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    Anamnese Ficha Pos Cuidados e Acompanhamento Do Procedimento Lábios

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    FICHA DE ANAMNESE PRÉ PROCEDIMENTO MICROPIGMENTAÇÃO DE LÁBIOS.

    (Este documento faz parte do contrato de autorização para o procedimento de micropigmentação, e


    deverá ser anexado a ele)

    DATA: ____/____/________.

    NOME:________________________________________________________________________________
    _____________

    Em caso de emergência
    contatar:___________________________cel:_________________________________

    Antes de efetuar qualquer procedimento, seja facial ou corporal, é muito importante o preenchimento desta
    ficha de anamnese geral, assim como garantir a veracidade das informações contidas nela, para oferecer um
    tratamento seguro e o melhor resultado a você cliente. Peço a atenção quanto ao preenchimento e entendimento da
    importância de não omitir nenhum tipo de problema, uma vez o procedimento de micropigmentação de sobrancelhas
    possuem contra indicações. Visamos melhor atendê-lo e de forma segura.

    Favor marcar aas opções sim ou não abaixo com a letra X.

    PERGUNTAS SIM NÃO Caso assinale o SIM favor relatar

    Antecedentes alérgicos em geral

    É maior de 18 anos de idade

    Possui alguma tatuagem

    Possui histórico de herpes labial

    Possui alergia a maquiagem cosmética

    Doenças infecto contagiosas - HIV- hepatite –


    tuberculose

    Conjuntivite
    Possui histórico de anemia geradoras de insuficiência de
    FERRO

    Faz alguma dieta restritiva alimentar

    Possui histórico de quelóide

    Tireóide

    Sangramento nasal - patológico

    Encontra-se em período menstrual

    Período menstrual com sangramento excessivo e por


    mais de cinco dias

    PERGUNTAS SIM NÃO Caso assinale o SIM favor relatar

    Tomou aspirina nos últimos 5 dias

    Faz algum tipo de reposição hormonal

    Problemas cardíacos

    Portador de epilepsia

    Histórico PESSOAL de câncer

    Usa ácido na pele

    Fez aplicação de acido hialurônico nos lábios

    Gestante ou período de amamentação

    Tem diabetes

    Possui psoríase ( escamação na pele)

    Problema renal

    Problema circulatório

    Depressão

    Fez alguma cirurgia plástica na face recentemente

    Possui dermatite atópica

    Faz algum tratamento médico

    Toma algum medicamento periódico

    Fumante

    Possui alergia a metais contidos em pigmentos de


    tatuagem como : Cadmo, mercúrio, fenol, sais de
    cobalto, óxido de ferro, zinco, oxido de titânio.
    Possui alergia aos seguintes componentes: Álcool
    isopropilico, Glicerina, surfactante não
    iônico,propileno glicol USP

    Possui alguma patologia não citada nesta lista, ou existe


    algum problema que julgue necessário informar ao
    micropigmentador antes do procedimento? Favor relatar
    para sua própria segurança.Obrigada

    Declaro que são verdadeiras as informações acima independente das minhas informações serem
    positivas ou negativas, não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença
    infectocontagiosa , não apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica. Estou ciente das minhas
    condições psicológicas e de saúde, ficando assim o profissional e o estabelecimento, isentos de qualquer
    responsabilidade quanto as reações que por ventura eu venha apresentar.

    Teresópolis/RJ, ____ de _________________________de ______________.

    ASSINATURA CLIENTE:_________________________________________________________

    NOME EM LETRA DE FORMA:_____________________________________________________

    OBS: Este documentos possui 2 ( duas ) páginas onde o cliente precisa assinar a última página e rubricar as
    demais

    HISTÓRICO DE ATENDIMENO

    Nome cliente:_______________________________________________________________________

    SESSÃO nº:_____________

    Data _____/_____/_____

    Tipo de Micropigmentação:_______________________________________

    ⮚ Informações dos produtos utilizados no procedimento:

    Nome do produto

    Nº. de lote

    Fabricante

    Nº. de registro na Anvisa


    Data de fabricação

    Data de validade

    Data de abertura do frasco

    Preparação da cor

    ⮚ Nome do profissional que realizou o procedimento:

    _________________________________________________________________________

    Início: ________hs Término: ________hs

    ⮚ Aplicação:1 º ( ) 2º( ) 3º( )

    ⮚ Tipo de equipamento: ( ) Dermografo ( ) Indutor ( ) Misto.

    ⮚ Agulha de quantas pontas: _________ TIPO ___________

    ⮚ Técnica de pigmentação:( ) Fio a Fio ( ) Esfumada ( )Mista

    ⮚ Correção:( ) Neutralização da cor ( ) Camuflagem

    ⮚ Analise da pele:

    1-Resistência:( ) Baixa____ ( ) Normal____ ( ) Alta____ ( ) Muito Alta____


    2-Absorção ao Pig.: ( ) Fácil____ ( ) Normal____ ( ) Difícil____ ( ) Muito Difícil____
    3-Sensibilidade:( ) Baixa____ ( ) Normal____ ( ) Alta____ ( ) Muito Alta____

    CUIDADOS PÓS MICROPIGMENTAÇÃO.

    Não comer alimentos ácidos no período de 7


    Sempre higienize bem as mãos antes de tocar o dias.
    local micropigmentado. Não molhar os lábios
    excessivamente por 48 horas. Não beijar na boca por 5 dias.

    Não deixe ninguém tocar o local. Cuidado com Não usar creme de limpeza, loções, sabonetes,
    infecção por bactérias e ou fungos. A
    removedores e nenhum tipo de ácido na área
    higienização é de muita importância. Em casos
    de surgimento de infecção procurar um médico aplicada, pelo período de 30 dias;
    imediatamente e avisar ao profissional.
    Evitar por 30 dias: sol, praia, piscina, sauna.
    Não coçar na área aplicada, pois corre o risco Evitar por 20 dias : água quente, vapor de
    da retirada do pigmento aplicado; secador e de panelas no preparo dos alimentos.
    Evitar por 15 dias: maquiagem e filtro solar
    Não tirar as crostas da área aplicada (deixar nos lábios.
    cair sozinha);
    Evitar alimentos “reimosos” por 10
    dias :cito camarão, porco e derivados, e etc., Fica informado que logo após o procedimento
    pois os mesmos prejudicam a cicatrização, algumas pessoas podem resultar em lábios
    podem causar reações alérgicas e desencadear inchados devido à reação inflamatória do
    um processo inflamatório. organismo ao local.

    Hidratação: Aplicar com cotonete limpos Observações Gerais:


    hidratante , em pequenas quantidades da No período de cicatrização após aplicação, a
    seguinte forma: cliente poderá retornar as suas atividades
    5 primeiros dias: 3 vezes ao dia . profissionais lembrando que os cuidados pós
    Após 5 dias até o retoque: todos os dias a noite procedimento são essencial para o resultado
    depois da higienização do rosto antes de positivo do procedimento, caso contrário
    dormir. poderá ser prejudicado.
    Ou quando julgar que as sobrancelhas estejam
    “sequinhas” e precisam de hidratação. Após o período de cicatrização entre 07 a 15
    dias, poderá observar falhas de fixação do
    Não usar batom no período de 10 dias. pigmento na área aplicada também
    caracterizada pela resistência da pele da
    cliente; Poderá ocorrer o clareamento de até
    80% aproximadamente na área aplicada
    É necessária avaliação depois 45 a 60 dias do devido ao processo de cicatrização.
    primeiro procedimento, onde será feito retoque
    (se necessário). Favor não ultrapassar o limite Estas ocorrências citadas poderão ser ajustadas
    máximo de 60 dias, caso isso aconteça, o no retoque no prazo mínimo de 45dias e
    Procedimento terá um custo a mais de 50% do máximo de 60 dias após a 1º aplicação.
    valor normal.

    Evitar alimentos “reimosos” cito camarão,


    porco e derivados, e etc., pois os mesmos *Caso ocorra algum tipo de desconforto
    prejudicam a cicatrização, podem causar significativo favor entrar em contato pelo
    reações alérgicas e desencadear um processo número de telefone (21) 97383-1893 e ou
    inflamatório.
    procurar um médico especialista.
    HISTÓRICO DE ATENDIMENO

    Nome cliente:_______________________________________________________________________

    SESSÃO nº:_____________

    Data _____/_____/_____

    Tipo de Micropigmentação:_______________________________________

    ⮚ Informações dos produtos utilizados no procedimento:

    Nome do produto

    Nº. de lote

    Fabricante
    Nº. de registro na Anvisa

    Data de fabricação

    Data de validade

    Data de abertura do frasco

    Preparação da cor

    ⮚ Nome do profissional que realizou o procedimento:

    _________________________________________________________________________

    Início: ________hs Término: ________hs

    ⮚ Aplicação:1 º ( ) 2º( ) 3º( )

    ⮚ Tipo de equipamento: ( ) Dermografo ( ) Indutor ( ) Misto.

    ⮚ Agulha de quantas pontas: _________ TIPO ___________

    ⮚ Técnica de pigmentação:( ) Fio a Fio ( ) Esfumada ( )Mista

    ⮚ Correção:( ) Neutralização (. )da cor ( ) Camuflagem( )

    ⮚ Analise da pele:

    1-Resistência:( ) Baixa____ ( ) Normal____ ( ) Alta____ ( ) Muito Alta____


    2-Absorção ao Pig.: ( ) Fácil____ ( ) Normal____ ( ) Difícil____ ( ) Muito Difícil____
    3-Sensibilidade:( ) Baixa____ ( ) Normal____ ( ) Alta____ ( ) Muito Alta____

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