Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito do Juízo da Vara única do

Foro da Comarca de Imaruí/SC

Processo nº. 5000307-79.2024.8.24.0163

UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, sociedade empresária de

direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 04.487.255/0001-81, com sede na
cidade de São Paulo, na Alameda Ministro Rocha Azevedo, nº 366, por seus
procuradores signatários, ut instrumento de mandato ora acostado, com endereço
na cidade de Porto Alegre, RS, na Rua 24 de Outubro, nº 388, 2º andar, Moinhos
de Vento, onde receberão intimações, vem, respeitosamente, à presença de Vossa
Excelência, apresentar sua CONTESTAÇÃO, nos autos da ação que lhe move
LIA BONELLI SOARES, menor impúbere, devidamente representada por
seus genitores, KELLEN BONELLI RODRIGUES e ALESSANDRO LUIZ
SOARES, pelas razões de fato e de direito a seguir aduzidas.

1. DA SÍNTESE DA INICIAL

Alega a autora que é beneficiária do plano de saúde e possui

diagnóstico de Paralisia Cerebral, razão pela qual realiza as seguintes terapias:
fisioterapia pelo conceito neuro evolutivo Baby Bobath, Fonoaudiologia
especializada em disfagia, terapia ocupacional e psicoterapia.

Aduz que apesar do contrato prever uma coparticipação de 30%,

esta não vem sendo respeitada, considerando que a requerida tem descontado
uma coparticipação de 70%.

Diante disso, ajuizou a presente demanda, a fim de condenar a

ré a limitar a cobrança de coparticipação em 30%, inclusive liminarmente, bem

✉ Rua 24 de Outubro, nº 388, 2º andar, Moinhos de Vento, Porto Alegre/RS – CEP 90510-002 ☏ (51)
3079.5555 • (51) 3079.5550 • [email protected]
como o reembolso integral dos valores indevidamente cobrados.

O pleito liminar foi indeferido nos seguintes termos:

“Isto porque, embora a parte autora alegue que a ré Unimed

vem cobrando indevidamente o percentual de 70% de
coparticipação, ao invés dos 30% pactuados, não há nos autos
qualquer documento que comprove tais cobranças abusivas,
como por exemplo, o extrato de utilização do plano de saúde
dos os tratamentos fornecidos pela ré com as cobranças
indevidas.

Por outro lado, não há, também, prescrição médica com a

quantidade de sessões semanais das terapias prescritas à
criança, pelo contrário, as prescrições anexadas aos eventos
​evento 1, APRES DOC9, evento 1, APRES DOC14, evento 1,
APRES DOC16, evento 1, APRES DOC19, não determinam
quantas vezes por semana o tratamento seria necessário.
Também não consta nos autos a negativa da operadora do
plano de saúde em realizar tais tratamentos conforme alegado
pelos autores, o que inviabiliza a concessão da tutela, no
presente momento.

Assim sendo, não há, pelo menos neste momento, como

conceder a tutela almejada pelos autores, sendo que a inicial
carece de documentos imprescindíveis para a sua concessão,
como já explanado. Consigno que o indeferimento da medida
neste momento, não prejudica a análise de novo pedido de
tutela fundamentado em provas concretas capazes de alterar a
realidade fática. ANTE O EXPOSTO, Indefiro, por ora, a tutela
de urgência requerida.”

Eis a síntese.

2. PRELIMINARMENTE
2.1. Da ilegitimidade passiva da ré Unimed Seguros Saúde S/A - do pedido
de expedição de ofício à estipulante

Inicialmente, imperioso frisar que a autora, em sua petição inicial

identifica como ré e requer que seja citada empresa com a qual não possui mais
nenhum vínculo contratual, conforme se demonstrará.

2
 Consoante se extrai a seguir, o vínculo contratual entre a
estipulante Fundação Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL e
Unimed Seguros Saúde não mais existe, conforme faz prova a Carta de Não
Renovação enviada pela estipulante, a seguir colacionada:

De início, sobre a legitimidade das partes para figurarem como

polos opostos na demanda processual, cabe trazer à baila a lição dos insignes
juristas Wambier, Almeida e Talamini1:

Autor e réu devem ser parte legítimas. Isso quer dizer que, quanto ao
primeiro, deve haver ligação entre ele e o objeto do direito afirmado

1
WAMBIER, Luiz Rodrigues; ALMEIDA, Flávio Renato Correia de; TALAMINI, Eduardo, Curso
avançado de processo civil, vol. 1, 9ª ed., São Paulo: RT, p.138/139.

3
 em juízo. O autor, para que detenha legitimidade, em princípio deve
ser o titular da situação jurídica afirmada em juízo (art. 6º do CPC).
Quanto ao réu, é preciso que exista relação de sujeição diante da
pretensão do autor.
Para que se compreenda a legitimidade das partes, é preciso
estabelecer-se um vínculo entre o autor da ação, a pretensão trazida a
juízo e o réu. Terá de ser examinada a situação conflituosa
apresentada pelo autor. Em princípio, estará cumprido o requisito da
legitimidade das partes, na medida em que aqueles que figuram nos
pólos opostos do conflito apresentado pelo autor correspondam aos
que figuram no processo na posição de autor (es) e réus (s). Note-se
que, para aferição da legitimidade, não importa saber se procede ou
não a pretensão do autor; não importa saber se é verdadeira ou não a
descrição do conflito por ele apresentada. Isso constituirá o próprio
julgamento de mérito. A aferição da legitimidade processual antecede
logicamente o julgamento do mérito.
Assim, como regra geral, é parte legítima para exercer o direito de
ação aquele se afirma titular de determinado direito que precisa da
tutela jurisdicional, ao passo que será parte legítima, para figurar
no pólo passivo, aquele a quem caiba a observância do dever
correlato àquele hipotético direito. (grifou-se)

Com isso, destaca-se que, de acordo com o art. 337, inciso XI do

CPC, deve o réu, antes de discutir o mérito da lide, alegar a ausência de
legitimidade para figurar como parte na demanda.

Tal disposição se deve pelo simples fato de que, para haver

alguma pretensão da parte autora contra a parte ré, deve haver, ainda que
minimamente, algum vínculo do réu com a lide trazida em juízo pela autora.

Logo, será parte legítima para figurar no polo passivo da

demanda, aquele a quem caiba a observância do dever correlato àquele hipotético
direito que se afirma como titular o autor.

Dito isso, esclarece-se que, no caso em tela, a Unimed Seguros

Saúde S/A, não possui mais qualquer vínculo com a parte autora, uma vez
que o contrato entre a estipulante e a ora contestante não mais existe. Sendo
assim, se faz necessária a inclusão da estipulante no polo passivo.

Nesse sentido é o entendimento do Tribunal de Justiça do Rio

4
Grande do Sul sobre a impossibilidade de manutenção do contrato anterior
migrado para outra operadora, uma vez que a responsabilidade pela manutenção
requerida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, veja-se:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DECLARATÓRIA E

CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO
COLETIVO EMPRESARIAL CANCELADO JUNTO À
ESTIPULANTE. IMPOSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO
DO CONTRATO EM IGUAIS CONDIÇÕES PARA OS
BENEFICIÁRIOS. 1) A Lei nº 9.656/1998 possibilitou, em seus
artigos 30 e 31, que ex-empregados demitidos ou exonerados
sem justa causa e aposentados, que tenham se desligado do
empregador, mantenham-se vinculados ao plano coletivo, desde
que atendido os requisitos legais. 2) Nos termos do artigo 26,
inciso III, da RN 279 da ANS, a extinção do direito assegurado
nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998 ocorre quando o plano
privado de assistência à saúde for cancelado pelo empregador
que concede este benefício a seus empregados ativos e
ex-empregados. Caso dos autos. Ausente direito adquirido. 3)
Nos termos da CONSU nº 19/1999, apenas cabia a operadora
ofertar plano individual/familiar, sem a necessidade de
cumprimento de carências. 4) Considerando que a própria parte
autora reconhece, na petição inicial, que lhe foi ofertado, pela
parte ré, plano de saúde individual/familiar, no caso versado,
não há qualquer ilegalidade a ser reconhecida, merecendo ser
mantida a improcedência dos pedidos. NEGARAM
PROVIMENTO À APELAÇÃO.(Apelação Cível, Nº
50074416820178210008, Sexta Câmara Cível, Tribunal de
Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em:
24-11-2022)

Veja-se, portanto, que é pacífico o entendimento de que,

possuindo o beneficiário relação jurídica de direito material com determinada
prestadora, esta é que possui a legitimidade para figurar no polo passivo da
demanda.

Assim, resta indubitavelmente claro que a empresa requerida não

possui qualquer relação jurídica de direito material com a reclamante.

Importante destacar que, em nenhum momento a parte autora

5
trouxe aos autos qualquer argumento ou prova que justifique a inclusão no polo
passivo da Unimed Seguros Saúde S/A, considerando que a autora
provavelmente foi migrada para a apólice/contrato de outra operadora de saúde.

Dessa forma, reitera-se, a UNIMED Seguros Saúde S/A não é

parte legítima para figurar no polo passivo da presente demanda, devendo
se retificar o polo passivo, com a exclusão da mesma.

Do exposto, conclui-se que a ora contestante é parte

manifestamente ilegítima para figurar no polo passivo da presente ação, razão
pela qual requer a extinção do feito sem julgamento do mérito, forte no artigo
485, VI do Código de Processo Civil.

Sucessivamente, na remota hipótese de não acolhimento da

ilegitimidade passiva da ora contestante, o que não se acredita, mas apenas em
atenção ao princípio da eventualidade, cumpre destacar que, mesmo aquelas
empresas que integrem o mesmo grupo econômico, o que não é o caso dos
autos, a responsabilidade de cumprimento de obrigações da Unimed Seguros
Saúde S/A, seria subsidiária, nos termos do CDC, sendo a responsabilidade
principal da FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA
CATARINA UNISUL, de CNPJ: 86.445.293/0001-36.

2.2 Da denunciação à lide

Sucessivamente, tendo em vista a impossibilidade do

cumprimento da obrigação de fazer requerida no presente feito, bem como caso
não seja o entendimento deste juízo por extinguir o processo diante da
ilegitimidade passiva da ré, requer-se a denunciação da lide em face da
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
UNISUL, de CNPJ: 86.445.293/0001-36, com sede na José Acácio Moreira,

6
787, Tubarão/SC, CEP: 88.704-900.

Isto se faz necessário, pois caso afastada a ilegitimidade passiva

da seguradora e V. Exa entenda por manter a requerida no polo passivo, eventual
condenação à manutenção do contrato e custeio das coberturas provenientes da
sua utilização, deverão ser convertidas em perdas e danos em face da
seguradora, face a inexistência do vínculo com a estipulante e a parte autora.

De tal modo, o direito de regresso decorrente de tal obrigação,

encontra respaldo no artigo 125, inciso II do CPC, veja-se:

Art. 125. É admissível a denunciação da lide, promovida por

qualquer das partes:
I - ao alienante imediato, no processo relativo à coisa cujo
domínio foi transferido ao denunciante, a fim de que possa
exercer os direitos que da evicção lhe resultam;
II - àquele que estiver obrigado, por lei ou pelo contrato, a
indenizar, em ação regressiva, o prejuízo de quem for vencido
no processo.

Diante disso, requer-se a denunciação à lide em face da

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
UNISUL, de CNPJ: 86.445.293/0001-36, com sede na José Acácio Moreira,
787, Tubarão/SC, CEP: 88.704-900.

2.3. DA AUSÊNCIA DO INTERESSE DE AGIR - Ausência De Negativa

Para As Terapias Requeridas - Tratamentos Com Cobertura Contratual

Excelência, preliminarmente, é importante instar a falta de

interesse de agir da parte autora, uma vez que não houve negativa administrativa
de cobertura para as terapias requeridas, exceto o acompanhante terapêutico com
monitor em ambiente domiciliar, visto a ausência de cobertura contratual para
profissional não ligada à área da saúde.

7
 Nesse sentido, ao analisar os autos, verifica-se a ausência de
comprovação da parte autora de que a seguradora negou cobertura para o
tratamento requerido, visto que a ré possui rede credenciada apta para o
atendimento dos segurados.

Outrossim, de acordo com a Resolução Normativa 566 de 2022,

as operadoras/seguradoras de saúde estão obrigadas a garantir as coberturas de
atendimento, conforme dispõe seu artigo 3º, inciso XIV, conforme se demonstra a
seguir:

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das

coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:
(...)
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias
úteis;
(...)
V – consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez
dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias
úteis;

Sendo assim, é possível verificar que não assiste razão à parte

autora ingressar no judiciário, requerendo a cobertura de procedimentos
que sequer foram negados na via administrativa.

Como amplamente assentado na doutrina e jurisprudência

brasileira, o Código de Processo Civil vigente condiciona o juízo de mérito da
lide ao preenchimento de três condições: possibilidade jurídica, legitimidade para
a causa e interesse de agir.

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 Sobre o tema, é oportuno trazer à baila ainda, os ensinamentos de
Cintra, Grinover e Dinamarco2 na Obra Teoria Geral do Processo, ao falarem das
condições da ação:

Interesse de Agir - Essa condição da ação assenta-se na premissa de

que, tendo embora o Estado o interesse no exercício da jurisdição
(função indispensável para manter a paz e a ordem na sociedade),
não lhe convém acionar o aparato judiciário sem que dessa atividade
se possa extrair algum resultado útil. É preciso, pois, sob esse prisma,
que, em cada caso concreto, a prestação jurisdicional solicitada seja
necessária e adequada.

Com efeito, a exigência de interesse de agir para os litigantes

funda-se no bom-senso, porquanto não seria razoável exigir do Estado a
afirmação de um direito não-violado, não-ameaçado, mas disponível ao titular
para exercício.

Daí porque, sem direito subjetivo violado, não há pretensão; e

sem pretensão não se fala em interesse de agir, pois, conforme lembra Nelson
Nery3:
“Verifica-se o interesse processual quando o direito tiver sido
ameaçado ou efetivamente violado (v.g., pelo inadimplemento
da prestação e resistência do réu à pretensão da autora)”.

Não é razoável judicializar um conflito que sequer existe,

porquanto a via judicial só encarece a solução do litígio e assoberba
desnecessariamente o Judiciário.

Diante do exposto, requer seja decretada a extinção do processo

sem resolução de mérito referente aos pedidos de cobertura para o procedimento
requerido.

2
CINTRA, Antônio Carlos de Araújo, GRINOVER, Ada Pellegrini Grinover, DINAMARCO, Cândido
R, Teoria Geral do Processo, 15ª Edição. São Paulo: Editora: Malheiros, 1999, p. 257.
3
NERY JUNIOR, Nelson. Código de Processo Civil Comentado. São Paulo: RT, 2003, p. 629.

9
3. DAS RAZÕES DE IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO
3.1. Das disposições contratuais e da disponibilização da rede credenciada
pela seguradora - limites do reembolso face a livre escolha de profissionais

Excelência, efetivamente a autora era beneficiária de seguro

saúde coletivo empresarial, Contrato: 23994031891 FUNDACAO
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA-UNISUL, com início de
vigência em 01/10/2021, portanto, submetidos à Lei 9.656/98.

Frisa-se que o contrato em tela trata-se de um contrato do ramo

do direito privado, no qual restaram estabelecidos direitos e obrigações às
partes, com a concessão de coberturas advindas da parcela de prêmio paga
conforme a amplitude da cobertura contratada.

Seguindo esta linha de raciocínio, deve ser aplicado ao caso o

constante no contrato firmado, mais precisamente nas Condições Gerais, na qual
constam as disposições acerca do uso ou não da rede referenciada de prestadores
da seguradora, bem como ocorrerá o reembolso de despesas ocorridas com
prestadores não credenciados, desde que corretamente solicitadas
administrativamente à companhia:

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 Desta forma, cumpre destacar que a seguradora possui
profissionais aptos a atender a parte autora para as sessões que possuem
cobertura contratual, bem como, ainda assim, por livre escolha do
segurado, opta e requer cobertura por profissional não credenciada,
devendo-se observar os limites do reembolso.

Nesse sentido, destaca-se que o segurado possui ampla liberdade

de escolha de seu profissional, podendo realizar o procedimento com profissional
credenciado da seguradora, o qual receberá seus honorários diretamente pela
companhia, ou realizar com profissional particular.

Veja-se que este é o entendimento deste Tribunal de Justiça:

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO

PREVIDENCIÁRIO PÚBLICO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA.
LIMINAR. INDEFERIMENTO. Em razão da existência de rede
credenciada para os atendimentos das especialidades médicas
requeridas, não há como autorizar, ao menos neste momento
processual, o pagamento integral das despesas realizadas em
clínicas não credenciadas e de livre escolha da parte autora.
AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.(Agravo de
Instrumento, Nº 70084855493, Primeira Câmara Cível,
Tribunal de Justiça do RS, Relator: Newton Luís Medeiros

11
 Fabrício, Julgado em: 07-04-2021)

Oportuno ressaltar que a demandada não pode intervir na escolha

dos profissionais que atenderão o beneficiário, pois iria contra o contrato
firmado, visto que o segurado escolhe os profissionais de sua confiança, sem
qualquer interferência da seguradora.

Desse modo, cumpre destacar as cláusulas da Tabela de

Honorários Médicos e Serviços Hospitalares, a qual determina os limites do
reembolso para os segurados, conforme colaciona-se:

Ademais, o reembolso parcial previsto em contrato está

respaldado pela legislação que regulamenta a ação das operadoras de saúde, em
especial a Lei 9.656/98 e determinações da ANS.

Outrossim, importante destacar que o autor não realizou

nenhum pedido de cobertura para as terapias tampouco de reembolso,
conforme faz a prova a tela a seguir colacionada:

12
 Importante destacar que, caso o autor venha a solicitar o
reembolso por terapias realizadas com profissionais não credenciados à
seguradora, incidirá a cobrança de coparticipação, nos limites de 30%, bem como
o reembolso será realizado nos limites do contrato, considerando a utilização de
rede não credenciada.

Neste norte, há que se destacar que o artigo 1º, inciso I c/c o

artigo 12 da Lei 9.656/98 regulamenta o reembolso efetivado de acordo com o
plano contratado, não havendo quaisquer determinações legais que
imponham o pagamento da integralidade quando da solicitação de
reembolso.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos

produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no
plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas:
(...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o
inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações
contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no
prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação
adequada.(grifei)

Veja-se Excelência que a fórmula utilizada para o reembolso

anteriormente mencionada é de plena ciência do segurado, pois constante nas
condições gerais do contrato.

Ademais, a escolha do plano pelo segurado implica, dentre

outras coisas, no prêmio a ser pago, de sorte que deve ser reconhecido que

13
foi a própria parte autora quem escolheu o tipo de plano posto em análise
nos autos, de sorte que não poderá pretender ampliá-lo judicialmente.

Importante salientar também que os descontos sofridos pelo

autor no momento do reembolso referem-se tão somente aos limites de
reembolso pela utilização da rede não credenciada.

Ainda, deve ser destacado que a própria Lei 9.656/98 prevê

expressamente a possibilidade do reembolso na forma como praticado no caso
presente, em seu artigo 1o, como pode ser observado:

Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas

jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à
saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica
que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação
das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada
de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou
pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de
garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela
faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços
de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede
credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência
médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou
parcialmente às expensas de operadora contratada, mediante
reembolso e pagamento direto ao prestador, por conta e ordem
do consumidor; (...)

Evidencia-se, pois, que após a comprovação e entrega da

documentação completa a seguradora reserva-se ao direito de efetivar o
reembolso parcial da despesa médica discutida nos autos, o que impõe ser
reconhecido por este ínclito julgador, afastando o pedido de reembolso
integral.

Neste sentido está o entendimento do Superior Tribunal de

Justiça:

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DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO
DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME
FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS
MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL.
HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA
CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE
ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS
CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS.
IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
RECURSAIS. MAJORAÇÃO.
1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto
em 02/06/2016 e concluso ao gabinete em 08/09/2016.
Julgamento: CPC/15.
2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de
contrato de plano de saúde que estabelece tabela de limite de
reembolso de despesas médico-hospitalares, bem como se sua
previsão na hipótese atende ao princípio da informação de
acordo com o Código de Defesa do Consumidor.
3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o
art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado
pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações
contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com
assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios,
contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e
hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no
prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação
adequada.
4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos
planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe
limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque,
permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do
CDC).
5. O beneficiário de plano de saúde familiar com
coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em
seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização
do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua
doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o
pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses
contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o
dever de reembolsar os valores nos limites do que foi
estabelecido contratualmente.
6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram
uníssonos ao registrar que a cláusula que prevê o limite de
reembolso de despesas médico-hospitalares é clara, precisa e de
fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da
informação adequada do produto, demandaria o reexame de

15
 fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais,
circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das
Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas "a" e "c" do
permissivo constitucional.
7. Recurso especial conhecido e não provido.
(REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI,
TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)
(grifei)

Veja-se também o entendimento do Tribunal de Justiça de Santa

Catarina acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura em rede não
referenciada quando o plano ofertar rede credenciada apta para o atendimento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE

FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU A LIMINAR
REQUERIDA COM A FINALIDADE DE CUSTEAR
TRATAMENTO PARA AUTISMO POR PROFISSIONAIS
NÃO CREDENCIADOS. RECURSO DO AUTOR.
AVENTADO O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS
AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA
TUTELA. INSUBSISTÊNCIA. PROBABILIDADE DO
DIREITO NÃO EVIDENCIADA. EXISTÊNCIA DE
PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA.
LIVRE ESCOLHA DO AGRAVANTE VEDADA.
NECESSIDADE DE SE ATENTAR AO EQUILÍBIO
ATUARIAL DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES
DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
(TJSC, Agravo de Instrumento n. 5045755-84.2021.8.24.0000,
do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. André Carvalho,
Sexta Câmara de Direito Civil, j. 13-09-2022).

Ademais, as cláusulas do contrato de seguro posto em discussão

encontram permissivo no ordenamento jurídico, tendo em vista que se trata de
contrato de seguro-saúde. Ela é amparada pelos artigos 757 e 760 do Código
Civil, que, ao definir os contratos de seguro, possibilita a predeterminação dos
riscos a serem contratados:

Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga,

mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo

16
 do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos
predeterminados. (grifou-se)

Art. 760. A apólice ou o bilhete de seguro serão nominativos, à

ordem ou ao portador, e mencionarão os riscos assumidos, o
início e o fim de sua validade, o limite da garantia e o prêmio
devido, e, quando for o caso, o nome do segurado e o do
beneficiário. (grifou-se)

Portanto, as cláusulas são inteligíveis e seu teor consiste em uma

situação inerente aos contratos de seguro, qual seja, a limitação dos riscos a
serem protegidos, não sendo admissível a interpretação extensiva, devendo esta
ser restrita às estipulações previstas.

Ainda, não há que se falar em abusividade das cláusulas

mencionadas, uma vez que o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo
51, foi objetivo ao estabelecer serem abusivas apenas as cláusulas contratuais que
“estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou
a eqüidade”.

Ou seja, à luz do contrato de seguro, pondere-se que as referidas

cláusulas não são iníquas nem abusivas, tampouco colocam o consumidor em
desvantagem exagerada, porque apenas descrevem os limites de cobertura.

Ante o exposto, considerando a opção do autor por realizar suas

terapias fora da rede credenciada quando a companhia seguradora possui rede
apta a atendê-lo em sua região, os reembolsos, sejam eles cobrados judicial ou
extrajudicialmente, deverão limitar-se aos termos do contrato, motivo pelo qual a
presente demanda merece ser julgada improcedente.

17
3.2. Da legalidade da cobrança da coparticipação

A parte autora postula a declaração de nulidade da cobrança da

coparticipação, o que não deve prosperar, devendo ser inteiramente respeitado o
que foi clausulado entre as partes no momento da contratação.

Pois bem, a parte autora afirma, em síntese que a coparticipação

inviabiliza o tratamento, porém em momento algum demonstra minimamente o
que alega, conforme determina o art. 373 inciso I do Código de Processo Civil.
Ora, é evidente que o ônus de demonstrar a suposta inviabilidade do tratamento é
da parte autora.

Ademais, repisa-se Excelência, até o presente momento não

houve nenhum desconto à título de coparticipação do autor. Esclarece-se que
a diferença que vêm ocorrendo nos reembolsos, referem-se tão somente aos
limites dos reembolsos previstos contratualmente pela utilização de
prestadores não credenciados à seguradora.

18
 Destarte, as cláusulas contratuais que regulam a cobrança de
coparticipação do contrato de plano de saúde coletivo empresarial encontram
permissivo no ordenamento jurídico. Elas são amparadas pelo artigo 16 da Lei
9.656/98:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos

produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei
devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(...)
VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação do consumidor ou beneficiário,
contratualmente previstos nas despesas com assistência médica,
hospitalar e odontológica;

Frisa-se que o valor do prêmio mensal de seguros saúde com

coparticipação são inferiores aos seguros sem coparticipação, pois a análise de
risco é diferente. Ou seja, a parte autora já paga o prêmio mensal em valor
inferior por ter a previsão contratual de coparticipação, razão pela qual anular a
coparticipação evidentemente causará desequilíbrio contratual.

No mesmo sentido, oportuno destacar o acórdão do STJ

(Agint no Ag em RE n. 1.810.221-GO), relator Ministro Luís Felipe
Salomão, que bem apreciou a questão da judicialização da saúde e o impacto
das decisões proferidas no fundo comum, tendo mencionado na ementa que:

“Conforme adverte a abalizada doutrina, o fenômeno

denominado ‘judicialização da saúde’ exige redobrada cautela
e autocontenção por parte de toda a magistratura, para não ser
levada a proferir decisões Documento: 141717455 – EMENTA,
RELATÓRIO E VOTO – Site certificado Página 4 de 30
Superior Tribunal de Justiça limitando-se ao temerário exame
insulado dos casos concretos, que, somados, correspondem à
definição de políticas públicas, feita sem qualquer planejamento
(que o Judiciário, pela justiça do caso concreto, não tem
condições de fazer) e sem atentar para as deficiências
orçamentárias que somente se ampliam em decorrência de sua
atuação, desprovida que é da visão de conjunto que seria
necessária para a definição de qualquer política pública que se
pretenda venha em benefício de todos e não de uma minoria’.
Com efeito, o ‘grande risco da concessão judicial

19
 indiscriminada […] é que o summum jus (concessão de um
direito individual mal investigado) se transforme em summa
injuria (interesse coletivo desprotegido). Isto sem falar que o
juiz se substitui ao Legislativo e ao Executivo na implementação
de políticas públicas, concentrando em suas mãos uma parcela
de cada um dos três Poderes do Estado, com sérios riscos para
o Estado de Direito e para a segurança jurídica’ (DI PIETRO,
Maria Sylvia Zanella. Judicialização de políticas públicas pode
opor interesses individuais e coletivos)” AgInt no AREsp
1619479/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA
TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 05/04/2021)

Portanto, a cláusula contratual que prevê a coparticipação

não deve ser declarada nula, pois por se tratar de contrato bilateral há de se
levar em conta a “estrutura técnica” e a “função econômica do instituto”,
sob pena de se desfigurar o contrato coletivo em sua natureza.

Ademais, as cláusulas em questão tão somente materializam a

predeterminação dos riscos no contrato de plano de saúde, traduzindo-se na
hipótese de que, caso o risco não esteja conforme determinado quando da
contratação, não haverá cobertura.

Portanto, as cláusulas são inteligíveis e seu teor consiste em uma

situação inerente aos contratos de seguro, qual seja, a limitação dos riscos a
serem protegidos, não sendo admissível a interpretação extensiva das coberturas
contratadas, devendo esta ser restrita às coberturas expressamente contratadas.

Ainda, não há falar em abusividade das cláusulas excludentes

mencionadas na negativa apresentada pela ré, uma vez que o Código de Defesa
do Consumidor, em seu artigo 51, foi objetivo ao estabelecer serem abusivas
apenas as cláusulas contratuais que “estabeleçam obrigações consideradas
iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou
sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade”.

20
 Ou seja, à luz do contrato de plano de saúde, pondere-se que as
referidas cláusulas não são iníquas nem abusivas, tampouco colocam o
consumidor em desvantagem exagerada, porque apenas descrevem hipótese de
riscos não cobertos, vigorando a cobertura securitária em relação aos demais
riscos contratados, conforme as próprias cláusulas acima transcritas demonstram.

A jurisprudência atual corrobora a legalidade da cláusula

contratual que prevê a cobrança da coparticipação:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE

CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO
CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL
- PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A
ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE
COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO
PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO
PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE
LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO
DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL
PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO,
NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A
30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS
PSIQUIÁTRICOS.
1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1 Nos
contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de
coparticipação expressamente ajustada e informada ao
consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do
valor das despesas, nos casos de internação superior a 30
(trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos,
preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.
2. Caso concreto: 2.1 Inviável conhecer da tese de negativa de
prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal,
de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua
efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta
deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a
incidência da Súmula 284 do STF.
2.2 Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de
coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por
período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a
abusividade da cláusula contratual com a consequente
improcedência do pedido veiculado na inicial.
3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.

21
(REsp 1755866/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA
SEÇÃO, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO

RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A
ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE
COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E
EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA.
PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE
MULTA.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do
Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ
na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com
fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a
partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de
admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. A questão concernente à legalidade da cláusula de
coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de
violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto
(art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98), razão pela qual é cabível o
recurso especial. 3. Esta Corte de Justiça pacificou o
entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de
plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares
em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado
sem internação, desde que a coparticipação não caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº
1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016).
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de
evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela
decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a
alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser
integralmente mantido em seus próprios termos.
5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da
anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC,
incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no
percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a
interposição de qualquer outro recurso condicionada ao
depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele
artigo de lei.
6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.
(AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019)

22
 Desse modo, em atenção ao mutualismo que rege os contratos de
plano de saúde coletivo empresarial e à necessária manutenção do equilíbrio
econômico contratual, deve ser julgada inteiramente improcedente a ação, não
havendo de se falar em declaração de nulidade da cláusula contratual que prevê a
cobrança de coparticipação.

3.3. Da mitigação do CDC quanto à inversão do ônus da prova

Salienta-se que a inversão do ônus da prova não deve ser

entendida como uma medida obrigatória.

A inversão do ônus da prova consiste numa faculdade que a lei

atribui ao magistrado, o qual ao observar determinados elementos, ocorridos
numa relação de consumo, determina ou não a inversão do ônus da prova.

Nesse sentido elucida-se que a ideia de inversão do ônus da

prova está vinculada a de hipossuficiência, sendo que nos termos do art. 6º do
Código de Defesa do Consumidor, o direito a inversão do ônus da prova será
deferido ou não, a critério do juiz, segundo as regras ordinárias de experiência.

Assim, não é sempre que o consumidor pode ser considerado

hipossuficiente, sendo que este critério não está atrelado à ideia de
vulnerabilidade.

Registra-se que entendeu o legislador em deixar ao arbítrio do

juiz o reconhecimento da hipótese de incidência da hipossuficiência do
consumidor quando lança a expressão “segundo as regras ordinárias de
experiência”.

23
 Ademais, para a inversão do ônus da prova existe a análise de
dois critérios: a verossimilhança e a hipossuficiência.

Ora, analisando os argumentos dispostos em relação aos

elementos acima descritos, resta demonstrado que o pedido de inversão do ônus
da prova postulado pela autora não procede, visto que não há verossimilhança
entre o pedido e as provas apresentadas.

Assim, não assiste razão ao pedido de inversão do ônus da prova

postulado pela parte autora, impondo-se o seu indeferimento.

3.4. DA INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL

Postula a parte autora o recebimento de danos morais em virtude

dos supostos aborrecimentos que a situação narrada teria ocasionado.

Sendo assim, necessário observar que diante da típica situação de

Responsabilidade Civil Subjetiva, é imprescindível que a parte autora
demonstre a conduta ilícita, dano, culpa deliberada e nexo causal entre a
conduta lesiva e o hipotético abalo suportado.

Diante disso, incide no presente caso a regra do ônus da prova

prevista no art. 373, I do Código de Processo Civil, cabendo à parte que alega os
fatos, fazer a comprovação dos mesmos. Ou seja, incumbe ao demandante
comprovar, de forma idônea e à luz do contraditório estabelecido neste feito, que
fora realmente ofendido pela conduta da empresa ré.

Ao compulsar os autos verifica-se a completa ausência de provas

indicativas do direito postulado. A única e parca documentação apresentada,
produzida unilateralmente, expõe tão somente a versão dos fatos pela ótica do

24
demandante, o que, por si só, não possui o condão de fundamentar qualquer
pleito indenizatório, restando impugnada desde já.

Assim, inexiste ato ilícito e, por conseguinte, o dever

indenizatório, porque a responsabilidade civil sub judice é na forma subjetiva, na
qual é necessária a análise da culpa do pretenso ofensor.

O artigo 186 do Código Civil em vigor assim define o ato ilícito:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária,

negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a
outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Outrossim a requerida está amparada pela excludente de

responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art.
188, I, do CC:
Art. 188. Não constituem atos ilícitos:
I - os praticados em legítima defesa ou no exercício regular de
um direito reconhecido;

Restando evidente, portanto, que inexiste qualquer ato ilícito

violador do direito subjetivo da parte autora, os fatos narrados na exordial jamais
poderiam ser determinadores da ocorrência de dano moral.

Destaca-se que a condenação ao pagamento de indenização

por danos morais em razão de negativa de cobertura por parte da
operadora de plano de saúde, somente poderá ocorrer nas situações em que
a parte prejudicada consegue demonstrar que a omissão da operadora
causou prejuízos, de forma concreta, em sua saúde ou em sua qualidade de
vida.

Esse é o entendimento do Tribunal de Justiça do Rio Grande do

Sul:

25
 APELAÇÃO CÍVEL. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO
CIRÚRGICO. DESPESAS RELATIVAS AO PROCEDIMENTO.
DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO
OCORRÊNCIA. 1. Os contratos de planos de saúde estão
submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do
artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de
consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o
artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas
contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além
disso, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de
Defesa do Consumidor, a operadora de plano de saúde não
pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor
em manifesta desvantagem. 2. Ressarcimento dos valores
despendidos pela demandante, consoante comprovante de
pagamento juntado ao processo, tendo em vista que realizado
por profissional credenciado e em hospital credenciado, não
havendo motivo para negar a cobertura. 3. O descumprimento
contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de
danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de
cobertura, por si só, não configura dano moral. Caso em que o
autor não ficou sem o tratamento, tendo realizado às suas
expensas, ora obtendo o reembolso. Precedentes. APELAÇÃO
PARCIALMENTE PROVIDA.(Apelação Cível, Nº 70083431148,
Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator:
Isabel Dias Almeida, Julgado em: 18-12-2019)(grifei)

Destarte, tendo em vista que a autora não comprovou a

depreciação material de sua saúde ou qualidade de vida em razão da omissão da
ré acerca da negação de procedimento médico, a medida mais salutar para o
pedido de indenização por danos morais é a sua improcedência.

Rememore-se que, de acordo com o inciso III do artigo 319 do

CPC, exige-se “o fato e os fundamentos jurídicos do pedido”. Contudo, a autora
não demonstrou, ainda que minimamente, a ocorrência dos fatos nos moldes
expostos em sua narrativa fática, de forma que não se pode concluir que tenha
experimentado algum abalo que exceda aborrecimentos comuns a situações
cotidianas.
Outrossim, não é de hoje que se tem conhecimento da existência
da indústria dos danos morais, criada, infelizmente, por pleitos manifestamente
tendenciosos a obter locupletamento indevido.

26
 A multiplicação exacerbada da conduta de movimentar a
máquina judiciária com o fim de postular uma compensação financeira em razão
de meros acontecimentos do cotidiano tem sido intitulada pela doutrina e
jurisprudência como a “indústria dos danos morais”.

Sendo assim, registra-se que o entendimento doutrinário e

jurisprudencial é unânime em afirmar que meros dissabores ou aborrecimentos
do cotidiano não ensejam a reparação por danos morais, isto é, para que seja
determinador de reparação o ato tem de ser atentatório à moral, possuindo
conteúdo bastante a configurar a dor, o sofrimento, o vexame e a humilhação.

Ademais, Excelência, a Jurisprudência já consolidou

entendimento de que o mero descumprimento contratual não se mostra
suficiente para caracterizar o abalo que enseje ser reparado por
indenização.

Assim é o entendimento pacificado no STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. DESPESAS
COM ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO.
LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE
CONTRATADOS COM A OPERADORA. DANO
MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO.
1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos
serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a
operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se
pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado,
mediante reembolso.
2. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela
efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do
art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula
contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa
previsão legal. Precedentes.

27
 3. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a
situação experimentada não tem o condão de expor a parte
a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante
terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata
de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor,
mormente quando mero descumprimento contratual,
embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou
maiores danos ao recorrente.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(Processo AgInt no AREsp 760538 / SP, Relator(a) Ministro
RAUL ARAÚJO, Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA, Data
do Julgamento 05/02/2019)(grifei)

No mesmo aspecto vale destacar o ensinamento do jurista Sérgio

Cavalieri Filho, o qual bem destaca que o mero inadimplemento contratual (o
qual é mais grave que a má execução contratual) e prejuízo econômico por si só,
não são capazes de gerar indenização por danos morais:

Outra conclusão que se tira desse novo enfoque constitucional

é a de que mero inadimplemento contratual, mora ou prejuízo
econômico não configuram por si só, danos moral, porque não
agridem a dignidade humana. Os aborrecimentos deles
decorrentes ficam submissos pelo dano material, saldo se os
efeitos do inadimplemento contratual, por sua natureza ou
gravidade, exorbitarem o aborrecimento normalmente
decorrente de uma perda patrimonial e também repercutirem na
esfera da dignidade da vítima, quando, então, configurarão o
dano moral.

Veja-se, também, que dois importantes princípios estão

diretamente relacionados ao tema, o da proporcionalidade e da razoabilidade,
uma vez que um mero dissabor, aborrecimento, ou irritação trazidas pelo
cotidiano não é capaz de configurar dano moral. O dano moral deve ser claro e
efetivo, não podendo se encaixar em pequenos transtornos aos quais todos estão
sujeitos na vida cotidiana.

Nesse sentido, vale ressaltar que a parte autora não comprovou

os danos moralmente sofridos, o que inviabiliza o acolhimento do pedido de
indenização, uma vez que o objetivo do instituto do dano moral é exatamente

28
compensar materialmente os prejuízos moralmente sofridos, porque não são
passíveis de reconstituição.

Logo, determinar a condenação ao pagamento de indenização a

título de danos morais, sem a existência de comprovação probatória e
embasamento jurídico, é efetivamente contribuir para a industrialização do dano
moral, que está se tornando um instituto jurídico desacreditado e sem potencial
coercitivo.

Contudo, caso Vossa Excelência entenda que a ré deva ser

responsabilizada pelo ocorrido, o que não se acredita ante a ausência de provas
nesse sentido, não se pode alcançar a autora valores que acabam permitindo um
enriquecimento sem causa, sob pena de se atentar contra o princípio da
razoabilidade inserido no Código Civil Brasileiro.

Com efeito, há de se lembrar que mais do que qualquer outro

tipo de indenização, a reparação do dano moral há de ser fixada a partir do
fundamento da resposta civil, que não visa a criar fonte injustificada de lucros e
vantagens sem causa.

A condenação da ré ao pagamento de valores a título de dano

moral, por óbvio, caracterizaria um enriquecimento sem causa da parte autora.
E, diante dessas circunstâncias, não há que se falar em pagamento de danos
morais, devendo a ação ser julgada totalmente improcedente!

Eventual valor a ser arbitrado a título de indenização por danos

morais deve levar em conta as condições do ofendido, a capacidade econômica
do ofensor, a reprovabilidade da conduta ilícita praticada (lembre-se que não
houve qualquer conduta ilícita da administradora) e, por fim, que o

29
ressarcimento do dano não se transforme em ganho desmesurado,
importando em enriquecimento ilícito.

Assim, no sentir da ora contestante, não deve haver indenização

referente aos danos morais, uma vez que ausente qualquer tipo de comprovação
nos autos. Sucessivamente na hipótese de haver condenação, o que se admite
apenas como hipótese, a indenização não poderá ser elevada, sob pena de
enriquecimento indevido.

3.4.1. Dos consectários legais incidentes sobre a eventual condenação por danos
morais
Outrossim, quanto aos consectários legais de uma eventual
condenação por danos morais, cabe ressaltar que os mesmos deverão ser fixados
conforme o entendimento pacificado em nossa doutrina e Jurisprudência, como
incidentes a partir do arbitramento.

Ademais, importante referir que eventual condenação deve

atender os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Em relação à correção monetária, tal entendimento encontra-se,

inclusive, sumulado. Veja-se, nesse sentido:

Súmula 362. A correção monetária do valor da indenização do

dano moral incide desde a data do arbitramento.

Em relação aos juros moratórios, deverão os mesmos serem

fixados também a partir da data do julgamento pois, conforme referido, não se
justifica a incidência de juros e correção monetária a partir de momento anterior
à própria determinação do valor da indenização, mesmo porque será apenas no
momento da definição do montante a ser indenizado a título de danos morais que

30
o julgador definirá o valor exato a ser ressarcido diante das peculiaridades do
caso, definindo-se o exato resultado econômico da demanda até aquele momento.

Assim, é no momento da decisão que privilegia-se a liquidez do

débito, considerando-se embutido no montante fixado os efeitos da mora.

Observe-se que esta é a solução mais adequada, pois, procedendo

dessa maneira, evita-se, inclusive, que eventual demora do ofendido em ajuizar a
ação reparatória ou mesmo a morosidade no trâmite processual acarrete prejuízo
considerável à parte requerida.

Observe-se, ademais, que tal entendimento não contraria a

Súmula 54 do STJ, uma vez que se trata de indenização por danos morais, cuja
expressão econômica da indenização será definida pelo julgador apenas no
momento da prolação da decisão.

Nesse sentido, é a Jurisprudência do Superior Tribunal de

Justiça:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL.
RESPONSABILIDADE CIVIL.ATROPELAMENTO EM VIA
FÉRREA. MORTE DE TRANSEUNTE. CONCORRÊNCIA DE
CULPAS DA VÍTIMA E DA EMPRESA FERROVIÁRIA.DANO
MORAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. DATA DO
ARBITRAMENTO. 13º SALÁRIO. NÃO COMPROVAÇÃO DE
EXERCÍCIO DE ATIVIDADE REMUNERADA PELA
VÍTIMA.IMPROCEDÊNCIA. PENSÃO DEVIDA AO FILHO DA
VÍTIMA. LIMITE ETÁRIO. 1. A jurisprudência do Superior
Tribunal de Justiça reconhece a concorrência de culpas da vítima
de atropelamento em via férrea e da concessionária de transporte
ferroviário, porquanto cabe à empresa fiscalizar e impedir o
trânsito de pedestres nas suas vias. 2. Dano moral fixado em razão
da perda da genitora em valor condizente com a linha dos
precedentes do STJ. 3. Não comprovado o exercício de atividade
remunerada pela vítima,não procede o pedido de 13º salário. 4.
Pensionamento devido até a idade em que o filho menor da vítima
completa 25 anos, conforme precedentes do STJ. 5. A correção
monetária deve incidir a partir da fixação de valor definitivo para
a indenização do dano moral. Enunciado 362 da Súmulado STJ. 6.

31
 Os juros moratórios devem fluir, no caso de indenização por dano
moral, a partir da data do julgamento em que foi arbitrada a
indenização (REsp nº 903.258/RS, 4ª Turma, Rel. Min. Isabel
Gallotti, julgado em 21.06.2011). 7. Recurso especial parcialmente
provido. Processo REsp 494183 / SP. RECURSO ESPECIAL
2002/0155865-3. Relator(a) Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI
(1145). Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA. Data do
Julgamento: 01/09/2011. Data da Publicação/Fonte: DJe
09/09/2011.(Grifou-se)

Desse modo, plenamente consolidado que os consectários legais

das indenizações por danos morais devem incidir a partir do arbitramento,
eventual condenação deverá considerar tal entendimento, sob pena de
enriquecimento indevido da demandante.

4. Dos pedidos:

Diante do exposto, requer a V. Exa. o que segue:

a) Requer seja acolhida a preliminar de ilegitimidade passiva

da Unimed Seguros Saúde;
b) Subsidiariamente, caso não seja acolhida a preliminar de
ilegitimidade, requer seja acolhido o pedido de denunciação a lide, com a
inclusão no polo passivo da estipulante FUNDACAO UNIVERSIDADE DO
SUL DE SANTA CATARINA-UNISUL;
c) Seja decretada a extinção do processo sem resolução de
mérito, devido à ausência do interesse de agir, nos termos do artigo 485, VI, do
Código de Processo Civil.
d) Seja julgada inteiramente improcedente a demanda,
reconhecendo a aplicação integral do contrato firmado entre as partes,
sucessivamente seja considerado os limites de reembolso caso mantido o
tratamento no prestador de livre escolha do segurado.

32
 e) Protesta pela produção de todos os meios de produção de
prova em direito admitidos, mormente a testemunhal, documental, pericial e o
depoimento pessoal, sob pena de confissão.

Por fim, requer o cadastramento do procurador Paulo

Antônio Muller, OAB/SC 30.741, expedindo-se todas as intimações em nome
destes, sob pena de nulidade.

Nestes termos, pede e espera deferimento.

Porto Alegre, 28 de junho de 2023.

Paulo Antônio Müller

OAB/RS 13.449

33