Cboeck, 09 320 A TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE
Cboeck, 09 320 A TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE
Cboeck, 09 320 A TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE
A TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE1
ANTICOAGULANT THERAPY
RESUMO
O analista clínico inserido no contexto multiprofissional é o responsável pelo diagnóstico laboratorial e mo-
nitoramento do tratamento dos distúrbios tromboembólicos. Neste contexto, este estudo ampliou o conheci-
mento sobre a fisiologia da hemostasia, terapêutica anticoagulante mais utilizada no tratamento das patologias
tromboembólicas. Os antagonistas da vitamina K foram durante muitos anos os únicos anticoagulantes orais
utilizados na terapêutica antitrombótica. Atualmente foram disponibilizados no mercado anticoagulantes orais
como os inibidores diretos do fator Xa, e os inibidores diretos da trombina que apresentam baixo risco de san-
gramentos e interação mínima com outros fármacos.
ABSTRACT
A clinical analyst is responsible for laboratory diagnoses and management of thromboembolic disorders. This
study enhances the knowledge of the physiology of hemostasis, which is an anticoagulant therapy commonly
used in the treatment of thromboembolic disorders. For many years, vitamin K antagonists have been the only
oral anticoagulants used in antithrombotic therapy. Currently, oral anticoagulants such as direct factor Xa
inhibitors and direct thrombin inhibitors are available in the market. They show a low risk of bleeding and
minimal interaction with other drugs.
1
Trabalho de Pós-graduação Lato Sensu.
2
Aluna do Curso de Especialização em Análises Clínicas - Centro Universitário Franciscano. E-mail: luana_eggres@
hotmail.com
3
Orientadora - Centro Universitário Franciscano. E-mail: [email protected]
276 Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria, v. 16, n. 2, p. 275-295, 2015.
INTRODUÇÃO
A hemostasia é o processo em que permite a circulação do sangue em seu estado fluído, resul-
tante do equilíbrio entre pró-coagulantes e anticoagulantes, envolvendo vasos, plaquetas, proteínas
de coagulação, da fibrinólise e anticoagulantes naturais. Todos estes componentes estão relacionados,
constituindo os sistemas de coagulação, anticoagulação e fibrinólise (SANTANA, 2006).
A coagulação fundamenta-se desde 1964 na hipótese da cascata, na qual a coagulação ocorre por
meio da ativação proteolítica sequencial de pró-enzimas e proteases do plasma, resultando na formação
de trombina que quebra a molécula do fibrinogênio em monômeros de fibrina (HOFFMAN, 2003).
A trombose arterial ou venosa é caracterizada pela formação de um coágulo que obstrui o
fluxo sanguíneo podendo ocasionar isquemia ou infarto dos órgãos. É um evento multifatorial e os
fatores de risco podem ser genéticos ou adquiridos (LLANOS, 2001).
A anticoagulação oral tem se mostrado efetiva na prevenção e no tratamento de eventos trom-
boembólicos. Os antagonistas da vitamina K foram durante cinco décadas os únicos anticoagulantes
orais disponíveis no mercado, suas limitações farmacodinâmicas e farmacocinéticas impulsionaram
pesquisas em direção ao desenvolvimento de novos anticoagulantes orais que fossem tão eficientes
quantos os antagonistas de vitamina K (SILVESTRE et al., 2012). Atualmente existem novos anticoa-
gulantes orais, os inibidores diretos do fator Xa, e os inibidores diretos da trombina os quais demonstram
eficácia semelhante aos antagonistas de vitamina K e baixo risco de sangramento e não necessitam de
monitoramento por apresentarem baixa interação com outras drogas e alimentos (MARQUES, 2013).
Os antifibrinolíticos são fármacos que inibem a fibrinólise e além dessa ação eles também di-
minuem a conversão do plasminogêneo em plasmina, promovendo uma circulação sanguínea normal,
evitando complicações trombóticas (SANTOS, 2013).
Neste contexto de evolução na terapêutica e monitoramento das patologias tromboembólicas
situa-se a presente revisão pela qual se objetiva revisar os fenômenos da hemóstase assim como os
principais anticoagulantes usados no tratamento clínico, seus mecanismos de ação, e monitoramento
laboratorial na terapêutica antitrombótica.
MATERIAL E MÉTODOS
A metodologia utilizada para o desenvolvimento deste estudo foi um estudo qualitativo des-
critivo e exploratório, sendo utilizados para tal fim, referências bibliográficas, em livros, periódicos
e artigos científicos nacionais e internacionais. Os artigos foram buscados em portais de pesquisa,
como Pubmed, Scielo, Medline, através das palavras chave: hemostasia, anticoagulantes, antitrom-
bóticos e antifibrinolíticos. Priorizaram-se as fontes bibliográficas publicadas nos últimos 15 anos,
porém, fontes de caráter histórico relevante também foram utilizadas.
Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria, v. 16, n. 2, p. 275-295, 2015. 277
RESULTADOS E DISCUSSÃO
HEMOSTASIA
A formação do coágulo de fibrina no sítio de lesão endotelial representa processo crítico para
a manutenção da integridade vascular. Os mecanismos envolvidos neste processo, constituintes do
sistema hemostático, devem ser regulados para simultaneamente, contrapor-se à perda excessiva de
sangue e evitar a formação de trombos intravasculares decorrentes da formação excessiva de fibrina
(FRANCO, 2001).
Os processos hemostáticos compreendem passos sequenciais que supõem a formação de tam-
pões hemostáticos primários de plaquetas, conversão destas em tampões estáveis e permanentes ten-
do fibrina como suporte e finalmente a lise da fibrina (BAKKER, 1994; LORENZI, 2006).
Em resposta a injúria vascular há formação de um tampão hemostático para a prevenção
excessiva de perda sanguínea ou oclusão de vasos devido à formação de trombos. Durante este
complexo processo ocorre à interação entre a parede dos vasos sanguíneos, os leucócitos, as pla-
quetas e as diversas proteínas plasmáticas, coordenando assim, hemostasia, trombose e fibrinó-
lise (ZIMERMANN, 1999; RAMAMMURTHI et al. 2001). Desta forma os fenômenos envolvi-
dos no processo hemostático são aos mesmo tempo, vasculares, plaquetários e plasmáticos, que
didaticamente são abordados como hemostase primária (interação vaso/plaquetas), coagulação
propriamente dita (interações entre proteases plasmáticas/cofatores, culminando na gênese da
trombina que converte o fibrinogênio insolúvel em fibrina insolúvel). O sistema fibrinolítico é
o responsável pela digestão progressiva da fibrina. Complexos formados entre os fatores coagu-
lantes e seus inibidores (serino proteases ou antitrombinas e inibidores de cofatores) regulam o
fenômeno da coagulação e a manutenção do equilíbrio hemostático (HEILMANN, 2001).
ENDOTÉLIO VASCULAR
O endotélio vascular é uma estrutura metabolicamente ativa que permite o intercâmbio entre
os constituintes do sangue e o meio extravascular. As células endoteliais regulam o tônus vascu-
lar e garantem uma superfície antitrombótica para o fluxo sanguíneo. Estas células quando intactas
apresentam uma carga negativa dificultando a formação do trombo inibindo a função plaquetária e a
coagulação. Entretanto quando lesadas ou expostas a fatores químicos específicos passa a expressar
propriedades trombogênicas. O subendotélio é uma matriz extracelular composta por uma série de
proteínas sintetizadas pelas células endoteliais que funcionam como substâncias adesivas: colágeno,
laminina, fibronectina, fator de Von willebrand (vWF), vitronectina, trombospondina (RAPAPORT,
1990; ZAGO, 2004).
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AGENTES ANTICOAGULANTES E PRO COAGULANTES DO ENDOTÉLIO VASCULAR
PLAQUETAS
COAGULAÇÃO
A fisiologia da coagulação “in vitro’’ fundamenta-se desde 1964 na hipótese da cascata, mo-
delo este descrito por Macfarlane e Davie&Ratnoff, segundo o qual a coagulação ocorre por meio
da ativação proteolítica sequencial de pró-enzimas por proteases do plasma, resultando na formação
de trombina que então quebra a molécula do fibrinogênio em monômeros de fibrina (LANGUER;
WOLOSKER, 2006). Esta proposta divide a coagulação em via extrínseca (envolvendo elementos
do sangue e elementos que usualmente não estão presentes no espaço vascular) e uma via intrínseca
(iniciada por componentes presentes no espaço intravascular), que convergem para uma via comum
a partir da ativação do fator X (HOFFMAN, 2003).
Na via extrínseca, o fator VII plasmático é ativado na presença de seu cofator, o fator tecidual
(FT), formando o complexo fator VII ativado/FT (FVIIa/FT), responsável pela ativação do fator X.
Na via intrínseca, a ativação do fator XII ocorre quando o sangue entra em contato com uma superfície
contendo cargas elétricas negativas. Tal processo é denominado “ativação por contato» e requer ainda
a presença de outros componentes do plasma: pré-calicreína (uma serinoprotease) e cininogênio de
alto peso molecular (um cofator não enzimático). O fator XII ativado ativa o fator XI que, por sua vez,
ativa o fator IX. O fator IX ativado, na presença de fator VIII ativado por traços de trombina, e em
presença e íons cálcio (complexo tenase), ativa o fator X da coagulação, desencadeando a geração de
trombina e, subsequentemente, formação de fibrina (BIGGS, 1975; ZAGO, 2004; LORENZI, 2006).
280 Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria, v. 16, n. 2, p. 275-295, 2015.
FIBRINÓLISE
A Fibrinólise pode ser definida como a degradação da fibrina, mediada pela plasmina reca-
nalizando o vaso lesado e tamponado a fim de que o fluxo sanguíneo seja restabelecido. A enzima
responsável é a plasmina que se forma a partir do seu precursor o plasminogênio. O plasminogênio
está presente no plasma como uma proenzima. Existem substâncias que são ativadoras do plasmi-
nogênio: ativador do plasminogênio do tipo tecidual (t-PA, tissue-type plasminogen activator”) e
o ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u-PA, “urokinase-type plasminogen activator”)
e outra são inibidoras que apresentam ações inibidoras específicas: PAIs, “plasminogen activator
inhibitors”), cujo principal representante é o PAI-1, e diretamente sobre a plasmina, função inibitó-
ria exercida pela α2-antiplasmina. O inibidor da plasmina (anteriormente, α2-antiplasmina) é sin-
tetizado pelo fígado e existe no plasma sob duas formas principais: ligado ao plasminogênio e não
ligada ao plasminogênio. Níveis elevados do inibidor da plasmina observam-se em complicações
trombóticas (CESARMAN-MAUS; HAJJAR, 2005; FRANCO, 2001; LORENZI, 2006).
Em condições fisiológicas normais, a coagulação e a fibrinólise estão equilibradas, assim a
fibrina e os produtos de degradação da fibrina podem ser importantes no diagnóstico de distúrbios
do equilíbrio hemostático. Os níveis de fibrina estão significativamente aumentados em doentes
com embolismo pulmonar, trombose venosa profunda. A análise dos produtos de degradação do
fibrinogênio (FGDP) e da fibrina (FBDP; DÍMERO D) é essencial na trombose venosa profunda,
no embolismo pulmonar, na angina e no enfarte do miocárdio, enquanto que a terapêutica trom-
bolítica resulta em uma fibrinogenólise muito marcada. Os níveis plasmáticos de FBDP refletem
diminuição do tamanho do trombo e podem ser usados no monitoramento da eficácia da terapêutica
com heparina (LORENZI, 2006).
ANTICOAGULANTES NATURAIS
Antitrombina (AT)
Proteína produzida pelos hepatócitos é o inibidor primário da trombina e exerce efeito inibi-
tório sobre outras enzimas da coagulação tais como os fatores IXa, Xa, XIa. A AT também acelera a
dissociação do complexo fator VIIa/F (ZAGO, 2004).
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Proteína C (PC) e Proteína S (PS)
O inibidor do fator tecidual (TFPI) é secretado no plasma pelas células endoteliais e circula
parcialmente ligado às lipoproteínas possuindo três domínios do tipo “Kunitz”. O primeiro domínio
liga-se ao complexo fator VII/FT inibindo-o. O segundo domínio inibe o fator Xa. A ligação do fator
Xa é necessária para que o TFPI iniba o complexo fator VIIa/FT (ZAGO, 2004).
Trombomodulina
Proteína trans membrana localizada na superfície da célula endotelial com sua extremidade
terminal voltada para a luz do vaso e constitui o receptor da trombina (LORENZI, 2006).
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Inibidores da trombina e da plasmina
Heparina- cofator II
A Heparina- cofator II é uma proteína plasmática, membro da superfamília Serpina, com ação
semelhante a Antitrombina. É um inibidor da trombina no plasma ativado pela Heparina.
α 2 Macroglobulina
α 2 Antiplasmina
Inibidor C1
DISTÚRBIOS TROMBOEMBÓLICOS
TERAPÊUTICA ANTITROMBÓTICA
ANTICOAGULANTES
São fármacos capazes de atuar em tubo de ensaio e possuem antagonistas de ação direta. Este
grupo é constituído de fármacos administrados pela via parenteral, como a heparina e heparinoides
(SANTOS et al., 2013).
Heparina
É componente normal do organismo e age tanto in vivo quanto in vitro é formada nos mas-
tócitos, mas é encontrada principalmente no fígado e nos pulmões embora em pequena quantidade.
Ela produz efeito anticoagulante somente na presença da antitrombina III, Cofator plasmático que
inibe fatores de coagulação ativados (IIa, IXa, Xa, XIa e provavelmente XIIa) que têm um grupa-
mento serina reativo no seu centro ativo. Esta inibição resultada complexação da antitrombina III
com estes fatores e sua inativação gradual e irreversível. A heparina liga-se aos resíduos de lisina
da molécula de antitrombina III, conduzindo à aceleração muito pronunciada do efeito inibitório da
antitrombina III (KOROLKOVAS; FRANÇA, 2008/2009).
O uso da heparina é o anticoagulante de primeira escolha na necessidade do efeito ime-
diato, como coadjuvante na manutenção de circulação extracorpórea durante cirurgia de cora-
ção aberto e hemodiálise renal, no tratamento de trombose venosa profunda maciça ou embolia
pulmonar, no tratamento da tromboembolia arterial, na profilaxia da trombose cerebral e no
tratamento de coagulação intravascular disseminada. O uso da heparina exige rigoroso controle
laboratorial, pois pode causar trombocitopenia fazendo-se necessário o monitoramento das pla-
quetas (SANTOS et al., 2013).
Este anticoagulante não deve ser usado concomitantemente com ácido acetilsalicílico, áci-
do valpróico, antinflamatórios não esteroides, dextrano, fenilbutazona, ibuprofeno, indometacina,
ácido etacrínico, adrenocorticóides, corticotrofina, dextrose-citrato, estreptoquinase, glicocorticoi-
des, salicilatos não acetilados, cloroquinona, hidroxicloroquinona, metimazol, probenecida, pro-
piltiouracila, grandes doses de salicilatos e algumas penicilinas (LORGA FILHO et al., 2013).
Apesar da heparina não atravessar a barreira placentária e nem ser teratogênica, ela é a causa de 13
a 22% de aumento nos casos de nascimento prematuro ou natimortalidade. Outros efeitos adversos
estão associados ao uso como: necrose da pele ou ruptura dos capilares locais com equimoses
subsequentes no local da injeção subcutânea, reações febris ou alérgicas, reações anafilactóides,
dificuldade respiratória, osteoporose (em tratamentos de longa duração), alopecia, formigamento e
insensibilidade nos pés e nas mãos, hemorragia, dores no tórax, trombocitopenia (KOROLKOVAS;
FRANÇA, 2008/2009).
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Anticoagulantes de ação Indireta
Antagonistas da Vitamina K
Dabigatrano
INIBIDORES DO FATOR Xa
Rivaroxabano
ANTIFIBRINOLÍTICOS
Os antifibrinolíticos são fármacos que inibem a fibrinólise e além dessa ação eles também
diminuem a conversão do plasminogênio em plasmina que tem atividade proteolítica nos receptores
plaquetários. Atualmente, são três os agentes antifibrinolíticos mais empregados: um inibidor de
proteases séricas de amplo espectro, a aprotina, e dois análogos do aminoácido lisina, o ácido amino-
caproico e o ácido tranexâmico, que atuam por inibir a fibrinólise (SANTOS, 2013).
Aprotina
É um polipeptídeo de uma única cadeia, e é extraído de tecidos bovinos. Ela inibe as enzi-
mas proteolíticas, incluindo calidinogenase e tripsina, bem como a plasmina e alguns ativadores de
plasminogênio. Não é absorvida no trato gastrintestinal, é excretada pela a urina de forma inativa.
A aprotina tem sido usada tem sido usada no tratamento de hemorragia devida à hiperfibrinólise e
em alguns tipos de choque. Um dos seus efeitos adversos mais graves é o de provocar a formação
de coágulos nas artérias coronárias, podendo também ocorrer efeitos adversos como anafilaxia e
insuficiência real. No Brasil é comercializada como monofármaco nas hemorragias decorrentes de
hiperfibrinólise pós-operatória e pós-traumática ou como profilático para reduzir a perda de sangue
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em cirurgias de grande porte. É importante utilizar uma dose-teste de 10.000 UIC devido ao risco de
reações alérgicas. Em associação com o fibrinogênio e trombina é utilizada como adesivo cirúrgico e
hemostático local (KOROLKOVAS; FRANÇA, 2008/2009).
Ácido aminocaproico
Apresenta ação no controle de hemorragia grave associada com fibrinólise excessiva causada
por ativação aumentada do plasminogênio. Atua como potente inibidor competitivo de ativadores de
plasminogênio e, em grau menor, inibe a atividade da plasmina. Têm molécula pequena e sintética,
o que assegura um risco muito pequeno de reação alérgica. O efeito colateral mais frequente é a hi-
potensão, que em geral está associada à administração rápida (SANTOS, 2013). É indicado em casos
de hemorragias devidas a hiperfibrinólise ou a fibrinólise urinária, controle da hematúria cirúrgica
e não-cirúrgica proveniente da bexiga, próstata ou uretra, profilaxia de hemorragia provocada por
cirurgia dentária. É contraindicado em casos de hipersensibilidade ao ácido aminocaproico, processo
ativo de coagulação intravascular, na presença de coagulação intravascular disseminada, pois pode
causar tromboses graves ou até fatais, não deve ser utilizado durante a gravidez, hematúria oriunda
do trato superior, doenças cardíacas, hepáticas ou renal, também não deve ser utilizado por quem pos-
suir predisposição à trombose. Pode causar efeitos adversos como náusea, diarreia, vômito, tontura,
prurido, exantema, eritema, cefaleia, hipotensão, dispepsia, inibição da ejaculação, fadiga, arritmias,
congestão nasal, trombose generalizada, insuficiência hepática e insuficiência renal (KOROLKOVAS,
FRANÇA, 2008/2009).
Ácido tranexâmico
O ácido tranexâmico atua inibindo por competição a ativação e a ação da plasmina. Sua ação
se faz, portanto na fase posterior à formação do coágulo ou, mais precisamente, alargando o tempo
de dissolução da rede de fibrina. O ácido tranexâmico não ativa a cascata de coagulação, sua ação
preserva o coágulo, tornando o mecanismo hemostático mais eficiente, reduzindo a intensidade e
os riscos de sangramento. Apresenta rápida absorção e sua meia-vida plasmática é de aproximada-
mente 2 horas, mantendo níveis terapêuticos por 6 a 8 horas. É indicado no controle e prevenção
de hemorragia, provocados por hiperfibrinólise e ligadas a várias áreas, como cirurgias cardíacas,
ortopédicas, ginecológicas, urológicas, otorrinolaringológicas, neurológicas, em pacientes hemo-
fílicos, hemorragias digestivas e das vias aéreas e em angioedema hereditário. É contraindicado
em portadores de coagulação intravascular ativa, vasculopatia oclusiva aguda e em pacientes cm
hipersensibilidade ao ácido tranexâmico. Complexo coagulante anti-inibitório ou complexo do fa-
tor IX podem aumentar o risco de complicações trombóticas, estrogênios ou anticoncepcionais
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podem aumentar o potencial para a formação de trombo, agentes trombolíticos atuam como seus
antagonistas e vice-versa. Em geral o ácido tranexâmico é bem tolerado, entretanto podem aconte-
cer reações gastristestinais como náusea, vômito e diarreia, que diminuem com a regressão da dose
(ANVISA, 2014d).
A HEPARINA ORAL
A heparina oral é um inibidor indireto da trombina, que exerce os seus efeitos anticoagulantes
pela inibição das serina protéases endógenas (trombina, fator Xa e, em menor extensão, os fatores
XIIa, XIa e IXa, com bloqueio da conversão do fibrinogênio em fibrina) após a sua ligação à anti-
trombina (AT ou cofator I da heparina). A efetividade desta abordagem foi, inicialmente, limitada
pela não biodisponibilidade oral (a elevada carga iônica negativada heparina é enjeitada pela carga
também negativa do tecido epitelial, interferindo, assim, de forma definitiva, com a absorção intes-
tinal. Para superar estas limitações foi desenvolvido um sistema de libertação sódico SNAC (um
aminoácido sintético que facilita a absorção oral da heparina e que se dissocia, depois, em circulação,
permitindo a prossecução dos efeitos anticoagulantes) e foi já testado em animais e em doentes com
trombose venosa profunda dos membros inferiores (KIM et al., 2007).
O uso de anticoagulantes nos pacientes deve ser acompanhado por um rígido controle clínico e
laboratorial. Os pacientes que fazem uso de anticoagulantes que atuam como antagonistas da vitamina K
têm a sua terapia monitorada por meio da medida do Tempo de Protrombina. Esse teste mede a redução
dos fatores de coagulação VII, X e II, procedentes da vitamina K, depende da resposta da tromboplastina
usada para determinação do TP. A resposta da tromboplastina local comparada com a referência inter-
nacional da Organização Mundial de Saúde (OMS), incide no seu Índice Internacional de Sensibilidade
(IIS). A Razão Normalizada Internacional (RNI) foi criada visando padronizar o TP. A RNI é a relação do
tempo de protrombina do plasma anticoagulado do doente para o tempo de protrombina do plasma normal,
utilizando a mesma tromboplastina no mesmo sistema de teste, elevada à potência de um valor definido
pelo índice de sensibilidade do reativo utilizado. (IIS). O controle laboratorial deve ser feito a cada um ou
dois dias até o INR (Razão Normalizada Internacional) terapêutico ser atingido. Quando o INR estabilizar
o controle deve ser semanal e após mensal. O risco de eventos tromboembólicos aumenta quando o INR
encontra-se abaixo ou acima do nível terapêutico (GUIMARÃES; ZAGO, 2007).
O Inibidor direto da trombina, dabigatrano prolonga o teste de tromboplastina parcial ativado
(aPTT), tempo de protrombina (TP) em paralelo com a curva de concentração – tempo do dabigatrano.
Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria, v. 16, n. 2, p. 275-295, 2015. 291
O tempo de trombina diluído é o teste mais sensível, contudo o aPTT é o teste mais largamente dispo-
nível, que fornece uma indicação aproximada da intensidade da anticoagulação obtida com o fármaco
(o prolongamento do teste não é dose linear, atingindo valores máximos com concentrações plasmá-
ticas >400 ng/ml). O máximo da atividade anticoagulante é observado no pico da concentração plas-
mática de 2 horas e depois diminui progressivamente (12 horas após a administração a coagulação
sanguínea persiste inibida em cerca de 50%) (FAREED et al., 2012).
O rivaroxabano duplica o TP e o aPTT com concentrações plasmáticas de 230 e 690 nmol/litro
mas o TP é mais sensível aos seus efeitos. Este fármaco é capaz de inibir, a geração de trombina
induzida pelo TF e pelo colágeno no plasma fresco rico em plaquetas e nos métodos cromogênicos
de determinação influência na atividade do FXa promovendo uma inibição dependente da dose
da atividade do FXa, com um efeito inibitório máximo obtido cerca de 1 a 4 horas após a admi-
nistração. Ainda apresenta modulação indireta da agregação plaquetária. Não há necessidade de
monitorização dos parâmetros da coagulação durante o tratamento, apesar dos conhecidos efeitos
do fármaco no aPTT. O prolongamento do TP com o rivaroxabano correlaciona-se com as concentra-
ções plasmáticas obtidas e com a inibição verificada na atividade do FXa. No entanto, a validade e a
exatidão da monitorização pelo TP não foram estabelecidas já que o INR só está calibrado e validado
para os antivitamínicos K (HARENBERG et al., 2011).
O capixabano determina efeitos dependentes da concentração nos ensaios anti FXa e afeta o
TP, o INR e o aPTT, com um significado clínico não bem esclarecido (FAREED et al., 2012).
A heparina apresenta propriedades antitrombóticas e anticoagulantes (estas essencialmente
antitrombina dependentes). A heparina apresenta propriedades antitrombóticas e anticoagulantes
(estas essencialmente antitrombina dependentes). Desta forma para monitoramento do tratamento
com heparina os testes mais utilizados são o aTTP (não específico) e a medida da atividade anti IIa
ou anti Xa (teste específico).
Os antiagregantes plaquetários rotinameiramente são acompanhados pelo plaquetograma, mas
se necessário pode ser realizado o Tempo de Sangria de Ivy ou raramente testes de agregação plaque-
tária (após intervalo de suspensão do tratamento). Os agentes antifibrinolíticos ou trombocitolíticos
são acompanhados pelas dosagens do fibrinogênio e ou do plasminogênio (HEILMANN, 2001).
CONCLUSÃO
A terapêutica anticoagulante é uma prática comum na clínica médica. Durante longos anos
esta terapêutica foi centrada nos antivitamínicos K. Frente as diversas limitações apresentadas por
este grupo de fármacos, tais como lento início de ação farmacológica, interações com fármacos e com
alimentos e do risco potencial de complicações hemorrágicas, foram desenvolvidos novos grupos far-
macológicos capazes de superar estes problemas como, uma heparina oral, um inibidor específico da
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trombina, até aos novos inibidores diretos da trombina e do fator X ativado (FXa). Esta breve revisão
objetivou contribuir na fundamentação sobre estas opções terapêuticas.
REFERÊNCIAS
ALTMAN, Raul; AZNAR, Justo; REQUEJO, Jorge Luiz Perez. Hemostasia. Revista iberoamericana
de trombosis e hemostasia, Espanha, v. 3, n. 1, p. 1-2, 1995.
BIGGS, Rosemary. Coagulación sanguínea, hemostasia y trombosis. Barcelona: Agrovoc, 1975. p. 606.
BIRCK, Alex et al. Role of extracellular atp metabolism in regulation of platelet reactivity. Journal
of laboratory and clinical medicine, v. 140, n. 7, p. 166-175, 2002.
CHAMPE, Pamela; RICHARD, Harvey; FERRIER, Denise. Tradução Carla Dalmaz. Bioquímica
Ilustrada. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 64.
Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria, v. 16, n. 2, p. 275-295, 2015. 293
CESARMAN-MAUS, Gabriela; HAJJAR, Katherine. Mecanismos moleculares de fibrinólise.
British Journal of Haematology, v. 3, n. 21, p. 129-132, 2005.
FAREED, Jawed; HOPPENSTEADT, Indermohan; HOPPENNSTEADT, Debra. Old versus new oral
anticoagulants: focus on pharmacology. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, v. 52,
n. 4, p. 79-99, 2012.
GUIMARÃES, Jordana; ZAGO, Alcides José. Anticoagulação ambulatorial. Revista Hospital das
Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, v. 27, n. 1, p. 30-38, 2007.
HARENBERG, Job; MAX, Stephen; WEHLING, Martin. New Anticoagulants - Promising and
Failed Developments. Journal Pharmacology, v. 10, n. 11, p. 131-135, 2011.
HOFFMAN, Martin. Remodeling the blood coagulation cascade. Journal of Thrombolysis, v. 1-2,
n. 16, p. 17-20, 2003.
KIM, Seog; LEE, Don; KIM, Cheong-yong. A newly developed oral heparin derivative for deep vein
thrombosis: non-human primate study. Journal of Control Release, v. 23, n. 56, p. 123-155, 2007.
LANGUER, Berilo; WOLOSKER, Marcus. Coagulação e fibrinólise: idéias atuais e suas aplicações
clínicas. Revista Médica, São Paulo, v. 85, n. 4, edição comemorativa, p. 157-164, 2006.
MARQUES, Marcos Arêas. Os Novos Anticoagulantes Orais no Brasil. Jornal Vascular Brasileiro,
Porto Alegre, v. 12, n. 3, p. 185-186, 2013.
PALOMO, Ivan et al. Antiagregantes plaquetarios: mecanismos de acción y riesgos asociados al uso.
Vitae, v. 16, n. 1, p. 133-143, 2009.
PEREIRA, Maria Eugênia Araujo. Novos Anticoagulantes orais. Boletim do Cim. Publicação Bi-
mestral de Distribuição Gratuita da Ordem dos Farmacêuticos, Paraná, mar./abr. 2012.
RAMAMURTHI, Anup; SIMON, Claudio; LEWIS, Richard. Effects of Nitric Oxide (NO) and
Soluble Nucleoside Triphosphate diphosphohydrolase (NTPDASE) on Inhibition of Platelet Deposition
in vitro. Thrombosis Research, v. 102, n. 3, p. 331-341, 2001.
RAPAPORT, Samuel. Introdução à Hematologia. 2. ed. São Paulo: Rocca, p. 330-357, 1990.
SANTOS, Luciana dos santos; TORRIANI, Mayde Sead; BARROS, Elvino. Medicamentos na
Prática da Farmácia Clínica. Porto Alegre: Artmed, 2013.
SILVA, Pedro. Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 593-594, 2010.
Disciplinarum Scientia. Série: Ciências da Saúde, Santa Maria, v. 16, n. 2, p. 275-295, 2015. 295
SILVESTRE, Luís et al. Novos anticoagulantes orais no tromboembolismo venoso e fibrilação auricular.
Angiologia Cirurgia Vascular, Lisboa, v. 8, n. 1, mar., 2012. Disponível em: <http://bit.ly/1mlZBqJ>.
Acesso em: 12 set. 2015.
ZAGO, Márcia Maria Fontão; FALCÃO, Rui Arruda; PASQUINI, Ricardo. Hematologia: Fundamentos
e Prática. São Paulo: Atheneu, v. 1, p. 70-80, 2004.
ZIMMERMANN, Hans. Nucleotides and CD39: Principal modulatory players in haemostasis and
thrombosis. Nature Medicine, v. 5, n. 22, p. 987-988, 1999.