luz com lápis de cor azul
e vermelho, respectivamente, a fim de realçar os desgastes vestibulares de
adequação das áreas planas e inclinadas do dente; desgaste mais aprofundado na
face vestibular com ponta diamantada #4138FF, seguindo-se as três inclinações
dental (cervical, média e incisal); redução da face incisal; e, por fim, acabamento
do preparo com polidores de resina, para alisamento e refinamento do
remanescente dental. Todos os seis dentes anteriores e superiores da paciente
foram preparados segundo este protocolo recém apresentado.
Em sequência, as restaurações provisórias da paciente foram realizadas
com resina bisacrílica Proviplast (Biodinamica), conforme protocolo apresentado na
figura 5. Para isso, o enceramento mock-up realizado no modelo de gesso, o qual
devolveu forma e contorno anatômico mais adequados ao perfil e dentes da
paciente, foi moldado com silicone de adição, para obtenção de um guia de silicone

8
contendo a cópia em negativo do mock-up. Este guia foi recortado com estilete a
fim de se possibilitar o extravasamento de qualquer material em excesso; então, o
guia foi preenchido com a resina bisacrílica e posicionado sobre os dentes
preparados. O tempo de presa inicial do material foi aguardado, para então se
remover a guia de sobre os dentes.

Figura 4 – Protocolo realizado no preparo dos dentes anteriores superiores para

facetas indiretas. Aspecto inicial, após remoção das lesões de cárie ativa nos
dentes 12, 11 e 23 (a); moldagem da paciente para realização de enceramento
diagnóstico (b); realização do sulco cervical de referência, usando-se ponta
diamantada #1014 (c); desgaste vestibular utilizando-se ponta diamantada #4141
(d); marcação das zonas de reflexão e absorção de luz com lápis nas cores azul e
vermelho, respectivamente (e), a fim de realçar o desgaste vestibular em cada
inclinação do dente; finalização do desgaste vestibular utilizando-se ponta
diamantada #4138FF (f), com redução da face incisal (g); e acabamento do preparo
com polidores de resina (h).

9
 Os excessos de material provisório foram devidamente removidos utilizando-
se sonda exploradora nº 5 e fio dental na face distal dos dentes 13 e 23. O
acabamento das restaurações foi realizado com discos abrasivos Sof-Lex e brocas
multilaminadas #9714FF (FG Dental, Niterói, RJ, Brasil), seguido de limpeza
superficial pela aplicação de uma gaze embebida em álcool 70.

Figura 5 – Protocolo utilizado para a confecção de provisórios nos dentes

anteriores superiores da paciente. Enceramento diagnóstico realizado em modelo
de estudo (a); moldagem do modelo encerado para confecção de guia de silicone
de adição (b); imagens mostrando o preparo da guia de silicone para receber
material restaurador provisório do tipo resina bisacrílica – vista vestibular e incisal
(c); preenchimento da guia de silicone com resina bisacrílica e posicionamento
intrabucal, sobre os dentes preparos para faceta (d); remoção da guia de silicone
após presa inicial do material provisório (e); remoção de excessos com sonda
exploradora nº 5 (f); acabamento das restaurações provisórias utilizando-se discos
abrasivos Sof-Lex (g) e brocas multilaminadas (h-i); e aspecto final das
restaurações provisórias (j).

Em uma sessão seguinte, deu-se início à moldagem dos preparos para a

confecção das facetas indiretas. O protocolo utilizado está apresentado na Figura
6. Primeiramente, realizou-se a retirada das restaurações provisórias de resina
bisacrílica, seguido da profilaxia de todos os preparos dentários, a fim de se eliminar
qualquer resquício de material provisório. O afastamento gengival foi realizado com
fio retrator #000 (Ultrapak; Ultradent, Indaiatuba, SP, Brasil), sendo inserido apenas

10
por vestibular no sulco gengival. Então, a técnica de moldagem utilizada foi a da
impressão dupla; para isso, o silicone de adição na consistência densa foi
devidamente manipulado e aplicado em moldeira metálica perfurada. O conjunto
silicone e moldeira foram levados em posição e pressionados contra a arcada
superior da paciente. Após o tempo de presa do material, o molde foi removido;
logo após, o silicone de adição na consistência extra-fluida foi manipulado
utilizando-se seringa automática, e aplicado sobre a região dos dentes preparados;
um pouco de material também foi aplicado no interior do molde obtido previamente.
A moldeira foi novamente levada em posição, moldando-se a paciente pela
segunda vez. Após polimerização do silicone, o molde foi removido e inspecionado
visualmente para identificação de defeitos na cópia em negativo dos dentes
preparados. Não havendo impropriedade nos detalhes, o molde foi encaminhado
ao laboratório de prótese.

Figura 6 – Protocolo utilizado na moldagem dos preparos para confecção de

facetas indiretas. Remoção das restaurações provisórias de resina bisacrílica,
profilaxia dos preparos e inserção de fio retrator #000 no sulco gengival (a);
moldagem dos dentes preparados utilizando-se a técnica da impressão dupla –
primeiro obteve-se o molde com silicone de adição consistência densa (b), seguido
da aplicação de silicone de adição consistência extra-fluida sobre os preparos
dentários e molde prévio (c-e); e aspecto final da moldagem dos preparos dentários
(f).

11
 Apesar do plano de tratamento original da paciente ter previsto a confecção
de facetas cerâmicas indiretas, este procedimento não foi finalizado. A paciente
passou por alguns problemas pessoais exatamente neste momento do tratamento
restaurador, precisando interromper o atendimento odontológico por um período de
tempo. Além disso, a higiene da paciente piorou drasticamente, aparecendo a cada
nova consulta clínica com acúmulo de biofilme generalizado. Não menos
importante, durante as sessões clínicas, a paciente estava sempre cansada e
sonolenta, o que comprometeu com o atendimento conforme planejamento original.
Dessa forma, o plano de tratamento da paciente foi alterado para confecção de
facetas diretas de resina composta nos dentes anteriores superiores previamente
preparados. O passo-a-passo utilizado para confecção de todas as facetas diretas
está representado na Figura 7.

Figura 7 – Protocolo utilizado para confecção das facetas diretas de resina

composta. Remoção da restauração provisória e profilaxia do dente (a); aplicação
de sistema adesivos convencional de 3 passos (b-c); aplicação de resina de
esmalte na guia de silicone obtida via moldagem do modelo encerado (c-d), seguida
do seu posicionamento na porção palatina do dente almejado; foto-ativação da
resina que replicou a face palatina do dente (e); aplicação de resina de dentina
sobre a porção vestibular do preparo e adaptação da mesma com espátulas e
pincel (f-g); foto-ativação final da faceta (h); acabamento interproximal utilizando-se
lixas abrasivas de poliéster e lâmina de bisturi nº 12 (i); e acabamento vestibular e
palatino da faceta usando-se discos Sof-Lex (j).

12
 O protocolo utilizado para a confecção das facetas diretas em resina
composta iniciou pela remoção das restaurações provisórias, seguida de profilaxia
com pasta profilática, visando-se a remoção de resquícios de material provisório e
biofilme supragengival. Em sequência, os dentes adjacentes ao preparo
selecionado foram protegidos com fita para isolamento (Isotape; TDV, Santa Luzia,
MG, Brasil), para assim o sistema adesivo convencional de três passos ser aplicado
com tranquilidade: gel de ácido fosfórico 37% (Angie; Angelus) foi aplicado por um
total de 30 s em esmalte e por 15 s em dentina (Figura 7b); o ácido foi lavado
abundantemente com água, e, então, o substrato foi seco com jatos de ar, a uma
distância de aproximadamente 10 cm, por 5-10 s; a dentina foi mantida com aspecto
úmido; logo após, primer e adesivo (Scotchbond) foram aplicados em sequência
(Figura 7c), sendo o primer por 20 s, com agitação e volatilização de solvente, e o
adesivo por 10 s, seguido de foto-ativação por 20 s. Então, as fitas de isolamento
foram removidas, passando para a etapa de aplicação da resina composta. Uma
nova guia de silicone foi preparada aplicando-se silicone de adição sobre o mock-
up realizado no modelo de gesso obtido previamente. Esta guia foi recortada com
estilete, mantendo-se apenas a cópia em negativo das faces palatinas dos dentes
anteriores superiores da paciente. Uma porção de resina composta de esmalte
(Filtek Z350, cor A2) foi aplicada na guia, exatamente na face palatina do dente em
questão (Figura 7d); após, a guia foi posicionada em boca, por palatina, adaptando-
se a resina preenchida na guia com o substrato dentário recém tratado com sistema
adesivo (Figura 7e). A foto-ativação do conjunto ‘preparo-resina-guia’ foi realizada
por 20 s, e, só após essa etapa, a guia foi totalmente removida do preparo. Em
sequência, incrementos de resina composta de dentina (Filtek Z350, cor A2) foram
aplicados com espátulas de resina composta, além de pincel umedecido com
líquido modelador; resina composta na cor A3 foi utilizada na porção cervical da
faceta, ao passo que resina na cor A2 foi predominantemente empregada nas
porções de terço médio e incisal. Foto-ativação foi realizada por um total de 40 s
ao longo de toda face vestibular da faceta (Figura 7h). Por fim, o acabamento
interproximal das facetas foi realizado usando-se tiras de lixa de poliéster Sof-Lex
(3M ESPE) e lâmina de bisturi nº 12; as faces vestibular e palatina, por sua vez,
foram finalizadas com discos abrasivos Sof-Lex e pontas diamantadas #3118 F e
FF, respectivamente. Pasta de polimento foi aplicada em toda a faceta.

13
 O aspecto final do sorriso da paciente, após confecção de todas as facetas
diretas de resina composta, pode ser visualizado na Figura 8. Já a Figura 9 mostra
o quadro geral da paciente, após finalização de todas as restaurações.

Figura 8 – Aspecto final do sorriso da paciente após confecção das facetas diretas
de resina composta. Aspecto aproximado da vista frontal do sorriso (a); aspecto
aproximado da vista palatina e incisal dos dentes restaurados (b); sorriso da
paciente antes (c) e após (d) finalização das facetas.

Figura 9 – Vista oclusal de todos os dentes da paciente, inferiores (a) e superiores

(b), após tratamento restaurador vasto com resinas compostas.

14
3 DISCUSSÃO

Os dois motivos que levaram a paciente aqui tratada a procurar atendimento

odontológico foram a presença de dor em um elemento dental (dente 35) e a
readequação estética do seu sorriso. De fato, ambos motivos podem afetar
negativamente a qualidade de vida de um indivíduo, seja para a simples realização
de atividades rotineiras como conversar e higienização de dentes e gengiva, seja
na vontade de se socializar com outros indivíduos (15). Conforme apresentado na
Figura 1, a paciente possuía um sorriso desarmônico, em muito devido às
discrepâncias estéticas propriamente ditas dos seus dentes anteriores superiores
(ex., fraturas generalizadas, lesões com atividade de cárie, ligeiro mau
posicionamento dental, contorno gengival inadequado, linhas incisais
desproporcionais às linhas de referência labial e facial), mas também devido à má
higiene bucal apresentada desde o primeiro dia de atendimento. De maneira geral,
a indicação e planejamento de reabilitações orais deve se fundamentar não apenas
nos elementos dentários em questão, mas também na devolução de uma condição
periodontal adequada para o paciente, isto segundo um estudo recente que
investigou a condição de saúde bucal de adultos brasileiros com idade entre 35 e
44 anos (16).
Sendo assim, a primeira intervenção realizada na paciente foi a sua
readequação bucal. Para isso, procedimentos de raspagem e profilaxia foram
realizados. Além disso, o dente com sintomatologia dolorosa (elemento 35) foi
diagnosticado com infiltração e presença de cárie secundária subjacente a uma
restauração insatisfatória de resina composta. Outros dois dentes da paciente
também apresentaram-se com cárie secundária, necessitando substituição total
das restaurações antigas, e respectiva remoção de cárie. Sabe-se que lesões de
cárie secundária são uma das principais complicações relacionadas à restauração
dental, limitando a durabilidade do tratamento restaurador e aumentando os custos
ao paciente, devido à necessidade de tratamentos repetitivos (17). De um total de
doze restaurações dentais previamente existentes na paciente aqui atendida
(Figura 2), três delas apresentavam-se com lesões de cárie secundária, isto é, uma
taxa de prevalência de 25%. Apesar de ser subjetivo explicar o porquê desta
elevada prevalência de cárie secundária na paciente, pode-se inferir que a má
condição de higiene bucal seja um dos motivos principais que levou ao

15
comprometimento da interface dente-restauração, potencializando o quadro de
infiltração marginal destas restaurações, e, consequentemente, na formação de
biofilme cariogênico (18). Nesta perspectiva, todas as restaurações de amálgama
e/ou resina composta apresentadas pela paciente se encontravam em um estado
de defeitos gerais, sendo principalmente por causa de fraturas marginais. Assim
sendo, um plano de tratamento focando na substituição destas restaurações por
novos materiais restauradores foi proposto (Tabela 1), e, totalmente executado.
Quando dentes com pouca a média perda de estrutura dental necessitam de
restauração, a escolha pelo material restaurador mais apropriado se torna fácil:
amálgama ou resina composta. Ambos materiais são geralmente utilizados com
uma modalidade de técnica direta, onde a restauração é confeccionada diretamente
na boca do indivíduo. O amálgama dental já foi mais utilizado em odontologia;
agora, devido a questões biológicas (19, 20) e ambientais (21), este material vem
sendo completamente substituído pela resina composta, um material que além de
estético e prático de utilizar (2), oferece uma biomecânica mais semelhante a de
um dente hígido (8). Todas as restaurações do presente caso clínico (dezoito no
total) foram confeccionadas com resina composta, sendo apenas uma delas
utilizando-se uma técnica indireta. Embora o planejamento fosse a utilização de
técnica direta para a restauração dos dentes posteriores, uma das situações
envolveu um remanescente dental com maior grau de destruição (dente 27), sendo
neste caso, a técnica indireta mais aconselhável (22). Então, foi planejada a
execução de uma restauração onlay em resina composta (Figura 3). Depois de
pronta, a mesma foi cimentada ao dente usando-se cimento resinoso autoadesivo.
Não parece existir muita diferença quanto ao tipo de estratégia adesiva utilizada no
processo de cimentação de restaurações indiretas de resina composta; de fato,
segundo Marcondes et al. (23), tanto cimentos resinosos autoadesivos como
cimentos resinosos convencionais permitem adequada e semelhante taxa de
sobrevivência de restaurações indiretas após um ano de acompanhamento clínico.
No entanto, parece que a espessura do cimento resinoso pode influenciar
negativamente a qualidade marginal da restauração, com espessuras maiores
resultando em desadaptações marginais mais significativas (24). Além disso,
segundo Sekhri et al. (25), o condicionamento do esmalte com ácido fosfórico
aumenta o potencial adesivo de cimentos resinosos autoadesivos. Por isso, no
presente caso clínico, a margem de esmalte foi tratada por 30 s com gel de ácido

16
fosfórico 37%, seguido de lavagem e secagem com jato de ar; somente após isso,
o cimento autoadesivo RelyX™ U200 foi utilizado para cimentação da restauração
onlay de resina composta.
Quanto à reabilitação dos dentes anteriores superiores da paciente, o
planejamento inicialmente proposto foi a confecção de preparos para faceta
indireta, as quais seriam confeccionadas em cerâmica a base de dissilicato de lítio.
É fato que a qualidade estética e propriedades ópticas da cerâmica é geralmente
maior do que a da resina composta (5), muito em razão da composição policristalina
da primeira, a qual mimetiza as estruturas dentárias, principalmente o esmalte (14).
Sendo assim, os dentes em questão foram preparados conforme planejado. No
entanto, a confecção das facetas em cerâmica não foi realizada, por motivos que
serão descritos a seguir. O tratamento restaurador desta paciente envolveu um
longo período de tempo; na verdade, passaram-se várias sessões clínicas,
alocadas em vários meses, até que o momento da reabilitação do sorriso da
paciente atingisse o estado de maior atenção – lógico que as lesões de cárie ativa
foram tratadas nas primeiras sessões clínicas, cujos dentes foram selados com
cimento de ionômero de vidro modificado por resina. Além da questão de tempo
decorrido, a paciente relatou estar enfrentando algumas dificuldades pessoais, as
quais dificultavam a sua assiduidade no atendimento clínico-odontológico proposto
e disponível. Ainda, em algumas das sessões clínicas paralelas a estes eventos
supracitados, percebeu-se a piora na condição de higiene da paciente, não apenas
nos dentes anteriores, mas em todos os posteriores também. Dessa forma, o
planejamento restaurador da paciente foi melhor refletido, e, por isso, modificado.
Muitas vezes o cirurgião-dentista aposta demais em algum tratamento,
criando expectativas e metas clínicas que nem sempre poderão ser atingidas. De
acordo com Reddy et al. (11), o profissional da odontologia precisa compreender
de uma maneira mais racional e menos passional as reais expectativas e
necessidades do seu paciente. Só assim o objetivo inicial de um tratamento será
igual ou pelo menos parecido ao resultado final. É preciso explicitar que neste caso
clínico, tanto a situação inicial precária do sorriso da paciente (Figura 1a) como a
sua motivação induziram ao planejamento mais despreocupado de confecção de
facetas indiretas em cerâmica. Porém, alguns casos clínicos se tornam mais
complexos de resolver depois que já foram planejados, ou depois que o tratamento
se torna longo e exaustivo, aumentando o risco de falhas (10). Apesar deste

17
contratempo, um plano de tratamento alternativo foi então proposto, através da
confecção de facetas diretas de resina composta.
Segundo Nahsan et al. (2), reabilitações estéticas com resinas compostas
podem ser fáceis se alguns critérios forem seguidos. Por exemplo, seleção
adequada da cor e da resina composta, as quais devem oferecer características
ópticas condizentes com o esmalte e a dentina, nas respectivas espessuras de
cada material que serão necessários utilizar; reprodução artística e artificial do
esmalte palatino, da dentina interna (mais opaca) e externa (moderadamente
opaca) e do esmalte vestibular. Cada camada do dente reage diferentemente à
incidência de luz, sendo importante que as resinas utilizadas para devolver cada
uma dessas camadas apresentem-se com as mesmas propriedades ópticas dos
tecidos originais. No presente caso clínico, ao invés de se utilizar vários tipos e
cores diferentes de resina composta, a estratificação das facetas se deu pela
utilização de um ou no máximo dois tipos de material restaurador: uma resina mais
condizente ao esmalte, para confecção tanto da face palatina dos dentes como da
camada superficial na face vestibular; e outra resina mais semelhante à dentina,
para devolução do corpo e estrutura interna da faceta. Esta técnica já foi utilizada
previamente (7), sendo bastante apropriada para aqueles casos de reabilitação em
dentes mais envelhecidos, como os deste caso clínico. Na verdade, a paciente aqui
atendida não apresentava detalhes anatômicos e estéticos típicos de indivíduos
mais jovens, como a presença de halo opaco na incisal, mamelos dentinários, ou
áreas de elevada translucidez (14).
Reabilitações estéticas em odontologia devem seguir alguns critérios
básicos, a fim de se ter um melhoramento efetivo da harmonia do sorriso. Torna-se
importante considerar a completa análise da face (exames frontal e de perfil), das
relações dentolabiais, da fonética, da gengiva, e, não menos importante, dos dentes
propriamente ditos do paciente (3). Analisando-se o caso de reabilitação dos dentes
anteriores superiores da paciente aqui atendida, percebe-se que de início (Figura
8c), a mesma apresentava desvio da linha oclusal para a esquerda, linha incisal
invertida se comparado à linha de curvatura do lábio inferior, tamanho dos dentes
desproporcional ao seu porte físico, giro-versão dos dentes caninos, além de
sobreposição dos incisivos centrais sobre os laterais. Quanto à linha do sorriso, a
paciente apresentava um sorriso médio, sem exposição exagerada de tecido
gengival. Após a confecção das facetas diretas com resina composta (Figura 8d),

18
pode-se perceber que algumas características puderam ser melhoradas, como o
formato dos dentes e espaço ocupado pelos mesmos, oferecendo um maior
preenchimento no sorriso da paciente; além disso, a coloração dos dentes se tornou
mais padronizada, sem a presença de lesões de cárie e fraturas generalizadas nas
faces incisais. Por outro lado, o desvio da linha oclusal não foi revertido, assim
como o paralelismo entre a linha incisal das restaurações com a linha do lábio
inferior. A reabilitação de dentes anteriores é um procedimento que precisa ser bem
planejado, avaliando-se cada mínimo detalhe das características anatômicas e
funcionais do indivíduo. Dificilmente será um procedimento simples, devendo
envolver o máximo de esforço do profissional e do paciente (10, 11).
Por fim, é importante atentar ao fato de que manutenção será necessária no
acompanhamento desta paciente. De fato, as atividades educativas e de instrução
de higiene devem ser mantidas, bem como reavaliação periódica das restaurações
realizadas. A complexidade de um caso aumenta quando o paciente não colabora
no cuidado do tratamento sob realização, sendo isto levado em consideração na
longevidade das restaurações aqui confeccionadas. Talvez, associar o tratamento
restaurador com tratamento psicológico seja muitas vezes necessário, embora nem
sempre seja uma atitude fácil para o cirurgião-dentista executar. Porém, fica claro
que o trabalho multiprofissional pode ser essencial para possibilitar o maior sucesso
de tratamentos que o cirurgião-dentista por vezes deverá realizar.

19
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar das limitações do presente caso clínico, é possível concluir que:

(i) A reabilitação estética de dentes anteriores envolve a execução de

procedimentos nem sempre fáceis de se planejar e realizar, sendo importante o
conhecimento aplicado e flexibilidade por parte do profissional, a fim de se
conseguir satisfação de ambas as partes envolvidas, ou seja, do dentista e do
paciente;
(ii) Resinas compostas são materiais adequados para a restauração de
dentes posteriores e anteriores, apresentando característica ópticas que se
assemelham ao padrão natural dos dentes;
(iii) Quando da presença de uma cavidade mais amplamente destruída,
a técnica indireta de confecção da restauração parece ser uma adequada opção de
tratamento restaurador;
(iv) O acompanhamento clínico de pacientes reabilitados com materiais
restauradores diretos deve ser constante, visando a adequação e/ou correção de
detalhes que foram surgindo no decorrer da vida clínica das restaurações;
(v) A técnica de confecção de facetas diretas de resina composta
demonstra potencial aplicação para a reabilitação de dentes anteriores superiores
com fraturas generalizadas.

20
 REFERÊNCIAS

1. Aranha ACC, Mitsui FHO, Marchi GM. Facetas diretas em resina composta
pós-microabrasão - Relato de caso clínico. J Bras Dent Estet. 2003;2(5):72-8.
2. Nahsan FP, Mondelli RF, Franco EB, Naufel FS, Ueda JK, Schmitt VL, et al.
Clinical strategies for esthetic excellence in anterior tooth restorations:
understanding color and composite resin selection. J Appl Oral Sci. 2012;20(2):151-
6.
3. Fradeani M. Reabilitação estética em prótese fixa: análise estética, uma
abordagem sistemática para o tratamento protético. São Paulo: Quintessence;
2006.
4. Dietschi D. Optimising aesthetics and facilitating clinical application of free-
hand bonding using the 'natural layering concept'. Br Dent J. 200823;204(4):181-5.
5. Soares PV, Zeola LF, Souza PG, Pereira FA, Milito GA, Machado AC.
Reabilitação estética do sorriso com facetas cerâmicas reforçadas por dissilicato
de lítio. Rev Odontol Bras Central. 2012;21(58):538-43.
6. Gresnigt M, Ozcan M, Kalk W. Esthetic rehabilitation of worn anterior teeth
with thin porcelain laminate veneers. Eur J Esthet Dent. 2011;6(3):298-313.
7. Manauta J, Salat A, Putignano A, Devoto W, Paolone G, Hardan LS.
Stratification in anterior teeth using one dentine shade and a predefined thickness
of enamel: a new concept in composite layering--Part I. Tropical Dent J.
2014;37(146):5-16.
8. Ilie N, Hilton TJ, Heintze SD, Hickel R, Watts DC, Silikas N, et al. Academy
of Dental Materials guidance-Resin composites: Part I-Mechanical properties. Dent
Mater. 2017;33(8):880-94.
9. Martins PWD, Souza e Silva MG, Torre EN, Baldissera RA, Silveira LFM,
Cruz LERN, et al. Reabilitação estética em dentes anteriores com lesões de cárie
proximais: relato de caso. Odontol Clin Cient. 2011;10(3):293-5.
10. Hermanides L. Minimizing Risk While Adapting to Treatment Complications:
A Case Report. Compend Continuing Educ Dent. 2016;37(4):258-66.

21
11. Reddy SV, Madineni PK, Sudheer A, Gujjarlapudi MC, Sreedevi B, Reddy
PS. Comparative analysis of rationale used by dentists and patient for final esthetic
outcome of dental treatment. J Contemp Dent Pract. 2013;14(3):532-5.
12. Warreth A, Ramadan M, Bajilan MR, Ibieyou N, El-Swiah J, Elemam RF.
Fundamentals of occlusion and restorative dentistry. Part I: basic principles. J Irish
Dent Assoc. 2015;61(4):201-8.
13. Kruzic JJ, Arsecularatne JA, Tanaka CB, Hoffman MJ, Cesar PF. Recent
advances in understanding the fatigue and wear behavior of dental composites and
ceramics. J Mech Behav Biomed Mater. 2018;88:504-33.
14. Lee YK. Translucency of human teeth and dental restorative materials and
its clinical relevance. J Biomed Optics. 2015;20(4):045002.
15. Cavalheiro CH, Abegg C, Fontanive VN, Davoglio RS. Dental pain, use of
dental services and oral health-related quality of life in southern Brazil. Braz Oral
Res. 2016;30(1).
16. Chalub LL, Ferreira RC, Vargas AM. Functional, esthetical, and periodontal
determination of the dentition in 35- to 44-year-old Brazilian adults. Clin Oral
Investig. 2016;20(7):1567-75.
17. Brouwer F, Askar H, Paris S, Schwendicke F. Detecting Secondary Caries
Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res. 2016;95(2):143-51.
18. Bowen WH. Dental caries - not just holes in teeth! A perspective. Mol Oral
Microbiol. 2016;31(3):228-33.
19. Baek HJ, Kim EK, Lee SG, Jeong SH, Sakong J, Merchant AT, et al. Dental
amalgam exposure can elevate urinary mercury concentrations in children. Int Dent
J. 2016;66(3):136-43.
20. Hsu YC, Chang CW, Lee HL, Chuang CC, Chiu HC, Li WY, et al. Association
between history of dental amalgam fillings and risk of Parkinson's disease: A
population-based retrospective cohort study in Taiwan. PloS One.
2016;11(12):e0166552.
21. Mortazavi SMJ, Mortazavi G. Ex vivo mercury release from dental amalgam.
Radiology. 2018;289(1):273-4.

22
22. Ritter AV, Fahl N, Jr., Vargas M, Maia RR. The Direct-Indirect Technique for
Composite Restorations Revisited. Compend Continuing Educ Dent. 2017;38(6):e9-
e12.
23. Marcondes M, Souza N, Manfroi FB, Burnett LH, Jr., Spohr AM. Clinical
Evaluation of Indirect Composite Resin Restorations Cemented with Different Resin
Cements. J Adhes Dent. 2016;18(1):59-67.
24. Turk AG, Sabuncu M, Unal S, Onal B, Ulusoy M. Comparison of the marginal
adaptation of direct and indirect composite inlay restorations with optical coherence
tomography. J Appl Oral Sci. 2016;24(4):383-90.
25. Sekhri S, Mittal S, Garg S. Tensile bond strength of self adhesive resin
cement after various surface treatment of enamel. Journal of clinical and diagnostic
research : JCDR. 2016 Jan;10(1):ZC01-4.

23
ANEXO I

24
APÊNDICE I

25
26
27