Arq bras odontol 2008;4(2):104 - 112 ISSN 1808-2998

Protocolo de atendimento odontológico para

paciente com anemia falciforme
Dental treatment protocol for sickle cell anemia patient
Jamile Santos Hosni1, Mário Sérgio Fonseca2, Luis Cândido Pinto da Silva2,
Roberval de Almeida Cruz3

Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Atendimento Odontológico de

Pacientes com Necessidades Especiais, da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

Resumo - A anemia falciforme é um tipo hereditário de anemia hemolítica, caracterizada pela mutação no gene da
hemoglobina, gerando uma molécula anormal, a hemoglobina S. Os pacientes que apresentam tal desordem, em sua
maioria de cor morena ou negra, são mais susceptíveis à infecções, devido a alterações imunológicas, além de múltiplos
sistemas orgânicos poderem apresentar manifestações ou complicações, inclusive a cavidade bucal. A doença evolui de
forma crônica e com crises isquemicas periódicas Os achados bucais mais freqüentes são: palidez da mucosa, hipoplasia de
esmalte, maloclusões e alterações radiográficas; e entre as principais complicações bucais estão necrose pulpar assintomática,
neuropatia do nervo mentoniano e osteomielite mandibular. Para o tratamento odontológico adequado dos pacientes, o
cirurgião-dentista deve compreender os aspectos mais importantes relacionados à doença, assim como suas implicações
odontológicas. O tratamento deve ser iniciado com o conhecimento da história médica e odontológica do paciente, sendo
a prevenção a forma ideal de abordagem. Os objetivos principais são promover e manter a saúde bucal adequada, além
de tratar efetivamente qualquer tipo de infecção local existente, minimizando o risco de infecções sistêmicas correlatas,
utilizando-se o regime profilático e preventivo.

Descritores - Aanemia falciforme, Hemoglobina, Infecções, Tratamento odontológico.

Introdução das hemácias, de discóide para falciforme, sofrendo

As doenças falciformes são decorrentes de agregação e polimerização, passando do estado líquido
desordens genéticas que induzem a produção de he- fluido para gel viscoso. O afoiçamento das hemácias é
moglobina anômala, com estabilidade modificada e inicialmente reversível, mas as constantes modificações
características físico-químicas diferentes da molécula lesam a membrana celular, tornando-a permanente-
normal. Nestes casos, há mutação na posição 6 do gene mente alterada. Consequentemente ficam com menor
da beta-globina, no cromossomo 11, onde ocorre a subs- capacidade transportadora de oxigênio para os tecidos,
tituição do aminoácido valina pelo ácido glutâmico, pois sua passagem é dificultada na microcirculação,
caracterizando a variante denominada hemoglobina S quando há obstrução dos pequenos vasos, provocando
(Hb S). A anemia falciforme é o estado homozigótico da hipóxia e necrose do tecido adjacente, principalmente
doença falciforme (o estado heterozigótico é chamado em tecidos com pouca circulação colateral e vasos com
traço falciforme). Isto quer dizer que um gene de cada circulação terminal. Diante disto, praticamente todos os
um dos pais contribuiu para a formação da molécula órgãos podem ser afetados pela oclusão vascular. Por
responsável pela doença, transmitida como herança sua vez, a destruição precoce das hemácias acarreta
autossômica recessiva, não ligada ao sexo. A alteração alteração das funções orgânicas, induzindo o quadro
estrutural da molécula de hemoglobina modifica sua de anemia hemolítica crônica e criando a necessidade
carga elétrica, fazendo com que, em determinadas si- de produção constante de eritrócitos, pois sua vida
tuações de alteração do nível de oxigênio, temperatura, útil passa de 120 dias para aproximadamente 20 dias,
pH, força iônica, 2-3 DPF (difosfoglicerato), monóxido quando são retiradas da circulação pelas células retí-
de carbono e desidratação, haja alteração da forma culo-endoteliais, principalmente do baço e do fígado.

1
Especialista em Atendimento Odontológico de Pacientes com Necessidades Especiais pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
Professor Assistente do Curso de Especialização em Atendimento Odontológico de Pacientes com Necessidades Especiais da Faculdade de Odontologia
da PUC Minas
3
Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas

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Por isto esta anemia é considerada a forma mais grave até 20%, antes dos três anos de idade, o diagnóstico
das síndromes falciformes.1-8 feito logo após o nascimento e os avanços das pes-
quisas clínicas têm aumentado a expectativa de vida
dos indivíduos acometidos. Fator importante para tal
Manifestaçõies sistêmicas da anemia falciforme
melhora é que as complicações agudas, especialmente
A anemia falciforme tem períodos de agudiza-
durante a infância, passaram a ser reconhecidas mais
ção conhecidos como crises vaso-oclusivas ou crises
precocemente e tratadas de forma mais objetiva. Entre
dolorosas. Cada surto dura de 3 a 10 dias e vários
estes pacientes, as mulheres apresentam a sobrevida
agentes desencadeadores foram descritos, destacando-
pouco maior que os homens. A idade média de morte é
se as infecções, desidratação, acidose, hipertermia,
de 42 anos para homens e 48 anos para as mulheres13,14.
estresse emocional e exercícios físicos rigorosos. A
A porcentagem de mortalidade entre crianças menores
dor decorrente da insuficiência vascular é irradiada
de 5 anos de idade é cerca de 25 a 30% e a maioria
e os locais mais comumente comprometidos são nos
das mortes neste grupo é secundária a infecções fatais,
ossos, pulmões, regiões abdominal e dorsal, fígado,
seqüestro esplênico ou crises aplásticas1. A relação
cérebro, baço e pênis. A evolução da doença pode
entre infecções bacterianas e doença falciforme foi
gerar complicações em qualquer parte do organismo,
reconhecida há várias décadas, sendo que, nos últimos
principalmente, nas áreas mais comprometidas pela 20 anos, tem sido enfatizado o seu papel como causa
hipóxia e pelo infarto4. freqüente de mortes, especialmente em crianças13. As
Entre os sinais e sintomas mais freqüentes infecções acompanhadas de acidose, hipóxia e desidra-
estão icterícia; palidez da pele e das mucosas; úlceras tação podem desencadear e/ou intensificar as crises de
nas pernas; organomegalia; alterações cardíacas em falcização, que pode ser letal para o paciente. Se não for
decorrência da hipóxia miocárdica; complicações do tratado adequadamente, qualquer infecção tem grande
sistema nervoso central, principalmente na forma de potencial de evoluir para septicemia1.
cefaléias, convulsões, hemiplegia e acidentes vascula- A base fisiopatológica para maior susceptibi-
res cerebrais. É possível encontrar alterações ósseas, lidade à infecção na doença falciforme é complexa e
hepatomegalia, hematúria, insuficiência pulmonar e ainda não totalmente conhecida. Dentro deste con-
renal, e cálculos pigmentares na vesícula produzidos texto, a hipofunção esplênica constitui o componente
pela hiperbilirrubinemia. Ocasionalmente, ocorrem al- principal, sendo acompanhada de anormalidades de
terações oculares, caracterizadas por infartos retinianos, opsonização, da via alternativa do complemento, da
retinite proliferante e deslocamento de retina2. produção de anticorpos, da função leucocitária e imu-
Os distúrbios hereditários das hemoglobinas nidade celular4.
são as doenças genéticas mais freqüentes do homem
e mais difundidas no mundo. Em relação à anemia
Manifestações bucais do paciente com anemia
falciforme é a doença hereditária mais prevalente no
falciforme
Brasil e, em termos mundiais, é a forma mais comum de A cada dia aumenta o número de portadores
anemia hemolítica congênita9,10. Segundo o Ministério de anemia falciforme que procuram tratamento odon-
da Saúde do Brasil, a triagem neonatal nos estados de tológico de rotina, muitas vezes por recomendação
Minas Gerais e do Rio de Janeiro mostra a incidência médica. Isto é reflexo direto da maior expectativa de
de traço falciforme de 1:21 nascidos vivos e de doença vida dos pacientes15. A realização da anamnese é im-
falciforme de 1:1.200 nascimentos. Na Bahia são 1:650 portantíssima. O conhecimento da história clínica não
para a doença e 1:17 para o traço. Com base nesses da- é apenas forma de proporcionar segurança ao cirurgião-
dos, acredita-se que nasçam no país, anualmente, cerca dentista, mas também a certeza de que o tratamento
de 3.500 crianças com a doença falciforme e 200.000 instituído não prejudicará o estado geral de saúde e
portadores de traço11. A condição é mais comum em bem-estar do paciente. Para isto, o profissional deve
indivíduos da raça negra. No continente africano exis- ter conhecimento da extensão da doença e estar apto a
tem países em que mais de 20% dos portadores são detectar seus sinais e sintomas, a fim de determinar se
assintomáticos. Representam cerca de 8% dos negros, haverá risco para o tratamento. É sugerida a realização
mas nos países em que existe grande miscigenação de exames laboratoriais para avaliar o real estado de
racial, pode ser observada também em pessoas da raça saúde e também a consulta ao médico do paciente,
branca ou parda12. caso o estado clínico não esteja definido16. Através
Apesar de ter sido considerado tipo de doença da análise das informações e do conhecimento das
essencialmente da infância e atingir a mortalidade de características e peculiaridades da anemia falciforme,

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constata-se que os pacientes merecem cuidado especial séptica da polpa, com possível envolvimento periapical
no consultório odontológico. Eles correrão grande posterior10. Geralmente este quadro é assintomático,
perigo, caso a desordem não seja detectada antes do raramente acompanhado de dor pulpar24. Deve ser re-
início do tratamento2. alizada a diferenciação entre a radioluscência da lesão
Conforme foi mencionado, a anemia falciforme periapical secundária à necrose pulpar, das demais
apresenta manifestações clínicas bastante variadas, alterações ósseas que ocorrem nos pacientes que têm
com diferentes intensidades, que dependem do grau da a polpa íntegra, porque normalmente as alterações
anemia, a idade do paciente, a ocorrência de interna- radiográficas associadas à anemia podem mascarar as
ções, a necessidade de transfusões sanguíneas, etc. Isto alterações comumente associadas à polpa não vital8.
deixa claro que, além do conhecimento das alterações Desta forma, o diagnóstico de necrose pulpar não deve
bucais, o cirurgião-dentista deve conhecer com deta- se basear apenas em achados radiográficos. Este deve
lhes a história médica pregressa e as peculiaridades da ser estabelecido após a realização de testes térmico,
abordagem clínica do paciente17-19. elétrico e mecânico. O diagnóstico definitivo é feito
As manifestações bucais não são patognomô- frente à resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar19
nicas da doença, mas podem sugerir a condição. Os e à terapia endodôntica sem o uso de anestésicos24.
principais sinais são: palidez da mucosa, coloração Confirmado o diagnóstico, o dente deve ser submetido
amarelada dos tecidos, alterações radiográficas, atraso ao tratamento endodôntico convencional, de forma
na erupção dos dentes, transtornos da mineralização do bastante criteriosa, para evitar resposta inflamatória à
esmalte e da dentina, alterações das células superficiais terapia, que pode desencadear a crise de falcização25.
da língua, maloclusões, hipercementose e um grau Se não tratada, a necrose pulpar pode desencadear o
de periodontite incomum em crianças20-22. A palidez processo infeccioso agudo8. A necrose pulpar pode,
da mucosa e a coloração amarelada da gengiva são freqüentemente, ocorrer sem sintomatologia e conhe-
resultantes da deposição dos pigmentos sanguíneos, cimento do paciente. Radiografias dentárias devem
secundária à hiperbilirrubinemia causada pela grande ser realizadas periodicamente, assim como o teste de
destruição dos eritrócitos16,20. Contudo, as condições vitalidade pulpar em dentes que apresentarem alguma
mais comuns associadas são alguns achados radiográ- radioluscência periapical24.
ficos, que afetam tanto a maxila quanto a mandíbula, A neuropatia do nervo mentoniano é, na maio-
em aproximadamente 79 a 100% dos pacientes20,21. ria dos casos, precedida de dor mandibular e esta por
Pode ser observada a perda do padrão trabecular normal crises dolorosas generalizadas. Horas ou dias após, é
com o aumento da radioluscência, devida à diminui- relatada a perda de sensibilidade unilateral do lábio
ção do número de trabéculas e o aumento dos espaços inferior, assim como do tecido gengival subjacente e
medulares resultantes da hiperplasia compensatória; dos dentes pré-molares, canino e incisivos inferiores
afinamento do bordo inferior da mandíbula; padrão da hemiarcada inferior afetada6,8. Ao exame clínico é
trabecular grosseiro; distintas áreas radiopacas causa- constatada profunda parestesia nas áreas da inervação
das pela reparação de infartos ósseos; trabeculado em mentoniana26. Acredita-se que a perda de sensibilidade
forma de “escada”, presente principalmente no osso é causada por infartos ósseos na microcirculação do
interproximal, criado pelas trabéculas que formam suprimento sanguíneo do nervo e suas ramificações.
fileiras horizontais; presença de projeções semelhantes Em contraste com os demais nervos periféricos, o
a “fios de cabelo”, devidas à formação secundária de nervo mentoniano é particularmente vulnerável e sus-
osso, compensatórias à reabsorção óssea ocorrente ceptível a essa complicação, por localizar-se em canal
durante a expansão da medula óssea; espessamento da ósseo muito estreito, similarmente à polpa dental, na
lâmina dura; perda da altura do osso alveolar, assim ocorrência de inflamação local25. A recuperação da
como osteoporose generalizada causada por infecção sensibilidade é lenta e a parestesia pode persistir por
por Salmonella2,6,10,18,21,23. até 2 anos6,8.
As manifestações bucais não são tão comuns A osteomielite é freqüente entre os pacientes
quantas outras complicações da doença. Entre as mais com anemia falciforme. Apesar de ser mais comum
comuns estão: necrose pulpar assintomática, neuropatia nos ossos longos, também pode afetar os ossos da
do nervo mentoniano e osteomielite mandibular8. face, principalmente, a mandíbula27. A osteomielite
O órgão pulpar é passível de ser comprometido mandibular é a mais comum das complicações orais e
por microtrombos de células falciformes durante as raramente manifesta-se ao mesmo tempo com outras
crises, causando o bloqueio dos vasos. Se o suprimento complicações, o que facilita seu diagnóstico e tratamen-
sanguíneo for interrompido, pode ocorrer a necrose as- to25. A mandíbula é afetada, por apresentar suprimento

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sanguíneo relativamente reduzido6,8. O bordo inferior evidências de início de uma crise. Na fase aguda da
é irrigado essencialmente pelo periósteo, em contraste doença, nenhum tipo de tratamento deve ser iniciado,
com o restante do osso, como os processos coronóides, a não ser procedimentos emergenciais e paliativos,
ramos ascendentes e ângulos, que são adequadamente visando diminuir o risco de infecção e dor2. A sinto-
irrigados por artérias adjacentes. A artéria alveolar in- matologia dolorosa durante as crises deve ser tratada,
ferior faz a irrigação sanguínea dos dentes e processos preferentemente, com analgésicos adequados11. Para
alveolares, e também de parte da mandíbula. Isto é o tratamento odontológico ambulatorial são recomen-
mais crítico nas regiões dos molares do que nas regiões dados consultas e procedimentos de curta duração,
anteriores, já que estas também recebem o suprimento de preferência pela manhã, quando, normalmente,
sanguíneo de ramificações mentonianas da artéria al- o paciente encontra-se mais descansado. Tudo isso
veolar inferior, tanto do lado direito quanto esquerdo, deve ser feito no intuito de evitar o estresse e a tensão
assim como de ramificações da artéria facial. Desta emocional6. O uso de benzodiazepínicos em doses
forma, infartos, necrose e osteomielite irão ocorrer com individualizadas para adultos ou crianças, também é
maior freqüência na região posterior da mandíbula21. indicado como medicação pré-anestésica, como forma
A osteomielite mandibular não é necessariamente de adicional de se evitar o estresse21.
origem dentária. O comprometimento vascular pode Os pacientes são classificados como ASA III
levar ao infarto isquêmico e à osteonecrose, criando quanto ao risco anestésico (distúrbio sistêmico impor-
ambiente favorável à bacteremia, com potencial ele- tante, de difícil controle, com comprometimento da
vado de evolução para a septicemia, podendo infectar atividade normal e com impacto sobre a anestesia e
áreas necróticas infartadas de qualquer osso6,11. Os cirurgia)29. Neste caso, a anestesia local é preferível à
sintomas iniciais do quadro de osteomielite, dor local anestesia geral, quando possível, uma vez que não pro-
e edema, podem também, em algumas situações, serem voca diminuição da oxigenação do sangue. Já o uso de
acompanhados de trismo e febre. Eventualmente ela vasoconstritor ainda é bastante controverso2,6. Ele pode
pode estar associada à pericoronarites de dentes semi- ou não comprometer a circulação e iniciar um infarto
inclusos ou impactados e/ou periodontites, e também local, devido ao prejuízo da oxigenação dos tecidos21.
às crises de falcização que ocorrem, normalmente, Então, a escolha do tipo de anestésico será de acordo
dias antes do início da complicação mandibular27,28. com o procedimento a ser realizado19. Procedimentos
Geralmente o tratamento da osteomielite mandibular mais rápidos e rotineiros e/ou em pacientes com se-
deve ser feito em ambiente hospitalar, para admi- qüelas importantes da anemia falciforme devem ser
nistração endovenosa de fluidos e medicamentos. realizados, de preferência, com anestésico local sem va-
Este é realizado com analgésicos para alívio da dor e soconstritor, reservando o uso de anestésico local com
altas doses de antibióticos, que podem ser prescritos vasoconstritor para procedimentos mais invasivos, que
isoladamente ou em associação, após a identificação requerem anestesia mais profunda e melhor hemosta-
dos microorganismos infectantes através de cultura e sia6. Nestes casos, o anestésico de escolha é a lidocaína
antibiograma. Freqüentemente, a intervenção cirúrgi- a 2% com adrenalina 1:100.00019. Nas situações mais
ca também é necessária para promover drenagem de
duvidosas, a decisão de usar ou não anestésico local
secreções purulentas, remoção de dentes impactados,
com vasoconstritor deve ser tomada de comum acordo
remoção de tecidos necrosados e infectados, e remoção
com a equipe médica que assiste o paciente, levando-
de seqüestros ósseos27.
se em consideração seu comprometimento sistêmico
Em decorrência das complicações da anemia e o tipo de intervenção odontológica6. Entretanto, em
falciforme, a maioria dos pacientes é submetida, em casos de procedimentos dentários mais extensos e
média uma vez ao ano, à transfusão de sangue, ex- estressantes para o paciente, opta-se muitas vezes por
pondo-se ao risco de contaminação pelo HIV e outras realizá-lo sob anestesia geral, o que é benéfico em tais
patologias hemotransmissíveis, como as hepatites circunstâncias. Para isto, todos os pacientes devem ser
virais. Essa condição não contra-indica o tratamento avaliados, tanto pelo hematologista responsável, quanto
odontológico, mas reafirma a necessidade do controle pelo anestesista21.
da infecção cruzada em ambiente clínico6.
Por outro lado, a sedação endovenosa não é
contra-indicada, porém devendo ser realizada com
Tratamento odontológico do paciente com muita precaução.2,20. Normalmente, o uso das drogas
anemia falciforme sedativas pode provocar depressão respiratória e car-
O tratamento odontológico deve ser realizado diovascular. Então, a precaução está principalmente
durante a fase crônica da doença e quando não houver associada à oxigenação e termorregulação. A hipoxemia

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aumenta a possibilidade de infarto e de infecção pul- lesões32. As bacteremias de origem bucal são transi-
monar, elevando o risco de síndrome toráxica aguda, tórias, durando no máximo 10 a 20 minutos, porque
que é a principal causa de morte dos adultos jovens as defesas encontradas no sangue, normalmente, são
que apresentam esta doença. Por isso, recomenda-se suficientes para anulá-las rapidamente. O maior risco
especial atenção à oxigenação durante o procedimen- da ocorrência de bacteremias está nos indivíduos que
to e no período pós-operatório. A monitorização da apresentam severas quedas de resistência orgânica,
oximetria é fundamental. Diminuição da saturação quando as defesas são sensivelmente reduzidas, como
de oxigênio a níveis abaixo de 85% deve ser pronta- no caso da anemia falciforme. Assim, a bacteremia
mente avaliada, tendo-se presente a possibilidade da pode persistir às vezes durante algumas horas, possi-
ocorrência de embolia pulmonar e síndrome toráxica bilitando a ocorrência de septicemia, processo em que
aguda. A temperatura corporal também deve ser cuida- os microorganismos passam a se multiplicar no sangue,
dosamente monitorada durante o procedimento, pois a com a possibilidade de causarem infecções generaliza-
hipotermia pode ocasionar vasoconstrição, falcização das em diversos órgãos vitais, acarretando sério risco
celular e conseqüente vaso-oclusão. Durante o período de morte32. Desta forma, justifica-se realizar profilaxia
perioperatório o paciente deverá permanecer aquecido, antibiótica, exceto nas crianças que fazem uso diário
visando a normotermia30. de antibiótico, o que é bastante freqüente até aproxi-
Os barbitúricos, principalmente o tionembutal madamente os 5 anos de idade, frente a procedimentos
sódico, quando utilizados como sedativos, principal- invasivos que possam gerar sangramento e promover
mente no processo de sedação endovenosa, devem ser bacteremia2,6. Não há uma conduta particularizada na
evitados, porque estas drogas provocam depressão do doença falciforme quanto à antibioticoprofilaxia, sendo
centro respiratório, com a diminuição do metabolismo que esta deve ser realizada conforme o protocolo de
cerebral, do consumo de oxigênio, do fluxo cerebral, rotina adotado para a população em geral30.
levando a hipóxia e acidose que, por sua vez, podem Também, por causa da susceptibilidade às
precipitar a crise aguda de falcização. Seus efeitos car- infecções dos doentes falciformes com risco iminente
diorrespiratórios são dose-dependentes, podendo levar de septicemia e precipitação de uma crise falciforme,
a apnéia e diminuição do débito cardíaco31. No entanto é que os processos infecciosos devem ser evitados.
este grupo farmacológico atualmente não é utilizado Desta forma, recomenda-se a terapia dental preven-
em sedações endovenosas, sendo hoje de uso corrente, tiva, desde a mais tenra idade, para assim, evitar a
o propofol, sedativo hipnótico de ação ultra curta, em instalação de doenças bucais. Quando for detectado o
administração contínua. processo infeccioso, este deve ser prontamente tratado
O uso da técnica do óxido-nitroso é bastan- com antibiótico terapêutico e monitorado, visando
te controverso. Porém, seu uso para sedação não é prevenir o aparecimento de celulite facial. Caso este
contra-indicado, desde que, realizada sob parâmetros quadro se desenvolva, recomenda-se a hospitalização
satisfatórios de oxigenação e ventilação2,21. Para que do paciente para a administração endovenosa de an-
seja realizada com adequada margem de segurança, tibióticos e hidratação. Para qualquer infecção aguda
a concentração de oxigênio de 50% deve ser mantida deve ser realizada antibioticoterapia e, em muitos casos,
durante todo o tempo. Assim, como em qualquer forma torna-se preferível a administração intramuscular ou
de sedação, a contínua monitorização da saturação de endovenosa à administração oral, posto que as duas
oxigênio deve ser realizada. primeiras irão alcançar níveis sanguíneos maiores e
mais satisfatórios em menos tempo2,20,21.
A susceptibilidade às infecções que a anemia
falciforme causa nos pacientes é outro fator importante A clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia, é
e relevante para o atendimento odontológico6. Estes são o anti-séptico indicado para uso, por possuir ampla
considerados imunodeprimidos, principalmente devido ação antimicrobiana, sem provocar resistência e supe-
à asplenia funcional30. É sabido que infecções bucais rinfecção. É indicada antes de qualquer procedimento
podem gerar infecções em outros órgãos do organismo, odontológico, em pós-operatórios, como coadjuvante
as chamadas infecções metastáticas de origem bucal. da terapia periodontal e diante de quadros de úlceras
Elas podem ocorrer, principalmente, devido à possi- bucais que possam ocasionar infecções secundárias6.
bilidade de bactérias presentes na placa bacteriana e Pacientes que serão submetidos a procedi-
nas lesões infecciosas se aprofundarem nos tecidos mentos anestésicos e cirúrgicos demandam cuidados
e/ou terem acesso à circulação linfática e sanguínea, específicos. A complicação aguda e a queda adicional
causando bacteremias e, assim, serem veiculadas para da hemoglobina podem promover a descompensação
outros órgãos onde podem se instalar, colonizar e causar cárdio-respiratória, colocando em risco a vida do pa-

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ciente. Assim é fundamental a transfusão de sangue, Por esse motivo, a terapia dental preventiva deve ser
que se torna recurso terapêutico de grande importân- instituída com profilaxia freqüente e fluorterapia, no
cia.9. Há maior risco de morbimortalidade relacionada intuito de se evitar a cárie e a doença periodontal. O
á cirurgia e anestesia, o que se deve principalmente à paciente e a família devem ser instruídos quanto a
anemia crônica, à falcização das hemácias, à presença importância da manutenção da saúde bucal, para que
de lesões crônicas de órgãos e aos efeitos de imunossu- assim, o programa preventivo seja bem sucedido18.
pressão associada a esta doença. Condições comumente
relacionadas a estes procedimentos, como hipóxia,
Protocolo para o atendimento odontológico
acidose, hipotermia, infecções e hipovolemia, podem
Para que o atendimento odontológico dos
ter conseqüências deletérias especialmente graves. Há
pacientes seja bem sucedido, sem qualquer prejuízo à
tendência ao aumento da falcização celular e dos fenô-
sua saúde e à segurança do profissional, algumas regras
menos vaso-oclusivos, o que pode levar a complicações
devem ser seguidas:
diretamente relacionadas à anemia falciforme. Para
minimizar o risco destas complicações, recomenda-se 1. Anamnese criteriosa;
a avaliação pré-operatória multidisciplinar do paciente, 2. Avaliação médica para confirmação do real
atenção à hidratação e oxigenação, escolha de proce- estado de saúde do paciente;
dimentos cirúrgicos menos invasivos e cuidados pós- 3. Realização do tratamento odontológico du-
operatórios intensivos. Mesmo com a adoção destes rante as fases crônicas da doença, reservando às fases
cuidados, a incidência de complicações cirúrgicas é agudas apenas procedimentos paliativos;
especialmente alta, estimada em 20% a 30%30. Assim, 4. Realização de consultas curtas;
cirurgias eletivas como as extrações de dentes inclusos
5. Evitar procedimentos longos e complicados
assintomáticos devem ser evitadas. Porém, nos casos
(evitar estresse);
em que houver necessidade cirúrgica, o procedimento
deve ser bem planejado e sua realização deve ser em 6. Manter níveis adequados de oxigenação e
momento adequado, tomando-se os devidos cuidados temperatura corporal;
(hemograma completo, reposição sanguínea em casos 7. Administração de benzodiazepínicos como
específicos, etc), de acordo com o estado geral de saúde medicação pré-anestésica, a pacientes mais ansiosos;
do paciente6. 8. Instituir uma terapia preventiva agressiva:
Desta forma, após criteriosa avaliação médica, • Instruções de higiene oral;
recomenda-se a execução da cirurgia empenhando-se
• Dieta controlada;
em realizá-la com técnica menos traumática possível,
minimização do estresse e do risco de infecção. Na • Escovação e uso de fio dental;
existência prévia de infecção, esta deve ser tratada • Fluorterapia;
anteriormente ao procedimento cirúrgico, quando • Visitas periódicas ao dentista;
possível. Profilaxia antibiótica deve ser realizada e 9. Evitar infecções orais, e tratamento agressivo
uma terapêutica antibiótica posterior deve ser instituída na ocorrência das mesmas;
caso o cirurgião-dentista julgue necessário frente ao
10. Uso de anestésico local sem vasoconstritor
procedimento realizado20,21.
para procedimentos dentais de rotina, e no caso de
Nos casos de cirurgias mais extensas, para a procedimentos cirúrgicos uso de anestésico local com
prevenção de um quadro de desidratação durante a vasoconstritor, de preferência, lidocaína a 2% com
cirurgia, deve-se administrar soluções por via endove- adrenalina 1:100.000.
nosa que irão auxiliar na manutenção do nível de fluidos
11. Evitar realização de cirurgias eletivas (por
corporais. Após o procedimento cirúrgico, o paciente
exemplo, exodontia de sisos inclusos) em casos assin-
deve ficar em observação, para que possam ser detec-
tomáticos;
tadas facilmente quaisquer complicações associadas à
doença, caso eventualmente ocorram. A administração 12. A sintomatologia dolorosa deve ser tratada
endovenosa de fluidos deve ser mantida e o paciente com paracetamol, dipirona ou codeína, já que o ácido
freqüentemente monitorado para se prevenir um quadro acetilsalisílico é contra-indicado;
de desidratação e maiores problemas20. 13. Evitar a prescrição de barbitúricos;
Como já citado anteriormente, a prevenção de 14. Realização de profilaxia antibiótica frente a
infecções é primordial, já que as infecções orais podem procedimentos em que haja expectativa de sangramento
precipitar a ocorrência de crises agudas de falcização. e conseqüente bacteremia;

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 15. Uso da técnica de óxido-nitroso com nível biótica, evitando conseqüências piores2,20,21. Assim, é
adequado de oxigenação (50% de oxigênio) e adequada recomendada a realização de profilaxia antibiótica em
ventilação; qualquer procedimento odontológico2,6,30.
16. Realização de sedação endovenosa e anes-
tesia geral com muita precaução e acompanhamento Conclusões
médico (anestesista e hematologista). O indivíduo portador de anemia falciforme me-
rece cuidado especial durante o tratamento. A doença
Discussão pode trazer comprometimento para órgãos vitais e o
É importante conhecer com detalhes a história próprio atendimento odontológico, se mal conduzido,
pregressa dos pacientes portadores de anemia falci- pode criar condições favoráveis para desencadear uma
forme, para o sucesso da realização do atendimento crise aguda. Essa desordem apresenta manifestações e
odontológico, uma vez que a doença pode comprometer complicações bucais que devem ser reconhecidas pelo
órgãos vitais6,18. cirurgião-dentista. As principais manifestações bucais
O tratamento odontológico deve ser realizado são: palidez da mucosa, coloração amarelada dos
durante a fase crônica da doença. Na fase aguda devem tecidos, atraso na erupção dos dentes, transtornos da
ser realizados apenas procedimentos emergenciais e mineralização do esmalte e da dentina, alterações das
paliativos2. células da superfície da língua, maloclusões, alterações
radiográficas e hipercementose. As principais compli-
É recomendada a realização de consultas com
cações são necrose pulpar assintomática, neuropatia do
procedimentos de curta duração, no intuito de evitar
nervo mentoniano e osteomielite mandibular.
estresse, tensão emocional e manter níveis adequados
de oxigenação e temperatura corpórea.6 O uso de ben- Além da realização da anamnese bastante cri-
zodiazepínicos em pequenas doses também é indicado teriosa é recomendada a interação direta com a equipe
como medicação pré-anestésica21. médica do paciente. Os procedimentos realizados de-
Para o atendimento dos pacientes a anestesia vem ser de curta duração, visando a minimização do
local é preferível à anestesia geral2. Porém, o uso de estresse, mantendo-se adequada a oxigenação do pa-
vasoconstritor é bastante controverso. Apesar de se ciente. Todos os procedimentos considerados invasivos
afirmar que ele pode comprometer a circulação local, devem ser realizados durante a fase crônica da doença,
há quem acredite que não promove qualquer prejuízo reservando para a fase aguda apenas intervenções de
na oxigenação dos tecidos.2,6 Procedimentos rotineiros urgência, que visem minimizar quadros infecciosos ou
e em pacientes sem seqüelas importantes devem ser dolorosos. A profilaxia antibiótica é de suma impor-
realizados com anestésico local sem vasoconstritor, tância, uma vez que, os pacientes são particularmente
enquanto que anestésicos com vasoconstritor devem susceptíveis a infecções e estas podem desencadear
ser usados em intervenções mais invasivas6. Na rea- quadros agudos, colocando em risco a vida do indi-
lização de procedimentos dentários mais extensos e víduo. Sendo assim, a saúde bucal dos portadores de
estressantes, pode ser usada a anestesia geral, desde anemia falciforme deve ser mantida através de práticas
que tomadas as devidas precauções21. preventivas, para minimizar o risco da instalação de
infecções bucais e para que intervenções curativas
O uso das técnicas de óxido-nitroso e sedação
sejam cada vez menos freqüentes.
endovenosa pode ser recomendado, desde que sob
parâmetros satisfatórios de oxigenação e ventilação20.
Deve ser realizada com muita precaução, sempre Abstract
considerando a saúde geral do paciente2, embora os Sickle cell anemia is a hereditary hemolytic
procedimentos tenham sofrido restrições16. anemia characterized by a mutation in the hemoglobin
As infecções bucais podem se estender às ou- chain, producing an abnormal molecule, the hemoglo-
tras partes do organismo e os indivíduos portadores de bin S. The patients with this disorder are prone to seri-
anemia falciforme merecem atenção especial, já que ous infections because of immunological alterations.
esta desordem os tornam mais susceptíveis à septice- Besides, multiple organs can show manifestations or
mia e precipitação de crises de falcização30,32. Desta complications, including the oral cavity. The most fre-
forma, é salientada a necessidade da terapia dentária quent oral findings are: mucosal pallor, dental hypopla-
preventiva, para ser evitada a instalação de infecções sia, malocclusion and radiographic changes. Principal
bucais2,20,21. Ocorrendo qualquer processo infeccioso, oral complications are: asymptomatic pulpal necrosis,
ele deve ser tratado agressivamente com terapia anti- anesthesia of the mandibular nerve and mandibular

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Recebido em: 09/08/08

Aceito em: 19/08/08

Correspondência:
Prof. Mário Sérgio Fonseca
Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Av. D. José Gaspar, 500 – Prédio 456
30535-910 – Belo Horizonte – MG
E-mail: [email protected]

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